CC BY
44https://doi.org/10.26442/20751753.2020.10.200291
клинический случай
клинический случай успешного применения неинвазивной вентиляции легких у пациента с новой коронавирусной инфекцией
А.Ю. Литвин^12, Е.М. Елфимова1, О.О. Михайлова1, Т.А. Алексеева1, О.А. Сивакова1, Н.М. Данилов1, Д.В. Певзнер1, Л.О. Дулаев1, И.Т. Зюряев1, С.А. Гаман1
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия;
2ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия [email protected]
Аннотация
Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (SARS-CoV-2) - это вызов как с точки зрения оптимальной тактики ведения больных, так и защиты медицинского персонала. Мы приводим клинический случай пациента 49 лет с двусторонней полисегментарной пневмонией (COVID-19), осложнившейся острым респираторным дистресс-синдромом и «цитокиновым штормом», у которого выбранная тактика терапии с использованием неинвазивной вентиляции легких позволила избежать интубации и организовать адекватную защиту медицинского персонала. Ключевые слова: неинвазивная вентиляция легких, COVID-19, новая коронавирусная инфекция, пневмония, респираторная поддержка. Для цитирования: Литвин А.Ю., Елфимова Е.М., Михайлова О.О. и др. Клинический случай успешного применения неинвазивной вентиляции легких у пациента с новой коронавирусной инфекцией. Consilium Medicum. 2020; 22 (10): 23-28. DOI: 10.26442/20751753.2020.10.200291
clinical case
Qinical case of successful use of non-invasive ventilation in a patient with a new coronavirus infection
Aleksandr Yu. Litvin^12, Evgeniia M. Elfimova1, Oksana O. Mikhailova1, Tatiana A. Alekseeva1, Olga A. Sivakova1, Nikolai M. Danilov1, Dmitrii V. Pevzner1, Lavrentii O. Dulaev1, Ilia T. Zyuryaev1, Svetlana A. Gaman1
1National Medical Research Center for Cardiology, Moscow, Russia; 2Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia [email protected]
Abstract
The new coronavirus disease COVID-19 (SARS-CoV-2) is a challenge both in terms of optimal patient management and the protection of the medical personnel. We present a clinical case of a 49-year-old patient with bilateral polysegmental pneumonia (COVID-19), complicated by acute respiratory distress syndrome and a cytokine storm, in whom the chosen treatment tactics using non-invasive ventilation allowed avoidance of intubation together with organization of sufficient protection for medical personnel.
Key words: non-invasive ventilation, COVID-19, new coronavirus infection, pneumonia, respiratory support.
For citation: Litvin A.Yu., Elfimova E.M., Mikhailova O.O. et al. Clinical case of successful use of non-invasive ventilation in a patient with a new coronavirus infection. Consilium Medicum. 2020; 22 (10): 23-28. DOI: 10.26442/20751753.2020.10.200291
введение
К маю 2020 г. новая коронавирусная инфекция COVID-19 (SARS-CoV-2) диагностирована в мире уже более чем у 6 млн на 5 континентах. Известно, что у пациентов старшего возраста (старше 60 лет) при наличии коморбидных заболеваний (например, артериальная гипертония, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, хроническая болезнь почек) наблюдаются более тяжелое течение инфекционного процесса и худший прогноз. Согласно последним публикациям примерно у 14-20% пациентов с COVID-19 развивается тяжелая или критическая форма заболевания - острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), который в 19-32% случаях требует применения респираторной поддержки [1, 2].
В настоящее время в условиях распространения новой коронавирусной инфекции и ограниченности доказательной базы по лечению COVID-19 применение лекарственных препаратов ограничено назначением патогенетической и симптоматической терапии согласно принятой клинической практике, тогда как назначение этиотропной терапии базируется на клиническом опыте ведения пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERS-CoV.
Учитывая сказанное, представляем оригинальный клинический случай успешного применения неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) у пациента с новой коронавирусной инфекцией COVID-19.
клинический случай
Пациент 49 лет поступил в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Центр COVID-19, с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку, нехватку воздуха, боль в груди, головную боль и повышение температуры до 39,4°С.
Из анамнеза известно, что 13.04.2020 впервые отметил повышение температуры, максимально до 39,4°С, 14.04 и 16.04 взят мазок на COVID-19, однако на момент госпитализации результат был неизвестен. Ситуационно для облегчения симптомов использовал парацетамол 500 мг.
16.04.2020 амбулаторно была проведена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК) - выявлена картина двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии (COVID-19) КТ-3 - тяжелая степень. Госпитализирован по скорой медицинской помощи в связи с прогрес-сированием дыхательной недостаточности.
