CC BY
67
- - ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения»
12.11.2013 г.
Нечаева О.Б., Бирагова О.К.
Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации
Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, Москва
O.B. Nechaeva, O.K. Biragova
Tuberculosis epidemic situation in the Russian Federation
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Резюме. В нормативно-методической базе, регламентирующей оказание противотуберкулёзной помощи населению, за последние годы произошли существенные изменения. Утверждены Целевые индикаторы-показатели качества медицинской помощи больным туберкулёзом.
Цель исследования: проведение мониторинга объективности эпидемиологических показателей по туберкулёзу в Российской Федерации.
Методы исследования: рассчитаны показатели по противотуберкулёзной помощи населению в соответствии с формами государственного статистического наблюдения.
Результаты: Проведённый мониторинг показал: в России уровень показателя заболеваемости туберкулезом объективен и отражает истинное снижение заболеваемости туберкулезом. Одновременно происходит улучшение организации профилактических осмотров на туберкулез и снижение доли запущенных форм туберкулеза среди впервые выявленных больных туберкулезом. Показатель смертности от туберкулеза снижается более быстрыми темпами, чем показатель заболеваемости туберкулезом.
Рост числа больных туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции и больных с лекарственной устойчивостью к нескольким противотуберкулезным препаратам в перспективе может снизить темпы снижения основных показателей по туберкулезу.
Стационарное звено противотуберкулезной службы по значимости и объемам выполняемых мероприятий существенно преобладает над амбулаторным, что противоречит современным подходам к организации лечебного процесса. Противоречие усиливается отсутствием опыта работы противотуберкулезных учреждений по стандартам и внешнего контроля качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом со стороны страховых компаний. Существенной положительной динамики показателей излечения туберкулеза в 2010-2012 годах не происходит. Без проведения серьезной реструктуризации противотуберкулезных учреждений невозможно выполнить индикаторы Государственной программы развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года.
Работа предназначена для руководителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, организаторов здравоохранения, врачей фтизиатров.
Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, множественная лекарственная устойчивость, противотуберкулезные учреждения.
Summary. The regulatory and procedural framework for TB care delivery has recently undergone significant changes. Target indicators that are quality indicators of TB care delivery have been approved.
The aim of the study was to implement objective monitoring of epidemiological indicators of tuberculosis in the Russian Federation.
Methods. TB care indicators were calculated according to forms of the state statistical monitoring.
Results. The monitoring results showed that in Russia the level of tuberculosis morbidity is objective and reflects the true decrease in TB morbidity. At the same time, organization of preventive examinations for tuberculosis improved and the share of advanced forms of TB among new cases decreased. The TB death rate declines faster than TB morbidity rate.
Increased number of patients with HIV-TB co-infection and patients with multi-drug resistance can potentially reduce rates of decline in key indicators of tuberculosis.
In terms of importance and volume of care, inpatient TB services significantly prevail over the outpatient services, which contradicts to the modern approaches towards care organization. Lack of relevant experience of TB care facilities in care delivery according to standards and lack of experience of insurance companies in external quality audit of care delivery to patients with tuberculosis further increases the gap.
There was not registered any significant positive dynamics of TB cure rates in 2010-2012. Indicators of the State Program for Healthcare Development for 2020 cannot be attained without a major restructuring of TB care facilities.
This work is intended for health care authorities of the Russian Federation, health managers, physicians, and TB specialists.
Keywords: tuberculosis, HIV-infection; multi-drug resistance; TB care facilities.
В нормативно-методической базе, регламентирующей оказание противотуберкулезной помощи населению, за последние годы произошли существенные изменения. Утвержден новый Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации [1], существенно меняющий структуру противотуберкулезных учреждений. В соответствии с Федеральным законом № З23-Ф3 [5] медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, которые в настоящее время не утверждены на уровне Минздрава России.
Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи рассчитана на 2013-2015 годы [2]. Туберкулез и ВИЧ инфекция до 2016 года не включены в базовую программу обязательного медицинского страхования. Но к критериям доступности и качества медицинской помощи отнесен показатель «смертность населения от туберкулеза». Указом Президента России № 598 [4] Правительству Российской Федерации необходимо обеспечить снижение смертности от туберкулеза к 2018 году до 11,8 на 100 000 населения. На выполнение Указа направлено распоряжение Правительства Российской Федерации [3], утвердившее Государственную программу развития здравоохранения Российской Федерации.
Распоряжением Правительства РФ [3] утверждены Целевые индикаторы и показатели Госпрограммы развития здравоохранения РФ:
• охват населения профилактическими осмотрами на туберкулез (%);
• клиническое излечение больных туберкулезом (%);
• доля абациллирования больных туберкулезом от общего числа больных
туберкулезом с бактериовыделением (%);
• смертность от туберкулеза (число случаев на 100 тыс. населения).
