CC BY
142
Al
ЭдУД
УДК: 616.14-089.844 Код специальности ВАК: 14.01.26
УДАЛЕНИЕ ЭНДОКАРДИАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОДОВ ПО ИМПЛАНТАЦИОННОЙ ВЕНЕ
А.Я. Косоногов1, К.А. Косоногов1, А.В. Никольский1, Е.М. Кацубо2, С.М. Демченков1, НЮ. Лобанова1, Д.В. Петров1,
1 ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», г. Н. Новгород,
2 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Косоногов Алексей Яковлевич - e-mail: alexcs61@mail.ru
Причинами, которые приводят к необходимости извлечения ранее имплантированных электродов, могут быть инфекция в области кармана кардиостимулятора, «забытые» электроды, различные дефекты оболочки и токопроводяшей спирали, необходимость апгрейда системы кардиостимуляции. Цель: на основании ретроспективного анализа собственного опыта удаления электродов определить показания, эффективность удаления, возможные ошибки и осложнения при удалении эндокардиальных электродов по имплантационной вене. Материал и методы. За период с июня 2011 по июнь 2016 года в клинике было прооперировано 127 пациентов. Гендерный состав: мужчины - 53 (41,73%) и женщины 74 (58,27%). Средний возраст составил 68,19±15,47 года. Удалено в обшей сложности 211 электродов, в среднем 1,62 на пациента. Средний срок эксплуатации электрода составил 106,19±73,01 месяца. Основным показанием к удалению электродов явилась инфекция (80,9%). Результаты. Экстракция по имплантационной вене как основной метод удаления предпринят у 105 (82,68%) больных. Эффективность удаления составила 85,7%. Осложнения - 2,85%, летальность - 1,9% - не связана с операцией. Выводы. Эффективность удаления электродов по имплантационной вене составила 85,7%, с применением только трансвенозных методик - 97,14.
Ключевые слова: электроды, имплантационная вена, экстракция, эффективность.
There reasons for the necessary extraction of implanted leads may be lead pocket infection, long unused leads, diverse defects of the lead shell and the winding, or the necessary upgrade of the pacemaking system. Objective. The objective of this research was to formulate the indications and efficacy of extraction and foresee possible errors and complications in extraction of endocardial leads via the implantation vein through the retrospective analysis of our own experience in lead extraction. Materials and methods. Over the period from June 2011 to June 2016 127 patients underwent lead extraction, of which 53 were male (41,73%) and 74 were female patients (58,27%). The average age of the patients was 68,19±15,47 years. All in all, we extracted 211 leads, 1,62 lead per patient on average. The average service life of the lead was 106,19±73,01 months. For the most part, the pacemaking system infection was the indication for the lead extraction (80,9%). Results. The extraction via the implantation vein was performed on 105 patients (82,68%) thus making it the most frequent method in this study. Three groups of patients needing different methods of extraction were identified. Conclusion. Efficacy of extraction was evaluated as 85,7%. The percentage of complications was 2,85%, of lethality (unrelated to the operations) 1,9%.
Key words: lead, implantation vein, extraction, efficacy.
Введение
Проблема удаления эндокардиальных электродов является одной из насущных в разделе кардиостимуляции. Согласно литературным обзорам, многочисленным мультицентровым исследованиям, основной причиной необходимости экстракции ранее имплантированных электродов антиаритмических устройств (ААУ) являются инфекционные осложнения [1, 2, 3]. Вместе с тем в ряде клиник до 40-50% подобных операций выполняются по другим показаниям [4]. Для удаления целевых электродов используются различные методики, разработанные в конце прошлого века и постоянно совершенствующиеся в настоящее время [5, 6]. Эффективность различных методик экстракции электродов колеблется от 85 до 98% [6]. Количество осложнений также варьирует от 2-3 до 7% и больше [1, 3, 4, 5], а летальность не превышает 1-2% [1, 3, 5, 7, 8]. Наиболее частым подходом к экстракции эндокардиальных электродов является доступ по имплантационной вене [5, 7, 8].
Цель исследования: на основании ретроспективного анализа собственного опыта удаления электродов определить показания, эффективность удаления, возможные ошибки и осложнения при экстракции эндокардиальных электродов по имплантационной вене.