При госпитализации - состояние тяжелое, частота дыхательных движений (ЧДД) 36 в минуту, SpO2 93-94% на атмосферном воздухе, без участия вспомогательной мускулатуры, температура 39,2°С, частота сердечных сокращений (ЧСС) 118 уд/мин, артериальное давление (АД) 145/81 мм рт. ст., шкала NEWS - 8.
При поступлении в анализах крови: лейкоциты -11,4х109/л, лимфоциты - 1,1 тыс./мкл, тропонин (высокочувствительный) TnHS - 3,5 пг/мл; в биохимическом анализе без отклонений. Взят назофарингеальный мазок на РНК SARS-
Рис. 1. КТ легких №1 (19.04.2020) в легочном режиме, мультипла-нарная реконструкция: а - срез в аксиальной проекции на уровне сегментов С4, С5 и С6 обоих легких; б, г - срезы в сагиттальных проекциях правого и левого легкого; в - срез обоих легких во фронтальной проекции. Во всех сегментах обоих легких видны обширные участки интерстициальной инфильтрации по типу «матового стекла» (тонкие стрелки) и консолидаций (толстые стрелки), наибольшая выраженность изменений в нижних отделах легких. Критическая степень тяжести, КТ-4.
а б
Рис. 2. Модифицированная конструкция изоляции клапана выдоха с использованием 2 медицинских хирургических масок на вентилируемой маске при проведении СРАР-терапии.
в
Cov2, результат - положительный. Согласно временным рекомендациям Минздрава России была назначена курсовая терапия гидроксихлорохином в сочетании с азитромицином, для профилактики тромботических осложнений - эноксапа-рин натрия 40 мг/сут, назначена антибиотикотерапия - амок-сициллин/клавулановая кислота; парацетамол (ситуационно), флуимуцил, омепразол.
С 19.04.2020 - усугубление дыхательной недостаточности: ЧДД 35-43 в минуту, SpO2 90-95% на 5-6 л/мин кислорода через носовую канюлю, на атмосферном воздухе сатурация - 77%. По данным КТ от 19.04 - двусторонняя полисегментарная интерстициальная инфильтрация по типу вирусной пневмонии, высокая вероятность COVID-19. Критическая степень тяжести (КТ-4), процент поражения легочной ткани - 75-80%. При этом во всех долях обоих легких определяются обширные зоны интерстициальной инфильтрации по типу плотного «матового стекла» с тенденцией к слиянию и консолидации, более выраженные в нижних отделах легких. Жидкости в плевральных полостях и полости перикарда не определяется (рис. 1). В анализах крови: лимфопения, С-реактивный белок (СРБ) - 252,8 мг/л, прокальцитонин - 0,19 нг/мл. Учитывая прогрессирование заболевания, к терапии добавлен лопинавир + ритонавир, увеличена доза антикоагулянтов до лечебной (эноксапарин 80 мг 2 раза в сутки), изменена антибиотикотерапия на це-фаперазон/сульбактам, моксифлоксацин. Пациент находился на респираторной поддержке: в прон-позиции кислород через канюлю со скоростью 5-7 л/мин, на этом фоне ЧДД 32-38 в минуту, SpO2 90-95%.
20.04.2020 на фоне нарастания дыхательной недостаточности - ЧДД до 40 в минуту, присоединения вспомогательной дыхательной мускулатуры, увеличения скорости подачи кислорода до 13 л/мин, SpO2 90% - пациент был переведен в палату реанимации и интенсивной терапии (ПРИТ). В анализе газов крови: SаO2 - 90%, рО2 - 53 мм рт. ст., рСО2 -32 мм рт. ст., НСО3 в пределах нормальных значений, лактат в норме, рН - 7,48.
В связи с нарастанием дыхательной недостаточности пациенту была налажена респираторная поддержка с применением аппарата для ПАП-терапии (аппарата, применяе-
мого для лечения нарушений дыхания во время сна, путем создания положительного давления в дыхательных путях) с вентилируемой ротоносовой маской. Аппарат был настроен в режиме CPAP (continuous positive airway pressure): постоянное давление на уровне 10 см вод. ст. с подключением 5 л/мин кислорода в контур. Для снижения риска аэрозолизации аппарат использовался без увлажнителя, с отключенной функцией автостарта, с изоляцией клапана выдоха ротоносовой маски двойным обертыванием медицинской хирургической маской (рис. 2).
