CC BY
29г
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
©Кизилов А.В., Васильева Э.Н., Денисова Т.Г., Леженина С.В., Денисова Е.А., 2021 УДК 618.2/4-082:616.98:578.834.1(470.344)
== АНАЛИЗ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТКАМ ^^ С КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (COVID-19) ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, = РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
Алексей Владимирович Кизилов, канд. мед. наук, зам. министра здравоохранения Чувашской Республики Эльвира Николаевна Васильева, канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» [428015 г. Чебоксары, Московский проспект, 15; тел.: 8 8352 48-86-65; e-mail: elnikvas@mail.ru]
Тамара Геннадьевна Денисова, д-р мед наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашии; профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» [тел.: 8 9051 97-37-07; e-mail: tomadenisova@rambler.ru] Светлана Валерьевна Леженина, канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой управления и экономики здравоохранения ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» [тел.: +7 9871 26-81-84; e-mail: svl-888@bk.ru]
Елена Алексеевна Денисова, канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» [тел.: 8 9196 75-56-87; e-mail: gubanova.elena@gmail.com]
Реферат. Цель работы - анализ оказания медицинской помощи пациенткам с коронавирусной инфекцией (COVID-19) во время беременности, родов и в послеродовом периоде в Чувашской Республике. Материал и методы. Представлены данные о течении беременности, родов и послеродового периода по результатам работы акушерского отделения № 3 в составе многопрофильной больницы БУ «ГКБ № 1» МЗ ЧР в условиях пандемии COVID-19 за 2020 г и за 8 мес 2021 г Результаты. Чувашская Республика на сегодняшний день - один из 29 субъектов РФ, в котором не зарегистрировано случаев летального исхода от COVID-19 во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Терапия COVID-19 проводилась согласно Методическим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации по организации оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции (COVID-19), версия 5. По результатам исследования были выделены беременные групп высокого риска тяжелого течения новой коронавирусной инфекции и наиболее ее грозных осложнений течения беременности, родов и в послеродовом периоде. Заключение. Выявлены основные проблемы оказания медицинской помощи пациенткам с COVID-19 в критическом акушерском состоянии и определены резервы снижения неблагоприятных исходов во время беременности, родов и в послеродовом периоде при COVID-19.
Ключевые слова: пандемия, COVID-19, медицинская помощь, беременность, роды, послеродовой период.
= ANALYSIS OF THE PROVISION OF MEDICAL CARE TO PATIENTS
-WITH CORONAVIRUS INFECTION (COVID-19) DURING PREGNANCY,
-CHILDBIRTH AND THE POSTPARTUM PERIOD IN THE CHUVASH REPUBLIC
Alexey V. Kizilov, Candidate of Medical Sciences, Deputy Minister of Health of the Chuvash Republic Elvira N. Vasilyeva, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, FSBEI HE I.N. Ulyanov Chuvash State University [428000 Cheboksary, Moskovsky Prospekt, 15; tel.: 8 8352 48-86-65; e-mail: elnikvas@mail.ru]
Tamara G. Denisova, Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the SAI APE Postgraduate Doctors' Training Institute of the Ministry of Health of the Chuvash Republic; Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology FSBEI HE I.N. Ulyanov Chuvash State University [tel.: 8 9051 97-37-07; e-mail: tomadenisova@rambler.ru]
Svetlana V. Lezhenina, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Head of the Department of Management and Health Economics, FSBEI HE I.N. Ulyanov Chuvash State University [tel.: +7 9871 26-81-84; е-mail: svl-888@bk.ru] Elena A. Denisova, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, FSBEI HE I.N. Ulyanov Chuvash State University [tel.: 8 9196 75-56-87; e-mail: gubanova.elena@gmail.com]
Abstract. The purpose of the work is to analyze the provision of medical care to patients with coronavirus infection (COVID-19) during pregnancy, childbirth and the postpartum period in the Chuvash Republic. Material and methods. The data on the course of pregnancy, childbirth and the postpartum period are presented based on the results of the work of the Obstetric Department № 3 as a part of the Multifunctional Hospital BI CCH № 1 of the MH CR in the context of the COVID-19 pandemic for 2020 and for 8 months of 2021. Results. The Chuvash Republic is currently one of the 29 constituent entities of the Russian Federation in which no cases of death from COVID-19 have been registered during pregnancy, childbirth and the postpartum period. COVID-19 therapy was carried out according to the Methodological Recommendations of the Ministry of Health of the Russian Federation on the organization of medical care for pregnant women, women in labor, puerperas and newborns with a new coronavirus infection (COVID-19), version 5. According to the results of the study, pregnant women of high-risk groups of severe course of a new coronavirus infection and its most formidable complications during pregnancy, childbirth and in the postpartum period have been identified. Conclusion. The major issues of providing medical care to patients with COVID-19 in critical obstetric condition have been identified and reserves for reducing adverse outcomes during pregnancy, childbirth and the postpartum period with COVID-19 have been determined.
