CC BY
40УЧАСТКОВЫЙ ВРАЧ-ФТИЗИАТР В УСЛОВИЯХ МЕГАПОЛИСА XXI ВЕКА
Е. Бородулина1, доктор медицинских наук, профессор, С. Уханова1-2, О. Ревина1- 2, Е. Пронина1- 2
Самарский государственный медицинский университет 2Самарский областной клинический противотуберкулезный диспансер им. Н.В. Постникова E-mail: borodulinbe@yandex.ru
Описана работа участкового врача-фтизиатра противотуберкулезного диспансера в условиях реформирования противотуберкулезной службы области. Выявлены основные проблемы последних лет - ВИЧ-инфекция и лекарственная устойчивость микобактерий.
Ключевые слова: фтизиатрия, туберкулез, туберкулезный диспансер, врач-фтизиатр, ВИЧ-инфекция, лекарственно-устойчивый туберкулез.
Туберкулез по-прежнему актуален для практического здравоохранения [1], хотя пик заболеваемости пройден, в настоящее время отмечаются стабилизация и даже снижение основных показателей — заболеваемости и смертности [2]. В большей степени проблема туберкулеза касается мегаполисов [3]. Прежде всего это связано с тем, что они характеризуются высокой плотностью населения, наличием промышленных предприятий, рынков — как организованных, так и стихийных, большой численностью мигрантов и безработных [4]. Ситуация по туберкулезу в таких районах имеет особенности. Есть больные, ведущие асоциальный образ жизни, не имеющие работы, постоянного места жительства, страховых медицинских полисов, злоупотребляющие алкоголем и наркотиками [5]. На эпидемическую ситуацию в районе влияют также больные туберкулезом, освободившиеся из мест лишения свободы, не встающие на учет к фтизиатру, лица с ВИЧ-инфекцией [6]. Заболеваемость туберкулезом в промышленных районах городов достигает в некоторые периоды >100 на 100 тыс. населения [7].
В начале XXI века в России появилась ВИЧ-инфекция, ставшая актуальной проблемой здравоохранения [8, 9]. В настоящее время врачи всех специальностей оказывают помощь пациентам с ВИЧ-инфекцией, но к числу специалистов, самых востребованных в ситуации сочетания заболеваний легких с ВИЧ-инфекцией, относятся врачи-фтизиатры.
Мы поставили перед собой задачу оценить работу участкового врача-фтизиатра в поликлиническом отделении противотуберкулезного диспансера (ПТД) крупного мегаполиса и значимость проблемы ВИЧ-инфекции в его деятельности.
Изучены основные показатели работы врача-фтизиатра в районе с населением 174 351 человек. Проведен анализ его работы за 3 года в крупном промышленном центре в условиях реформирования (объединения) противотуберкулезной службы в единый областной клинический ПТД.
Туберкулез диагностировался на основании клинико-рентгенологических и бактериологических данных. Наличие микобактерий туберкулеза (МБТ) в мокроте определяли методами микроскопии мазка по Циль—Нильсену, посевом на стандартную среду Левенштейна—Йенсена; применяли методы микробиологической диагностики с использованием автоматизированных систем и молекулярно-генетические методы.
Выделены показатели, характерные для больных ВИЧ-инфекцией. Для сравнительного анализа показателей больных с коинфекцией ВИЧ/туберкулез использовали данные годового отчета за 2005 г. по Самаре. Проведена их оценка в динамике. ВИЧ-инфекция диагностировалась на основании эпидемиологических и клинических данных и подтверждалась обнаружением специфических антител к ВИЧ методами иммуноферментного анализа и к белкам ВИЧ 1-го типа методом иммуноблоттинга. Стадию ВИЧ-инфекции определяли по классификации В.И. Покровского, утвержденной приказом Минздрава РФ от 17.03.06 №166 и рекомендованной для применения в России.
В результате объединения противотуберкулезной службы в единый ПТД и внедрения инновационных диагностических методов лечения и диагностики за 3 года удалось снизить заболеваемость в районе от 101,1 на 100 тыс. населения в 2013 г. до 73,9 в 2014 г. и 67,1 в 2015 г. Число случаев туберкулеза, подтвержденных современными лабораторными методами, увеличилось: в 2013 г. — 42,2%, в 2014 г. — 47,5%, в 2015 г. — 56,6%. Распространенность туберкулеза уменьшилась: в 2013 г. — 270,7 на 100 тыс. населения, в 2015 г. — 212,3. Частота рецидивирования имеет тенденцию к снижению: в 2013 г. - 31 случай, в 2014 г. - 21, в 2015 г. - 16.
В результате лечения появились положительные тенденции: показатель прекращения бактериовыделения увеличился на 19%: в 2013 г. - 50,8%, в 2014 г. - 53,4%, в 2015 г. - 69,5%; показатель закрытия полостей распада: в 2013 г. - 54,5%, в 2014 г. - 60,2%, в 2015 г. - 60,3%. Показатель клинического излечения повысился до 34,5% (в 2014 г. - 31,5%). Смертность от активного туберкулеза легких за отчетный период заметно снизилась: в 2013 г. - 7,3 случая, в 2015 г. - 4,6 случая на 100 тыс. населения.
