CC BY
80
УДАЛЕНИЕ ЭНДОКАРДИАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОДОВ: ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ И АНАТОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРОЦЕДУРЫ
Свешников А.В., Воробьев А.С., Башилов С.А. УДК: 616.126.473.2:004.2
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
ERASE OF ENDOCARDIAL ELECTRODES: INDICATIONS, TECHNICS, COMPLICATIONS AND ANATOMICAL FACTORS AFFECTING THE EFFECTIVENESS AND SECURITY OF THE PROCEDURE
Sveshnikov A.V., Vorobev A.S., Bashilov S.A.
За последнее десятилетие на фоне увеличения продолжительности жизни населения, а также разработки и внедрения в клиническую практику новых, более совершенных моделей кардиоваскулярных имплантируемых электронных устройств (КИЭУ) наблюдаются расширение показаний к их установке и, как следствие, устойчивый рост количества данных вмешательств в развитых странах [1-5]. Долгосрочные осложнения, связанные с имплантацией, вероятность которых увеличивается пропорционально давности вмешательства, наиболее часто обусловлены повреждением и/или нарушением функции эндокардиальных электродов (ЭЭ) и в некоторых случаях требуют их полного удаления (деимплантации) [6, 7].
Ранние методы удаления эндокардиальных электродов (простая и пролонгированная тракции), предложенные в 1960-х годах, были малоэффективны у больных с большой давностью первичной имплантации ЭЭ [8, 9]. Применение данных вмешательств было сопряжено со значительным риском потенциально жизнеугрожа-ющих осложнений (повреждение миокарда и крупных со судов), требующих кардиохирургиче ской коррекции. Представленные факторы в значительной степени препятствовали широкому внедрению деимплантации ЭЭ в клиническую практику. На данном этапе развития практически единственными показаниями к вмешательству с оптимальным соотношением пользы и риска являлись КИЭУ-ассоциированных инфекционные осложнения. С появлением новых технологий, представленных в данном обзоре, за последние 30 лет произошло постепенное превращение деимплантации эндокардиальных электродов из рудиментарного звена сердечно-сосудистой хирургии в самостоятельную высокоэффективную дисциплину с широким набором методов и средств, которые рутинно используются во многих лечебных учреждениях [10].
Определения
В экспертном консенсусном документе HRS за 2009 год предложены следующие определения [7]:
• Удаление эндокардиального электрода: удаление ЭЭ вне зависимости от метода вмешательства1.
• Эксплантация эндокардиального электрода: удаление ЭЭ посредством тракции в месте венозного доступа.
• Экстракция эндокардиального электрода: (1) удаление ЭЭ, установленного не менее чем за год до процедуры экстракции, или (2) удаление ЭЭ посредством специального оборудования, не входящего в комплект поставки имплантируемого электронного устройства, вне зависимости от давности первичной имплантации и/или (3) удаление ЭЭ через иной, нежели чем во время первичной имплантации доступ (в том числе посредством кардиохирургических вмешательств).
Показания к удалению эндокардиальных электродов (экспертный консенсусный документ HRS; 2009 год) [7]
Гнойно-септические осложнения имплантации
Гнойно-септические осложнения (инфицирование ложа устройства и КИЭУ-ассоциированный эндокардит) занимают первое место в структуре показаний к чрез-венозному удалению ЭЭ [11-13]. Инфицирование ложа КИЭУ обычно диагностируют при наличии локальных признаков воспаления, гнойного отделяемого и/или образовании пролежня устройства. Сравнительно редко гнойно-септические осложнения имплантации могут проявляться в виде хронической боли в месте локализации корпуса устройства [7]. У пациентов с КИЭУ могут отсутствовать типичные признаки инфекционного эндокардита (повышение температуры свыше 38° С, бактериемия, наличие вегетаций на электродах и др.), что требует определенной клинической настороженности.
Гнойно-септические процессы в области ложа КИЭУ в большинстве случаев (до 88%) сопровождаются вовле-
1 В отечественной литературе термины «удаление» и «деимплантация» электродов используются в качестве синонимов.
Свешников А.В., Воробьев А.С., Башилов С.А.
УДАЛЕНИЕ ЭНДОКАРДИАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОДОВ: ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ И АНАТОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРОЦЕДУРЫ
чением эндокардиальных электродов и обычно требуют удаления всей системы, включая все ЭЭ и корпус устройства [14]. При этом вопрос о необходимости экстракции эпикар-диальных электродов в достаточной степени не изучен
Грамположительная бактериемия (БЕ) также является показанием к полному удалению КИЭУ, даже при отсутствии клинических проявлений [15-17]. И напротив, грамотрицательная БЕ требует деимплантации устройства и эндокардиальных электродов только при устойчивом течении, резистентном к антибиотикоте-рапии, и отсутствии других потенциальных источников инфекции.
Тромбоз и обструкция вены, через которую выполнялась имплантация эндокардиальных электродов
Наличие характерной клинической картины является показанием для удаления ЭЭ [7]. При решении вопроса о вмешательстве у бессимптомных больных необходимо учитывать соотношение между пользой от процедуры и риском осложнений. В каждом случае необходим анализ множества факторов, а именно: исправность, общее количество, давность имплантации ЭЭ, риск для жизни и здоровья пациента, при отказе от процедуры. При необходимости установки дополнительных ЭЭ, для альтернативного доступа может быть использована подключичная вена или латеральная подкожная вена руки с противоположной стороны от места исходной имплантации, а также бедренная вена [6]. Возможно выполнение эпикардиальной имплантации с формированием нового ложа устройства.
При венозной обструкции возможно восстановление проходимости вены посредством баллонной ангиопластики и стентирования [15, 16]. Следует отметить, что стентирование может приводить к фиксации ЭЭ между стентом и внутренней поверхностью вены, что сопровождается значительным увеличением сложности экстракции ЭЭ.
