CC BY
53
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ДИССЕРТАЦИОННЫМ
ТЕМАМ
УДК: 616.12-089.168.1-06
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОМ УДАЛЕНИИ ЭНДОКАРДИАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОДОВ
К.А. Косоногов, А.Я. Косоногов,
ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», г. Н. Новгород
Код специальности ВАК: 14.01.26
Косоногов Алексей Яковлевич - e-maii: [email protected]
Цель: на основании собственного опыта изучить причины осложнений при удалении электродов, возможности их лечения и найти пути их снижения. Материал и методы: в работе суммирован опыт операций у 115 пациентов, выполненных в 2011-2015 гг. Женщин было 64 (55,65%). Удалено 178 эндокардиальных электродов, средний возраст электрода составил 102,32±70,67 месяца. В среднем у одного пациента было извлечено 1,54 электрода. Основным показанием для удаления системы ЭКС было наличие инфекции (80,19%). Всего было 10 осложнений (8,69%), из них больших - 4 (3,48%), малых - 6 (5,2%). Отмечены 2 (1,73%) летальных исхода, не связанных непосредственно с операцией и обусловленных длительным сепсисом. Также выявлено значительное снижение количества осложнений после 60 выполненных процедур (с 16,67 до 1,81%). В исследование включены только случаи, где использовались системы механической экстракции и ловушки. Выводы: экстракция электродов чрезвычайно сложная процедура. При механической экстракции могут возникнуть осложнения (более 10%) в период начального накопления опыта. После выполнения более 60 процедур количество осложнений резко снижается. Связанная с операцией летальность отсутствует.
Ключевые слова: электрокардиостимулятор, инфекция, электродный сепсис, экстракция электродов, осложнения.
Aims: to study complications which may occur after lead extraction using mechanical extraction tools and snares, to find the way to lower complication rate. Materials and methods: In this study we evaluated complication rate between 115 patients who underwent transvenous lead extraction in our clinic from Jun 2011 till Dec 2015. In this group 64 (55.65%) were women. 178 leads were extracted (1,62 mean), the mean dwelling time was 102,32±70,67 months. The main indication was pocket or lead infection (80,87%). Other indications indications for lead removal were mechanical. 10 (8,70%) complications were observed, including 4 major complications (3,48%), 6 (5,2%) minor complications. Two deaths, apparently not related to the extraction procedure, were observed in patients with persistent systemic infection and multiple organ failure. Taking into consideration the learning curve, it is marked that after a surgeon carries out 60 procedures, the complications rate significantly decreases. The mean complication rate (both major and minor complications) of first 60 procedures is 16,67% and 1,81% after 60 procedures in this group. The study comprised cases, where mechanical extraction tools and snares were required. Patients with simple traction lead removal were excluded from this study. Conclusion: Lead extraction is complex procedure required experience and special tools. Сomplication rate may overcome 10%, but will reduce afterwards with surgeons' gaining of experience. No procedure-related mortality occured.
Key words: lead extraction, complications, pacemaker,
infective endocarditis.
Введение
В связи с бурным ростом количества имплантаций водителей ритма - ЭКС, ИКД, СРТ-устройств - увеличилось и количество пациентов с показаниями к удалению систем стимуляции и/или электродов. Во всем мире удаление электродов проводится эндоваскулярными и открытыми методиками. К первым относятся простая тракция, тракция с использованием запирающих стилетов, ловушек, ретри-веров, дилаторов, лазерных и электрохирургической дис-секции.
Ежегодно во всем мире извлекается около 10 000-15 000 электрокардиостимуляторов и имплантируемых дефибрилляторов с использованием специальных средств удаления [1, 2, 3]. Во время процедуры удаления (экстракции) эти приспособления позволяют освободить эндокарди-альные электроды от фиброзной капсулы в венозных сосудах, от структур сердца и других электродов [2-6]. Наиболее частым показанием для удаления антиаритмических устройств была инфекция, неисправность, удаление оставленных ранее или отзываемых электродов. Но в последние годы значительно увеличилось количество имплантаций в связи с необходимостью апгрейда системы, замены ресинхронизирующих устройств и дефибрилляторов, что привело к существенному увеличению количества удалений электродов. Необходимость полностью удалять инфицированные электроды привела к разработке инструментов для разрушения фиброзной ткани вокруг электрода, образующейся внутри сосудов и сердца.