В 2012 году по сравнению с 2011 годом улучшились следующие показатели по туберкулезу:
общая заболеваемость - снижение на 6,7% (с 73,0 до 68,1 на 100 000 населения), с 2008 год, когда отмечался пик показателя (85,1 на 100 000 населения), - снижение составило 20,0%. Заболевают туберкулезом преимущественно лица в возрасте 18-44 года (2012 год -62,4%). Доля лиц, находящихся в учреждениях ФСИН РФ, в структуре заболевших составила в 2012 году 10,4%. Со снижением доли больных, которые заболевают в учреждениях ФСИН РФ, связан рост доли женщин в структуре заболеваемости туберкулезом (2005 год - 28,7% 2012 год - 31,3%). Иностранные граждане (2,8%) и лица БОМЖ (2,2%) вновь существенно не повлияли на показатель заболеваемости туберкулезом. Сельские жители составляют в 2012 году 28,6% от всех впервые заболевших больных туберкулезом;
заболеваемость постоянного населения (84,6% от общего числа впервые заболевших туберкулезом в 2012 году) - снижение на 5,7% (с 61,1 до 57,6 на 100 000 населения). Среди постоянных жителей 10,3% больных имели ВИЧ-инфекцию. Растет показатель заболеваемости туберкулезом при сочетании с ВИЧ-инфекцией среди постоянного населения России: 2009 год - 4,4; 2011 год - 5,6; 2012 год - 5,9 на 100 000 населения;
показатель рецидивов туберкулеза снизился на 4,5% (с 11,1 до 10,6 на 100 000 населения). Среди вставших на учет больных преобладают поздние рецидивы (2012 год -63,7%), которые в большинстве случаев являются новым заболеванием, не связанным с первичным туберкулезным процессом;
общая распространенность - снижение на 6,1% (с 167,9 до 157,7 на 100 000 населения);
распространенность туберкулеза с бактериовыделением - снизилась на 6,1% (с 69,3 до 65,1 на 100 000 населения), а с 2005 года (86,4 на 100 000 населения) - на 24,7%;
распространенность наиболее тяжелой и эпидемиологически опасной формы -фиброзно-кавернозного туберкулеза легких - снизилась на 7,9% (с 19,0 до 17,5 на 100 000 населения), а с 2005 года (24,8 на 100 000 населения) - на 29,4%;
общая инвалидность по причине туберкулеза - снижение на 9,0% (с 47,7 до 43,4 на 100 000 населения); а с 2006 года, когда отмечался пик показателя (68,2 на 100 000 населения), - снижение инвалидности по туберкулезу составило 36,4%;
общая смертность - снижение на 12,0% (с 14,2 до 12,5 на 100 000 населения), а с 2005 год, когда отмечался пик показателя (22,6 на 100 000 населения), - смертность от туберкулеза снизилась на 44,7%. Смертность уменьшается быстрыми темпами, с 2005 года по 2012 год число умерших от туберкулеза сократилось в 1,8 раза;
смертность постоянного населения - снижение на 12,9% (с 11,6 до 10,1 на 100 000 населения), а с 2005 года - на 44,2%; В стационаре в 2012 году умерло 70,9% больных, умерших от туберкулеза и состоявших на учете (2011 год - 69,9%). Среди умерших бактериовыделение имели 79,0% больных (2011 год - 80,0%), МЛУ-ТБ - 33,9% (2011 год -30,8%). Летальность в стационаре при туберкулезе органов дыхания составила в 2012 году 6,4%. Вскрытие проведено в 69,9% случаев смерти (2011 год - 67,2%). Расхождение диагноза отмечено в 3,3% случаев (2011 год - 3,1%);
выросло соотношение «заболеваемость / смертность» с 3,7 в 2005 году до 5,5 в 2012 году; а среди постоянного населения - с 4,0 до 5,7.
Доля туберкулеза, как причины смерти, в структуре смертности населения России от инфекционных и паразитарных болезней сокращается: 2005 год - 82,8%; 2011 год - 60,1%;
2012 год - 56,0%. Доля туберкулеза, как причины смерти, в структуре смертности населения России от всех причин также сокращается: 2005 год - 1,40%; 2011 год - 1,05%; 2012 год -
0,94%.
Среди впервые выявленных больных туберкулезом (2012 год) высока доля иностранных граждан в городах Москва (16,2%) и Санкт-Петербург (18,2%), Калужской (15,8%) области; лиц БОМЖ - в городе Москве (5,9%), Астраханской (5,1%), Воронежской (5,4%), Новгородской (7,9%) и Псковской (6,3%) областях; заключенных и подследственных - во Владимирской (25,0%) и Ивановской (20,3%) областях, республиках Коми (20,7%) и Мордовия (26,9%).
Заболеваемость детей в возрасте 0-14 лет выросла на 1,9% (с 16,1 до 16,4 на 100 000 детей), а с 2009 года (14,6 на 100 000 населения) - на 12,3%. Заболеваемость детей в возрасте 15-17 лет также выросла - на 4,4% (с 31,5 до 32,9 на 100 000 детей). Среди детей 0-14 лет преобладают лица в возрасте 7-14 лет (50,9%) и 3-6 лет (38,0%); дети раннего возраста (0-2 года) составили в 2012 году 11,1%.
