CC BY
68
9.2. ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОЕ ПАРТНЕРСТВО, КАК ГРАДИЕНТ РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Мельник Александр Андреевич, заместитель начальника отдела
Место работы: Главное военно-медицинское управление Министерства обороны Российской Федерации
melnik_a_a@mail.ru
Аннотация: В данной статье проанализированы основные аспекты вхождения частных инвесторов в российское здравоохранение на партнерском уровне. Обоснована значимость государственно-частного партнерства для развития отрасли. Вынесен ряд предложений по оптимизации действующей системы ОМС с целью создания привлекательных условий для инвестирования. Рассмотрены условия привлечения бизнеса к реализации социально значимых проектов.
Ключевые слова: государственно-частное партнерство, здравоохранение, частные инвесторы, ГЧП в здравоохранении, ГЧП-проект, финансирование, медицинские услуги, ОМС, развитие, конкурс.
PUBLIC-PRIVATE PARTNERSHIP AS A VECTOR OF DEVELOPMENT OF
RUSSIAN HEALTH CARE SYSTEM
Mel'nik Aleksandr A., Deputy director of the Main Military-Medical Directorate.
Work place: Main Military-Medical Directorate of the Ministry of defence of the Russian Federation
melnik_a_a@mail.ru
Annotation: This research article is devoted to analytical view of private investors integration in Russian health care system on partnership relations. By the way in this article is proved the importance and meaning of public-private partnership in Russian health care system.
With the aim to provide attractive conditions for private investors and their projects, the special measures for optimization Complete Medical Insurance system in Russia is presented to use. For socially important projects execution with business participation, possible attractive terms are analyzed and also presented.
Keywords: public-private partnership, health care sphere, private investors, public-private partnership in health care sphere, public-private partnership project, financing, medical services, Complete Medical Insurance, development, tender.
Вопросы совершенствования системы здравоохранения и повышения качества медицинских услуг являются актуальными для любого государства, которое ориентировано на развитие человеческого капитала, улучшение жизни своих граждан. В кризисных условиях современной России наблюдается регрессия отрасли, дефицит финансового обеспечения и неэффективность управления медицинскими организациями, что в совокупности требует поиска решений для оптимизации сферы здравоохранения, которая традиционно была монополизирована государством, к нынешним реалиям.
Одним из направлений повышения доступности, прогрессивности и качества медицинских услуг в России в настоящее время лоббируется применение различных форм взаимодействия государства и частного сектора (далее - государственно-частного партнерства, ГЧП), что соответствует принципам рыночной экономики и опыту ведущих мировых практик [1,С.9;3,С.40]. Однако это вызывает ряд трудностей в связи с кризисными явлениями, снижением инвестиционной активности, несовершенствованием и ригидностью законодательной базы, отсутствием опыта реализации отраслевых ГЧП-проектов и рядом других факторов, включая специфичные для здравоохранения.
Инвестиционный климат в российском здравоохранении Для России потребность в ГЧП в первую очередь обуславливается недостаточным материальным обеспечением социально значимых сфер, традиционно подведомственных государству.
Заметной тенденцией в структуре государственных расходов стало сокращение доли затрат на здравоохранение, в том числе на капитальное строительство и реконструкцию объектов инфраструктуры в этой отрасли. Расходы федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ, скорректированные на индекс инфляции, показывают отрицательную динамику [7] (рис. 1).
120 100
■ Сумма,млрд. руб.
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2 016П 2017П 2018П
Рисунок 1. Совокупные государственные расходы на объекты инфраструктуры здравоохранения Доля расходов государства на здравоохранение не покрывает существующих потребностей в развитии инфраструктуры [5; 7], что создает необходимость привлечения частных инвесторов, продвижения ГЧП-проектов для оптимизации основных фондов в рассматриваемой сфере.
В условиях ограничения господдержки именно ГЧП представляется предпочтительным направлением развития здра-
Мельник А. А.
ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОЕ ПАРТНЕРСТВО, КАК ГРАДИЕНТ РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
воохранения, позволяющим достичь максимального прогресса, т.е. его градиентом.
Ожидания государства связаны с эффективным, но не обременительным для бюджета, продолжением процесса инфраструктурной модернизации здравоохранения, включающим реконструкцию изношенных фондов, строительство новых клиник и высокотехнологичных медцентров, оснащение их инновационным оборудованием. Именно такая роль бизнесу отводится властью. Однако данные ожидания на настоящий момент представляются явно завышенными.