Key words: pandemic, COVID-19, medical care, pregnancy, childbirth, postpartum period.
Новая коронавирусная инфекция SARS-CoV-2 и пандемия COVID-19 - сегодня самые актуальные темы в мировом здравоохранении. Они приобрели не только медицинскую значимость, но и социальную. С начала пандемии прошло больше года, и результаты исследований разных групп ученых по всему миру показывают, что беременные женщины, пораженные COVID-19, имеют более высокий риск госпитализации и тяжелого течения болезни, чем небеременные женщины того же возраста. Для службы охраны материнства и детства важным и волнующим вопросом является потенциальное влияние COVID-19 на репродуктивное здоровье женщин, течение беременности, родов и внутриутробное развитие плода [1, 5, 7, 14].
В настоящее время не существует специфического лечения COVID-19, в том числе для беременных женщин. Всемирная организация здравоохранения, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) и The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZCOG) не относят беременных к группе высокого риска инфицирования COVID-19 [8, 9,10,13]. Физиологические изменения во время беременности (увеличивается объем циркулирующей крови, повышается потребность в кислороде, иммунотолерантность) способствуют повышенной восприимчивости к инфекциям и тем самым увеличивают риск развития осложнений течения беременности, родов и послеродового периода.
При анализе материалов прошедших эпидемий коронавирусных инфекций - SARS и MERS отмечены следующие неблагоприятные исходы беременностей: материнская смертность, перинатальная смертность, самопроизвольный выкидыш в первом триместре, синдром задержки роста плода, преждевременное родоразрешение [9,12].
По результатам исследований RCOG и RANZCOG у беременных наблюдается более тяжелое течение COVID-19 по сравнению с общей популяцией взрослых людей, поэтому им рекомендовано строгое соблюдение мер профилактики инфицирования [4,11]. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), риск инфицирования бе-
ременных SARS-CoV-2 такой же, как у всех взрослых людей [6].
По оперативной информации, в 2020 г. в Российской Федерации зарегистрировано 30 282 случая COVID-19 во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а на 09.09.2021 зарегистрировано 34 095 случаев COVID-19 во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Материнская смертность от COVID за 8 мес 2021 г. составила 16,7%о [з]. Коэффициент Near-Miss и индекс смертности отражают качество и уровень организации работы лечебных учреждений, оказывающих специализированную акушерскую помощь.
Цель исследования - анализ оказания медицинской помощи пациенткам с коронавирусной инфекцией (COVID-19) во время беременности, родов и в послеродовом периоде в Чувашской Республике.
Материал и методы. Представлены данные о течении беременности, родов и послеродового периода по результатам работы акушерского отделения № 3 в составе многопрофильной больницы БУ «ГКБ № 1» МЗ ЧР в условиях пандемии COVID-19 за 2020 г. и 8 мес 2021 г.
У всех пациенток при подозрении на SARS-CoV-2 был взят назофарингеальный мазок для исследования методом ПЦР на 0-3-10-е сутки в случае отрицательных результатов. При получении положительного результата следующий мазок был взят не ранее чем через три календарных дня согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ. При необходимости проводилось определение специфических антител (иммуноглобулинов классов M и G) к SARS-CoV-2 в сыворотке крови.
Терапия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) проводилась согласно Методическим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации по организации оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции (COVID-19), версия 5 [2].
У всех новорожденных был определен статус SARS-CoV-2 при рождении после взятия мазка. При подтвержденном SARS-CoV-2 для решения вопро-
са о возможности выписки пациентки из стационара необходимо получение однократного отрицательного результата лабораторного исследования на наличие возбудителя COVID-19 методом ПЦР.
