CC BY
42
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19 И ОСЛОЖНЕННОГО ПОСТКОВИДНОГО СИНДРОМА С БЛАГОПОЛУЧНЫМ ИСХОДОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ Балташ Б.М.1, Алжаппаров Б.Д.2, Абдикалилов Е.С.3, Адик Ж.4,
Майлыбаева А.Н.5 Email: Baltash6125@scientifictext.ru
1Балташ Бекзат Муслимович - резидент; 2Алжаппаров Биржан Дулатович - резидент; 3Абдикалилов Ержан Серикович - резидент;
4Адик Жагсылыг - резидент; 5Майлыбаева Алия Нуральщызы - резидент, кафедра анестезиологии и реаниматологии, Медицинский университет, г. Караганда, Республика Казахстан
Аннотация: в статье представлен клинический случай тяжелого течения коронавирусной инфекции Covid-19 у вакцинированного двойным компонентом Спутник-Упожилого пациента с ковид-ассоциированной пневмонией КТ-4 (ОППЛТ -85%), осложнившейся ОРДС синдромом, тяжелой дыхательной недостаточностью, повторным спонтанным левосторонним пневмотораксом, сепсисом с септическим шоком. На фоне комплексной интенсивной терапии осложнения Covid-19 регрессировали, достигнута стабилизация состояния с дальнейшим благополучным переводом пациента на амбулаторный этап лечения. Приведенные в статье данные позволят подчеркнуть важность вакцинации в достижении благоприятного исхода терапии в тяжелых случаях коронавирусной инфекции Covid-19.
Ключевые слова: коронавирусная инфекция Covid-19, постковидный синдром, сепсис, пневмоторакс, септический шок, вакцинация.
SEVERE COURSE OF CORONAVIRUS INFECTION COVID-19 COMPLICATED WITH POST-COVID SYNDROME AND FAVORABLE OUTCOME OF THE DISEASE Baltash B^.1, Alzhapparov B.D.2, Abdikalilov E.S.3, Adik Zh.4,
Maylybaeva A.N.5
1Baltash Bekzat Muslimovich - Resident; 2Alzhapparov Birzhan Dulatovich - Resident; 3Abdikalilov Erzhan Serikovich - - Resident;
4Adik Zhagsylyg - Resident; 5Maylybaeva Aliya Nuralykyzy - - Resident, DEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY AND RHEANIMATOLOGY, MEDICAL UNIVERSITY, KARAGANDA, REPUBLIC OF KAZAKHSTAN
Abstract: the article presents a clinical case of a severe course of Covid-19 coronavirus infection in an elderly patient vaccinated with the double component Sputnik-У with covid-associated pneumonia CT-4 (OPPLT - 85%), complicated by ARDS syndrome, severe respiratory failure, recurrent spontaneous left-sided pneumothorax, sepsis with septic shock. Against the background of complex intensive care, the complications of Covid-19 regressed, stabilization of the condition was achieved, with a further successful transfer of
the patient to the outpatient stage of treatment. The data presented in the article will emphasize the importance of vaccination in achieving a favorable outcome of therapy in severe cases of Covid-19 coronavirus infection.
Keywords: coronavirus infection Covid-19, post-covid syndrome, sepsis, pneumothorax, septic shock, vaccination.
Введение. В декабре 2019 года практическое здравоохранение в мировом масштабе и население всех стран впервые столкнулись с незнакомым штаммом достаточно известного микробиологам коронавируса, обусловившим пандемию коронавирусной инфекции Covid-19 (COV - коронавирус, ID - инфекционное заболевание) с высокой летальностью и различными осложнениями, как в период заболевания, так и в постреконвалесцентный период.
Данный вирус, приводящий в период разгара заболевания к ковид-ассоциированной пневмонии и респираторному дистресс синдрому, и связанному с ними тяжелым последствиями, получил название SARS-CoV-2 (severeacuterespiratorysyndrome-relatedcoranavirus 2), что подчеркивало генетическое сходство данного генотипа коронавируса с возбудителем эпидемии тяжелой острой респираторной инфекции в 2003 году, также вызывавшей респираторный дистресс синдром и выраженную дыхательную недостаточность с высокой летальностью.