На фоне респираторной поддержки отмечались улучшение состояния, уменьшение одышки, ощущения заложенности в грудной клетке, ЧДД 28-30 в минуту, SpO2 96%. Пациент субъективно переносил данный вид терапии хорошо, дыхание синхронизировано с аппаратом, дополнительных препаратов для снижения ажитации вводить не требовалось.
В анализах крови: лимфопения, ферритин - 5765 нг/мл, интерлейкин (ИЛ)-6 - 922,1 пг/мл. Учитывая нарастание дыхательной недостаточности, признаки «цитокинового шторма», принято решение о применении рекомбинант-ного гуманизированного моноклонального антитела к человеческому рецептору ИЛ-6 - тоцилизумаба (400 мг внутривенно).
21.04-22.04.2020 - температура 36,8-37,1°С, ЧСС 7595 уд/мин, АД 125-130/66-70 мм рт. ст. Продолжается респираторная поддержка: СРАР 10 см. вод. ст., ЧДД 26-28 в минуту, SpO2 92-96% в прон-позиции. При переходе в позицию на спине SpO2 - 87%.
В анализах крови - уменьшение СРБ - 160 мг/л, ферритин -2317 нг/мл, лейкоциты - 8,9х109/л, лимфоциты - 0,7 тыс./мкл.
23.04 и 24.04.2020. Температура сохранялась в пределах нормальных значений - 36,4-36,7°С, ЧСС 73-94 уд/мин, АД
Рис. 3. КТ легких №2 (25.04.2020) в легочном режиме, мультипла-нарная реконструкция: а - срез в аксиальной проекции на уровне сегментов С4, С5 и С6 обоих легких, б, г - срезы в сагиттальных проекциях правого и левого легкого; в - срез обоих легких во фронтальной проекции. Отрицательная динамика по сравнению с КТ №1 (19.04.2020): расширение зон двусторонней полисегментарной ин-терстициальной инфильтрации с появлением новых участков по типу «матового стекла» (тонкая стрелка) на фоне определяемых ранее множественных консолидаций с симптомом «воздушной брон-хограммы» (толстая стрелка). Критическая степень тяжести КТ-4.
Рис. 4. КТ легких №3 (01.05.2020) в легочном режиме, мультипла-нарная реконструкция: а - срез в аксиальной проекции на уровне сегментов С4, С5 и С6 обоих легких; б, г - срезы в сагиттальных проекциях правого и левого легкого; в - срез обоих легких во фронтальной проекции. Положительная динамика в сравнении с КТ №2 (25.04.2020): снижение плотности зон двусторонней полисегментарной интерстициальной инфильтрации по типу «матового стекла» (белые тонкие стрелки) и их трансформация в участки утолщения междольковых перегородок по типу «булыжной мостовой» (окончания стрелок) и ретикулярных изменений (серые короткие стрелки), уменьшение объема участков консолидации (белые толстые стрелки). Критическая степень тяжести (КТ-4).
120-110/70-97 мм рт. ст., NEWS - 4; продолжается СРАР-терапия (10-12 см вод. ст.) при добавлении кислорода в контур со скоростью 10-12 л/мин в прон-позиции, ЧДД 2426 в минуту, SpO2 95%, на фоне отключения кислородной поддержки - эпизоды десатурации до 65%.
При проведении КТ ОГК 25.04.2020 - выявлена отрицательная динамика по сравнению с КТ от 19.04.2020 в виде расширения зон двусторонней полисегментарной интерстициальной инфильтрации с появлением новых участков по типу «матового стекла» на фоне определяемых ранее множественных консолидаций с симптомом «воздушной бронхограммы». Критическая степень тяжести (КТ-4), процент поражения легочной ткани - 85-90%. Жидкости в плевральных полостях и полости перикарда не определяется (рис. 3).
Несмотря на отрицательную динамику по данным КТ, с 25.04.2020 клинически отмечается улучшение состояния: уменьшение одышки, нормализация температуры, отсутствие кашля. В связи со стабилизацией состояния было принято решение об отмене СРАР-терапии и сохранении респираторной поддержки в виде кислорода через назальные канюли со скоростью 6-8 л/мин. На этом фоне: ЧДД 20-22 в минуту, SpO2 - 93-95%.
26.04.2020 - жалобы на слабость, одышку и ощущение заложенности в грудной клетке не беспокоят, температура 36,6°С, ЧСС 80 уд/мин, АД 139/90 мм рт. ст., NEWS - 6. На фоне оксигенотерапии (через носовые канюли со скоростью 8-10 л/мин, на спине) ЧДД - 20 в минуту, SpO2 - 92-94%, индекс оксигенации - 243.