Параллельно росту заболеваемости туберкулезом детей происходит рост первичного взятия на учет в Ш-А группу с остаточными изменениями нерегистрированного ранее туберкулеза: с 2005 года по 2012 год среди детей в возрасте 0-14 лет - с 4,2 до 7,2 на 100 000 детей; в возрасте 15-17 лет - с 2,4 до 6,2 на 100 000 детей. Наибольший рост произошел после 2009 года.
Одновременно с ростом показателей заболеваемости туберкулезом сокращается доля регистрации бактериовыделения среди детей в возрасте 0-14 лет - с 6,0% в 2009 году до 4,3% в 2012 году; а среди детей в возрасте 15-17 лет - соответственно с 29,9% до 25,4% случаев впервые выявленного туберкулеза.
Прогностически благоприятным признаком является снижение с 2005 года по 2012 год показателя первичного инфицирования МБТ («вираж» туберкулиновых проб) среди детей в возрасте 0-17 лет - на 26,3% (с 1065,7 до 785,8 на 100 000 детей); гиперергических проб Манту с 2 ТЕ - на 34,6% (с 207,7 до 135,9 на 100 000 детей).
С 2005 года по 2012 год параллельно снижению числа бациллярных очагов (на 29 949) сократилось число детей с регистрацией первичного инфицирования МБТ (на 93 746) и первичных гиперергических проб Манту с 2 ТЕ (на 22 886). Число детей, впервые взятых на учет с гиперергическими пробами, сократилось в 1,6 раза.
Рост показателей заболеваемости туберкулезом детей обусловлен гипердиагностикой первичных случаев заболевания туберкулеза после внедрения компьютерной томографии.
Наихудшая эпидемическая ситуация по туберкулезу сохраняется в Дальневосточном, Сибирском и Уральском федеральных округах (таб. 1).
Таблица 1
Основные показатели по туберкулезу в 2011-2012 годах (на 100 000 населения) по
Федеральным округам РФ
№ № Федеральные округа РФ Год Заболеваемость (первичная) Ре- ци- ди- вы Рас- про- стра- нен- ность Ин- ва- лид- ность Сме- ртно- сть
Всего постоянное население дети 0-14 лет дети 15-17 лет
всего встали на учет
Россия 2011 73,0 61,1 58,5 16,1 31,5 11,1 167,9 47,7 14,2
2012 68,1 57,6 55,1 16,4 32,9 10,6 157,7 43,4 12,5
1 Центральный ФО 2011 50,4 41,9 37,8 16,5 21,3 6,5 99,1 27,7 7,9
2012 47,7 39,1 34,6 18,2 25,8 6,0 91,4 24,2 7,1
2 Северо-Западный ФО 2011 56,2 43,2 41,0 13,1 16,8 8,0 107,3 32,8 10,0
2012 52,0 41,1 38,8 12,6 19,5 7,7 100,7 30,2 9,0
3 Южный ФО 2011 73,6 60,0 58,9 17,7 42,5 14,4 200,0 72,5 18,5
2012 70,3 57,5 56,4 13,3 41,7 13,6 190,5 69,8 15,7
4 Северо-Кавказский ФО 2011 50,3 45,8 45,0 8,9 29,6 4,7 166,8 74,3 9,2
2012 44,6 41,2 40,6 8,1 25,7 5,0 153,6 58,5 7,0
5 Приволжский ФО 2011 65,6 54,4 52,9 10,4 23,9 10,8 152,7 39,3 12,7
2012 62,7 53,1 51,9 11,9 26,6 10,0 144,6 35,6 10,9
6 Уральский ФО 2011 94,1 78,3 74,6 11,8 34,2 14,0 212,8 51,9 17,2
2012 86,6 73,0 69,4 12,4 36,2 13,4 199,8 49,4 15,8
7 Сибирский ФО 2011 120,4 105,2 102,4 28,3 51,5 18,2 278,7 70,8 25,9
2012 109,5 97,1 95,0 26,7 50,3 17,7 262,1 65,3 23,7
8 Дальневос-точный ФО 2011 129,2 107,7 104,4 26,9 57,8 22,8 298,6 69,4 25,1
2012 122,4 103,8 100,8 32,5 60,8 21,2 283,9 67,0 22,5
Ситуация по туберкулезу в 2012 году по сравнению с 2011 годом существенно ухудшилась среди постоянного населения в Курской области (ранговые места соответственно 49 и 43 из 83 субъектов РФ), республике Коми (места - 42 и 36), Ленинградской области (места - 43 и 37), Псковской области (места - 46 и 40), Кабардино-Балкарской республике (места - 28 и 17), Карачаево-Черкесской республике (места - 23 и 11), республике Северная Осетия-Алания (места - 38 и 32), Самарской области (места - 50 и 42), Ямало-Ненецком АО (места - 52 и 45), Магаданской области (места - 45 и 25).