С марта 2020 года, как начального периода пандемии, по апрель 2022 г. в мире зарегистрировано около 436 млн подтвержденных случаев Covid-19, из которых около 5,9 млн сопряжено с летальным исходом [1, 2].
С учетом высокой контагиозности, симптоматика Covid-19 имеет широкий спектр быстрых клинических проявлений, прежде всего, повышение температуры тела, чувство озноба, кашель и одышку. Статистические данные указывают на необходимость стационарного лечения у 14%-19% больных, из которых 3-5% нуждаются в интенсивной терапии в условиях ОРИТ [8-10].
Течение клинически манифестированной коронавирусной инфекции, сопровождающейся вирусной пневмонией, нередко поражающей значительную часть легочной ткани, в свою очередь, сопряжено с развитием септического состояния и различными осложнениями со стороны системы внешнего дыхания, что требует длительной респираторной поддержки и комбинации различных методик респираторного замещения на протяжении всего периода заболевания.
Особенности развития при этом осложнений, вызванных SARS, определяют тяжесть его течения. Смертность обусловлена развитием ОРДС синдрома, воспалительным ответом организма и повреждением легочной паренхимы. Увеличение уровня цитокинов и хемокинов в легочной ткани, повреждение сосудов малого круга кровообращения и задержка специфического Т-клеточного иммунного ответа вызывает иммунную реакцию, носящую название «цитокиновый шторм», что приводит, в конечном итоге, к летальному исходу [11].
Клинический случай
Пациент К., 68 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку при малейшей физической нагрузке, недомогание, утомляемость, ломоту в теле, потливость, озноб, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 39,0С0
Из анамнеза заболевания установлено, что пациент считает себя больным за 9 дней до госпитализации, когда появились и стали нарастать вышеуказанные жалобы. За медицинской помощью в первые дни заболевания не обращался, занимался самолечением в виде самостоятельного приема парацетамола по 500 мг при гипертермии, асиброкса 600 мг, введения цефтриаксона по 2гр/сутки внутримышечно. В динамике состояние не улучшалось, нарастала одышка, сохранялась стойкая гипертермия субфебрильного и фебрильного характера, что послужило поводом обращения в фильтр поликлиники, произведен забор анализа ПЦР на Covid-19.
После получения положительного результата, пациент прошел компьютерную томографию органов грудной клетки (КТ ОГК), где выявлена интерстициальная двусторонняя пневмония предположительно вирусной этиологии с 85% поражения легочной ткани. Бригадой скорой медицинской помощи пациент доставлен в Центральную больницу г. Шахтинск (ЦБ). Госпитализирован в экстренном порядке в инфекционное отделение КВИ-1.
Из анамнеза жизни: туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузионный анамнез спокоен. Наследственность не отягощена. Аллергию не лекарственные препараты отрицает.
Из сопутствующих заболеваний имеется хронический простатит, хроническая радикулопатия на фоне остеохондроза позвоночника на уровне L3-S1, грыжа диска L4-L5, протрузии дисков L3-L4 L4-L5 L5-S1. Вибрационная болезнь 1-11 степени. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость с легкой степенью снижения слуха от воздействия производственного шума.
Экспертный анамнез: проработал в угольной шахте, подземный стаж - 45 лет. На данный момент пенсионер. Вредных привычек не имеет. Ведет здоровый образ жизни, питается полезной сбалансированной пищей, занимается физической культурой.
Из эпидемиологического анамнеза установлено отсутствие посещений эндемических районов по Covid-19за 2 недели до начала заболевания и контактов с инфекционными, в том числе с КВИ-больными. Привит от коронавирусной инфекции в июне 2021 года вакциной Спутник^ по схеме обоими компонентами, ревакцинация 16.12.2021 вакциной Спутник-Light.
На момент поступления общее состояние пациента расценивалось как тяжелое, тяжесть состояния была обусловлена легочно-воспалительным, интоксикационным синдромами, дыхательной недостаточностью.
При объективном осмотре больной нормостенического телосложения, умеренного питания, индекс массы тела 23,99. Температура тела при поступлении 37,4С0. В сознании. Вялый. Продуктивному контакту доступен. Адекватен, ориентирован. Кожные покровы несколько бледные, чистые, достаточной влажности. Видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены.Костно-суставная система без видимой патологии.