Более двух десятилетий применяются полипропиленовые и тефлоновые расширители, предложенные Byrd, Cook Corporation Inc. Расширители представляют из себя 2 трубки, входящие одна в другую, с диапазоном размеров от 7 до 13 Fr, они применяются в сочетании с блокирующим стилетом. Это позволяет оператору держать электрод в натяжении, в то время, как расширитель проводится над электродом, разделяя вокруг фиброзные ткани [7]. Телескопические расширители используются также совместно с лазерными катетерами, радиочастотным наконечником расширителя и механическим режущим инструментом [2, 5, 6, 8]. Вместе с тем известно, что экстракция электродов с применением различных устройств сопряжена с риском развития различных осложнений, гемоперикардом и другими угрожающими жизни осложнениями, вплоть до летального исхода.
В базе данных FDA за промежуток времени с 1998 по 2005 год в разделе по использованию медицинских изделий приводятся данные о 26 больших осложнениях во время экстракции электродов с применением произвольных средств. Из этого количества 18 (n=5; 27%) смертельных исходов связано с разрывом верхней полой вены, а также кровотечением (n=6; 33%), гемоперикардом (n=2; 11%), остановкой дыхания (n=1; 6%) и неуточненны-ми причинами (n=4; 22%). Из 10 пациентов, перенесших экстренную торакотомию или стернотомию, 8 выжили, в том числе один пациент с разрывом трехстворчатого клапана [9]. Позднее Европейское нерандомизированное, многоцентровое исследование применения эксимерного лазера для удаления эндокардиальных электродов у 292 пациентов сообщает о 5,1% осложнений, в том числе 10 несмертельных сосудистых повреждений и перфораций сердца [10].
Определение осложнений
В данной работе классификация осложнений основана на экспертном соглашении Общества по изучению ритма сердца по трансвенозному удалению электродов [1].
Время возникновения осложнений
- Осложнение во время проведения процедуры: любое явление, связанное с выполнением процедуры, которое возникло или стало очевидным с момента появления пациента в операционной вплоть до момента его транспортировки из операционной. Это понятие включает осложнения, относящиеся к подготовке пациента, проведению обезболивания, а также к разрезу кожи и ее зашиванию.
- Осложнение после проведения процедуры: любое явление, связанное с процедурой, которое возникло или стало очевидным в течение 30 дней после периода выполнения процедуры.
- Большое осложнение: любой исход, связанный с процедурой, который является жизнеугрожающим или приводит к смерти, либо явление, обусловившее стойкое или значительное нарушение дееспособности, либо любое явление, потребовавшее серьезного хирургического вмешательства для предотвращения какого-либо вышеперечисленного исхода.
- Малое осложнение: любое нежелательное явление, связанное с процедурой и потребовавшее медицинского вмешательства или незначительного процедурного вмешательства для лечения, но без стойкого или значительного ограничения функций пациента, не угрожающее его жизни и не приводящее к смерти [1].
Цель исследования: на основании собственного опыта изучить причины осложнений при удалении электродов, возможности их лечения и найти пути их снижения.
Материал и методы
В данном исследовании мы коснулись темы осложнений эндоваскулярных оперативных вмешательств по удалению систем кардиостимуляции. В работе обобщен опыт операций у 115 пациентов, выполненных с апреля 2011 по декабрь 2015 года. Суммарно удалено 178 эндокардиальных электродов. В исследование включены только случаи использования механической системы экстракции. Удаление электродов простой тракцией было критерием исключения. Общая характеристика группы пациентов указана в таблице 1. Показания к удалению наглядно изложены в таблице 2.