В 2012 году наиболее тяжелая ситуация по туберкулезу среди постоянного населения была в следующих субъектах РФ:
Центральный ФО - Смоленская область (62 ранговое место), Тверская область (51 ранговое место), Курская область (49 ранговое место), Брянская область (39 место), Тульская область (36 ранговое место);
Северо-Западный ФО - Псковская область (46 ранговое место), Ленинградская область (43 ранговое место), республика Коми (42 ранговое место), Калининградская область (41 ранговое место);
Южный ФО - республика Калмыкия (77 ранговое место), Астраханская область (75 ранговое место), Волгоградская область (65 место);
Северо-Кавказский ФО - республика Северная Осетия-Алания (38 ранговое место), республика Ингушетия (37 ранговое место), Чеченская республика (35 ранговое место);
Приволжский ФО - Оренбургская область (63 ранговое место), Пермский край (61 ранговое место), Ульяновская область (56 ранговое место), Самарская область (50 ранговое место), Удмуртская республика (48 ранговое место);
Уральский ФО - Курганская область (80 ранговое место), Свердловская область (66 ранговое место), Тюменская область (60 ранговое место);
Сибирский ФО - республика Тыва (83 ранговое место), Иркутская область (79 ранговое место), Кемеровская область (74 ранговое место), Новосибирская область (76 ранговое место), Алтайский край (73 ранговое место), республика Алтай (71 ранговое место);
Дальневосточный ФО - Еврейская автономная область (82 ранговое место), Амурская область (81 ранговое место), Приморский край (77 ранговое место), Хабаровский край (72 ранговое место).
Показатель общей заболеваемости туберкулезом в расчете на 100 000 населения в 2012 году колеблется по федеральным округам РФ от 44,6 (Северо-Кавказский ФО) до 122,4 (Дальневосточный ФО); показатель распространенности туберкулезом на конец года - от 91,4 (Центральный ФО) до 283,9 (Дальневосточный ФО); показатель инвалидности по причине туберкулеза - от 24,2 (Центральный ФО) до 69,8 (Южный ФО); показатель смертности от туберкулеза - от 7,0 (Северо-Кавказский ФО) до 23,7 (Сибирский ФО).
В России уровень показателя заболеваемости туберкулезом достаточно объективен и отражает истинной положение в стране. Снижение показателя общей заболеваемости туберкулезом происходит на фоне улучшения организации профилактических осмотров на туберкулез и снижения доли запущенных форм туберкулеза среди впервые выявленных больных туберкулезом:
охват профилактическими осмотрами на туберкулез составляет (2012 год): всего населения всеми методами - 65,7% (2011 год - 64,4%); детей в возрасте 0-14 лет туберкулинодиагностикой - 88,3% (2011 год - 90,3%); подростков и взрослых флюорографией органов грудной клетки - 58,3% (2011 год - 56,6%);
с 2005 года по 2012 год сократилась доля посмертной диагностики туберкулеза (с 2,8% до 1,6%) и доля умерших в течение первого года после взятия на учет (с 5,5% до 3,0%). Уменьшилась доля больных, выявленных с распадом легочной ткани при туберкулезе легких (с 51,6% до 44,9%).
Одновременно с ростом охвата населения профилактическими флюорографическими осмотрами сокращается выявляемость туберкулеза - с 0,86 на 1 000 осмотренных в 20072008 годах до 0,61 на 1 000 осмотренных в 2012 году. Число больных туберкулезом, выявленных при флюорографических обследованиях, сократилось с 55 161 в 2008 году до 42 577 в 2012 году, то есть на 12 584 человека (на 22,8%).
За последние годы существенно обновился парк флюорографических установок. Флюорографические исследования выполняются преимущественно на цифровых установках (2005 год - 18,9%; 2012 год - 73,9%) флюорографами, работающими менее 10 лет (2005 год -38,3%; 2012 год - 76,6%). Качество осмотров улучшилось. Однако можно утверждать, что в субъектах РФ осматриваются в основном одни и те же контингенты - работающие, учащиеся, студенты, которых проще привлечь на осмотры. С группами риска по заболеваемости туберкулезом врачи первичного звена работают не достаточно.
В 2011 году субъекты РФ предоставили данные о том, что не осмотрено флюорографически 2 и более лет всего 5,9% населения в возрасте 15 лет и старше, в 2012 году - 5,3%. Эти данные можно подвергнуть сомнению, так как участковые врачи, как правило, не владеют численностью длительно не осмотренного населения.
Вызывают сомнения отчетные данные по охвату населения профилактическими осмотрами туберкулез. В 2012 году было сделано на пленочных флюорографах (12 407,9 тыс.) и цифровых аппаратах (55 138,2 тыс.) всего 67 546,1 тыс. флюорографических исследований. При этом охвачено профилактическими флюорографическими обследованиями 70 307,6 тыс. человек, то есть на 2 761,5 больше, чем было выполнено исследований.
Видимо, многие учреждения здравоохранения в форме отчета № 30 «Сведения о медицинской организации» показывают не только свою работу, но и обследования, сделанные другими учреждениями лицам, не прикрепленным к отчитывающемуся учреждению. При исполнении приказа Минздравсоцразвития от 5 февраля 2010 года № 61 «О порядке организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным туберкулёзом» субъекты РФ отчитались за 71 905,2 тыс. выполненных флюорографических обследований (2012 год).
Профилактика и организация выявления туберкулеза находятся на наиболее низком уровне в Северо-Кавказском, Южном и Северо-Западном федеральных округах (таб. 2).