Дыхание рото-носовое, свободное, умеренная одышка в покое, частота дыхания (ЧД) 24-25 в мин. Перкуторно легочный звук с притуплением в нижних отделах с обеих сторон. Аускультация легких не проводилась ввиду средств индивидуальной защиты. Сатурация периферической крови на уровне 88-89% при дыхании атмосферным воздухом. При оксигенотерапии с подачей увлажненного кислорода через лицевую маску (6 л/мин) повышалась до 95-96%, ЧСС 88 в мин, АД 118/76 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю правой реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, стул регулярный.
По тяжести состояния пациент был госпитализирован в реанимационное отделение КВИ-1.
Из значимо измененных результатов лабораторно-
инструментальногообследования: в общем анализе крови при поступлении лейкоцитоз 11,7 *109/л, анемия легкой степени со снижением гемоглобина до 108 г/л, эритроцитов 3,72 *1012/л, увеличение СОЭ до 53 мм/ч.
В анализе кислотно-щелочного состояния артериальной крови -субкомпенсированный респираторный ацидоз, гипоксемия: р02 - 78 мм рт.ст., рС02 - 46 мм рт.ст., рН - 7,34.
Общий анализ мочи, биохимический анализ крови и коагулограмма при поступлении - без патологии.
В предикторах воспаления - прокальцитонин 0,086 нг/мл, ферритин - 498,7 нг/мл, СРБ - отрицательный результат, Д-димер - 360 нг/мл.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки - Двусторонняя полисегментарная пневмония. Результат КТ ОГК - КТ-признаки наиболее характерные для двухсторонней полисегментарной интерстициальной инфильтрации (вероятнее вирусной этиологии, площадь поражения легочной ткани до ~ 85%, КТ степень поражения 4). Фиброзные изменения с наличием кальцинатов в S2 справа. Электрокардиограмма без патологии.
На основании клинических и лабораторно-инструментальных данных, пациенту был выставлен предварительный диагноз: Коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелой степени. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARSCoV-2 назофарингеального мазка от 05.01.2022). Острое течение. COVID-19 ассоциированная пневмония КТ-4 (ОППЛТ - 85%).
В соответствии с протоколом диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан «Коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых» от 28.01.2022 и международных рекомендаций [12-14] начата интенсивная терапия в следующем объеме:
1. Оксигенотерапия - подача увлажненного кислорода через лицевую маску потоком 6-7 л/мин, при этом достигалась сатурация периферической крови на уровне 95-96%.
2. Применение прон-позиции, латеро-позиции по 2 часа 4-5 раз/сут.
3. Этиотропная противовирусная терапия препаратом Ремдесивир по схеме - 200 мг внутривенно в разведении 200 мл изотонического раствора натрия хлорида с дальнейшим переходом на 100 мг со вторых суток терапии.
4. Эмпирическая антибактериальная терапия левофлоксацином1000 мг/сут внутривенно.
5. Антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином17 Ед/час через перфузор.
6. С учетом десатурации и объема поражения - кортикостероидная антипролиферативная терапия - дексаметазон 8 мг/сут внутривенно.
В динамике, несмотря на проводимую терапию, продолжала прогрессировать дыхательная недостаточность со снижением сатурации крови до 88% на фоне оксигентерапии потоком увлажненного кислорода 12-15 л/мин.
Газовый состав крови отражал прогрессирование респираторного ацидоза, в связи с чем был положительно решен вопрос о переводе пациента на неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ) аппаратом «Biovent» в режиме CPAP^onstantpositiveairwaypressure^ параметрами респираторной поддержки в видеFiO2 70%, PEEP 8 мм вод. ст., что способствовало временной стабилизации кислородной емкости крови - увеличение сатурациикрови до 95-98%, нормализации газового состава крови. На контрольной рентгенограмме на 3 -и сутки госпитализации - отрицательная динамика.
На 4 сутки интенсивной терапии по результатам консилиума, решено продолжить терапию в прежнем объеме под строгим контролем клинико-лабораторных показателей.