Результаты и их обсуждение. Чувашская Республика на сегодня - один из 29 субъектов РФ, в котором не зарегистрировано случаев летального исхода от СОУЮ-19 во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Медицинская помощь пациенткам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) во время беременности, родов и в послеродовом периоде оказывалась в акушерском стационаре № 3. Количество тестов, положительных в отношении COVID-19, среди беременных, рожениц и родильниц (и07.1) в 2020 г. составило 200, пациенток с вирусной пневмонией (Ш7.2) - 109; за 8 мес 2021 г. (и07.1) - соответственно 220 тестов, пациенток с вирусной пневмонией (и07.2) - 39. Динамика поступления беременных, рожениц и родильниц с новой коронавирусной инфекцией на лечение за 8 мес 2021 г. представлена на рисунке.
Классификация COVID-19 по степени тяжести клинического течения заболевания проводилась по следующим критериям:
• легкое течение (температура тела ниже 38°С, кашель, слабость, боль в горле, отсутствие признаков среднетяжелого и тяжелого течения);
• среднетяжелое течение (лихорадка >38°С, частота дыхания, ЧДД >22/мин, одышка при физических нагрузках, пневмония (подвержденная с помощью КТ легких), сатурация кислорода ^р02) <95%, С-реактивный белок (СРБ) сыворотки крови >10 мг/л);
• тяжелое течение (чДд >30/мин, р02 <93%, Р02/ FiO2 <300 мм рт.ст., прогрессирование изменений в легких по данным рентгенографии, КТ, ультразвуко-
вого исследования (УЗИ) [увеличение в объеме изменений в легких более чем на 50% через 24-48 ч), снижение уровня сознания, ажитация, нестабильная гемодинамика (систолическое АД <90 мм рт.ст. или диа-столическое АД <60 мм рт.ст., диурез <20 мл/ч), лактат артериальной крови > 2 ммоль/л, qSOFA >2 баллов];
• крайне тяжелое течение [острая дыхательная недостаточность (ОДН) с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляция легких); септический шок; полиорганная недостаточность; стойкая фебрильная лихорадка; острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС); изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени (объем поражения значительный или субтотальный; КТ-4) или картина ОРДС].
Были выделены следующие этапы заболевания COVID-19: ранний (первые дни заболевания); про-грессированный (5-8-е сут от начала заболевания); пиковый (9-13-е сут от начала заболевания); разрешение заболевания (более 14 сут от начала заболевания).
Основным компонентом комплексной терапии при снижении SpO2 <93% является адекватная респираторная поддержка. Показатели сатурации кислорода необходимо определять у всех беременных с клиникой острого респираторного заболевания и/или с пневмонией. Очень важно при проведении кислородотера-пии обеспечить положение на боку (semi-pron position). У пациенток с COVID-19 формируются ателектазы в дорсальных отделах легких, в связи с чем semi-pron position высокоэффективна и у неинтубированных пациенток, которые получают кислородотерапию, высокопоточную назальную оксигенотерапию или неинва-зивную искусственную вентиляцию легких (НИВЛ).
Динамика поступления беременных, рожениц и родильниц с новой коронавирусной инфекцией на лечение
за 8 мес 2021 г. (в абс. числах)
Раннее применение semi-pron position в сочетании с кислородотерапией или с НИВЛ помогает избежать интубации. Количество COVID-19-положительных беременных, рожениц и родильниц, которым проводилась респираторная поддержка, в 2020 г. составило 60, за 8 мес 2021 г. - 82.
В результате за 8 мес 2021 г. пролечены и выписаны домой 154 беременные с диагнозом COVID-19, 81 беременная пациентка родоразрешилась, 19 новорожденных переведены в детскую реанимацию, мертворождений не зафиксировано.
По результатам проведенного нами исследования были выделены беременные групп высокого риска тяжелого течения новой коронавирусной инфекции -это беременные и роженицы с ожирением (в 2,3 раза увеличивает риск тяжелых форм), хроническими заболеваниями легких, сахарным диабетом, сердечнососудистыми заболеваниями, хроническими болезнями почек, с заболеваниями печени.
При изучении полученных в исследовании данных были выявлены наиболее грозные осложнения течения беременности, родов и в послеродовом периоде, вызванные COVID-19: ОРДС, взрослый тип, прогрессирующая дыхательная недостаточность; септические осложнения; кровотечения (тромбоцитопения, снижение факторов свертывания); тромбоэмболиче-ские осложнения; полиорганная недостаточность.