При эндоваскулярной методике удаления после выделения системы ЭКС коннекторные части электродов отсекались, электрод максимально высвобождался до зоны прямого входа в вену. После чего производится тракция электрода. При ее неэффективности использовалось оборудование для удаления электродов компании Cook Medical Inc. В первую очередь применялось проведение запирающего стилета Liberator. В случае если тракция также безуспешна, использовались диляторные ножны (тефлоновые или полипропиленовые) с одновременной противотракцией. При невозможности проведения диля-торов из-за выраженных сращений использовалась система механической дезоблитерации Cook Evolution 9 Fr или 11 Fr, которая более эффективна, чем диляторы. Следующим этапом при неэффективности предыдущих, либо самостоятельно в случае невозможности использования
запирающего стилета, было использование ловушек Needle's Eye 54 см и 94 см. Использовались доступы через правую яремную, либо бедренную вену. При наличие противопоказаний для эндоваскулярного метода, пациент направлялся для удаления электрода открытым доступом. Статистическая обработка данных выполнена программным пакетом STATISTICA 12.
Результаты и их обсуждение
Всего зарегистрировано 10 осложнений, среди них четыре были большими и шесть малыми. Смертей от хирургических осложнений не было.
Осложнением, вызывающим наибольшую тревогу, является гемоперикард. Выявлено пять случаев данного осложнения, потребовавших дренирования, одной пациентке пришлось выполнить торакотомию - ушивание раны выводного тракта правого желудочка после манипуляций с системой Needle's Eye, другой пациентке выполнена ревизия, дренирование перикарда субксифоидальным доступом, двум другим выполнены пункция и дренирование перикарда. Незначительный гемоперикард, не потребовавший оперативного лечения, был у одной пациентки после удаления двух электродов. В четырех случаях причинный электрод был предсердный, в одном случае при удалении желудочкового электрода системой Needle's Eye была нанесена рана в выводном тракте правого эелудочка.
Летальность. Непосредственно от хирургических осложнений летальных исходов не зарегистрировано.
ТАБЛИЦА 1.
Группа пациентов
Параметр Значение
Пациенты 115
Среди них женщин 64 (55,65%)
Возраст, лет 67,55 ± 15,03
Удалено электродов 178
Средний возраст электрода, мес. 102,32 ± 70,67
Удалено электродов на одного пациента 1,54
Желудочковых, абс. 108
Левожелудочковых, абс. 3
Предсердных 58
Дефибриллирующих электродов 9
Множественные электроды в полости сердца (3 и более) 10 (8,9%) пациентов 32 электрода
ТАБЛИЦА 2. Показания к удалению электродов
Показания Количество пациентов
Инфекционных всего, абс. (%) 93 (80,87%)
В т.ч., септический эндокардит, абс. (% от инфицированных) 23 (24,73%)
Пролежень ложа ЭКС, абс. (%) 54 (46,96%)
Электродный свищ, инфицирование эндокардиального электрода, абс. (%) 13 (11,30%)
Удаление компрометированного электрода после ранее удаленной системы стимуляции, абс. (%) 26 (22,61%)
Механическое нарушение работы электрода, абс. (%) 18 (15,65%)
Апгрейд системы при непроходимости доставляющей вены, абс. (%) 4 (3,48%)
В послеоперационном периоде погибли две пациентки с электродным сепсисом давностью более полугода. У одной пациентки на фоне длительного септического состояния после удаления электрода выявлен гемоперикард, проводились пункция и дренирование перикарда. Явления гемоперикарда были купированы, однако пациентка погибла на шестой день от полиорганной недостаточности. На вскрытии признаков гемоперикарда не выявлено, шоковое легкое, признаки полиорганной недостаточности. У второй пациентки также был длительный септический анамнез, лечилась амбулаторно в районной больнице. Была выполнена попытка удаления электрода, однако пройти диляторами и системой Evolution больше чем на несколько сантиметров подключичной вены не удалось из-за выраженных сращений (рис. 1, 2). Принято решение удалять электрод открытым способом. Однако, к концу вторых суток после попытки
РИС. 1.