Эндокардиальные электроды, представляющие опасность для пациента
В некоторых случаях нефункционирующие желудочковые электроды могут приводить к возникновению жиз-неугрожающих аритмий и способствовать нарушению работы имплантируемых электронных устройств. Для отдельных моделей ЭЭ характерен более высокий риск послеоперационных осложнений (перелом ЭЭ, повреждение изоляции, перфорация сердца), требующих удаления ЭЭ в срочном или плановом порядке (рис. 1) [21-26].
Неиспользуемые эндокардиальные электроды
Вопрос о необходимости экстракции неиспользуемых эндокардиальных электродов, требует дальнейшего изучения. В некоторых работах продемонстрирована прямая корреляция между риском инфекционных осложнений, венозной обструкции и количеством установленных ЭЭ [27-28]. Так, по данным ретроспективного исследования Suga и соавторов (п = 433; 531 ЭЭ) инфицирование системы и венозная окклюзия наблюдались в 1,8% и 3,7% случаев, соответственно [27]. Увеличение риска осложнений отмечалось у больных с большим количеством эндокардиальных электродов, перенесших три и более операции по установке новых ЭЭ, а также в случаях, когда первичная имплантация ЭЭ выполнялась в сравнительно молодом возрасте (59 ± 16 лет на момент имплантации). Напротив, в работе Glikson и соавторов при наблюдении в течение 3,1 ± 2,0 лет за 78 пациентами с ранее установленными имплантируемыми кардиовер-терами-дефибрилляторами (101 неиспользуемый ЭЭ) не отмечалось дополнительного увеличения риска поздних послеоперационных осложнений [28].
В экспертном консенсусном документе HRS, удаление эндокардиальных электродов рекомендовано при ипсилатеральном расположении не менее четырех не-функционирующих ЭЭ или в случаях, когда через верхнюю полую вену проходят не менее пяти ЭЭ [7]. Молодой
Í
/ ""Л
A Б \ В Г
Рис. 1. Эндокардиальные электроды, представляющие опасность для пациента. А-Б - нарушение изоляции желудочкового ЭЭ Riata, St. JudeMedical с экстернализацией кабеля (обозначено черной стрелкой; ЭЭ отозван с рынка в 2011 году). Взято из Lorvidhaya P, et al. J Interv Card Electrophysiol (2013) 38:131-135. В - перелом проксимальной порции желудочкового ЭЭ SprintFidelis, Medtronic (обозначено черной стрелкой; отозван с рынка в 2007 году в связи с несколькими случаями необоснованного нанесения разрядов, повлекших за собой смерть пациентов). Взято из Hauser RG, Hayes DL. HeartRhythm. 2009 May;6(5):605-10. Г - повреждение изоляции предсердного ЭЭ Accufix, Telectronics j-образным стилетом (отозван с рынка в 1994 году из-за нескольких случаев перфорации сердца. Взято из Gorog DA, Lefroy DC. Heart 2000;83:563
возраст является фактором, который может дополнительно свидетельствовать в пользу вмешательства.
Хирургическая техника и инструментарий
Тракция
Тракция является базисным методом удаления эн-докардиальных электродов и может выполняться как в качестве самостоятельной процедуры (простая тракция [ПТ]), так и в составе более сложных вмешательств (см. ниже) [29]. ПТ осуществляется посредством мануального вытяжения электрода за его внесосудистый фрагмент, выполняющий роль рукоятки (рис. 2).
Фиброзные сращения эндокардиального электрода с сердцем и крупными сосудами, формирующиеся после имплантации, препятствуют равномерному распределению силы по всей длине ЭЭ [29]. Поскольку для фиброзной ткани характерна относительно большая прочность, приложение чрезмерной силы во время манипуляции может приводить к необратимому повреждению эндо-кардиального электрода (разрыв и др.), а также сердца и крупных сосудов, что в некоторых случаях требует экстренной кардиохирургической операции [30-32].
Эффективность простой тракции зависит от давности установки имплантируемого устройства и значительно снижается через 6-12 месяцев после первичного вмешательства (рис. 3) [33-37]. Среди других факторов, влияющих на возможность выполнения процедуры, следует отметить особенности механизма фиксации, [37, 38] формы ЭЭ [37] и некоторые врожденные аномалии развития, способствующие формированию извитости и/или выраженных изгибов ЭЭ [34, 39]. Для ПТ характерна большая эффективность при удалении эндокардиальных электродов с активным механизмом фиксации при условии полной ретракции хеликса, что не представляется возможным приблизительно у каждого пятого пациента [40]. При образовании выраженных фиброзных сращений между дистальным фрагментом ЭЭ и эндокардом может быть выполнена попытка вращения электрода против часовой стрелки, однако данная процедура допустима только при их отсутствии по всей длине ЭЭ [7, 41]. Следует отметить, что окончание предсердных электродов с активной фиксацией глубоко проникает в миокард предсердий, в связи с чем применение представленной выше манипуляции сопряжено с потенциальным возрастанием риска интраоперацион-ных осложнений [42].
Говоря о способах удаления эндокардиальных электродов, нельзя не упомянуть метод пролонгированной тракции с использованием системы блоков и грузов с постепенно увеличивающейся массой, предложенный в конце 1960-х годов в качестве альтернативы ПТ (рис. 4) [43]. Представленное вмешательство требовало длительной госпитализации, сопровождалось сравнительно высоким риском инфекционных осложнений и с появлением современных методов экстракции ЭЭ стало представлять исключительно исторический интерес.
