CC BY
167СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Авесентьева М.В. Принятие управленческих решений» в здравоохранении на основе клинико-экономического анализа // Экономика здравоохранения. - 2003. - № 2 (9). - С. 44-48.
2 Боханов С.Ю., Вапнярская О.И. Предпосылки использования маркетинга в здравоохранении // Маркетинг в России и за рубежом. - 2002. - № 2. - С. 45-51
3 Друкер П. Задачи менеджмента в XXI веке. - М.: Вильямс, 2007. - 276 с.
4 Камышанченко Е.Н, Горелик С.Г., Прощаев К.И. и др. Экономическая оценка эффективности современной модели здравоохранения в России // Современные проблемы социально-экономического развития России: материалы междунар. науч.-практ. конф., Белгород, 2 марта 2012 г. - Белгород, 2012. - С. 166-171.
5 Камышанченко Е.Н, Кононова Е.В., Горелик С.Г. Совершенствование организации предоставления медицинских услуг как фактор развития социальной инфраструктуры региона (на примере Белгородской области) // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 3. - [Электронный ресурс] -URL: www.science-education.ru/117-13332 (дата обращения: 02.06.2014).
6 Кибанов А. Я. Основы управления персоналом: учебник для вузов. - М.: ИНФРА-М, 2002. - 304 с.
7 Меркушова Н. И. Оценка результативности интегрированной системы менеджмента // Проблемы современной экономики. - 2012. - № 1 (41). - С. 124-127.
8 Мордовин С. К. Управление персоналом: современная российская практика. - СПб.: Питер, 2004. - 288 с.
Рукопись получена: 25 октября 2016 г. Принята к публикации: 30 октября 2016 г.
УДК 614
УЧАСТИЕ ЧАСТНЫХ КЛИНИК В СИСТЕМЕ ОМС КАК ФАКТОР РАЗВИТИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
© 2016 А.Б. Зудин1, И.П. Ковалева2
:НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы ^Новороссийский филиал Финансового университета при Правительстве РФ
В статье затрагиваются актуальные аспекты реформирования здравоохранения России, в том числе проблемы и тенденции развития отрасли. Мировая практика показывает, что госконтракты - это надежный и эффективный способ государственно-частного партнерства, который частично решает основную проблему, связанную с финансированием медицинских организаций. В российской практике данный механизм находит реализацию через участие частных клиник в системе ОМС. В этом механизме, как у любого явления или процесса, есть свои положительные и отрицательные стороны, стимулирующие и сдерживающие факторы. Роль барьера в развитии системы участия выполняют тарифы, а именно их составляющая - прибыль.
Ключевые слова: здравоохранение, реформирование, частные клиники, государственно-частное партнерство, система ОМС, реестр, дифференциация пациентов, полный тариф, неполный тариф.
В последние два десятилетия достаточно активно обсуждаются проблемы развития здравоохранения России как теоретиками, практиками, так и представителями законодательной и исполнительной власти. При этом выделяется целый ряд проблем, которые требуют оперативного решения, параллельно предлагаются и разнообразные сценарии реформирования.
Но большинство исследователей сходятся во мнении, что реформирование здравоохранения России - это непрерывный, многоэтапный процесс, начавшийся в конце XX века, без определенных сроков окончания. Процесс, который имеет сложно достижимые комплексные
целевые индикаторы, высокую степень заинтересованности всех участников, затрагивающий множество рыночных структур и вопросы демографической безопасности, а самое главное социально-ориентированный с невысокой экономической эффективностью.1
Механизм участия частных клиник в системе ОМС изначально выстраивался по инициативе самих медицинских организаций (в поисках дополнительных источников финансирования) и только с течением времени стал приобретать более легитимный характер.
В 2013 г. Председатель Правительства Российской Федерации Д. А. Медведев утвердил Основные направления деятельности Правительства на период до 2018 г., в том числе и меры по привлечению частного капитала и развитию механизмов государственно-частного партнерства (ГЧП) для реализации инфраструктуры здравоохранения. Также следует отметить, что механизм государственно-частного партнерства предусмотрен и в государственной программе «Развитие здравоохранения».2
В результате инициативы Правительства России уже в 2014 г. был создан Координационный совет Минздрава России по государственно-частному партнерству, а в 2015 г. - утверждены Методические рекомендации для органов государственной власти субъектов Российской Федерации по применению механизмов государственно-частного взаимодействия в сфере охраны здоровья. В качестве основного инструмента предложена - концессия.3
Первый российский опыт государственно-частного партнерства не имеет однозначной оценки, поскольку изначально все участники находились в различных условиях и преследовали несовместимые цели. Органы, представляющие государство, видели в этом механизме только свою выгоду, а именно переложить часть проблем на частный сектор в создании общественных благ. И это не способствовало мотивации развития процесса участия частных клиник в системе ОМС. А медицинские организации в свою очередь пытались претендовать на все большие объемы финансирования, при этом не всегда оказывая надлежащие медицинские услуги.