Учитывая стабилизацию клинического состояния пациента (уменьшение одышки, отсутствие кашля, нормализация температуры, отсутствие необходимости в проведении респираторной поддержки с применением СРАР-терапии и отсутствие показаний для наблюдения пациента в условиях блока интенсивной терапии), пациент был переведен в отделение. Время пребывания в ПРИТ - 150 ч.
С 27.04 по 02.05.2020 сохранялись жалобы на общую слабость, но кашель и одышка не беспокоили. Температура в пределах нормальных значений, ЧСС 62-98 уд/мин, АД
114-138/70-90, по шкале NEWS от 1 до 5. Продолжалась респираторная поддержка кислородом через носовую канюлю со скоростью 5-8 л/мин (на спине), SpO2 - 93-98%, ЧДД 16-22 в минуту.
По данным КТ ОГК от 01.05.2020: положительная динамика относительно КТ от 25.04.2020 в виде частичного регресса изменений: выявляемые ранее зоны двусторонней полисегментарной интерстициальной инфильтрации по типу «матового стекла» при настоящем исследовании менее «плотные», с частичной трансформацией в участки утолщения междольковых перегородок по типу «булыжной мостовой» и ретикулярные изменения, выявляемые ранее множественные участки консолидации с симптомом «воздушной бронхограммы» значительно уменьшились в объеме, наиболее выраженно в нижних долях обоих легких. Критическая степень тяжести (КТ-4), процент поражения легочной ткани: 80-85%. Жидкости в плевральных полостях и полости перикарда не определяется (рис. 4).
В анализах крови снижение уровня СРБ - 1,80 мг/л, фер-ритина - 933,90 нг/мл, прокальцитонин - 0,05 нг/мл,
По данным эхокардиографического исследования от 30.04.2020 фракция выброса - 60% (по Симпсону), более 36,8%, нарушений локальной сократимости нет, признаков легочной гипертензии нет, систолическое давление в легочной артерии - 26 мм рт. ст. (норма до 30 мм рт. ст).
До 14.05.2020 пациент находился в отделении. Сохранялись жалобы на небольшую слабость, температура не поднималась выше 36,7°С, ЧСС 68-78 уд/мин, АД 116-128/72-80 мм рт. ст. Пациенту не требовалась респираторная поддержка: ЧСС 1618 в минуту, SpO2 - 94-98% на атмосферном воздухе.
При КТ-контроле от 13.05.2020 - выраженная положительная динамика в виде частичного разрешения вирусной пневмонии: во всех долях обоих легких сохраняются множественные участки интерстициальной инфильтрации по типу «матового стекла», однако плотность их значительно снизилась, часть зон, в том числе консолидации, трансформировалась в ретикулярные изменения. Новых участков инфильтрации в паренхиме легких не определяется. Сред-
Рис. 5. КТ легких №4 от 13.05.2020 в легочном режиме, мульти-планарная реконструкция: а - срез в аксиальной проекции на уровне сегментов С4, С5 и С6 обоих легких; б, г - срезы в сагиттальных проекциях правого и левого легкого; в - срез обоих легких во фронтальной проекции. Выраженная положительная динамика в сравнении с КТ №3 (01.05.2020): значительное снижение плотности и объема зон двусторонней полисегментарной интерстициальной инфильтрации по типу «матового стекла» (тонкие белые стрелки), ретикулярные изменения (серые короткие стрелки). Среднетяже-лая степень тяжести (КТ-2).
а б
Рис. 6. Динамика клинических характеристик течения заболевания.
Толицизумаб
| CPAP |
Температура
36 4 36,6 зб 4 36,6 36,6 36,6
94
SpO2
20.04 21.04-25.04
26.04-03.05
нетяжелая степень тяжести (КТ-2), процент поражения легочной ткани - 50-60% (рис. 5).
В анализах крови: лейкоциты - 5,1х109/л, лимфоциты -1,4 тыс./мкл, СРБ - 0,6 мг/л.
Больной выписан 14.05.2020 в обсервацию в связи с невозможностью самоизолироваться. На рис. 6 отображена динамика клинических характеристик течения заболевания.
Во время проведения СРАР-терапии врачами и медицинским персоналом применялись следующие защитные средства: респиратор FFP3, очки, щиток, костюм индивидуальной защиты влагонепроницаемый, перчатки (2-3 пары). За время использования пациентом СРАР-терапии и в течение 14 дней после ни один сотрудник не заболел, положительных назофаренгиальных мазков на SARS-CoV-2 также зафиксировано не было.