За период наблюдения пациент был дообследован:
Во время эхокардиографии от 10.01.2022 у пациента в виде находки установлена аномалия расположения сердца по типу декстракардии, помимо аортокардиосклероза, гипертрофии миокарда левого желудочка, незначительной регургитации на аортальном и митральном клапанах при фракции выброса 50%.
В интенсивную терапию с целью бронходилатации введены ингаляции беродуала, препараты ацетилцистеина.
На фоне проводимой интенсивной терапии в состоянии пациента наблюдалась положительная динамика в виде постепенного регресса клиники дыхательной
недостаточности, что отражалось сохранением сатурации периферической крови на уровне 99-100% на НИВЛ с FiO2 50%, нормализации газового состава крови - pH 7,40, pO2 98 мм рт. ст., pCO2 36 мм рт. ст., в связи с чем больной был переведен на кислородную поддержку через лицевую маску потоком 8 л/мин.
На контрольной КТ органов грудной клетки на 9-е сутки госпитализации выявлены признаки, наиболее характерные для двухсторонней полисегментарной интерстициальной инфильтрации (вероятнее вирусной этиологии, площадь поражения легочной ткани до ~ 70-75%, КТ степень поражения - 3-4).
В лабораторных данных из значимых изменений сохранялся лейкоцитоз до 12,8 *109/л со сдвигом формулы влево, гемоглобин 120 г/л, СОЭ 23 мм/ч.
Пересмотрен состав терапии - антибактериальная терапия усиленаамикацином1000 мг/сутки, дексаметазон заменен на нестероидный противовоспалительный препарат интрафен800 мг/сутки внутривенно.
По уровню предикторов воспаления с 11 суток регистрировалось их увеличение -повышение прокальцитонина до 0,139 нг/ мл, ферритина до 1470,4 нг/мл, С-реактивного белка до 5 мг/л.
На фоне субъективного улучшения самочувствия сохранялась десатурация до 8586% без оксигенотерапии, интермиттирующий субфебрилитет, общая слабость, несмотря на положительную динамику лейкоцитоза - снижение до 8,6*109/л, увеличение гемоглобина 130 г/л, снижение СОЭ до 15 мм/ч.
На фоне относительно стабильного состояния на 12 сутки произошло внезапное ухудшение в виде резко манифестировавшей дыхательной недостаточности с тахипноэ до 28-30 в мин, акроцианоза, десатурации до 82-83% при оксигенации увлажненным кислородом через лицевую маску потоком 12 л/мин и более.
Пациент экстренно переведен на НИВЛ в режиме CPAP с параметрами FiO2 75%, PEEP 7 мм рт. ст., что способствовало увеличению уровня сатурации крови до 94-95%.
На обзорной рентгенограмме грудной клетки выявлен левосторонний тотальный пневмоторакс. Правосторонняя субтотальная пневмония.
Характер пневмоторакса расценен, как спонтанный. В экстренном порядке проведена пункция плевральной полости слева, установлен дренаж по Бюлау. Тем не менее, в результате, по всей видимости, смещения органов средостения у пациента развилась сердечно-сосудистая недостаточность со снижением АД до 60/40 мм рт. ст., что потребовало подключение вазопрессорной поддержки допамином со скоростью 712 мкг/кг/мин с дальнейшей коррекцией дозы под контролем гемодинамических показателей.
В течение суток дыхательная недостаточность постепенно регрессировала в виду частичного регресса пневмоторакса слева.
На 2-е сутки от момента развития пневмоторакса на фоне нестабильной гемодинамики наблюдается повторное ухудшение состояния с нарастанием дыхательной недостаточности, обусловленной повторным тотальным спонтанным левосторонним пневмотораксом.
По установленному дренажу по Бюлау продолжена регулярная кратковременная активная аспирация воздуха из плевральной полости.
На контрольной рентгенографии через сутки наблюдается положительная динамика в виде частичного разрешения пневмотораксас прямо коррелирующим регрессом дыхательной недостаточности.
За период инотропной поддержки у пациента отмечалось увеличение уровня креатинина с 78 мкмоль/л до 285 мкмоль/л, мочевины с 4,5 ммоль/л до 15,8 ммоль/л. Для предупреждения дальнейшего вазоспазма и улучшения фильтрационной функции почек произведена замена допаминамезатоном с коррекцией скорости введения под контролем гемодинамики, что позволило снизить указанные значения до 67 мкмоль/л и 3,7 ммоль/л соответственно.