В результате сформировался своеобразный «порочный круг», в котором каждый участник, достигая свои цели и решая поставленные задачи, не ориентируется на общие взаимосвязи и взаимозависимости. Сложилась противоречивая ситуация, в которой государство не использовало стимулирующие инструменты поддержки, а частный бизнес не учитывал социальную направленность услуг и её значимость для национальной безопасности и общества в целом.
С 2014 г. сложившаяся социально-экономическая ситуация в России обострила и эти проблемы. В условиях «нестабильности», «сжатия» частные клиники все чаще стали задаваться вопросом: «А насколько целесообразно участвовать в системе ОМС?», и наоборот, государство, работая в режиме «сокращения расходов», ещё более активно стремится привлечь к госзаказу частный сектор.
Непосредственно алгоритм участия частного сектора в системе ОМС прописан в 15-й статье № З26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В соответствии с этим федеральным законом: любая негосударственная медицинская организация может войти в систему ОМС, но для этого ей следует до 1-го сентября предшествующего году начала работы подать уведомление установленной формы в Фонд ОМС. На осно-
1 Ковалева И.П., Зудин А.Б. Реформирование здравоохранения России: теория и практика // Ученые записки Российской Академии предпринимательства. - 2016. - № 47. - С. 132-141.
2 Зудин А.Б., Ковалева И.П. Российские особенности реформирования здравоохранения в современных социально-экономических условиях // Путеводитель предпринимателя. - 2016. - № 30. - С. 35-43.
3 Государственный доклад о реализации государственной политики в сфере охраны здоровья за 2014 г. - URL: http://www.rosminzdrav.ru/ (дата обращения 10.12.2016).
вании поданного уведомления медицинскую организацию включают в Реестр, и далее формируется заявка на плановый объем медицинской помощи, который впоследствии утверждается специальной комиссией (включающей руководителей Фонда ОМС и Министерства (Департамента) здравоохранения региона). После согласования и утверждения формируется план-задание для частной медицинской организации, а уже оплата оказанных медицинских
„4
услуг осуществляется на основании поданных медицинской организацией реестров.
Таким образом, у частной медицинской организации появляется дополнительное время на взвешивание всех аргументов, и очень многие частные коиники в этот промежуток времени принимают отрицательное решение либо просто какое-то время присутствуют в Реестре, но не формируют заявку. Участие в системе ОМС требует и соответствующего технического решения, отчеты по деятельности ОМС и реестры частная медицинская организация должна осуществлять в электронном виде. Изначально это требовало дополнительных затрат на необходимое оборудование, программное обеспечение, включение в штат системного администратора и пр. Но постепенно ситуация изменилась в лучшую сторону, МИАЦы (Медицинские информационные аналитические центры) стали принимать отчеты, составленные с использованием платформы «1С: Бухгалтерия».
В качестве факторов, сдерживающих участие частных клиник в системе ОМС можно обозначить следующие аспекты:
- не во всех случаях удается возместить полный тариф, так как широко используется практика не включения в него амортизационных отчислений, затрат на эксплуатацию зданий и пр.;
- частные клиники предпочитают наличные деньги до момента оказания медицинской услуги, а не безналичные по факту оказания с обязательной процедурой выставления реестра на оплату;
- медицинские организации умышленно дифференцируют пациентов по обеспеченности, ориентируясь, прежде всего, на платежеспособных клиентов;
- расценки в системе ОМС на дорогостоящее лечение занижены на 20-30 % от фактической рыночной стоимости и это существенно снижает мотивацию предпринимательской дея-тельности;5
- частные клиники опасаются контрольных процедур (проверок счетов и медицинских карт) со стороны страховых компаний и как возможное следствие - неоплаты по реестрам или штрафных санкций.