Таким образом, анализ литературных источников и собственных результатов оказания медицинской помощи пациенткам с COVID-19 в критическом акушерском состоянии позволил выявить следующие проблемы: несоблюдение требований маршрутизации беременных, рожениц и родильниц с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19); нарушение правил перетранспортировки пациенток; лечение в стационарах инфекционного профиля, где отсутствует возможность экстренного родоразрешения и мониторинга за состоянием плода; отсутствие современных микробиологических лабораторий; не отработана система проведения микробиологического мониторинга, система активного выявления, учета, регистрации; несоблюдение утвержденных клинических рекомендаций и стандартных операционных процедур; дефицит квалифицированных кадров; назначение антибактериальной терапии без учета чувствительности возбудителя; назначение неадекватных доз антикоагулянтной терапии, отсутствие гемо-стазиологического мониторинга на фоне проведения антикоагулянтной терапии; несвоевременное назначение терапии глюкокортикоидами; запоздалое начало использования эфферентных методов терапии.
Исходя из вышеизложенного, можно определить резервы уменьшения случаев неблагоприятных исходов во время беременности, родов и в послеродовом периоде при COVID-19: контроль за вакцинацией во время беременности; соблюдение правил маршрутизации; взаимодействие с главным внештатным специалистом субъекта РФ по организации консульта-
ций смежных специалистов; аудит качества оказания медицинской помощи женщинам и новорожденным в медицинских организациях, определенных для лечения беременных, рожениц и родильниц с COVID-19; соблюдение алгоритмов оказания неотложной помощи данной группе пациенток; повышение квалификации врачей-анестезиологов-реаниматологов, врачей инфекционных госпиталей, обучение их особенностям оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с COVID-19.
Литература
1. Адамян, Л.В. COVID-19 и женское здоровье (обзор литературы) / Л.В. Адамян, Я.Б. Азнаурова, О.С. Филиппов // Проблемы репродукции. - 2020. - Т. 26, № 2. - С.6-17.
2. Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 5 от 08.04.20. - URL: https://static-1.rosminz-drav.ru/system/attachments/attaches/000/049/951/origi-nal/09042020_ МР_COVID-19_v5.pdf (дата обращения: 20.04.20).
3. Федеральная служба государственной статистики / Росстат. - URL: http: // www.gks.ru
4. Centers for Disease Control and Prevention. Pregnancy and breastfeeding. Accessed April 20, 2020. - URL: https://www. cdc.gov/ coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/ pregnancy-breastfeeding.html
5. Convalescent plasma as a potential therapy for COVID-19 / L. Chen, J. Xiong, L. Bao, Y. Shiv // The Lancet Infectious Diseases. - 2020. - Vol. 20, № 4. - P.398-400.
6. COVID-19 infection among asymptomatic and symptomatic pregnant women: two weeks of confirmed presentations to an affiliated pair of New York City hospitals / N. Breslin, C. Baptiste, C. Gyamfi-Bannerman [et al.] // American Journal of Obstetrics and Gynecology MFM. - 2020. -URL: https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2020.100118
7. FDA. Accelerated emergency use authorization (EUA) Summary. SARS-CoV-2 ASSAY (Rutgers Clinical Genomics Laboratory). - 2020. - URL: https://www.fda.gov/ media/136875/download
8. Prompetchara, E. Immune responses in COVID-19 and potential vaccines: Lessons learned from SARS and MERS epidemic / E. Prompetchara, C. Ketloy, T. Palaga // Asian Pacific Journal of Allergy and Immunology. - 2020. - Vol. 38, № 1. - P. 1-9.
9. RANZCOG. A message for pregnant women and their families. Accessed April 20, 2020. - URL: https://ranzcog.edu. au/statementsguidelines/covid-19-statement/information-for-pregnant-women
10. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy. Version 8. -2020. - URL: https://www.nih.gov/ health-information/ coronavirus
11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Coronavirus infection and pregnancy. Information for pregnant women and their families. Accessed April 20, 2020. - URL: https://www.rcog.org. uk/en/guidelines-research-services/guidelines/coronavirus-pregnancy/covid-19-virus-infection-and-pregnancy/
12. Schwartz, D.A. Potential maternal and infant outcomes from Coronavirus 2019-nCoV (SARS-CoV-2) infecting pregnant
women: Lessons from SARS, MERS, and other human coronavirus infections / D.A. Schwartz, A.L. Graham // Viruse. - 2020. - Vol. 12, № 2. - P.194.