Фото с аутопсии. Спайка в области перехода подключичной вены в верхнюю полую.
Очень выраженный спаечный процесс у пациентки с длительным анамнезом септического состояния. При надавливании выделяется мутная желтая жидкость. Наружная оплетка электрода была удалена во время операции.
РИС. 2.
Фото с аутопсии.
Спайки на электроде в зоне верхушки правого желудочка.
удаления больная умерла от фибрилляции желудочков. На вскрытии выявлены выраженные соединительнотканные сращения с гнойным отделяемым вдоль всего электрода.
Следует отметить, что все летальные исходы были у пациентов с длительным септическим анамнезом, неэффективным медикаментозным лечением на фоне сохраняющегося источника инфекции.
Основные осложнения представлены в таблице 3 в соответствии с классификацией [1].
Из малых осложнений также зарегистрировано две послеоперационных гематомы, потребовавшие хирургического вмешательства для ликвидации кровотечения. В обоих случаях пациенты принимали варфарин с отменой за два дня до процедуры, МНО перед операцией 1,3-1,6. В одном случае кровотечение в области доставляющей вены, купировано тампонированием, ушиванием тканей в зоне кровотечения, во втором случае - диффузное под-кравливание из мелких сосудов в зоне иссеченного ложа. В двух случаях - миграция фрагментировавшегося кончика электрода в легочную вену. Пациентам были назначены антикоагулянты (Варфарин с целевым МНО 2,0-3,0), по ЭхоКС признаков легочной гипертензии не выявлено, нарастания дыхательной недостатоности не было. Контрольные осмотры через 3-6-12 месяцев также без осложнений. Пациентке с травмой ВТПЖ понадобилось переливание крови.
На рисунке 3 представлена зависимость абсолютного количества осложнений в зависимости от количества выполненных операций.
Начальные осложнения связаны с первоначальным набором опыта оперирующей бригадой. До 40 процедур превалируют малые осложнения и половина больших осложнений. С 40-го по 60-й случай - два эпизода гемопе-рикарда, оба у пациентов с большой давностью имплантированных электродов. Это связано с тем, что стали направляться на операцию более сложные случаи, более частое использование системы механической экстракции. Далее количество осложнений резко падает, что, по-видимому, связано с освоением работы с инструментарием. Первый пик осложнений и неудачных процедур связан с первичным накоплением опыта оперирующим хирургом. Затем следует плато, связанное с накопленным опытом. Далее
второй эпизод роста, связанный с тем, что брались более тяжелые пациенты (оба летальных исхода в послеоперационном периоде у септических пациентов произошли в этот период). За этот период идет накопление опыта работы с более сложными пациентами, освоение методик удаления при выраженном врастании электродов. Если при первых 60 случаях частота осложнений составила 16,67%, больших -6,67%, то в последующих случаях общая частота осложнений составила 1,81%, при нулевом количестве больших осложнений.
В целом, общее количество осложнений во всей группе составило 9,90%: больших осложнений - 3,95%, малых осложнений - 5,95%. Для более детальной оценки количества осложнений в зависимости от опыта все оперированные пациенты были разделены на три приблизительно равные части. Подгруппа 1 - 38 пациентов, подгруппа 2 - с 39-го по 76-го пациента и в подгруппе 3 - с 77-го по 116-й случай.
Как видно из таблицы 4, в подгруппе 1 несколько больше осложненных случаев, во 2-й - меньше. При сравнении больших осложнений в подгруппе 3 их отмечалось меньше, чем в подгруппах 1 и 2 (р=0,074), и достоверно меньше
TАБЛИЦА 3.
Осложнения при эндокардиальном удалении электродов
РИС. 3.