Электрод
Место контакта электрода с эндокардом
Фиброзная
97%
95% 87%
Рис. 2. А - простая тракция. Б - неравномерное распределение силы тракции при формировании фиброзных сращений электрода с окружающими тканями
100 90 _ 80 70 60 _ 50 _ 40 30 _ 20 _
■&
со
К
о О
О
10 _
8 = 6 -4 -
2 _ 0
71%
32%
-JU
ПТ БС ТС
|Ц
ТФЭ лэ
РЧ Evolution
эффективность
I I большие осложнения
I I малые осложнения смертность
Рис. 3. Сравнительная эффективность и безопасность различных методов удаления эндокардиальных электродов. Сокращения: ПТ - простая тракция, БС - блокирующий стилет, ТС - телескопические системы, ТФЭ - трансфеморальная экстракция, ЛЭ - лазерная экстракция, РЧ - радиочастотная экстракция, Evolution - система Evolution. Взято из Buiten MS et al. Europace. 2015; 17(5): 689-700
Блокирующие стилеты
В начале 1990-х годов были предложены блокирующие стилеты (БС), которые широко используются при деимплантации ЭЭ и в настоящее время [29]. БС представляет собой устройство, которое проводится через внутренний контур электрода и посредством специального механизма (расправляющаяся пружина, сетка и др.) может быть зафиксировано в проводящей спирали в области дистального окончания ЭЭ. Блокирующий стилет укрепляет контур эндокардиального электрода и способствует передаче силы тракции на его дистальное
A
Б
Свешников А.В., Воробьев А.С., Башилов С.А.
УДАЛЕНИЕ ЭНДОКАРДИАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОДОВ: ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ И АНАТОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРОЦЕДУРЫ
Рис. 4. Пролонгированная тракция эндокардиального электрода. Взято из Bongiorni MG. Springer 2011
окончание, что снижает риск повреждения ЭЭ и способствует увеличению эффективности вмешательства.
Модели блокирующих стилетов могут отличаться в зависимости от механизма фиксации, протяженности контакта между устройством и внутренним контуром электрода возможности разблокировки и последующей репозиции БС. Многие модели современных блокирующих стилетов являются универсальными и подходят для большинства эндокардиальных электродов.
В клинической практике наиболее широкое распространение получили блокирующие стилеты Liberator (CookMedical, Блумингтон, Индиана, США), LeadLoc-kingDevice (LLD) EZ (Spectranetics, Колорадо Спрингс, Колорадо, США) и ExtorSet (VascoMed, Бинцен, Германия), представленные на рис. 5.
В большинстве научных работ эффективность трак-ции с использованием блокирующих стилетов составила 10-40% (рис. 3) [34, 44-47]. На фоне приведенных выше
данных представляет интерес недавно опубликованное крупное (279 вмешательств) исследование de Bie и соавторов [30]. В представленной серии случаев применение БС позволило увеличить эффективность тракции ЭЭ до 85%. Низкую эффективность тракции с БС в большинстве исследований можно объяснить ранним переходом к сложным методам деимплантации ЭЭ после нескольких неудачных попыток удаления ЭЭ.
Контртракция и телескопические системы для механической экстракции электродов
Телескопическая система (ТС) состоит из двух, вставленных одна в другую, длинных трубок диаметром от 7 до 16 F (рис. 6, табл. 1) [29]. Во время процедуры эн-докардиальный электрод натягивают за проксимальную порцию и устанавливают внутрь телескопической системы, которую продвигают по ходу ЭЭ до его дистального окончания (так называемый «эффект скольжения по рельсам»). Механическое давление системы приводит к раздвижению или разрыву окружающей ЭЭ фиброзной ткани (дезоблитерация ЭЭ). В связи с относительно низкой прочностью на разрыв эндокардиального электрода во время вмешательства должен использоваться блокирующий стилет. По достижении участка контакта электрода с эндокардом продвижение системы прекращают и медленно вытягивают ЭЭ за блокирующий стилет при направленном в противоположную сторону давлении на ТС (контртракция). В данном случае сила тракции, приложенная к эндокардиальному электроду, сконцентрирована на сравнительно небольшом участке, что уменьшает вероятность инвагинации миокарда и риск больших осложнений процедуры (рис. 7).
В крупном (п = 1193) исследовании Во^югш и соавторов [48] изучалось применение телескопических систем после неудачной попытки простой тракции. При среднем значении давности имплантации эндокардиальных электродов 5,8 лет эффективность вмешательства составила 85% (1287 из 1514 ЭЭ). В других работах полное удаление
Рис. 6. Разновидности телескопических систем для механической экстракции эндокардиальных электродов. А - полипропилен. Б - тефлон. В - нержавеющая сталь. Взято из Maytine et al. Heart 2011;97:425-434
Электрод
V
Место контакта электрода с эндокардом
ÜI
Электрод внутри телескопической системы
Табл. 1. Сравнительные характеристики телескопических систем для механической экстракции эндокардиальных электродов (в зависимости от материала)
Гибкость Жесткость Эффективность дезоблитерации ЭЭ Вероятность повреждения сердца и крупных сосудов
Тефлон +++ + + +
Полипропилен ++ ++ ++ ++
Нержавеющая сталь + +++ +++ +++
Рис. 7. Деимплантация эндокардиального электрода посредством простой тракции и с использованием телескопической системы (см. пояснения в тексте)
ЭЭ после попыток ПТ и тракции с использованием блокирующего стилета было возможным в 8-23% случаев (рис. 3) [34, 46, 47]. В исследовании Mazzone и соавторов не было зарегистрировано смертельных исходов при экстракции электродов с использованием ТС [47].
Для дезоблитерации эндокардиальных электродов в области венозного доступа и внутри подключичной вены может использоваться система EVOLUTION® (CookVas-cular, PA, USA) [49]. Устройство состоит из внутренней пластиковой трубки с металлическим окончанием с нанесенной резьбой, и внешней полимерной трубки, которые присоединяются к специальной, снабженной курком рукоятке (рис. 8). При нажатии на курок происходит механическое вращение окончания устройства, рассекающего фиброзную ткань вокруг ЭЭ.