13. WHO Q & A on COVID-19, pregnancy, childbirth and breastfeeding. - 2020. - Accessed April 20. - URL: https:// www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a-on- covid-19-pregnancychildbirth-and-breastfeeding
14. Xiao, A.T. False-negative of RT-PCR and prolonged nucleic acid conversion in COVID-19: rather than recurrence / A.T. Xiao, Y.X. Tong, S. Zhang // Journal of Medical Virology. - 2020. - Vol. 92, № 10. - P.1755-1756. - DOI: 10.1002/jmv.25855
References
1. Adamyan, L.V. COVID-19 i zhenskoe zdorov'e (obzor literatury) / L.V. Adamyan, YA.B. Aznaurova, O.S. Filippov // Problemy reprodukcii. - 2020. - T. 26, № 2. - S.6-17.
2. Vremennye metodicheskie rekomendacii Ministerstva zdravoohraneniya RF. Profilaktika, diagnostika i lechenie novoi koronavirusnoi infekcii (COVID-19). Versiya 5 ot 08.04.20. - URL: https://static-1.rosminzdrav.ru/system/ attachments/attaches/000/049/951/original/09042020_ MR_COVID-19_v5.pdf (data obrascheniya: 20.04.20).
3. Federal'naya sluzhba gosudarstvennoi statistiki / Rosstat. -URL: http: // www.gks.ru
4. Centers for Disease Control and Prevention. Pregnancy and breastfeeding. Accessed April 20, 2020. - URL: https://www. cdc.gov/ coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/ pregnancy-breastfeeding.html
5. Convalescent plasma as a potential therapy for COVID-19 / L. Chen, J. Xiong, L. Bao, Y. Shiv // The Lancet Infectious Diseases. - 2020. - Vol. 20, № 4. - P.398-400.
6. COVID-19 infection among asymptomatic and symptomatic pregnant women: two weeks of confirmed presentations to an affiliated pair of New York City hospitals / N. Breslin, C. Baptiste, C. Gyamfi-Bannerman [et al.] // American Journal of Obstetrics and Gynecology MFM. - 2020. - URL: https:// doi.org/10.1016/j.ajogmf.2020.100118
7. FDA. Accelerated emergency use authorization (EUA) Summary. SARS-CoV-2 ASSAY (Rutgers Clinical Genomics Laboratory). - 2020. - URL: https://www.fda.gov/ media/136875/download
8. Prompetchara, E. Immune responses in COVID-19 and potential vaccines: Lessons learned from SARS and MERS epidemic / E. Prompetchara, C. Ketloy, T. Palaga // Asian Pacific Journal of Allergy and Immunology. - 2020. - Vol. 38, № 1. - P. 1-9.
9. RANZCOG. A message for pregnant women and their families. Accessed April 20, 2020. - URL: https:// ranzcog.edu.au/statementsguidelines/covid-19-statement/ information-for-pregnant-women
10. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy. Version 8. - 2020. - URL: https://www.nih.gov/ health-information/ coronavirus
11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Coronavirus infection and pregnancy. Information for pregnant women and their families. Accessed April 20, 2020. - URL: https://www.rcog.org. uk/en/guidelines-research-services/guidelines/coronavirus-pregnancy/covid-19-virus-infection-and-pregnancy/
12. Schwartz, D.A. Potential maternal and infant outcomes from Coronavirus 2019-nCoV (SARS-CoV-2) infecting pregnant women: Lessons from SARS, MERS, and other human coronavirus infections / D.A. Schwartz, A.L. Graham // Viruse. - 2020. - Vol. 12, № 2. - P.194.
13. WHO Q & A on COVID-19, pregnancy, childbirth and breastfeeding. - 2020. - Accessed April 20. - URL: https:// www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a-on- covid-19-preg-nancychildbirth-and-breastfeeding
14. Xiao, A.T. False-negative of RT-PCR and prolonged nucleic acid conversion in COVID-19: rather than recurrence / A.T. Xiao, Y.X. Tong, S. Zhang // Journal of Medical Virology. 2020. - Vol. 92, № 10. - P.1755-1756. - DOI: 10.1002/ jmv.25855