График зависимости количества осложнений от общего количества процедур.
Клас-ция Осложнение Кол-во
1. Смерть 0 * (2)
Ф X 2. Разрыв сердца или перфорация, требующие торакото-мии, вскрытия перикарда, плевральной полости или хирургического ушивания 4
Ф X * О л с о 3. Разрыв сосуда или перфорация (требующие торакото-мии, вскрытия перикарда, плевральной полости или хирургического ушивания) -
о X .0 л ф 4. Тромбоэмболия легочной артерии, требующая хирургического вмешательства -
1- и у (0 X 5. Остановка дыхания или осложнение анестезии, потребовавшее удлинения госпитализации -
6. Инсульт -
7. Инфекция, обусловленная имплантированным ритмоводителем, в исходно неинфицированном ложе -
1. Экссудативный перикардит, не требующий вскрытия перикарда или хирургического вмешательства 1
2. Гемоторакс, не требующий плевральной пункции -
ф 3. Гематома в хирургической ране, требующая повторной операции для дренажа 2
и X ф X * 4. Отек руки или тромбоз имплантационных вен доступа, повлекшие за собой медицинское вмешательство -
л с о 0) 5. Ушивание сосуда вблизи от места имплантации или зоны венозного доступа -
X ■О 6. Гемодинамически значимая воздушная эмболия -
л ф 1т а 7. Мигрирующий фрагмент электрода без клинических последствий 2
X т ф =п 8. Переливание крови, обусловленное кровопотерей в ходе операции 1
9. Пневмоторакс, требующий проведения плевральной пункции -
10. Тромбоэмболия легочной артерии, не требующая хирургического вмешательства -
малых осложнений. Необходимо учесть, что во 2-й подгруппе были и пациенты с более тяжелым течением заболевания.
Средняя давность эксплуатации удаленных электродов составила 115±65,2 мес., в то время как во всей группе средняя давность имплантации электрода составила 102,6±68,22 мес. Разница в давности недостоверна.
Примечание: * два летальных случая в раннем послеоперационном периоде, не связанных непосредственно с операцией.
Выводы
Количество осложнений при эндоваскулярной экстракции электродов зависит в основном от опыта хирургической бригады. Возможен относительный рост количества осложнений после 40 выполненных процедур в связи с более тяжелыми случаями, допускаемыми до операции, а также более инвазивными (и эффективными) применяемыми методиками экстракции. После 60 выполненных процедур количество осложнений значительно снижается.
ЛИТЕРАТУРА
1. Wilkoff B.L., Love C.J., Byrd C.L., Bongiorni M.G. et al. Transvenous lead extraction: Heart Rhythm Society's expert consensus on facilities, training, indications, and patient management. Heart Rhythm. 2009. № 6. Р. 1085-1104.
2. Bongiorni M.G., Simone L. Romano, Charles Kennergren, Christian Butter et al. ELECTRa (European Lead Extraction ConTRolled) Registry—Shedding light on transvenous lead extraction real-world practice in Europe.
3. Чудинов Г.В., Дюжиков А.А., Коршунов В.В., Пономарев А.В. Тактические аспекты лечения ЭКС-ассоциированных инфекционных осложнений.
Сердечно-сосудистые заболевания // XIX Всерос. съезд серд.-сосуд. хирур. Москва, ноябрь, 2013. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2013. С. 215.
Chudinov G.V., DuzhikovA.A., Korshunov V.V., PonomarevA.V. Takticheskie aspekty lecheniya EKS-associirovannykh infekcionnykh oslozhneniy. Serdechno-sosudistye zabolevaniya //XIX Vseros s'ezd serd.-sosud. khirur. Moskva, Nov., 2013. M.: NCSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN, 2013. S. 215.