Обсуждение
В данном клиническом примере продемонстрированы возможность и эффективность применения НИВЛ у пациента с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией COVID-19 и внебольничной двусторонней вирусной пневмонией.
В рамках данного клинического примера мы не обсуждаем эффективность применения противовирусной терапии (гидроксихлорохин, азитромицин, лопинавир + рито-навир), которая проводилась пациенту согласно временным методическим рекомендациям Минздрава России, тогда как в настоящее время согласно результатам последних исследований эффективность и безопасность данного лечения вызывают дискуссии [3, 4].
В течение первых дней госпитализации у пациента прогрессивно ухудшалось состояние, увеличивался объем поражения легких, нарастала дыхательная недостаточность, были выявлены признаки синдрома высвобождения цито-кинов (значительный объем поражения легочной ткани, снижение SpO2, СРБ>60 мг/л, устойчивая лихорадка выше 38°С в течение 5 дней, лимфоциты менее 1х109/л) и повышенный уровень ИЛ-6. На фоне введения тоцилизумаба в
течение 24 ч отмечались снижение и нормализация температуры, достижение стабильных показателей оксигенации на фоне респираторной поддержки, а также снижение уровня СРБ. Наши данные согласуются с опытом применения этого препарата у пациентов с COVID-19, представленным R. Alattar и соавт. и J.-M. Michot и соавт. [5, 6]. Таким образом, применение тоцилизумаба у пациентов с признаками «цитокинового шторма» на фоне новой коронавирус-ной инфекции представляется как важным звеном для улучшения непосредственного клинического исхода у тяжелых и критических пациентов с COVID-19, так и, возможно, эффективным средством для снижения смертности.
Следует отметить, что за все время госпитализации пациент находился на антикоагулянтной терапии: эноксапарин в профилактической дозе с увеличением до лечебной при утяжелении дыхательной недостаточности, что является важным для пациентов с COVID-19, учитывая данные о коагулопатиях и об увеличении случаев тромбоэмболии среди госпитализированных пациентов с 2019-пСо^пневмонией [7, 8].
Важный аспект лечения данного пациента - это возможность, безопасность и эффективность применения НИВЛ у данной категории пациентов.
Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность вследствие развития ОРДС является одним из наиболее распространенных осложнений при COVID-19 и диагностируется у 60-70% пациентов, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии [9].
На ранних стадиях ОРДС вследствие избыточных инспи-раторных усилий, избыточной работы диафрагмы происходит формирование высокого транспульмонального градиента, что приводит к развитию P-SILI (patient self-induced lung injury) - индуцированному пациентом самоповреждению легких [10].
Неинвазивная респираторная поддержка повышает парциальное давление кислорода в крови, что позволяет нивелировать избыточные спонтанные инспираторные усилия и облегчить состояние пациента [11].
Неинвазивная ИВЛ в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/СРАР и инспираторным давлением обеспечивает адекватный заданный уровень кислорода, что обусловливает ее преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли [12].
Поддерживающая оксигенотерапия, НИВЛ и инвазивная ИВЛ являются основой лечения гипоксической дыхательной недостаточности. Однако НИВЛ связана с меньшим количеством неблагоприятных результатов для пациентов, чем ИВЛ, и может рассматриваться в качестве «терапии
моста» или, при хорошем ответе на данный вид терапии, может позволить избежать проведения интубации и ИВЛ.
Согласно данным из Китая от 1/3 до 2/3 тяжелобольных пациентов с COVID-19 находились на НИВЛ или использовали оксигенотерапию через высокопоточные канюли [2, 13].
Два основных момента, которые требуют повышенного внимания при использовании НИВЛ у данной категории пациентов. Во-первых, пациенты, находящиеся на НИВЛ, являются пациентами высокого риска и требуют дополнительного контроля и оценки эффективности терапии для решения вопроса о необходимости перехода на ИВЛ. Во-вторых, вопрос безопасности врачей и всего медицинского персонала, контактирующих с пациентом, так как есть данные, что НИВЛ как аэрозоль-генерирующая процедура может создавать дополнительные риски из-за передачи SARS-CoV-2 через аэрозоли [14]. И, хотя в настоящее время вопрос степени продукции аэрозоля и контаминации при применении НИВЛ не до конца изучен, последние данные говорят о распространении аэрозоля не далее 332±34 мм при использовании ротоносовой маски [15]. По данным А. Simonds и соавт., при НИВЛ генерируется не аэрозоль, а капли размером более 10 мкм, и из-за их большой массы большинство капель выпадает на локальные поверхности в пределах 1 м. Таким образом, при работе в пределах 1 м от инфицированного пациента медицинский персонал должен иметь более высокий уровень защиты органов дыхания, однако меры контроля инфекции, предназначенные для ограничения распространения аэрозоля, могут иметь меньшее значение при применении НИВЛ [16]. Следует также отметить, что имеется возможность распространения вируса даже без применения НИВЛ, в том числе при кашле, чиханье инфицированного пациента. Согласно математическим расчетам при нормальном дыхании и разговоре крупные капли распространяются в радиусе 2 м, а во время кашля и чиханья крупные капли могут обнаруживаться в радиусе 6 м [17, 18].