Учитывая длительную нестабильность развития отрасли, наличие множества проблем материально-технического характера, нехватки квалифицированных специалистов, заниженного уровня обеспечения расходными материалами, не комфортабельность медицинских учреждений государственного и муниципального типа многие клиенты переориентировались на частную медицину. Потребителями медицинских услуг государственного (муниципального) сектора учреждений остались граждане с невысокими доходами и низкой платежеспособностью. А в условиях снижения платежеспособности населения, их удельный вес возрастает, т.е. невозможен приток дополнительных пациентов за счет того, что они придут лечиться по полису и получат дополнительно платные услуги, не входящие в программу государственных гарантий.
4 Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_107289/ (дата обращения 23.12.2016).
5 Таппасханова Е.О., Мустафаева З.А. Государственно-частное партнерство в здравоохранении // Российское предпринимательство. - 2012. - № 13 (211). - С. 112-118.
На современном российском рынке медицинских услуг наблюдается асимметрия рыночной информации, поскольку частные клиники, работающие в системе ОМС, не могут в полном объеме проинформировать граждан о том, какие медицинские услуги они оказывают с полисом ОМС. В частности, согласно исследованиям популярного петербургского сайта о здоровье «Доктор Питер» достаточно часто наблюдается ситуация, когда частная медицинская организация, участвуя в системе ОМС, предлагает медицинские услуги только на платной основе, скрывая возможность получить бесплатную медицинскую помощь.6
Однако многие частные клиники, несмотря на неэффективность процесса, сложность его организации, малочисленность используемых инструментов, низкий уровень доходов большей части населения (низкую платежеспособность) интегрируются в систему ОМС. Основной мотив - возможность нарастить клиентскую базу, расширить спектр оказываемых медицинских услуг и подстраховаться на случай кризиса.
Если ориентироваться на оценку процесса участия частных клиник в системе ОМС со стороны исполнительной власти, то Министр здравоохранения Российской Федерации В. И. Скворцова оценивает объемы государственно-частного взаимодействия в ОМС как недостаточные (всего 3 %), несмотря на растущий процент участия частных медицинских организаций (с 7 до 22 % по статистике Минздрава). В.И. Скворцова на Форуме ОНФ «За качественную и доступную медицину», проходившем 6-7 сентября 2015 г. в г. Москве, сделала акцент на расширении сотрудничества с частной медициной в части предоставления ей госу-
7
дарственных контрактов.
Но такая поддержка характерна не для всех уровней управления, нередко руководители территориальных фондов ОМС выступают «против участия частных структур в ОМС, потому что они не должны получать деньги налогоплательщиков и иметь от этого прибыль». И у многих руководителей частных клиник возникает вопрос: «О какой прибыли идет речь, когда нецелевое использование денег, заработанных в ОМС, является уголовным преступлением?». Так же отрицательно сказывается территориальный подход и подушевое финансирование, поскольку население автоматически распределяется и прикрепляется к государственным (муниципальным) медицинским организациям, лишая частные медицинские организации потенциальных клиентов в системе ОМС.
Ситуация усложняется и тем, что полного перехода на одноканальное финансирование так и не произошло. Имеют место только положительные тенденции, например в Краснодарском крае, финансирование за счет средств ОМС выросло до 71,1 % (для сравнения в 2010 г. - 53,1 %). Это связано с сокращением поступлений в отрасль из консолидированного бюджета. Удельный вес средств консолидированного бюджета за этот же период уменьшился с 46,9 % до 28,9 %.8
Наиболее детально проблему интеграции частных клиник в систему ОМС изучала компания «БУ», которая является международным лидером в области аудита, налогообложения, сопровождения сделок и консультирования. Проведенные опросы показали, что сложилась сложная, неоднозначная ситуация на рынке медицинских услуг:
6 Нужны ли частные клиники системе ОМС. - URL: http://doctorpiter.ru/articles/4050/ (дата обращения 24.12.2016).
7 Щеглов К. За качественную и доступную медицину // Медицинская газета. URL: http://www.mgzt.ru/content/ «за-качественную-и-доступную-медицину» (дата обращения 1.02.2016).
8 Приложение к докладу: О состоянии здоровья населения и организации здравоохранения Краснодарского края по итогам деятельности за 2014 год: сборник статистических данных. - Краснодар: ГБУЗ МИАЦ, 2015. - С. 144-145.