Согласно исследованию мнений представителей бизнеса и региональных чиновников, проведенному консалтинговой компанией IPT Group в начале 2016 г., внедрению проектов в формате ГЧП в здравоохранении препятствуют (допустимо несколько вариантов ответов) [17]:
- отсутствие инвесторов - 58%;
- недостаточность опыта успешного внедрения ГЧП-проектов в данной сфере - 49%;
- сложности в законодательстве - 16%.
Это подтверждается и статистическим данными Центра развития ГЧП, согласно которым на начало 2016 г. стадию коммерческого закрытия в рассматриваемой отрасли прошли всего 76 проектов [7]: 10 концессий, 44 соглашения о ГЧП и 22 другие формы.
Таким образом, не смотря на активное продвижение ГЧП на государственном уровне [7], правовое закрепление различных вариаций его реализации [14;15;16 и др.], инвестиционный климат в здравоохранении не признается благоприятным бизнес-сообществом. Финансовые вливания в отрасль выглядят повышенно-рискованными и мало-маржинальными. Следовательно, для привлечения частных инвесторов необходимы изменения государственной позиции на более глубоком уровне, обеспечивающем эффективное решение проблем, характерных для российского здравоохранения.
Тариф обязательного медицинского страхования (далее -ОМС) - индекс инвестиционной привлекательности.
Следует уточнить, что каждое государство обладает своей индивидуальной специфической системой финансирования здравоохранения, формировавшейся сонаправлено с вектором политико-экономического развития данного общества. В России сфера здравоохранения более 60-ти лет являлась объектом прямого государственного управления и бюджетного финансирования. Если большинство развитых стран создавали свое здравоохранение, встраивая медицинский аппарат в концепцию социальных гарантий государства, то нам пришлось реализовывать противоположную задачу - пытаться трансформировать жестко-административную систему советского
здравоохранения в современный конкурентный рынок с учетом изменяющихся экономических условий.
В результате с 1993 г. по 2014 г. (временные рамки указаны по вступлению норм законов в силу) в России сложилась бюд-жетно-страховая модель финансирования здравоохранения, которая не оправдала ожиданий по созданию конкуренции между медицинскими организациями, страховщиками и другими субъектами рынка медицинских услуг [9,С.119]. Основными источниками финансирования при предоставлении медицинских услуг населению декларировались финансовые поступления из бюджетов всех уровней, а также средства федерального фонда ОМС и территориального фонда ОМС, причем эти две системы работали несогласованно.
В настоящее время в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [13] здравоохранение переводится на однока-нальное страховое финансирование, при котором весь объем средств в медицинские учреждения должен поступать из фонда ОМС. Однако система ОМС продолжает зачастую рассматриваться на уровне только одного из источников финансирования здравоохранения.
При аккумуляции средств ОМС не учитывается вероятность наступления страховых случаев, заложенные тарифы не отражают реальной стоимости медицинских услуг. Тарифы на лечение идут от наполненности фонда, а не от реальных потребностей, говоря упрощенно: есть 1 000 000 руб., обратилась 1 000 человек - вылечили на 1 000 руб., обратился 1 000 000 человек - вылечили на 1 руб. Таким образом, существующие тарифы ОМС являются недостаточными и экономически необоснованными, что, безусловно, препятствует вхождению бизнеса в систему здравоохранения для осуществления ГЧП.
По факту российское медицинское страхование не соответствует классическим страховым принципам, например, здесь отсутствует соотносимость уплаченных конкретным лицом страховых взносов и обеспечения при наступлении страхового случая. О скорее налоговой природе характера формирования системы ОМС указывается в работах ряда исследователей [9,С.119;10,С.47], и ситуация коренным образом не изменяется, несмотря на концептуальное реформирование.
Фонды ОМС и, в наибольшей степени, страховые медицинские организации (далее - СМО) не выполняют всех функций страховщика, практически не управляют подлежащими страхованию рисками, являясь, по сути, посредниками или техническими агентами для проведения выплат медицинским организациям. Наглядно это отражает схема организационно-финансового взаимодействия в системе ОМС (рис. 2).