Материал и методы
Длительное время в нашей клинике для удаления электродов применялся метод простой тракции либо подвешивание грузов. Эти процедуры были по большей части неэффективны и поэтому использовались крайне редко. Соответственно, удаление эндокардиальных электродов предпринималось только при наличии рецидивирующей инфекции, клиники электродного сепсиса. Специальные приспособления и устройства стали применяться в нашей клинике с 2011 года. За период с июня 2011 года по июнь 2016 года в клинике было прооперировано 127 пациентов с показаниями к удалению электродов. Из этого количества пациентов у 105 (82,68%) основной методикой стала экстракция электродов по имплантационной вене. Гендерный состав группы: мужчины - 44 (41,9%), женщины -
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
61 (58,1%). Средний возраст составил 67,54±15,54 года. Предпринята попытка удаления 175 эндокардиальных электродов, в среднем удалено 1,67 электрода на пациента. Средний срок эксплуатации электрода составил 106,57±73,35 месяца. Во время операции применялись комбинации блокирующего стилета, полипропиленовых или тефлоновых дилаторов и механическая система дезо-блитерации. Использовались только механические вращательные приспособления компаний Cook Inc. Vascular и Spectranetics Inc. (США). Основным показанием к удалению электродов явилась инфекция у 82 (78,1%) пациентов; у 23 (21,9%) пациентов были неинфекционные показания. Процедура экстракции проводилась под местной анестезией в комбинации с атаралгезией. Все операции выполнены в рентгеноперационной, оснащенной С-дугой Arcadis Avantic (Siemens), дыхательным аппаратом Frezenius, кардиомонитором, возможностью временной кардиостимуляции. При необходимости в течение нескольких минут была возможность приступить к экстренной торакотомии.
Результаты и их обсуждение
Как уже было указано выше, экстракция по имплантаци-онной вене как основной метод удаления предпринят у 105 (82,68%) больных. Из этой когорты у 48 (45,71%) в анамнезе было две и более операций по замене ЭКС либо электрода. Кроме того, у 43 (52,4%) в анамнезе были попытки вылечить инфекцию ложа или электродные свищи хирургической обработкой кармана ЭКС. Но эта тактика только привела к переносу процедуры удаления на различные сроки, обусловливая более тяжелую и длительную операцию удаления, ввиду хронизации воспалительного процесса в тканях вокруг электрода. В соответствии с использованными средствами удаления электродов выде-
лено три группы пациентов. Первая группа (n=24) - больные, у которых извлечение электрода прошло успешно, с использованием только запирающего стилета. У пациентов этой группы удален 31 электрод, что составило в среднем 1,35 электрода на пациента. Во второй группе (n=27) для экстракции электрода дополнительно использовались различные дилаторы, при помощи которых производилось разделение фиброзных спаек вокруг внутри-сосудистой части электродов. Количество удаленных электродов с помощью этой комбинации приспособлений составило 32, или 1,14 на пациента. И, наконец, третья и более многочисленная группа больных (n=58) составлена из пациентов, у которых удаление проблемных электродов оказалось возможным только с применением механической системы дезоблитерации. В этой же группе удалено наибольшее количество электродов - 88, или 1,5 на пациента. Разница в количестве пациентов объясняется просто: у 4 больных при удалении нескольких электродов применялись разные комбинации приспособлений.
При анализе первых двух групп установлено, что время эксплуатации эндокардиального электрода несколько дольше у пациентов второй группы: 75,74±47,44 мес. против 70,74±38,84 мес. у пациентов 1-й группы (разница не достоверна по тесту Mann-Whitney, р=0,81). При этом продолжительность эксплуатации электродов у пациентов третьей группы значительно и достоверно дольше, чем у первых двух групп: 129,41±81,06 мес. (р=0,001 по тесту Kruskal-Wallis).
Как было сказано ранее, суммарно у 105 пациентов имелось 175 эндокардиальных электродов. Удалено при помощи специальных средств по имплантационной вене 150 электродов. Тип фиксации электрода и его камера стимуляции указаны в таблице, там же представлено их
ТАБЛИЦА
Характеристика удалённых электродов по имплантационной вене
Монополярные электроды Биполярные пред-сердные Биполярные желудочковые
>5 е S >5 е S >5 е и »S е и »S >5 е и
е и
Модель электрода m w к т о к tО с к т с к tО с к т с к D* LV**
>5 о >5 о >5 о -е- »S о и >5 о -е- »S о
CD са са са н в вн
£ tО о о о tо п о кти tо с си с tо п с и кти tО с си с tО п с
Запирающий стилет 8 7 1 13 2
Запирающий стилет+дилатор 2 2 7 3 16 1
Запирающий стилет
+ дилатор + механическая 3 18 7 22 4 26 7 1
система дезоблитерации
Итого 3 20 17 36 8 55 8 3
Примечание: D* - дефибриллирующий электрод; LV** - левожелудочковый электрод.
РИС.
Интраоперационная фотография рентгеновского изображения после экстракции электродов. Стрелками указаны фрагменты предсердного и желудочкового электродов, оставшихся после удаления электродов.