Таблица 2
Показатели по профилактике и выявлению туберкулеза в 2011-2012 годах (проценты) по Федеральным округам РФ
№ № Федеральные округа РФ Год Проф. осмотры Выяв- лены проф. осмо- тра- ми ТВС легких Одно- годи- чная ле- таль- ность Вы- яв- лен пос- мер- тно
всего в том числе
ФГ 15 лет и более туберкулиновые пробы 0-14 лет дети 1517 лет + БК- ОУ-
Россия 2011 64,4 56,5 91,2 100,8 60,0 45,1 39,8 3,7 1,7
2012 65,7 58,3 88,3 100,0 60,7 44,9 40,7 3,0 1,6
1 Центральный ФО 2011 57,5 48,5 91,7 108,1 56,8 42,1 38,4 4,1 2,7
2012 61,6 53,4 90,8 103,3 57,3 41,4 39,0 3,4 2,5
2 Северо-Запад-ный ФО 2011 54,4 45,3 95,3 99,8 52,9 53,8 32,7 4,3 2,0
2012 54,5 45,7 92,9 89,0 54,6 52,9 33,5 3,8 1,7
3 Южный ФО 2011 67,4 59,0 96,4 100,4 65,7 49,9 40,4 1,8 0,7
2012 71,7 61,7 97,7 113,5 67,7 48,9 41,3 1,8 0,7
4 Северо-Кав-казский ФО 2011 65,5 59,2 77,6 91,2 50,1 57,6 37,7 2,5 0,3
2012 65,4 62,6 69,7 82,2 49,2 58,4 36,6 1,4 0,1
5 Приволжский ФО 2011 69,6 63,1 91,6 99,0 63,0 41,9 40,0 3,1 1,3
2012 68,9 62,8 88,7 100,2 62,9 41,6 42,2 2,7 1,1
6 Уральский ФО 2011 70,0 62,2 91,7 94,3 60,5 37,5 45,8 3,2 2,0
2012 70,0 62,3 86,3 101,4 61,3 38,4 45,5 2,6 2,1
7 Сибирский ФО 2011 70,9 63,4 92,7 104,2 60,2 46,6 40,1 5,1 2,1
2012 69,4 62,5 89,7 102,5 60,4 46,5 40,4 4,0 1,7
8 Дальневосточ-ный ФО 2011 64,2 56,7 89,8 96,3 63,7 44,1 39,2 3,1 0,8
2012 66,2 59,6 84,0 99,9 65,7 45,0 42,8 2,8 0,9
Низкий охват населения методом флюорографии органов грудной клетки в Архангельской (42,4% от взрослых и подростков), Брянской (45,0%), Владимирской (36,5%), Калужской (36,1%), Ленинградской (39,2%), Московской (31,2%), Мурманской (44,8%), Томской (38,3%), Тульской (37,8%) областях, городе Санкт-Петербург (38,5%), Камчатском (38,3%) и Приморском (44,0%) краях, республиках Кабардино-Балкарской (39,1%),
Карачаево-Черкесской (43,1%), Карелия (36,4%) иЧеченской (22,2%). Из федеральных округов - в Центральном (53,3%) и Северо-Западном (45,5%).
Продолжается рост числа больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Каждый десятый (10,7%) впервые выявленный и вставший на учет больной туберкулезом в
2012 году был также больным ВИЧ-инфекцией, на конец года - 9,0% больных туберкулезом имели ВИЧ-инфекцию. Среди умерших от туберкулеза ВИЧ-инфекцию имели 8,7% больных, среди умерших от других причин - 30,1%. При этом практически все впервые выявленные больные туберкулезом (96,3%) и большая часть больных (81,9%), которые наблюдались в противотуберкулезной службе на окончание 2012 года, были обследованы на антитела к ВИЧ.
Среди состоящих на конец 2012 года больных туберкулезом больше всего больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции в Свердловской (2 248 чел.), Иркутской (1 945 чел.), Кемеровской (1 042 чел.), Московской (1 106 чел.), Оренбургской (884 чел.), Самарской (912 чел.) и Челябинской (872 чел.) областях, городах Москва (891 чел.) и Санкт-Петербург (855 чел.), Алтайском (839 чел.) и Пермском краях (606 чел.). В этих 11 субъектах РФ состоит на учете 12 200 больных с сочетанной патологией - 59,6% от всех больных, зарегистрированных в России (20 454 чел.).
В 2012 году отмечен дальнейший рост множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) среди контингентов, состоящих на учете на окончание года - рост на 4,2% (с 23,6 до 24,6 на 100 000 населения) или с 34,2% до 37,5% среди больных туберкулезом органов дыхания, выделяющих МБТ.
Высокая доля больных с МЛУ среди больных туберкулезом органов дыхания, выделяющих МБТ на конец года, в Архангельской области с Ненецким АО (57,0%), Калужской (53,0%), Нижегородской (50,6%), Новгородской (54,3%), Новосибирской (53,5%) и Псковской (57,4%) областях; республиках Алтай (55,7%), Мордовия (53,7%), Тыва (56,4%) и Хакасия (51,2%).