взаимодействия в системе ОМС
Дискуссионным остается вопрос исключения СМО из структуры ОМС, как дублирующего института. Однако сегодня наиболее значимой представляется контролирующая функция СМО, которую обязательно необходимо сохранить при дальнейших преобразованиях системы.
На настоящее время все медицинские организации имеют право расходовать средства ОМС только по статьям, соответствующим тарифной структуре. Такое распределение не имеет принципиальных отличий в сравнении с бюджетным финансированием и не согласуется с базисными принципами страхования. Принятая структура не содержит в себе «норму прибыли» [4,С41], что не позволяет медицинской организации экономить и переносить средства ОМС на следующий год или тратить их на модернизацию дорогостоящего (стоимостью свыше 100 000 руб.) быстроустаревающего оборудования, необходимого, например, для оказания высокотехнологичной помощи [11, С206.208] и другие нужды.
В сложившихся условиях видится целесообразным:
1. Введение в тариф ОМС инвестиционной составляющей, которая позволила бы расходовать остатки средств от ОМС на конец отчетного периода на различные цели, включая возврат инвестиций или погашение долговых обязательств частного инвестора и др.
2. Разработка и применение повышающих коэффициентов к тарифам медучреждений, реализующих ГЧП-проекты, что послужит дополнительным стимулом для потенциальных бизнес-партнеров.
3. Разрешение СМО распоряжаться средствами ОМС с целью увеличения базовой ставки по страховому полису. На первом этапе, безусловно, потребуется определить верхний порог риска, который превышать нельзя. Затем действовать по схеме: справились - порог подняли (только для тех, кто справился), снова справились - снова подняли и т.д. Это позволит минимизировать финансовые риски и реально заинтересовать потребителя медицинских услуг в выборе страховщика.
4. Предоставления субсидий из федерального бюджета врачам частной практики и негосударственным медицинским
учреждениям на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) в размере 10 тысяч рублей.
5. Отмена налога на имущество медицинских организаций.
6. Введения по проектам ГЧП (концессии) ускоренной амортизации основных средств, возможно с применением амортизационной премии по объектам всех амортизационных групп.
7. Допустить частные поликлиники (участковых врачей) в систему определения маршрутизации в рамках фондодержания.
Перечисленные меры помогут не только создать конкурентную среду и увеличить приток инвесторов к выполнению госзаказа, но и сделать управление медучреждениями более эффективным.
Критерии отбора бизнес-партнеров
Оптимизация системы здравоохранения через создание конкурентных рынков, путем обеспечения привлекательных условий для ГЧП является одним из приоритетов государственной политики в сфере здравоохранения [2.12], который направлен на повышение качества лечения и сервиса. Следует отметить, что, расширяя инвестиционную привлекательность ГЧП-проектов, государственный сектор расширяет и поле выбора потенциальных частных партнеров. Это позволяет реализовать конкурсный отбор кандидатов на предоставление контрактов ГЧП, как механизм государственного контроля и регулирования.
Заложенный в ГЧП потенциал увеличения эффективности через механизм конкурса начинает работать, если выполняются следующие организационные условия:
- предварительный анализ заявок с привлечением сторонних экспертов, с целью исключения подлогов и некомпетентных контрагентов;
- устранение влияния на итоги конкурса и со стороны чиновников, и со стороны крупных медицинских корпораций, заинтересованных в проекте;
Мельник А. А.
ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОЕ ПАРТНЕРСТВО, КАК ГРАДИЕНТ РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
- проведение открытых конкурсов с привлечением большого числа участников.
Критерии отбора частного партнера могут варьироваться и применяться в комбинациях. Если цель ГЧП-проекта сводится к сокращению государственных расходов, то целесообразно опираться на финансовый критерий - наиболее высокая цена за концессию. Если приоритет заключается в тарифах и качестве сервиса, то интересными становятся предложения с наиболее низкими тарифами. В последнем случае также уместно введение штрафных санкций за ненадлежащее качество оказания медицинских услуг. Немаловажную роль при выборе частного партнера играет и его репутация, а также срок пребывания на рынке медицинских услуг и опыт в профильной деятельности.
Рассматривая тендер на оказание медицинских услуг, можно рекомендовать прийти в дальнейшем к конкурентным процедурам получения заказов на оказание услуг и не простым путем, кто дал меньше цену тот и забрал весь пакет, а, например, путем ранжирования предложений по цене с умножением на объем, который публичный медицинский оператор хочет получить.