1) доля клиник, присоединившихся к программе, - значительная, но не превышает 50 %. Например, в Москве она составляет - 43 %. Ситуация существенно различается по регионам и муниципальным образованиям. Среди клиник, которые сегодня присутствуют только в Москве, лишь 36 % участвуют в программе ОМС, остальные 64 % не принимают в ней участия, а две трети из них категорически против такого участия. Среди клиник, которые имеют сеть федерального уровня или присутствуют только в регионах, большинство (78 %) участвуют в программе ОМС, остальные пока рассматривают этот вопрос;
2) только 33 % респондентов, которые участвуют в программе ОМС, положительно отзываются об этом процессе, а 42 % - отрицательно;
3) работать в системе ОМС не выгодно, если клиника не предоставляет полный перечень услуг (экстренная помощь, поликлиника, стационар);
4) около 50 % частных клиник, принимающих участие в программе ОМС, делают это в формате высокотехнологичной медицинской помощи. В частности, все московские респонденты указывают на то, что существующие тарифы ОМС, за исключением некоторых тарифов ВМП и лабораторной диагностики, находятся на уровне ниже себестоимости. При этом некоторые клиники отметили свою готовность к участию в ОМС при более широком охвате высокотехнологичных направлений. 55 % респондентов признались, что готовы участвовать в ОМС в случае внедрения системы соплатежа и изменения тарифов;
5) введение в 2015 г. системы подушевых тарифов ОМС сказалось негативно, поскольку некоторые медицинские организации решили покинуть программу, а новые клиники не хотят в ней участвовать;
6) ряд клиник в качестве основного положительного момента от участия в системе ОМС называет - увеличение потока пациентов;
7) в Санкт-Петербурге и в ряде регионов ситуация другая: тарифы ОМС выше, вследствие чего все респонденты участвуют в программе ОМС, преимущественно в ВМП. Многие респонденты сходятся во мнении, что взаимодействие государства и частных клиник в рамках ОМС открывает большие возможности. Более того, некоторые считают это единственным путем развития, и рабочая модель системы здравоохранения в государстве должна предусматривать не менее 25 %-го участия частной медицины в системе ОМС.9
На рисунке 1 представлен кругооборот ресурсов государства и медицинских услуг частных клиник в механизме государственно-частного партнерства (ГЧП). Ресурсы государства в данном случае представлены набором регулирующих функций. А медицинские услуги частных клиник - это блага, получаемые обществом.
Таким образом, для определения компромисса между государственным и частным сектором в целях повышения удовлетворенности населения качеством и объемом медицинской помощи, система участия должна реформироваться с обеих сторон. Без всесторонней поддержки государства и без осознания частным бизнесом, что медицинская организация - это не простая рыночная структура, а социально ориентированная, активизации процесса государственно-частного партнерства не будет.
9 Исследование рынка коммерческой медицины в России 2015 год. - URL: http://www.ey.com/Publication/ vwLUAssets/ey-health-care-report-october-2015-rus/$File/EY-health-care-report-october-2015-rus.pdf (дата обращения 10.12.2016).
Рис. 1. Кругооборот ресурсов государства и медицинских услуг частных клиник в механизме ГЧП
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Государственный доклад о реализации государственной политики в сфере охраны здоровья за 2014 г. - URL: http://www.rosminzdrav.ru/ (дата обращения 10.12.2016).
2 Зудин А.Б., Ковалева И.П. Российские особенности реформирования здравоохранения в современных социально-экономических условиях // Путеводитель предпринимателя. - 2016. - № 30. - С. 35-43.
3 Исследование рынка коммерческой медицины в России 2015 год. - URL: http://www.ey.com/Publication/ vwLUAssets/ ey-health-care-report-october-2015-rus/$File/EY-health-care-report-october-2015-rus.pdf (дата обращения 10.12.2016).
4 Ковалева И.П., Зудин А.Б. Реформирование здравоохранения России: теория и практика // Ученые записки Российской Академии предпринимательства. - 2016. - № 47. - С. 132-141.
5 Нужны ли частные клиники системе ОМС. - URL: http://doctorpiter.ru/articles/4050/ (дата обращения 24.12.2016).
6 Приложение к докладу: О состоянии здоровья населения и организации здравоохранения Краснодарского края по итогам деятельности за 2014 год: сборник статистических данных. - Краснодар : ГБУЗ МИАЦ, 2015. - 150 с.
7 Таппасханова Е.О., Мустафаева З.А. Государственно-частное партнерство в здравоохранении // Российское предпринимательство. - 2012. - № 13 (211). - С. 112-118.
8 Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_107289/ (дата обращения 23.12.2016).
9 За качественную и доступную медицину // Медицинская газета. URL: http://www.mgzt.ru/content/«за-качественную-и-доступную-медицину» (дата обращения 1.02.2016).
Рукопись получена: 28 октября 2016 г. Принята к публикации: 30 октября 2016 г.