Среди впервые выявленных больных с МЛУ в 2009-2012 годах имеет место стабилизация показателя на уровне 4,0-4,1 на 100 000 населения.
Причины роста показателя распространенности МЛУ ТБ есть как объективные, так и субъективные. Прежде всего, имеет место задержка больных в группе МЛУ Этот вывод подтверждает снижение численности больных с фиброзно-кавернозной формой туберкулеза легких на 2 048 чел., как формы заболевания, при которой наиболее часто регистрируется МЛУ.
Другая причина формирования МЛУ: низкая эффективность амбулаторного этапа лечения, которое осуществляется преимущественно без контроля за приемом ПТП со стороны медицинских работников:
госпитализированы в дневные стационары в 2012 году 6,5% впервые выявленных больных туберкулезом и 5,2% больных, состоящих на учете на окончание года; при этом при выявлении заболевания у 40,7% больных туберкулезом легких нет ни деструкции легочной ткани, ни бактериовыделения (по форме туберкулеза такие больные могут лечиться в условиях дневного стационара); на окончание года больных с такими малыми формами было 42,8%;
госпитализированы в туберкулезные санатории в 2012 году 4,6% впервые выявленных больных туберкулезом и 7,2% больных, состоящих на учете на окончание года.
В дневные стационары не госпитализировались больные туберкулезом в следующих субъектах России: Вологодская, Курская, Ленинградская, Сахалинская, Тульская, Тюменская и Ульяновская области; республики Алтай, Дагестан, Мордовия, Северная Осетия-Алания и Тыва; Кабардино-Балкарская, Удмуртская и Чеченская республики; Камчатский край; Чукотский АО.
Причина недостаточного развития замещающих стационар технологий - во многих субъектах РФ число круглосуточных туберкулезных стационарных коек превышает потребность в них. Число больных туберкулезом на 1 туберкулезную койку для взрослых сократилось с 4,0 в 2005 году до 3,4 в 2012 году; на 1 туберкулезную койку для детей в возрасте 0-17 лет - с 1,2 до 1,0. Если число больных на 1 койку менее 4,0, то можно утверждать, что в туберкулезный стационар госпитализируются непоказанные больные, имеют место необоснованные повторные госпитализации.
Меньше всего больных туберкулезом на 1 туберкулезную койку в Центральном (2,4) и Северо-Западном (2,5) федеральных округах. Из субъектов Российской Федерации - в Белгородской (1,6), Вологодской (1,8), Воронежской (2,0), Ивановской (1,2), Калужской (1,6), Костромской (1,7), Липецкой (1,8), Магаданской (1,4), Томской (1,8), Челябинской (2,1) областях, Чукотском автономном округе (2,1), республике Саха (Якутия) (2,1), городе Москве (1,4). При этом часто не выполняется норматив на 1 стационарную койку (8,0 кв. м).
Больше всего больных туберкулезом на 1 туберкулезную койку в Иркутской области (5,9), Алтайском (6,2) и Приморском краях (5,1), Еврейской автономной области (5,7), республиках Алтай (5,0) и Карелия (5,8), в Чеченской республике(8,1).
При этом туберкулезная стационарная койка для взрослых в 2012 году работала 313,7 дней; для детей - 314,4 дней.
Средняя длительность госпитализации в 2012 году составила 86,7 дней на туберкулезной стационарной койке для взрослых и 94,0 - на койке для детей. При туберкулезе органов дыхания длительность госпитализации составляла: взрослых - 97,9 дней; детей - 131,9 дней.
Еще хуже работают туберкулезные санатории: санаторная койка для взрослых в 2012 году работала 234,3 дней; для детей - 253,3 дней.
Наихудшая материально-техническая база противотуберкулезной службы в следующих субъектах Российской Федерации: республика Ингушетия, Алтайский и Приморский края, Еврейская автономная область, Иркутская, Курганская, Ленинградская, Псковская, Свердловская, Смоленская, Тамбовская, Тверская и Ульяновская области.
В связи с передачей муниципальных учреждений здравоохранения в собственность субъектов Российской Федерации и проведением их реорганизации, происходит сокращение численности юридических лиц и увеличение мощности учреждений: 2005 год - 466 противотуберкулезных диспансеров (ПТД) и 105 туберкулезных больниц (ТБ), 2011 год - 286 ПТД и 71 ТБ, 2012 год - 249 ПТД и 55 ТБ. В настоящее время 88,0% ПТД имеют стационары и 20,0% ТБ имеют поликлиники. Средняя мощность стационара в ПТД - 233,6 коек; в ТБ -231,2 коек.
Тем не менее, следует констатировать: учреждения, которые занимаются противотуберкулезной помощью населению, преимущественно маломощные и имеют плохое оснащение, что в перспективе не позволит в полном объеме выполнять федеральные стандарты. Имеется избыток стационарных коек, при этом койка работает недостаточно. В структуре противотуберкулезной службы стационарное звено существенно преобладает над внебольничным, что не отвечает современным требованиям к лечебному процессу.