Системы для экстракции эндокардиальных электродов с использованием эксимерного лазера
В системах для лазерной экстракции электродов (Spectranectics) между внутренней и наружной трубками ТС располагается спирально ориентированный тонкий
Рис. 8. Система EVOLUTION®, CookVascular для дезоблитерации эндокардиальных электродов в месте венозного доступа. Взято с интернет-сайта https://www.cookmedical.com
оптоволоконный кабель, который приобретает форму кольца на дистальном окончании устройства [29]. За счет взаимодействия ксенона и хлора система в импульсном режиме генерирует излучение в ультрафиолетовом диапазоне с длиной волны 308 нм. При воздействии лазерной энергии, которая сконцентрирована вокруг дистального окончания устройства, происходит разрушение тканей на глубине 2-15 мкм от места контакта. Работа с устройством
A
Свешников А.В., Воробьев А.С., Башилов С.А.
УДАЛЕНИЕ ЭНДОКАРДИАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОДОВ: ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ И АНАТОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРОЦЕДУРЫ
осуществляется в соответствии со стандартной техникой, которая применяется в случае с телескопическими системами для механической экстракции ЭЭ. В случаях, когда фиброзная ткань препятствует дальнейшему продвижению системы, наносится аппликация лазером, использование которого должно быть прекращено на расстоянии 1-2 см от области контакта электрода с эндокардом во избежание перфорации стенки сердца. Окончательное удаление ЭЭ осуществляется посредством контртракции.
В рандомизированном исследовании PLEXES (The Pacemaker Lead Extraction with the Laser Sheath) сравнивалась эффективность и безопасность механической (группа 1) и лазерной (группа 2) экстракции эндокар-диальных электродов. При использовании эксимерного лазера наблюдались большая эффективность (94% и 64% в группах 1 и 2, соответственно) и меньшая средняя продолжительность вмешательства (10,1 и 12,9 минут в группах 1 и 2, соответственно) [13]. Следует отметить, что в группе 2 чаще регистрировались большие осложнения процедуры (в том числе, один смертельный исход и два больших кровотечения; 2% и 0,9% в группах 1 и 2, соответственно). По данным крупных регистров эффективность лазерной экстракции электродов составила не менее 90% при риске больших осложнений процедуры до 5,1% [19]. В большинстве исследований строгим предиктором неэффективности вмешательства являлась давность первичной имплантации ЭЭ [12]. Кроме того, меньшая вероятность полного удаления ЭЭ наблюдалась у лиц женского пола и пациентов с индексом массы тела до 25 кг/м2, однако полученные результаты нельзя назвать полностью воспроизводимыми.
Системы для экстракции эндокардиальных электродов с использованием радиочастотной энергии (электрохирургические системы)
Как и другие, представленные выше устройства для экстракции эндокардиальных электродов, электрохирургические системы состоят из двух, вставленных одна в другую трубок [29]. Внешняя трубка выполняет опорную функцию и используется для контртракции. На дистальном окончании внутренней трубки, изготовленной из политетрафторэтилена, расположены два рентгенконтрастных вольфрамовых электрода, на которые подается радиочастотный (РЧ) ток. В отличие от систем с использованием эксимерного лазера, конфигурация электродов устройства способствует образованию линейных повреждений, что потенциально способствует большей точности нанесения воздействий.
В одном рандомизированном исследовании с участием 120 больных эффективность электрохирургической системы превышала таковую в сравнении с системой для механической дезоблитерации эндокардиальных электродов (93% и 73%, соответственно) при значительно меньшей продолжительности вмешатель-
ства (9,6 и 21 минута, соответственно) [51]. Летальных исходов в данном исследовании зарегистрировано не было.
Таким образом, эффективность систем для лазерной и радиочастотной экстракции ЭЭ можно назвать сопоставимой, однако следует отметить, что прямые сравнительные клинические исследования обеих методик не проводилось.
Хирургические доступы для чрезвенозной экстракции электродов
Для удаления эндокардиальных электродов обычно используется доступ через подключичную вену. В отдельных случаях возможна экстракция ЭЭ через бедренную или яремную вены (трансфеморальный и трансюгуляр-ный доступы, соответственно).
Трансфеморальный доступ
Экстракция электродов трансфеморальным доступом обычно выполняется (1) при невозможности выделения ЭЭ в области ложа имплантируемого электронного устройства; (2) при разрыве ЭЭ и флотацииего фрагментов; (3) при формировании прочных сращений ЭЭ в месте контакта с крупными венами или эндокардом. Частота применения данного метода возрастает пропорционально давности установки КИЭУ [29, 52].
При удалении эндокардиальных электродов трансфеморальным доступом используются устройства петлевого типа, позиционирование которых в правых отделах сердца осуществляется посредством специальных интродьюсеров (рис. 9). После выделения внесосудистая порция электрода отсекается в области венозного доступа. При флотации дистального окончания электрода, осуществляется его захват и удаление посредством тракции. В случаях, когда электрод прочно фиксирован к поверхности эндокарда, выполняется его захват в близости от дистального окончания с последующим удалением посредством тракции и контртракции.
Рис. 9. Удаление эндокардиального электрода из трансфеморального доступа. Взято из Bongiorni MG. Springer 2011
Хирургическая экстракция эндокардиальных электродов
В настоящее время хирургическая экстракция эндокардиальных электродов через торакотомный доступ применяется достаточно редко [7]. Обычно данный метод используется при неэффективности чрезвеноз-ного удаления ЭЭ, в том числе при возникновении осложнений, требующих хирургической коррекции. Традиционно данный метод используется у пациентов с крупными (более 2 см) вегетациями. При рассмотрении вопроса о кардиохирургической экстракции ЭЭ следует также учитывать наличие показаний к эндопротези-рованию клапанов сердца, общее состояние пациента и другие клинические параметры (хрупкая структура вегетаций, шунтирование крови из правых в левые отделы сердца).
Осложнения процедуры деимплантации эндокарди-альных электродов
В соответствии с экспертным консенсусным документом HRS можно выделить большие и малые осложнения деимплантации эндокардиальных электродов, представленные в табл. 2 [7].