В настоящее время нет однозначного понимания биофизики передачи данного заболевания с учетом физиологии, патогенеза и в зависимости от эпидемиологической обстановки по распространению заболевания. Таким образом, в отсутствие полной и достоверной информации о передаче инфекции должны применяться все возможные методы для снижения риска заражения, при этом наряду с применением всего возможного арсенала респираторной поддержки, включая НИВЛ.
При проведении НИВЛ хорошую эффективность и безопасность продемонстрировали шлемы, однако доступность их ограничена и они редко используются в обычной клинической практике, так что их применение в условиях настоящей пандемии лимитировано. Еще одной опцией для снижения аэрозолизации при НИВЛ является применение невентилируемых масок. Однако применение такого типа масок требует использования двухлинейного контура или однолинейного контура с дополнительным клапаном выхода, что также не всегда есть в наличии или не применимо для базовых приборов НИВЛ (таких, как СРАР-аппараты, применяемые в клинической практике для лечения синдрома обструктивного апноэ сна). Следует также отметить, что, по нашему опыту, применение невентилируемых масок у ослабленных пациентов с тяжелым COVID-19 сопряжено с дополнительными сложностями (затруднение вдоха/выдоха), неприятием и отказом от данного вида терапии.
Возможность применения стандартных ротоносовых масок отражена в рекомендациях по проведению НИВЛ у пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Для дополнительной минимизации возможной аэрозолизации рекомендовано применение медицинской хирургической маски поверх ротоносовой маски аппарата НИВЛ [19]. Однако в рекомендациях не учитывается сложность ее удержания и длительного использования на маске для НИВЛ (сползание,
давление на ушные раковины). Принимая во внимание описанные сложности, с которыми мы столкнулись при первом же использовании данной конструкции, нами была проведена модификация конструкции с изоляцией клапана выдоха на ротоносовой маске двойным обертыванием медицинской хирургической маской (см. рис. 2). Таким образом, клапан выдоха на маске не закрывается полностью, что не приводит к повышению риска увеличения концентрации СО2, не создает сложностей для вдоха и выдоха пациента и при этом снижается риск аэрозолизации. Также для снижения риска распространения инфекции на маске устанавливается противовирусный фильтр, и СРАР-аппараты должны использоваться без увлажнителя. Так как на многих СРАР-аппаратах последнего поколения предустановлена функция автостарта, которая срабатывает при детекции небольшого потока воздуха от пациента, мы рекомендуем отключать данную функцию, чтобы при фиксации маски иметь возможность контроля ее герметичности и снизить тем самым еще больше возможный риск заражения персонала. При необходимости проведения медицинских манипуляций или при любом контакте пациента с медицинским персоналом проводилось временное отключение СРАР-аппарата с подключением носовой канюли с инсуфляцией кислорода.
Создание данной модифицированной конструкции в качестве временной меры быстрого реагирования позволило использовать имеющиеся в наличии приборы ПАП-терапии и вентилируемые ротоносовые маски для оперативного начала лечения тяжелой категории пациентов с новой ко-ронавирусной инфекцией. В дальнейшем возможно осуществить разработку конструкции в виде чехла для вентилируемой маски из ткани, сопоставимой по характеристикам плотности и проницаемости с медицинской хирургической маской, которая будет снижать риск аэрозолизации и будет удобна в использовании.
В нашем примере пациент находился на НИВЛ в условиях ПРИТ, в одноместном боксе (без отрицательного давления) и под постоянным контролем общего состояния и состояния гемодинамики.