Из 249 ПТД имеют стационары в 88,0% случаев. При этом в ПТД есть для диагностики бактериологические лаборатории в 41,4%; биохимические лаборатории - в 4,4%; кабинеты функциональной диагностики и ЭКГ - в 61,8%; кабинеты ультразвуковой диагностики - в 43,0%; кабинеты эндоскопии - в 38,2%; флюорографические кабинеты - в 39,8%. Цитологических (2,0%) и серологических (2,8%) лабораторий практически нет, так же как и патологоанатомических отделений (4,8%). В ПТД для лечения больных туберкулезом есть физиотерапевтические кабинеты в 63,1% случаев. Редко имеются аптеки (23,7%) и АСУ (5,2%). Наиболее часто имелись рентгеновские отделения/кабинеты (95,2%) и клиникодиагностические лаборатории (94,0%). Не ясно, каким образом противотуберкулезные диспансеры, не имеющие даже рентгеновского кабинета и клинико-диагностической лаборатории, получи лицензию для осуществления стационарного лечения больных туберкулезом.
Существенно не меняется влияние хирургических методов на излечение туберкулеза. В 2012 году прооперировано 5,8% больных туберкулезом органов дыхания (2011 год - 5,5%) и 6,4% больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (2011 год - 5,6%).
Из числа госпитализированных больных туберкулезом органов дыхания в 2012 году пролечено с помощью клапанной бронхоблокации всего 783 больных (0,5% от числа госпитализированных), в том числе 277 бронхоблокаций сделано впервые выявленным больным и 238 - больным с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. В 2011 году пролечено клапанной бронхоблокацией 646 больных.
Недостаточно быстро растут показатели клинического излечения туберкулеза (2006 год - 30,1%; 2011 год - 34,3%; 2012 год - 34,9%). Имеет место задержка больных туберкулезом в активных группах диспансерного учета вследствие недостаточной работы диспансерных отделений.
В 2012 году к 12 месяцам лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания полости распада закрылись в 61,5% случаев (2006 год - 45,5%; 2011 год -61,3%), абациллировано 70,1% больных (2009 год - 65,4%; 2011 год - 69,5%).
Результаты лечения больных с рецидивами улучшаются, но меньшими темпами, чем при первичном туберкулезном процессе: к 12 месяцам лечения полости распада закрылись в
2012 году в 41,7% случаев (2006 год - 25,5%; 2011 год - 38,6%), абациллировано 48,6% больных (2011 год - 47,0%; 2012 год - 47,0%).
Существенно выросли показатели абациллирования среди контингентов больных, выделявших МБТ: 2006 год - 33,7%; 2011 год - 41,6%; 2012 год - 42,5%. Особенно радует показатель абациллирования при МЛУ: 2006 год - 8,5%; 2011 год - 18,1%; 2012 год - 19,8%. Это результат централизованного закупа за счет средств федерального бюджета достаточного количества ПТП резервного ряда.
Существенной динамики показателей излечения туберкулеза в 2010-2012 годах не происходит (таб. 3). Эффект наличия ПТП закончился, нужны новые организационные мероприятия - работа по стандартам, развертывание замещающих стационар технологий, специализированных отделений и т.д.
Таблица 3
Показатели по лечению и диспансерному наблюдению за больными туберкулезом в 2011-2012 годах (проценты) по Федеральным округам РФ
№ № Федеральные округа РФ Год К 12 мес. лечения в/в Контингенты больных ТВС Доля МЛУ / ОД МБТ+ Доля больных ВИЧ ТВС ОД: опе- ри- р°- ва- ны
зак- ры- тие СУ прек- раще- ние МБТ клини-ческое изле- чение аба- цил- лиро- вание впер- вые выяв- лены кон- тин- ген- ты впер- вые выяв- лены кон- тин- ген- ты
Россия 2011 61,3 69,5 34,3 41,6 15,5 34,2 9,5 7,8 5,5
2012 61,5 70,1 34,9 42,5 16,3 37,5 10,7 9,0 5,8
1 Центральный ФО 2011 60,8 73,2 38,6 49,1 12,8 35,0 8,7 7,1 6,3
2012 62,6 73,7 38,0 48,9 13,0 36,2 9,7 8,4 6,9
2 Северо -Западный ФО 2011 63,1 68,9 40,0 46,3 22,3 42,2 11,2 9,9 3,4
2012 63,3 71,3 39,9 47,8 22,6 45,8 12,1 11,9 3,2
3 Южный ФО 2011 67,3 71,2 31,7 41,9 13,3 32,8 4,0 3,7 4,1
2012 62,9 69,2 32,4 43,9 15,1 38,3 3,5 3,7 5,3
4 Северо-Кавказский ФО 2011 64,4 68,7 31,7 41,3 6,3 14,7 1,5 1,9 3,4
2012 70,5 77,4 29,7 41,5 9,4 19,3 1,8 2,1 3,4
5 Приволжский ФО 2011 64,2 74,3 34,8 42,0 16,8 35,7 10,6 8,1 6,8
2012 63,2 71,5 35,1 42,7 17,8 38,8 12,2 9,8 6,1
6 Уральский ФО 2011 65,2 69,8 32,5 42,9 13,5 31,7 18,0 14,7 5,1
2012 63,8 69,7 32,6 42,2 13,0 37,0 20,0 18,3 5,2
7 Сибирский ФО 2011 56,1 64,4 33,2 36,2 17,4 37,6 10,8 9,7 5,2
2012 56,7 66,2 35,2 38,2 18,7 39,9 12,7 10,8 6,1
8 Дальневос-точный ФО 2011 53,1 61,8 31,6 36,1 16,5 27,8 3,5 2,5 6,3
2012 56,1 66,6 34,2 36,8 16,2 32,7 3,6 2,5 7,5
За истекший 2012 год обеспеченность врачами фтизиатрами уменьшилась: с 5,5
до 5,4 на 100 000 населения. С 2005 года по 2012 год Россия безвозвратно потеряла 1 293 врачей фтизиатров. Большая часть врачей фтизиатров имеют сертификаты (96,6%) и обладают аттестационными категориями (62,8%), чаще - высшей категорией (38,4%). Занято 92,9% должностей врачей фтизиатров в стационаре и 88,9% - в поликлинике. Коэффициент совмещения врачей фтизиатров составил в 2012 году 1,7.