Al
ЭдУД
количественное распределение. Не удалено два желудочковых электрода у двух пациенток пожилого возраста. В одном случае это электрод ПЭПУ, находившийся в сердце 192 месяца, или 16 лет, а в другом случае - электрод ЭЛБИ V, прослуживший 96 месяцев (8 лет). Обе больные поступили с выраженной картиной полиорганной недостаточности на фоне длительно текущего электродного сепсиса. У каждой больной было удалено по одному электроду, из двух имплантированных в разные сроки. В одном случае операция была прервана из-за развившейся гипотонии, а во втором операция осложнилась ге-моперикардом. Была выполнена ревизия полости перикарда с удалением гематомы в объеме 200 мл с последующим дренированием. Больные переведены в реанимационное отделение и по стабилизации состояния планировался перевод на операцию с применением искусственного кровообращения. Но обе пациентки погибли в течение 7 дней после операции от осложнений и продолжающегося сепсиса. Еще у двух пациентов удалено три электрода путем атриотомии. Причиной, которая не позволила завершить трансвенозную экстракцию электродов в обоих случаях, явилось выраженное врастание электродов в эндокард правого предсердия и правого желудочка на фоне длительно текущей инфекции. В обоих случаях до принятия решения об удалении электродов применяли более консервативную методику с иссечением формировавшихся пролежней карманов электрокардиостимуляторов. Следующие восемь электродов были удалены частично. В сердце были оставлены фрагменты от 0,5 до 2 см длиной, фиксированные в стенках правого предсердия и правого желудочка (рис.). В одном случае из этих восьми фрагмент электрода длиной 2 см мигрировал в систему легочной артерии. Каких-либо негативных последствий это не вызвало. Последующее наблюдение за пациентами также не показало появления отрицательных событий, связанных с оставшимися в сердце фрагментами.
Оставшиеся 12 электродов, которые не представилось возможным удалить по имплантационной вене, были удалены через яремную или бедренную вену при помощи специальных ловушек.
Кроме уже описанного гемоперикарда, было еще два осложнения, связанных с иссеченными инфицированными карманами кардиостимуляторов. В первые сутки у двух больных развились гематомы объемом до 50-100 мл, что потребовало повторной ревизии и дренирования карманов. Общее количество осложнений составило 3 (2,85%).
Следующий важный вопрос, подлежащий обсуждению, это эффективность процедуры удаления электродов при наличии различных показаний. В нашем опыте при использовании всех доступных в клинике методик было
удалено с клиническим эффектом 173 электрода из 175. Таким образом можно расценить общий успех по удалению проблемных электродов, или эффективность удаления, в 98,8%. Эффективность при применении только трансвенозных методик оказалась несколько ниже, но также достаточно высокой, а именно 97,14%. Оценивая эффективность удаления только по имплантационной вене, получаем более низкий процент - 85,7%. Из оценки приведенного анализа следует, что для эффективного достижения клинического успеха процедуры экстракции проблемных электродов оператору необходимо владеть различными методиками удаления электродов.
Выводы
1. Эффективность удаления электродов по имплантаци-онной вене составила 85,7%.
2. Количество осложнений составило 2,85%.
3. Эффективность удаления с применением только трансвенозных методик - 97,14%.
4. Методика удаления эндокардиальных электродов по имплантационной вене может быть рекомендована для экстракции проблемных электродов, но необходимо владеть и другими вариантами удаления электродов.
и
AMTEPATYPA
1. Bongiorni M.G. et al. ELECTRa (European Lead Extraction ConTRolled) Registry—Shedding light on transvenous lead extraction real-world practice in Europe. ESC CONGRESS - Barcelona, Spain. Aug. 30. 2014.
2. Wazni O. et al. Extraction in the Contemporary Setting: The LExICon Study Observational Retrospective Study of Consecutive Laser Lead Extractions. Am Coll Cardiol. 2010. № 55 (6). P. 579-586. doi:10.1016/j.jacc.2009.08.070.
3. Wilkoff B.L., Love C.J., Byrd C.L., Bongiorni M.G. et al. Transvenous lead extraction: Heart Rhythm Society's expert consensus on facilities, training, indications, and patient management. Heart Rhythm. 2009. № 6. P. 1085-1104.
4. van Erven L., Morgan J.M. Attitude towards redundant leads and the practice of lead extractions: a European survey. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/europace/ eup443 275-276 First published online: 20 January 2010.
5. Byrd C.L.,Schwartz S.J., Hedin N.B. et al. Intravascular lead extraction using locking stylets and sheaths. Pacing Clin Electrophysiol. 1990. Dec. № 13 (12 Pt 2). P. 1871-1875.
6. Kong J., Tian Y., Guo F., Ze F. et al. Snare sheath versus evolution sheath in transvenous lead extraction. Int J Clin Exp Med. 2015. № 8 (11). P. 21975-21980.
7. Byrd C.L., Ellenbogen K.A., Kay G.N., Wilkoff B.L., Lau C.P. Managing device-related complications and transvenous lead extractions. Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation and Resynchronization Therapy (3rd Edition), Saunders, Philadelphia. 2007. P. 855-930.
8. Lakkireddy D.R., Verma A., Wilkoff B.L. Current concepts in intravascular pacemaker and defibrillator lead extraction. In New Arrhythmia Technologies. Haines. 2005. P. 124-133.