Важным аспектом использования НИВЛ при новой ко-ронавирусной инфекции является применение всех аспектов защиты, позволяющих минимизировать риски заражения: плотное прилегание маски у пациента, отсутствие утечки из-под маски, кооперация пациента и медицинских сотрудников для оперативного решения вопросов дискомфорта, чтобы минимизировать снятие и надевание маски. Все врачи и медицинские работники, контактирующие с пациентом, должны использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ) высокой защиты (с обязательным ношением респираторов не менее FFP3, очков, защитного экрана, влагостойкого халата/костюма, перчаток - 3 пары). Как было продемонстрировано в Гонконге, при соблюдении медицинским персоналом всех рекомендаций по использованию правильного типа СИЗ и неукоснительного выполнения правил по ношению и утилизации СИЗ отмечается значительное снижение риска инфицирования [20]. Следует отметить, что за время использования данным пациентом НИВЛ и в течение 14 дней после выписки ни один медицинский работник ФГБУ «НМИЦ кардиологии», занимающийся его лечением, не был инфицирован.
Также, учитывая тяжесть пациентов, находящихся на НИВЛ, важным аспектом является постоянный мониторинг уровня сознания, коммуникация с пациентом (для снижения ажитации и стресса), недопущение избыточной вентиляции и развития повреждения легких вследствие сопротивления пациента СРАР-аппарату, контроль состояния гемодинамики и проявлений дыхательной недостаточности для решения вопроса о необходимости перехода на инва-зивную вентиляцию легких.
Таким образом, для пациентов с новой коронавирусной инфекцией возможно применение ступенчатого подхода в
эскалации респираторной поддержки: начиная с оксигено-терапии через носовые канюли, далее при нарастании признаков дыхательной недостаточности (увеличение ЧДД, присоединение вспомогательной дыхательной мускулатуры, снижение SpO2, снижение индекса оксигенации) использование высокопоточной оксигенации или НИВЛ, а далее при неэффективности НИВЛ и ухудшении состояния - проведение инвазивной вентиляции легких.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
fluTepaTypa/References
1. Guan W, Ni Z, Hu Y et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382: 1708-20. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032
2. Wang D, Hu B, Hu C et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel co-ronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020. DOI: 10.1001/jama.2020.1585
3. Hernandez AV, Roman YM, Pasupuleti V et al. Hydroxychloroquine or Chloroquine for Treatment or Prophylaxis of COVID-19: A Living Systematic Review. Ann Intern Med 2020; 10.7326/M20-2496. DOI: 10.7326/M20-2496
4. Cao B, Wang Y, Wen D et al. A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. N Engl J Med 2020; 382 (19): 1787--99. DOI: 10.1056/NEJMoa2001282
5. Alattar R, Ibrahim TBH, Shaar SH et al. Tocilizumab for the treatment of severe COVID-19. J Med Virol 2020; 1-8. DOI: 10.1002/jmv.25964
6. Michot JM, Albiges L, Chaput N et al. Tocilizumab, an anti-IL6 receptor antibody, to treat Covid-19-related respiratory failure: a case report. Ann Oncol 2020. DOI: 10.1016/j.annonc.2020.03.300.
7. Lillicrap D. Disseminated intravascular coagulation in patients with 2019-nCoV pneumonia. J Thromb Haemost 2020. DOI: 10.1111/jth.14781
8. Zhang Y, Xiao M, Zhang S et al. Coagulopathy and Antiphospholipid Antibodies in Patients with Covid-19. N Engl J Med 2020. DOI: 10.1056/NEJMc2007575
9. Huang C, Wang Y, Li X et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395: 497-506. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5
10. Brochard L, Slutsky A, Pesenti A. Mechanical ventilation to minimize progression of lung injury in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195 (4): 438-42. DOI: 10.1164/rccm.201605-1081 CP
11. Marini JJ, Gattinoni L. Management of COVID-19 Respiratory Distress. JAMA 2020. DOI: 10.1001/jama.2020.6825
12. Nicolini A, Cilloniz C, Piroddi IG et al. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure due to community-acquired pneumonia: A concise review and update. Community Acquired Infection 2015; 2 (2): 46. DOI: 10.4103/2225-6482.159224
13. Yang X, Yu Y, Xu J et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med 2020. DOI: 10.1016/S2213-2600(20)30079-5
14. Tran K, Cimon K, Severn M et al. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PLoS One 2012; 7: e35797. DOI: 10.1371/journal.pone.0035797. PMID: 22563403.