Одна из значимых проблем - ежегодное увеличение числа вновь выявленных больных, у которых туберкулез сочетается с ВИЧ-инфекцией: в 2013 г. - 27,6%, в 2014 г. - 29%, в 2015 г. - 35,1%. Для района, как и для Самарской области, России и всего мира актуально увеличение численности пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом. В районе ежегодно выявляются больные туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), которая определяется у впервые выявленных больных благодаря внедрению современной микробиологической диагностики с использованием автоматизированных систем и молекулярно-генетических методов. Частота МЛУ повысилась с 25,5% в 2013 г. до 39,4% в 2015 г. по городу и с 28,2% в 2013г. до 37,0% в 2015 г. - по району.
Одно из направлений деятельности участкового врача-фтизиатра - работа в очаге туберкулезной инфекции. Для предупреждения заболеваемости среди контактных лиц сделано 1682 посещения на дому, из них к больным с бактериовы-делением - 1265 (75%); произведена дезинфекция в 96 очагах. В результате не отмечено случаев запущенного туберкулеза, заболеваний среди контактных лиц.
Из клинических форм туберкулеза у впервые выявленных больных чаще всего диагностируется инфильтра-
ii'2oi6 ВРАЧ
из практики
тивный (63%) и очаговый (33,7%) туберкулез. Для эффективности лечения большое значение имеет стационарный этап. Госпитализация в районе имеет тенденцию к нарастанию: в 2013 г. - 67,1%, в 2014 г. - 68,6%, в 2015 г. - 81,5%. Больных с ограниченным поражением легочной ткани без бактериовыделения лечат амбулаторно в открытом за этот период дневном стационаре. Разработанные организационные подходы к лечению и своевременной госпитализации больных, проведение полноценного курса лечения с учетом лекарственной устойчивости МБТ, своевременное направление пациентов на хирургическое лечение и затем -в санаторий способствовали снижению смертности от туберкулеза в районе с 7,3 в 2013 г. до 4,6 на 100 тыс. населения в 2015 г.
Остается высоким число больных туберкулезом, умерших от других причин. Значительная их доля — больные ВИЧ-инфекцией; часто эти пациенты имеют тяжелую сопутствующую патологию (онкологические заболевания, декомпен-сированный сахарный диабет и т.п.). Большинство умерших (>50%) — лица, ведущие асоциальный образ жизни (злоупотребляющие алкоголем и его суррогатами, наркоманы); регистрируются также случаи смерти от несчастных случаев и криминальных причин. Число больных туберкулезом, умерших от других причин в сочетании с ВИЧ-инфекцией, составило в районе в 2015 г. 53,3%. Для лечения пациентов этой категории открыто отделение, в котором соблюдаются все современные требования.
При оценке годовых показателей частоты ВИЧ-инфекции у впервые выявленных больных туберкулезом отмечается их нарастание: в 2005 г. - 5%, в 2008 г. - 11,7%, в 2010 г. - 16,3%, в 2012 г. - 20%, в 2015 г. - 35%.
При оценке сроков выявления ВИЧ-инфекции и туберкулеза оказалось, что в 2005 г. ВИЧ-инфекция была выявлена ранее туберкулеза у 50,8% больных, туберкулез выявлен первым у 14,6% больных и у 34,7% пациентов оба заболевания обнаружены одновременно при обследовании в ПТД. Основной путь заражения - парентеральное введение наркотиков (95% случаев). Формы туберкулеза у этих больных в 2005 г. распределялись так: инфильтративный туберкулез - у 62,3%, диссеминированный - у 3%, казеозная пневмония - у 3,5%, очаговый - у 4%, плевриты - у 5%, туберкуломы - у 3,5%, фиброзно-кавернозный - у 12,6%, прочие - у 6%. Бактерио-выделение выявлено у 80,9% пациентов, при этом у 45,2% МБТ определялись микроскопией. Хронический вирусный гепатит С имели 75% больных, алкоголизмом страдали 32,5%, МЛУ выявлена у 19,8%. Пациенты с ВИЧ на момент обследования высокоактивной антивирусной терапии (ВААРТ) не получали. Стадии ВИЧ-инфекции, на фоне которых был диагностирован туберкулез: 11Б (у 33,87%), 11В (у 11,29%), ША (у 38,71%), ШБ (у 15,32%).
При оценке сроков выявления ВИЧ-инфекции и туберкулеза оказалось, что в 2015 г. ВИЧ-инфекция диагностирована ранее туберкулеза у 73,8% пациентов; туберкулез выявлялся первым у 1,2%, ВИЧ-инфекция диагностирована одновременно с туберкулезом в 25% случаев. В группе, в которой ВИЧ-инфекция определена раньше туберкулеза, изучены сроки давности ВИЧ-инфекции на момент обнаружения туберкулеза: до 1 года - у 10%, 2-5 лет - у 11,3%, >5 лет - у 22,5%, >10 лет - у 31,3%. Среди путей заражения ВИЧ - внутривенное введение наркотиков (77,5%), половой путь (22,5%, чаще - у женщин). Хронический вирусный гепатит С имели 55% наблюдаемых, алкоголизмом страдали 12,5%. При постановке диагноза туберкулеза уровень
CD4+-лимфоцитов <50 клеток/мкл имели 33,8% больных, 50-200 клеток/мкл - 26,3%, 200-500 клеток/мкл - 20%, >500 клеток/мкл - 20%. Стадии ВИЧ-инфекции, на фоне которых был диагностирован туберкулез: III - у 38,71% больных, IV - у 60%.