Поскольку удаление эндокардиальных электродов сопряжено с вероятностью жизнеугрожающих осложнений, представляет значительный интерес выявление пациентов с высоким интраоперационным риском (табл. 3). По данным одного недавно опубликованного исследования независимым предиктором внутрибольничной смертности у пациентов, перенесших экстракцию эн-докардиальных электродов, являлось наличие гнойно-септических осложнений имплантации (отношение шансов [ОШ]: 9,7; p < 0,0001) [12]. Добавочное увеличение риска наблюдалось среди пациентов с нарушением функции почек (сывороточная концентрация креати-нина более 176,8 мкмоль/л) и сахарным диабетом. В других работах продемонстрирована корреляция между периоперационным риском и давностью первичной имплантации КИЭУ, женским полом, ИМТ менее 25 кг/м2, а также опытом хирурга и лечебного учреждения [12, 33, 37, 53-56].
Анатомические факторы, влияющие на эффективность и безопасность удаления эндокардиальных электродов
С патогенетической точки зрения риск, связанный с чрезвенозным удалением эндокардиальных электродов, обусловлен сложными иммунопатологическими процессами взаимодействия между организмом и КИЭУ. Имплантация ЭЭ приводит к воспалительной реакции, сопровождающейся отложением фибрина, который полностью покрывает поверхность ЭЭ в течение 4-5 дней [57]. При длительном нахождении ЭЭ в организме происходит замена фибрина плотной соединительной тканью. Данный процесс протекает наиболее интенсивно в области контакта ЭЭ с сосудистой стенкой и эндокардом [57-60]. В течение 6-12 месяцев по ходу ЭЭ формируются прочные фиброзные сращения,
Табл. 2. Безопасность удаления эндокардиальных электродов (большие и малые осложнения вмешательства). Взято из Wilkoff B.L., Love C.J., Byrd C.L., et al. Heart Rhythm 2009; 6(7):1085-1104
Большие осложнения:_
Смертельный исход;
Отрывы фрагмента миокарда или трансмуральные разрывы стенок сердца, требующие хирургической коррекции; Разрывы и другие повреждения крупных сосудов сосуда,требующие хирургической коррекции;
Остановка дыхания и осложнения, связанные с анестезиологическим пособием, потребовавшие увеличения продолжительности сроков госпитализации; Инсульт;
Возникшая de novo КИЭУ-ассоциированная инфекция.
Малые осложнения:_
Тампонада сердца, не требующая перикардиоцентеза или хирургического вмешательства;
Гемоторакс, не требующий установки дренажа;
Гематома в области оперативного вмешательства, требующая вскрытия
и дренирования;
Отек верхней конечности и/или тромбоз вен, через которые был установлен электрод, потребовавшие специального лечения; Повреждение кровеносных сосудов в месте венозного доступа, потребовавшее хирургической коррекции;
Воздушная эмболия, сопровождающаяся клинически значимыми изменениями гемодинамических параметров; Миграция фрагмента эндокардиального электрода при отсутствии больших осложнений процедуры; Кровопотеря, потребовавшая гемотрансфузии; Пневмоторакс, требующий установки плеврального дренажа; Тромбоэмболия легочной артерии, потребовавшая хирургического вмешательства.
препятствующие удалению ЭЭ без применения специального хирургического инструментария. С течением времени в окружающей эндокардиальный электрод соединительной ткани могут образовываться кальци-фикаты, дополнительно увеличивающие ее прочность. В настоящее время имеются сообщения о большей выраженности данных процессов у пациентов молодого возраста, а также при наличии большого количества эндокардиальных электродов, установленных через один и тот же венозный доступ [61].
На эффективность и безопасность удаления эндо-кардиальных электродов в наибольшей степени оказывают влияние особенности взаимодействия между ЭЭ и тканями в четырех анатомических областях [21]: (1) область реберно-ключичного сочленения; (2) область впадения брахиоцефальных вен в верхнюю полую вену (ВПВ); (3) трикуспидальный клапан; (4) место контакта между электродом и эндокардом.
Область реберно-ключичного сочленения и верхняя полая вена
Одним из наиболее грозных осложнений чрезвеноз-ной экстракции эндокардиальных электродов является повреждение верхней полой вены (ВПВ) [62]. Острый угол между ВПВ и брахиоцефальными венами, наряду с небольшой толщиной сосудистой стенки и выраженным фиброзом в месте контакта с ЭЭ, делает данную область
Свешников А.В., Воробьев А.С., Башилов С.А.
УДАЛЕНИЕ ЭНДОКАРДИАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОДОВ: ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ И АНАТОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРОЦЕДУРЫ
Табл. 3. Факторы, связанные с повышенным риском осложнений при удалении эндокардиальных электродов. Взято из Wilkoff B.L., Love C.J., Byrd C.L., et al. Heart Rhythm 2009; 6(7):1085-1104
Фактор Критерий повышенного риска Комментарий
Факторы, связанные с пациентом
Клинико-демографические параметры Индекс массы тела менее 25 кг/м2, возраст, нарушение функции ЛЖ, хроническая болезнь почек, коагулопатия, большой размер вегетаций —
—
Состояние вены, через которую осуществлялся доступ Окклюзия или выраженный стеноз Сложности, связанные с сосудистым доступом, при проведении дополнительных процедур экстракции/имплантации устройств
Врождённые аномалии развития Нетипичная анатомия Извилистый ход электрода, связанный с наличием дополнительных анатомических образований; наличие естественных шунтов и хирургических анастомозов.