15. Hui DS, Chow BK, Lo T et al. Exhaled air dispersion during high-flow nasal cannula therapy versus CPAP via different masks. Eur Respir J 2019; 53 (4): 1802339. DOI: 10.1183/13993003.02339-2018
16. Simonds AK, Hanak A, Chatwin M et al. Evaluation of droplet dispersion during non-invasive ventilation, oxygen therapy, nebuliser treatment and chest physiotherapy in clinical practice: implications for management of pandemic influenza and other airborne infections. Health Technol Assess 2010; 14 (46): 131-72. DOI: 10.3310/hta14460-02
17. Nicas M, Nazaroff WW, Hubbard A. Toward understanding the risk of secondary airborne infection: emission of respirable pathogens. J Occup Environ Hyg 2005; 2 (3): 143-54. DOI: 10.1080/15459620590918466
18. Bourouiba L. Turbulent Gas Clouds and Respiratory Pathogen Emissions: Potential Implications for Reducing Transmission of COVID-19. JAMA 2020; 10.1001/jama.2020.4756. DOI: 10.1001/jama.2020.4756. PMID: 32215590
19. NHS (2020). Guidance for the role and use of non-invasive respiratory support in adult patients with coronavirus (confirmed or suspected). 2020 March 26.
20. Seto WH, Tsang D, Yung RW et al. Effectiveness of precautions against droplets and contact in prevention of nosocomial transmission of severe acute respiratory syndrome (SARS). Lancet 2003; 361: 1519-20. DOI: 10.1016/s0140-6736(03)13168-6
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / INFORMATION ABOUT THE AUTHORS
Литвин Александр Юрьевич - д-р мед. наук, рук. лаб. апноэ сна, гл. науч. сотр. отд. гипертонии ИКК им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии», проф. отд. высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ кардиологии», проф. каф. поликлинической терапии лечебного фак-та ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-5918-9969
Елфимова Евгения Михайловна - канд. мед. наук, науч. сотр. лаб. апноэ сна отд. гипертонии ИКК им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии». ORCID: 0000-0002-3140-5030
Михайлова Оксана Олеговна - канд. мед. наук, мл. науч. сотр. лаб. апноэ сна отд. гипертонии ИКК им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии». ORCID: 0000-0002-3609-2504
Алексеева Татьяна Анатольевна - канд. мед. наук, врач-кардиолог 5-го кардиологического отделения гипертонии ИКК им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии». ORCID: 0000-00015499-0482
Сивакова Ольга Анатольевна - канд. мед. наук, зав. 5-м кардиологическим отд-нием ИКК им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии». ORCID: 0000-0002-0060-095X
Данилов Николай Михайлович - д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд. гипертонии ИКК им. А .Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии». ORCID: 0000-0001-9853-9087
Певзнер Дмитрий Вольфович - канд. мед. наук, зав. блоком интенсивной терапии отд. неотложной кардиологии ИКК им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии». ORCID: 0000-0002-5290-0065
Дулаев Лаврентий Олегович - врач-кардиолог блока интенсивной терапии отд. неотложной кардиологии ИКК им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии». ORCID: 0000-0001-8875-0145
Зюряев Илья Тарасович - врач анестезиолог-реаниматолог блока интенсивной терапии отд. неотложной кардиологии ИКК им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии». ORCID:0000-0001-5936-8377
Гаман Светлана Анатольевна - канд. мед. наук, науч. сотр. лаб. РКТ отд. томографии ИКК им. А .Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии». ORCID: 0000-0002-4132-295Х
Aleksandr Yu. Litvin - D. Sci. (Med.), Prof., National Medical Research Center tor Cardiology, Pirogov Russian National Research Medical University. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-5918-9969
Evgeniia M. Elfimova - Cand. Sci. (Med.), National Medical Research Center tor Cardiology. ORCID: 00000002-3140-5030
Oksana O. Mikhailova - Cand. Sci. (Med.), National Medical Research Center tor Cardiology. ORCID: 0000-0002-3609-2504
Tatiana A. Alekseeva - Cand. Sci. (Med.), National Medical Research Center tor Cardiology. ORCID: 00000001-5499-0482
Olga A. Sivakova - Cand. Sci. (Med.), National Medical Research Center tor Cardiology. ORCID: 0000-0002-0060-095X
Nikolai M. Danilov - D. Sci. (Med.), National Medical Research Center tor Cardiology. ORCID: 0000-0001 -9853-9087
Dmitrii V. Pevzner - Cand. Sci. (Med.), National Medical Research Center tor Cardiology. ORCID: 00000002-5290-0065
Lavrentii O. Dulaev - cardiologist, National Medical Research Center tor Cardiology. ORCID: 0000-00018875-0145
Ilia T. Zyuryaev - anesthesiologist-resuscitator, National Medical Research Center tor Cardiology. ORCID:0000-0001-5936-8377
Svetlana A. Gaman - Cand. Sci. (Med.), National Medical Research Center tor Cardiology. ORCID: 0000-0002-4132-295X
Статья поступила в редакцию / The article received: 05.08.2020 Статья принята к печати / The article approved for publication: 10.09.2020