ВААРТ получали 41,2% обследуемых. Бактериовыделе-ние обнаружено у 82,9% пациентов, при этом у 35,2% МБТ определялись микроскопией. МЛУ выявлена у 43,8% пациентов. Локализация туберкулезного процесса: одностороннее поражение - у 47,5%, двустороннее - у 45%.
Отмечена атипичность течения туберкулезного процесса у больных ВИЧ-инфекцией при прогрессировании иммунодефицита; при уровне CD4+-лимфоцитов <300 клеток/мкл туберкулез осложняется экссудативным плевритом, диссеми-нацией, увеличением лимфатических узлов разных групп, поражением внелегочных органов (селезенка, кости, головной мозг).
Таким образом, в современных условиях основными проблемами участкового врача-фтизиатра в условиях мегаполиса являются больные ВИЧ-инфекцией и рост числа лекарственно-устойчивых форм туберкулеза. У больных этой категории отмечаются тяжелые сопутствующие заболевания: хронические неспецифические заболевания легких, хронический алкоголизм, наркомания, что осложняет лечение и прогноз. Благодаря мерам по реформированию службы и разработке новых организационных подходов отмечена положительная динамика. Заболеваемость в районе снизилась на 34% за 3 года, смертность уменьшилась почти в 2 раза. За 2 года на участке не наблюдалось заболеваний туберкулезом легких среди контактных лиц. За 10 лет в работе врача-фтизиатра с больными ВИЧ-инфекцией отмечены следующие особенности: число больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом увеличилось более чем в 2,5 раза; на фоне снижения показателей заболеваемости в районе эти лица составляют 35% от общего числа впервые выявленных больных туберкулезом. Туберкулез развивается у больных ВИЧ-инфекцией более чем в 50% случаев через 5 лет после выявления ВИЧ. Вследствие снижения иммунного статуса у ВИЧ-инфицированных среди них до 60% возрастает число лиц с «продвинутыми» стадиями ВИЧ-инфекции (в 2005 г. -0,6%). Для предупреждения развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией необходимы разработка и совершенствование методов его профилактики.
Литература
1. Чугаев Ю.П. Туберкулез в практике врача первичного звена здравоохранения (терапевт, педиатр, семейный врач) // Фтизиатрия и пульмонология. -2011; 3: 68-89.
2. Юдин С.А. Некоторые аспекты эпидемиологии туберкулеза на модели крупного промышленного региона // Вестник Волгоградского гос. мед. университета. - 2013; 4 (48): 116-9.
3. Скрынник Н.А. Особенности организации районного противотуберкулезного диспансера крупного города в современных эпидемиологических условиях. Дис. ... канд. мед. наук. СПб: ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, 2012.
4. Гусева Н.Н., Дитятков А.Е., Мишин В.Ю. Очаги туберкулеза в условиях мегаполиса // Клин. геронтол. - 2013; 19: 5-6: 52-6.
5. Саранчина С.В. Совершенствование организации противотуберкулезной работы на основе разработки и внедрения комплексной системы информационного обеспечения противотуберкулезных мероприятий на амбулаторном этапе // Бюл. Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2011; 2: 226-30.
6. Покровский В.В., Ладная Н.Н., Соколова Е.В. ВИЧ-инфекция и туберкулез в России: «оба хуже» // Туберкулез и болезни легких. - 2014; 6: 3-8.
6 ВРАЧ ii'2oi6
7. Цыбикова Э.Б. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией в России в начале XXI века (2004-2013 гг.) // Социальные аспекты здоровья населения. - 2015; 43 (3): 14.
8. 8. Бородулина Е.А., Цыганков И.Л., Бородулин Б.Е. и др. Наркомания, ВИЧ, туберкулез. Особенности мультиморбидности в современных условиях // Вестн. совр. клин. медицины. - 2014; 7 (4): 18-21.
9. 9. Pandey K., Roy G., Kumar G. et al. Diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis in patients with HIV // Lancet Infections Diseasis. - 2012; 12 (4): 267.
A LOCAL PHTHISIATRICIAN IN THE 21st CENTURY MEGALOPOLIS Professor E. Borodulina', MD; S. Ukhanova'-2; O. Revina'-2; E. Pronina'-2
'Samara State Medical University
2N.V. Postnikov Samara Regional Clinical Tuberculosis Dispensary
The paper describes the work of a local phthisiatrician in a tuberculosis dispensary when reforming regional TB services. It shows major recent problems, such as HIV infection and drug resistance in Mycobacterium tuberculosis. Key words: tuberculosis, tuberculosis dispensary, phthisiatrician, HIV infection, drug-resistant tuberculosis.