Рассмотрим ситуацию: объявлен конкурс на предоставление медицинских услуг частной клиникой. Условия конкурса: востребованный объем услуг - 2500, стартовая цена проекта -110 руб. за услугу. Заявки и итоги конкурса представлены в таблицах 1 и 2 соответственно.
Таблица 1
Предложения участников конкурса
Таблица 2
Итоги проведения конкурса
Таким образом, в данном случае выбран весь объем услуг у компаний, предложивших меньшие тарифы (занявших 1-е и 2-е места), а недостающий пакет дополнен за счет медицинской организации, чье предложение по цене удовлетворяет конкурсным условиям.
Анализируя критерии отбора бизнес-партнеров, следует также подчеркнуть, что безраздумная передача объектов инфраструктуры здравоохранения в собственность частного сектора может стать фатальной ошибкой, чреватой утратой социальной медицины, и свести к нулю все возможные положительные эффекты от ГЧП. Поэтому необходимо:
Разработать и внедрить методику оценки эффективности функционирования медучреждения и его управления, согласно стандарту ISO 9 000. За основу можно взять систему TQM [6.C75], заимствованную из сферы промышленного производства.
Для руководителей медучреждений ввести конкурсную процедуру отбора и вменить законодательную ответственность за ненадлежащее исполнение своих обязанностей. Если руководитель медицинского учреждения функционирует неэффективно, то на первом этапе ограничиться отсутствием возможности занимать руководящие посты на фиксированный срок.
Далее отслеживать реакцию рынка и вырабатывать последующие меры согласно ситуации.
Обратить внимание на предпосылки образования кластеров частного бизнеса в здравоохранении, которые могут начать лоббировать собственные интересы в ущерб социальным задачам. В связи с этим долю государства в системе здравоохранения необходимо уменьшать поэтапно. Вначале сократить до 50%, впоследствии - до 30% и сохранить на этом уровне. Заключение
Развитие отношений ГЧП в здравоохранении является неоднозначным не только из-за недостаточно проработанной законодательной базы, но и в связи со сложной экономической ситуацией сегодняшнего дня, а также нынешним состоянием российского здравоохранения. Данные факторы не способствуют привлечению инвесторов, готовых к реализации долгосрочных сложных и дорогостоящих ГЧП-проектов.
В России исторически государство выступало Заказчиком и Исполнителем медицинских услуг, и, не смотря на проводимые реформы, на настоящий момент глобальных изменений не произошло. Именно развитие здравоохранения на основе ГЧП направлено на постепенную демонополизацию государственной системы оказания медицинских услуг, которая находится в неудовлетворительном состоянии. По сути, ГЧП - это недостающий градиент эволюционирования здравоохранения, который требует тщательного и взвешенного подхода в своей реализации. Следует подчеркнуть, что ГЧП задает только наиболее перспективное направление развития здравоохранения, однако моментального взлета ожидать не следует.
Нельзя сказать, что нужно «раздать» инвесторам все «проблемные» сегменты отрасли и медицинское обслуживание в России станет передовым, высококачественным и доступным. Сфера здравоохранения является чрезвычайно консервативной и любые эксперименты в ней должны производиться максимально осторожно. Таким образом, необходим баланс между государственным и частным финансированием здравоохранения и тщательный отбор инвесторов на конкурсной основе.
Статья проверена программой «Антиплагиат». Оригинальность 91.34%
Список литературы:
1. Варнавский В.Г. Государственно-частное партнерство в здравоохранении: международный опыт. // Управление здравоохранением. - 2010. - №1. - С. 9-15.
2. Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (утв. Постановлением Правительства Российской Федерации № 294 от 15.04.2014). [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_162178/.
3. Дячук Е.А. Развитие института государственно-частного партнерства в здравоохранении. / Дячук Е.А., Салимьянова И.Г., Николаева О.К. // Инновационная деятельность. - 2016. - №1. - С. 38-45.
4. Качкин Д.В. Тариф ОМС как критерий инвестиционной привлекательности здравоохранения. / Качкин Д.В., Скрябина МД. // Здравоохранение. - 2015. - №9. - С. 40-47.