Заключение. В России уровень показателя заболеваемости туберкулезом достаточно объективен и отражает истинной положение в стране. Снижение показателя общей заболеваемости туберкулезом происходит на фоне улучшения организации профилактических осмотров на туберкулез и снижения доли запущенных форм туберкулеза среди впервые выявленных больных туберкулезом. Показатель смертности от туберкулеза снижается более быстрыми темпами, чем показатель заболеваемости туберкулезом. Рост числа больных туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции и больных с лекарственной устойчивостью к нескольким противотуберкулезным препаратам в перспективе может снизить темпы снижения основных показателей по туберкулезу.
Стационарное звено противотуберкулезной службы по значимости и объемам выполняемых мероприятий существенно преобладает над амбулаторным, что противоречит современным подходам к организации лечебного процесса. Противоречие усиливается отсутствием опыта работы противотуберкулезных учреждений по стандартам и внешнего контроля качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом со стороны страховых компаний. Учреждения, которые занимаются оказанием противотуберкулезной
помощью населению, преимущественно маломощные и имеют не достаточно современную материально-техническую базу, что в перспективе не позволит в полном объеме выполнять федеральные стандарты оказания медицинской помощи больным туберкулёзом.
Без проведения серьезной реорганизации противотуберкулезной службы невозможно выполнить индикаторы Государственной программы развития здравоохранения Российской Федерации. Существенной положительной динамики роста показателей излечения туберкулеза в 2010-2012 годах не происходит, эффект наличия ПТП закончился.
Список литературы.
1. Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулёзом в Российской Федерации: приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 932н [Интернет]. 2012. URL: http://www.kptd.ru/?op=con&mid=56^m=2,491,1,1 (Дата обращения 29 апреля
2013 г.).
2. О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов: постановление Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 г. №1074 [Интернет]. 2012. URL: http://www.government.ru/gov/results/21208 (Дата обращения 25 октября 2012 г.).
3. Развитие здравоохранения Российской Федерации: распоряжение Правительства Российской Федерации от 24.12.2012 г. № 2511-р, [Интернет]. URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=139821 (Дата обращения 30 апреля 2013 г.).
4. О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения: указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года №598 [Интернет]. 2012. URL: http://www.rg.ru/printable/2012/05/09/zdorovje-dok.html (Дата обращения 13 мая
2013 г.).
5. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 г. №323-ФЗ [Интернет]. 2011. URL: http://www.rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html (Дата обращения 6 сентября 2012 г.).
References
1. The order of providing medical care to tuberculosis patients in the Russian Federation approved by the Regulation of the Ministry of Health of the Russian Federation of 2012 November 15 № 932н (registered in the Ministry of Justice of the RF on 2013 Mar 07 № 27557) [Internet] [cited 2013 Apr 29]. Available from: http://www.kptd.ru/? op=con&mid=56^m=2,491,1,1 (In Russian).
2. On the program on state guarantees to deliver free medical care to the citizens in
2013 and 2014-2015 planned period: regulation of the Government of the Russian Federation of 2012 October 22. № 1074 [Internet] [cited 2012 Oct 25]. Available from: http://www.government.ru/gov/results/21208 (In Russian).
3. Regulation of the Government of the Russian Federation of 2012 Dec 24 № 2511-р, which approved the Government Program of healthcare development in the Russian Federation. [Internet] [cited 2013 Apr 30]. Available from:
http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=139821 (In Russian).
4. On improving the government healthcare policy: the Decree of the President of the Russian Federation of 2012 May 7 № 598 [Internet] [cited 2012 Oct 13]. Available from: http://www.rg.ru/printable/2012/05/09/zdorovje-dok.html (In Russian).
5. On the basis for population health protection in the Russian Federation: the Federal Law of the Russian Federation of 2011 Nov 21. № 323-FZ [Internet] [cited 2012 Sep 6]. Available from: http://www.rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html (In Russian).