Факторы, связанные с эндокардиальными электродами
Количество электродов Большое количество ЭЭ Взаимодействие эндокардиальных электродов друг с другом или окружающими тканями
Механизм фиксации Пассивный Экстракция электродов с активной фиксацией является более безопасной процедурой даже при невозможности ретракции хеликса
Конструкция электродов Неизодиаметрическая Увеличение риска формирования фиброзных сращений эндокардиального электрода с окружающими тканями
Электроды имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов Устройство спирали Больший диаметр и неровная поверхность эндокардиального электрода
Давность имплантации Давность имплантации более 1 года с последующим дополнительным увеличением риска Взаимодействие между тканями и эндокардиальным электродом
Особая конструкция эндокардиальных электродов Технические особенности эндокардиальных электродов, препятствующие их удалению Пример: электроды Starfix (см. раздел Эндокар-диальные электроды, представляющие опасность для пациента)
особенно уязвимой во время вмешательства[21]. Повреждение ВПВ обычно проявляется в виде внезапно возникших изменений гемодинамики и требует экстренной хирургической коррекции.
Трикуспидальный клапан
Прочные фиброзные сращения могут формироваться между аппаратом трикуспидального клапана (ТК) и желудочковым эндокардиальным электродом (рис. 10) [63, 64]. Повреждение створок ТК при удалении ЭЭ в 10% случаев сопровождается возникновением трикуспидаль-ной регургитации de пото,которая требует протезирования ТК у отдельных пациентов [53].
Особенности удаления электродов из венечного синуса
За последнее десятилетие пропорционально расширению показаний к сердечной ресинхронизирующей терапии наблюдается увеличение потребности в экстракции левожелудочковых электродов (ЛЖЭ), установленных в венечный синус (ВС). Несмотря на небольшой опыт, эффективность и безопасность удаления ЛЖЭ были продемонстрированы в недавно опубликованных одно-центровых исследованиях. Так, в работах Williams и di Cori эффективность процедуры составила 98% (60 электродов) и 99% (147 электродов), соответственно [65, 66]. В большинстве случаев (до 90%) выполнялась простая тракция. В работе di Cori и соавторов при неэффектив-
■
Рис. 10. Экстрагированный правожелудочковый электрод с фрагментами трикуспидального клапана. Из Borek PP, Wilkoff BL. J Interv Card Electrophysiol (2008) 23:59-72
ности ПТ выполнялось механическое разделение соединительной ткани посредством специальных устройств [66]. Независимыми предикторами неэффективности ручной тракции являлась необходимость удаления ЛЖЭ в связи с неинфекционными осложнениями имплантации (ОШ 4,8, 95% ДИ 1,8-13, Р = 0,002) и монополярный дизайн ЛЖЭ (ОШ 3,22, 95% ДИ 1,43-7,7; Р = 0,005). Большие осложнения были зарегистрированы менее чем в 1% случаев, малые - в 2,7-5,6% случаев, что практически не отличается от данных по безопасности, полученных при удалении электродов, расположенных в стандартной локализации.
OL <*. ».
Рис. 11. Левожелудочковые электроды Starfix Medtronic с активной фиксацией. Взято с интернет-сайта http://newsroom.medtronic.com
Говоря о деимплантации электродов из венечного синуса нельзя не упомянуть ЛЖЭ с активным механизмом фиксации посредством специальных вытяжных лепестков, препятствующих дислокации ЛЖЭ (рис. 11) [67]. Соединительная ткань, образующаяся между лепестками, значительно затрудняет их ретракцию, что способствует прочному прикреплению ЛЖЭ к эндотелию. С учетом вы-шепредставленных факторов удаление ЛЖЭ с активным механизмом фиксации является сложной процедурой, в большинстве случаев требующей применения телескопических систем с использованием эксимерного лазера или радиочастотной энергии (см. выше).
Выводы
За последние три десятилетия процедура удаления эндокардиальных электродов претерпела значительные изменения, связанные, главным образом, с появлением новых высокоэффективных методов и технологий с приемлемым профилем безопасности. Несмотря на имеющиеся достижения, деимплантация ЭЭ остается вмешательством, которое сопряжено с относительно высоким риском жизнеугрожающих осложнений, особенно в лечебных учреждениях с недостаточным опытом. Дальнейшие клинические исследования позволят более объективно оценить место различных подходов к удалению ЭЭ в условиях повседневной клинической практики.
Литература
1. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J - 2013: 34; 2281-2329.
2. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices). Circulation. 2008; 117: 350-408.
3. Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, et al. 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2012; 126: 1784-1800.
4. Mond HG, Proclemer A. The 11th World Survey of Cardiac Pacing and Cardioverter-Defibrillators: calendar year 2009. Pacing Clin Electrophysiol 2011; 34: 1013-1027.
5. Bradshaw PJ, Stobie P, Knuiman MW, et al. Trends in the incidence and prevalence of cardiac pacemaker insertions in an ageing population. Open Heart. 2014 Dec 10; 1(1): e000177.
6. Greenspon AJ, Patel JD, Lau E. 16-year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the United States 1993 to 2008. J Am Coll Cardiol. 2011; 58(10): 1001-1006.
7. Wilkoff BL, Love CJ, Byrd CL, et al. Heart Rhythm Society; American Heart Association. Transvenous lead extraction: Heart Rhythm Society expert consensus on facilities, training, indications, and patient management. Heart Rhythm 2009; 6(7): 1085-1104.
8. Schmitt CG, Ellringmann U, Köhler F. Experiences with transvenously implanted pacemaker electrodes with special remarks on the treatment of leads out of function (author's transl). Z Kardiol. 1977; 66(8): 447-453.
9. Madigan NP, Curtis JJ, Sanfelippo JF, et al. Difficulty of extraction of chronically implanted tined ventricular endocardial leads. J Am Coll Cardiol 1984; 3: 724-731.
10. Farooqi FM, Talsania S, Hamid S, et al. Extraction of cardiac rhythm devices: indications, techniques and outcomes for the removal of pacemaker and defibrillator leads. Int J Clin Pract 2010; 64: 1140-1147.
11. Epstein LM, Byrd CL, Wilkoff BL, et al. Initial experience with larger laser sheaths for the removal of transvenous pacemaker and implantable defibrillator leads. Circulation 1999; 100(5): 516-525.