5. Краевой С.А. Государственно-частное партнерство в здравоохранении: актуальные тенденции. - 2015. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/Z_16/Z16-2015-Kraevoj.pdf.
6. Лень Л.С. Управление медицинским учреждением в современных условиях: проблемы и пути решения. /Лень Л.С., Никулина Т.Н. // Вестник Астраханского государственного технического университета. Серия: Экономика. - 2016. - №2. - С. 74-81.
Учреждение Цена Объем
А 100 1000
Б 110 1200
В 90 800
ИТОГО 3000
Учреждение Цена Объем Место
А 100 1000 2
Б 110 700 3
В 90 800 1
ИТОГО 2500
7. Лучшие практики реализации проектов государственно-частного партнерства в социальной сфере. / АНО «Агентство стратегических инициатив по продвижению новых проектов», Ассоциация «Центр развития ГЧП». Специальное издание к международному инвестиционному форуму «Сочи-2016». [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://pppcenter.ru/assets/docs/ pppcenter_a4_2016_v2_web.pdf.
8. Материалы заседания Координационного совета по ГЧП в здравоохранении от 21 марта 2016 г. [Электронный ресурс]. -Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/12 /materialy-po-deyatelnosti-depar1:amenta/gosudarstvenno-chastnoe-par1:nerstvo/koordinatsionnyy-sovet-minzdrava-rossii-po-gosudarstvenno-chastnomu-par1:nerstvu2/materialy-zasedaniya-koordinatsionnogo-soveta-po-gchp-v-zdravoohranenii-ot-21-mar1:a-2016^.
9. Молчанова М.Ю. Государственно-частное партнерство в системе финансирования здравоохранения регионов. // Экономические и социальные перемены: факты, тенденции, прогноз. - 2016. - № 2. - С. 114-132.
10. Пиддэ А.Л. Проблемы медицинского страхования в современной России. // Уровень жизни населения регионов России. - 2010. - № 2. - С. 45-54.
11. Сизова Е.С. Предложения по совершенствованию условий реализации проектов государственно-частного партнерства сферы здравоохранения в субъектах Российской Федерации // Бизнес в законе. Экономико-юридический журнал. - 2015. - № 1. - С. 200-206.
12. Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015-2030 гг. (проект). [Электронный ресурс]. -Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/strategiya-razvitiya-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-na-dolgosrochnyy-period.
13. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. 2016). [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.consultant.ru /document/cons_doc_LAW_107289/.
14. Федеральный закон «О государственно-частном партнерстве, му-ниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» от 13.07.2015 N 224-ФЗ (ред. 2016). [Электронный ресурс]. -Режим доступа: http://www.consultant.ru/document /cons_doc_LAW_182660/.
15. Федеральный закон «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» от 05.04.2013 N 44-ФЗ (ред. от 03.07.2016). [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.consultant.ru/document /cons_doc_LAW_144624/.
16. Федеральный закон «О концессионных соглашениях» от 21.07.2005 N 115-ФЗ (ред. от 30.12.2015). [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_54572/.
17. Шубина Д. Главной проблемой ГЧП в медицине оказалось отсутствие инвесторов. // Журнал «Vademecum». - 29.03.2016. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://vademec.ru/news /2016/03/29/glavnoy_problemoy_gchp_v_meditsine_okazalos_otsutstvi e_investorov/.
РЕЦЕНЗИЯ
на статью Мельник А. А. «Государственно-частное партнерство, как градиент российского здравоохранения»
Актуальность направления обусловлена рядом факторов, объективно требующих взаимодействия государства, ограничения его возможностей представлены автором статьи с необходимым уровнем детализации, и частного сектора, возможности которого сгруппированы по направлениям приоритетного взаимодополнения. В статье акцентировано внимание на тенденциях структуры государственных расходов. Изменить данную ситуацию на долгосрочную перспективу автор предлагает реализацией комплекса мероприятий (от нормативно-правового регулирования до взаимодействия организационно-финансового).
Выводы автора основаны на длительном периоде исследовательской работы, предложенные мероприятия по направлениям инвестирования бизнес-партнерства, организации механизма повышения эффективности ГЧП, имеют перспективу использования при разработке и реализации социальной политики государства.
Статья соответствует тематике журнала, рекомендуется к публикации в открытом рецензируемом журнале.
д-р экон. наук, профессор
Д. Г. Щипанова