4. Артеменко С.Н., Якубов А.А., А.Г. Стрельников, Р.Т. Камиев и др. Опыт применения лазерной экстракции электродов у пациентов с инфекционными осложнениями и раннее имплантированными электрокардиостимуляторами. // Анналы аритмологии: мат-лы V Всерос. съезда аритмологов. Москва, июнь, 2013 г. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2013. С. 96.
Artemenko S.N., Yakubov А.А., Strel'nikov A.G., Kamiev R.T. i dr. Opyt primeneniya lazernoy ekstrakcii electrodov u pacientov s infekcionnymi oslozhneniyami i ranee implantirovannimy elektrokardiostimulatorami // Annaly Aritmologii: mat-ly V Vseros. s'ezda aritmologov. Moskva, iyun', 2013. M.: NCSSRh im. A.N. Bakuleva RAMN, 2013. S. 96.
5. Тягунов А.Е., Мурман М.В. Опыт хирургического лечения гнойных осложнений в зоне электрокардиостимулятора // Анналы аритмологии: мат-лы V Всерос. съезда аритмологов. Москва, июнь, 2013 г. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2013. С. 134.
Tyagunov A.E., Murman M.V. Opyt khirurgicheskogo lecheniya gnoynykh oslozhneniy v zone elektrokardiostimulyatora // Annaly aritmologii: mat-ly V Vseros. s'ezda aritmologov. Moskva, iyun', 2013. M.: NCSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN, 2013. S. 134.
6. Дроздов И.В., Амирасланов А.Ю., Александров А.Н., Книгин А.В. и др. Методы удаления эндокардиальных электродов. Диагностическая и интервенционная радиология. 2010. Т. 4. № 1. С. 35-51.
Drozdov I.V., Amiraslanov A.U., Aleksandrov A.N., Knigin A.V. i dr. Metody udaleniya endokardial'nykh elektrodov. Diagnosticheskaya i intervencionnaya radiologiya. 2010. T. 4. № 1. S. 35-51.
7. Ali Oto, Kudret A., Hikmet Y., Ugur C. et al. Percutaneous extraction of cardiac pacemaker and implantable cardioverter defibrillator leads with evolution mechanical dilator sheath: a single-centre experience. DOI: http://dx.doi. org/10.1093/europace/euq400 543-547 First published online: 17 November 2010.
8. Byrd C.L. Managing device-related complications and transvenous lead extractions / In Ellenbogen K.A., Kay G.N., Wilkoff B.L., Lau C.P. (eds.). Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation and Resynchronization Therapy (3rd adit.). Saunders. Philadelphia. 2007. Р. 855-930.
9. Hauser R.G., Katsiyiannis W.T., Gornick C.C., Almquist A.K., Kallinen L.M. Deaths and cardiovascular injuries due to device-assisted implantable cardioverter-defibrillator and pacemaker lead extraction. Europace. 2010. Mar. № 12 (3). Р. 395-401.
10. Kennergren C., Bucknall C.A., Butter C., Charles R. et al. Laser assisted lead extraction: the European experience. Europace. 2007. № 9. Р. 651-656.
11. Byrd C.L., Wilkoff B.L., Love C.J., Sellers T.D. et al. Intravascular extraction of problematic or infected permanent pacemaker leads: 1994-1996. Pacing Clin Electrophysiol. 1999. № 22. Р. 1348-1357.
ТАБЛИЦА 4.
Распределение осложнений в подгруппах
Подгруппа 1 2 3 Р
Пациентов, абс. 38 38 39 -
Женщин, абс. (%) 26 (68,42%) 21 (55,26%) 17 (45,8%) 0,08 (н/д)
Возраст, М±т, лет 68,13±16,32 66,05±16,20 68,47±12,56 0,89 (н/д)
Кол-во удален. электродов, абс. 57 57 64 0,32 (н/д)
Давность имплантации, М±т, мес. 96,54±66,95 109,50±63,63 100,6±80,01 0,68 (н/д)
Больших осложнений, абс. 2 2 (2)* 0 0,07 (н/д)
Малых осложнений, абс. 4 2 0 0,034