12. Wazni O, Epstein LM, Carrillo RG, et al. Lead extraction in the contemporary setting: the LExICon study: an observational retrospective study of consecutive laser lead extractions. J. Am. Coll. Cardiol 2010; 55(6): 579-586.
13. Wilkoff BL, Byrd CL, Love CJ, et al. Pacemaker lead extraction with the laser sheath: results of the Pacing Lead Extraction With The Excimer Sheath (PLEXES) trial. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 33(6): 1671-1676.
14. Klug D, Lacroix D, Savoye C et al. Systemic infection related to endocarditis on pacemaker leads: clinical presentation and management. Circulation 1997; 95(8): 2098-2107.
15. Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC, et al.; American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee; Council on Cardiovascular Disease in Young; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Clinical Cardiology; Interdisciplinary Council on Quality of Care; American Heart Association. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010; 121-(3): 458-477.
16. Chamis AL, Peterson GE, Cabell CH, et al. Staphylococcus aureus bacteremia in patients with permanent pacemakers or implantable cardioverter-defibrillators. Circulation 2001; 104(9); 1029-1033.
17. Uslan DZ, Dowsley TF, Sohail MR, et al. Cardiovascular implantable electronic device infection in patients with Staphylococcus aureus bacteremia. Pacing Clin. Electrophysiol 2010; 33(4): 407-413.
18. Gula LJ, Ames A, Woodburn, A et al. Central venous occlusion is not an obstacle to device upgrade with the assistance of laser extraction. Pacing Clin. Electrophysiol. 2005; 28(7): 661-666.
19. Shetty AK, Walker F, Cullen S, Lambiase PD. Extraction of pacing leads jailed by a stent in a mustard circulation. Pacing Clin. Electrophysiol. 2010; 33(7): 65-67.
20. Baranowski B, Wazni O, Chung R, et al. Percutaneous extraction of stented device leads. Heart Rhythm 2012; 9(5): 723-727.
21. Smith HJ, Fearnot NE, Byrd CL, et al. Five-years experience with intravascular lead extraction. U.S. Lead Extraction Database. Pacing Clin. Electrophysiol. 1994; 17(11 Pt 2): 2016-2020.
22. Schmutz M, Delacrétaz E, Schwick N, et al. Prevalence of asymptomatic and electrically undetectable intracardiac inside-out abrasion in silicon-coated Riata® and Riata® ST implantable cardioverter-defibrillator leads. Int J Cardiol. 2013; 167(1): 254-257.
23. Parvathaneni SV, Ellis CR, Rottman JN. High prevalence of insulation failure with externalized cables in St. Jude Medical Riata family ICD leads: fluoroscopic grading scale and correlation to extracted leads. Heart Rhythm. 2012; 9(8): 1218-1224.
Свешников А.В., Воробьев А.С., Башилов С.А.
УДАЛЕНИЕ ЭНДОКАРДИАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОДОВ: ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ И АНАТОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРОЦЕДУРЫ
24. Erkapic D, Duray GZ, Bauernfeind T, et al. Insulation defects of thin high-voltage ICD leads: an underestimated problem? J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2011; 22(9): 1018-1022.
25. Hauser RG, McGriff D, Retel LK. Riata implantable cardioverter-defibrillator lead failure: analysis of explanted leads with a unique insulation defect. Heart Rhythm 2012; 9(5): 742-749.
26. Hauser RG, Abdelhadi R, McGriff D, Retel LK. Deaths caused by the failure of Riata and Riata ST implantable cardioverter-defibrillator leads. Heart Rhythm 2012; 9(8): 1227-1235.
27. Suga C, Hayes DL, Hyberger LK, Lloyd MA. Is there an adverse outcome from abandoned pacing leads? J. Interv. Card. Electrophysiol. 2000; 4(3): 493-499.
28. Glikson M, Suleiman M, Luria DM, et al. Do abandoned leads pose risk to implantable cardioverter-defibrillator patients? Heart Rhythm 2009; 6(1): 65-68.
29. Bongiorni MG. Transvenous Lead Extraction From Simple Traction to Internal Tran-sjugular Approach. Milan: Springer 2011; 156 p. English.
30. de Bie MK, Fouad DA, Borleffs CJ, et al. Transvenous lead removal without the use of extraction sheaths, results of >250 removal procedures. Europace 2012; 14: 112-116.
31. Atallah J, Erickson CC, Cecchin F, et al. Multiinstitutional study of implantable defibrillator lead performance in children and young adults: results of the Pediatric Lead Extractability and Survival Evaluation (PLEASE) study. Circulation 2013; 127: 2393-2402
32. Mathur G, Stables RH, Heaven D, et al. Cardiac pacemaker lead extraction using conventional techniques: a single centre experience. Int J Cardiol 2003; 91: 215-219.
33. Jones SOT, Eckart RE, Albert CM, et al. Large, single-center, single-operator experience with transvenous lead extraction: outcomes and changing indications. Heart Rhythm 2008; 5: 520-525.
34. Cecchin F, Atallah J, Walsh EP, et al. Lead extraction in pediatric and congenital heart disease patients. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010; 3: 437-44.
35. Agarwal SK, Kamireddy S, Nemec J, et al. Predictors of complications of endov-ascular chronic lead extractions from pacemakers and defibrillators: a single-operator experience. J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20: 171-5.
36. Gula LJ, Krahn AD, Yee R, et al. Arrhythmia device lead extraction: factors that necessitate laser assistance. Can J Cardiol 2008; 24: 767-70.
37. Kennergren C, Bjurman C, Wiklund R, et al. A single-centre experience of over one thousand lead extractions. Europace 2009; 11: 612-617.
38. Henrikson CA, Zhang K, Brinker JA. A survey of the practice of lead extraction in the United States. Pacing Clin Electrophysiol 2010; 33: 721-6.
39. Klug D, Vaksmann G, Jarwe M, et al. Pacemaker lead infection in young patients. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26: 1489-1493.