Параллельно увеличились палочкоядерные нейтрофилы до 11% при нормальных показателях общего количества лейкоцитов.
Динамика уровня предикторов воспаления отразила снижение ферритина с 1126 нг/мл до 924 нг/мл, прокальцитонина с 0,107 нг/мл до 0,092 нг/мл, СРБ с 33 мг/л до 7 мг/л. Посев крови на стерильность от 22.02.2022 патологии не выявил.
С учетом клинической картины септического шока в интенсивную терапию введен меропенем 3 гр/сутки. На фоне комплексной противошоковой интенсивной терапии отмечены регресс дыхательной недостаточности, улучшение самочувствия, нормализация лабораторных показателей, что позволило на 26 сутки перевести пациента с НИВЛ на оксигенацию увлажненным кислородом через лицевую маску малым потоком 7-8 л/мин.
Постепенно увеличивалась толерантность к физической нагрузке, снижалась кислородозависимость. На 31 сутки пациент полностью отлучен от кислородной поддержки, с сатурацией периферической крови 96-98% при дыхании атмосферным воздухом.
В дальнейшем, полная активизация пациента позволила его перевести на амбулаторный этап лечения и реабилитации со значительным улучшением. Даны рекомендации.
Заключение
Тяжелое течение в представленном случае коронавирусной инфекции было сопряжено с признаками респираторного дистресс синдрома, прогрессирующей дыхательной недостаточности, нивелированной на фоне комплексной респираторной поддержки. Формирование фиброза легких в период стихания остроты воспалительного процесса осложнилось двукратным спонтанным пневмотораксом, что можно объяснить структурной несостоятельностью легочной такни в результате неравномерного воздухонаполнения и, возможно, формированием высокого самостоятельного положительного давления на выдохе, непосредственно обусловившего пневмоторакс.
Септическое состояние пациента, включая септический шок, имело прямую причинно-следственную связь с развитием вирусно-бактериальной пневмонии на фоне коллабированных и, возможно, ателектазированных участков легких в результате пневмоторакса.
Своевременное выявление спонтанного пневмоторакса в данном случае и, возможно, схожих клинических ситуациях представляется принципиально важной задачей, так как выбор метода респираторной поддержки должен быть сопряжен с невысоким РЕЕР во избежание прогрессирования пневмоторакса и связанной с ним дыхательной недостаточностью.
Тем не менее, основным моментом, позволившим в достаточно быстрые сроки вывести пациента из критической дыхательной недостаточности в период острого течения коронавирусной пневмонии и ковид-ассоциированной пневмонии в сравнительном аспекте с другими клиническими случаями, может являться проведенная полноценная вакцинация пациента, способствующая, по всей видимости, предупреждению или нивелированию цитокинового шторма, как ключевого звена, вызывающего полиорганную недостаточность и летальный исход.
Следовательно, как показывают результаты обзоров имеющихся в настоящее время клинических наблюдений, во многих случаях вакцинация не предупреждает инфицирование пациентов от COVID-19 и не исключает развитие тяжелых форм ее клинических проявлений.
Однако течение инфекционного процесса и его осложнения во многом предопределяются наличием в крови пациентов гуморального и клеточного иммунитета в результате вакцинации, формирующего и создающего все предпосылки благоприятного исхода на фоне комплексной интенсивной терапии.
Список литературы /References
1. План мероприятий по совершенствованию и обеспечению хорошей вентиляции помещений в условиях COVID-19 (Roadmap to improve and ensure good indoor ventilation in the context of COVID-19). Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2021. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://apps.who.int/iris/rest/ bitstreams/1333991/ (дата обращения: 02.03.2021).
2. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://covid19.who.int/table
3. Бомон П. «Вакцина против Covid-19: кто получит вакцину первым?» (Beaumont P. Covid-19 vaccine: who are countries prioritising for first doses?) TheGuardian. 18 ноября 2020 г. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.theguardian.com/world/2020/nov/18/covid-19-vaccine-who-are-countries-prioritising-for-first-doses/ (дата обращения: 02.03.2021).
4. Набор критериев Стратегической консультативной группы экспертов ВОЗ по иммунизации для распространения и определения приоритетов вакцинации против COVID-19 (WHO SAGE values frameworkfortheallocation and prioritization of COVID-19 vaccination). Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2020. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://apps.who.int/iris/handle/10665/334299/ (дата обращения: 02.03.2021).
5. Тонг З.Д., Тенг А., Ли К.Ф., Вонг Х.Л., Йи Дж.П. и соавторы. «Потенциальная досимптоматическая передача SARS-CoV-2» (Tong ZD, Tang A, Li KF, Li P, Wang HL, Yi JP etal.Potential presymptomatic transmission of SARS-CoV-2), Провинция Чжэцзян, Китай, 2020 r.Emerg Infect Dis. 2020;26:1052-4. ИЦО: 10.3201/eid2605.200198.
6. Вей У.Е., Ли Ж., Чью С.Дж., Йон С.Е., То М.П., Ли В.Дж. «Досимптоматическая передача SARS-CoV-2» (Wei WE, Li Z, Chiew CJ, Yong SE, Toh MP, Lee VJ. Presymptomatic transmission of SARS-CoV-2) - Сингапур, 23 января - 16 марта 2020 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69:411-5. ИЦО: 10.15585/mmwr. mm6914e1.
7. Аронс М.М., Хетфилд К.М., Редди С.К., Кимбол А., Джеймс А., Джейкобс Дж.Р. и соавторы «Досимптоматические инфекции и передача SARS-CoV-2 в квалифицированном центре сестринского ухода» (Arons M.M., Hatfield K.M., Reddy S.C., Kimball A., James A., Jacobs J.R. et al. Presymptomatic SARS-CoV-2 infections and transmission in a skilled nursing facility). N Engl J Med., 2020; 382:208190. ИЦО: 10.1056/NEJMoa2008457.
8. Ли Дж., Хуань Д.К., Жоу Б., Янь Х., Хуи В.Ж., Руи Ф. и соавторы «Эпидемиология COVID-19: систематический обзор и метаанализ клинических характеристик, факторов риска и исходов» (Li J, Huang DQ, Zou B, Yang H, Hui WZ, Rui F et al. Epidemiology of COVID-19: a systematic review and meta-analysis of clinical characteristics, risk factors, and outcomes). J Med Virol., 2020. ИЦО: 10.1002/jmv.26424.
9. Янь Дж., Жень И., Гоу С., Пу К., Чень Ж., Гоу Ч. и соавторы. «Распространённость сопутствующих заболеваний и ее влияние на пациентов с SARSCoV-2: систематический обзор и метаанализ» (YangJ, ZhengY, GouX, PuK, ChenZ, GuoQetal.Prevalence of comorbidities and its effects in patients infected with SARS-CoV-2: a systematic review and meta-analysis). Int J Infect Dis. 2020;94:91-5. ИЦО: 10.1016/j.ijid.2020.03.017.
10. Логунов Д.Ю. и соавт. Ланцет 397, 671-681 (2021).
11. Channappanavar R., Fehr A.R., Vijay R. et al. Dysregulated Type I Interferon and Inflammatory Monocyte-Macrophage Responses Cause Lethal Pneumonia in SARS-CoV-Infected Mice. CellHostMicrobe. 2016;19(2):181-93. doi: 10.1016/j.chom.2016.01.007.
12. Клинический протокол диагностики и лечения «Коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых»(5 редакция от 28.01.2022) МЗ РК.
13. Тромбо-воспалительный синдром при COVID-19. Место и роль антикоагулянтной терапии в лечении COVID-19 / Сугралиев А.Б., PlinioCirillo // Ж. «Медицина» (Алматы). № 3 (213), 2020.
14. Case Series of Multisystem Inflammatory Syndrome in Adults Associated with SARS-CoV-2 Infection — United Kingdom and United States, March-August 2020 [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6940e1.htm/ (дата обращения: 02.03.2021).
15. Gupta A., Madhavan M.V., Sehgal K. et al. Extrapulmonary manifestations of COVID-19. Nat Med 2020;26:1017-32. https://doi.org/10.1038/s41591-020-0968-3.