40. Cano O, Osca J, Sancho-Tello MJ, et al. Failure of the active-fixation mechanism during removal of active-fixation pacing leads. Pacing Clin Electrophysiol. 2011; 34(10): 1217-1224.
41. Rosenheck S, Weiss A, Leibowitz D, et al. Noninstrumental pacemaker and defibrillator lead removal. The importance of the rotation forces. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25(7): 1029-1036.
42. Aubert A, Ector H. Cardiac Pacing and Electrophysiology: A bridge to the 21st century. Leuven: Springer 2012; 441 p. English.
43. Furman S, Behrens M, Andrews C, et al. Retained pacemaker leads. J Thorac Cardiovasc Surg. 1987 Nov; 94(5): 770-772.
44. Bracke F, Meijer A, Van Gelder B. Extraction of pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator leads: patient and lead characteristics in relation to the requirement of extraction tools. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25: 1037-1040.
45. Geselle PJ, Poesen R, Rega F, et al. Transvenous extraction of pacing and defibrillator leads--a single-centre experience. Acta Cardiol 2012; 67: 641-648.
46. Kratz JM, Toole JM. Pacemaker and internal cardioverter defibrillator lead extraction: a safe and effective surgical approach. Ann Thorac Surg 2010; 90: 1411-1417.
47. Mazzone P, Tsiachris D, Marzi A, et al. Advanced techniques for chronic lead extraction: heading from the laser towards the evolution system. Europace 2013; 15: 1771-1776.
48. Bongiorni MG, Soldati E, Zucchelli G, et al. Transvenous removal of pacing and implantable cardiac defibrillating leads using single sheath mechanical dilatation and multiple venous approaches: high success rate and safety in more than 2000 leads. Eur Heart J 2008; 29: 2886-2893.
49. Hussein AA, Wilkoff BL, Martin DO et al. Initial experience with the Evolution mechanical dilator sheath for lead extraction: safety and efficacy. Heart Rhythm 2010; 7(7), 870-873.
50. Kennergren C, Bucknall CA, Butter C, et al. PLESSE investigators group. Laserassisted lead extraction: the European experience. Europace 2007; 9(8), 651-656.
51. Neuzil P, Taborsky M, Rezek Z, et al. Pacemaker and ICD lead extraction with electrosurgical dissection sheaths and standard transvenous extraction systems: results of a randomized trial. Europace 2007; 9(2): 98-104.
52. Bordachar P, Defaye P, Peyrouse E, et al. Extraction of old pacemaker or cardioverter-defibrillator leads by laser sheath versus femoral approach. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2010; 3(4): 319-323.
53. Franceschi F, Thuny F, Giorgi R, et al. Incidence, risk factors, and outcome of traumatic tricuspid regurgitation after percutaneous ventricular lead removal. J Am Coll Cardiol. 2009 Jun 9; 53(23): 2168-2174.
54. Wilkoff BL, Byrd CL, Love CJ, et al. Trends in Intravascular Lead Extraction: Analysis of Data from 5339 Procedures in 10 Years. XIth World Symposium on Cardiac Pacing and Electrophysiology: Berlin, Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22: 6 pt II, A207.
55. Byrd CL, Wilkoff BL, Love CJ, et al. Clinical study of the laser sheath for lead extraction: the total experience in the United States. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25: 804-808.
56. Byrd CL, Wilkoff BL, Love CJ, et al. Intravascular extraction of problematic or infected permanent pacemaker leads: 1994-1996. U.S. Extraction Database, MED Institute. Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22: 1348-57.
57. Mond HG, Stokes KB. The electrode-tissue interface: the revolutionary role of steroid elution. PACE 1992; 15: 95-107
58. Radovsky AS, Van Vleet JF. Effects of dexamethasone elution on tissue reaction around stimulating electrodes of endocardial pacing leads in dogs. Am Heart J 1989; 117: 1288-98.
59. Esposito M, Kennergren C, Holmstrôm N, et al. Morphologic and immunohi-stochemical observations of tissues surrounding retrieved transvenous pacemaker leads. J Biomed Mater Res 2002; 63: 548-58.
60. Dvorak P, Novak M, Kamaryt P. Histological findings around electrodes in pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator patients: comparison of steroid-eluting and non-steroid-eluting electrodes. Europace. 2012 Jan; 14(1): 117-123.
61. Cooper JM, Stephenson EA, Berul CI, et al. Implantable cardioverter defibrillator lead complications and laser extraction in children and youg adults with congenital heart disease: implications for implantation and management. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: 344-349.
62. Hauser RG, Katsiyiannis WT, Gornick CC, et al. Deaths and Cardiovascular Injuries Due to Device-assisted Implantable Cardioverter-Defibrillator and Pacemaker Lead Extraction. Europace 2010; 12(3): 395-401.
63. Candinas R, Duru F, Schneider J, et al. Postmortem analysis of encapsulation around long-term ventricular endocardial pacing leads. Mayo Clin Proc 1999; 74: 120-125.
64. Huang TY, Baba N. Cardiac pathology of transvenous pacemakers. Am Heart J. 1972; 83: 469-474
65. Williams SE, Arujuna A, Whitaker J, et al. Percutaneous lead and system extraction in patients with cardiac resynchronization therapy (CRT) devices and coronary sinus leads. Pacing Clin. Electrophysiol. 2011; 34(10), 1209-1216.
66. di Cori A, Bongiorni MG, Zucchelli G, et al. Large, single-center experience in transvenous coronary sinus lead extraction: procedural outcomes and predictors for mechanical dilatation. Pacing Clin. Electrophysiol. 2012; 35(2), 215-222.
67. Cronin EM, Ingelmo CP, Rickard J, et al. Active fixation mechanism complicates coronary sinus lead extraction and limits subsequent reimplantation targets. J Interv Card Electrophysiol. 2013 Jan; 36(1): 81-86.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
