CC BY
69
УДК 616.428-002.5-053.3
туберкулёз внутригрудных
лимфатических узлов у детей
раннего возраста. особенности рентгенсемиотика
Д.А. Умралина
врач-рентгенолог, ГУ «ОПТД» г. Павлодар
Жумыста жас балалардагы квюрек iшiндегi сел myrnHdepi туберкулгзШц epeкшeлiкmepi, сондай-ац оны рентген диагностикам жолымен айцындауы туралы жазылган.
Features of a tuberculosis of intrachest lymph nodes undersign for work at children of early age, and also its revealing by radiodiagnosis
Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов наиболее часто встречающаяся форма у детей раннего возраста и имеет целый ряд отличительных особенностей. Прежде всего, это первичный туберкулёз, является наиболее частой и по существу центральной формой. Из-за казеозного процесса чаще поражается одновременно несколько групп вну-тригрудных лимфатических узлов, вследствие чего образуются крупные пакеты, которые нередко являются источником генерализации процесса, перехода его на соседние органы, прежде всего на бронхи. Характер и объём (распространённость) поражения лимфатических узлов во многом определяют не только тяжесть и течение заболевания, но и его форму. У детей раннего возраста процесс в лимфатических узлах протекает более выражено и бурно; с возрастом учащается число мало выраженных и стёртых форм.
Задачи рентгенологической диагностики бронхоаденита заключаются в выявлении увеличенных лимфатических узлов, определении распространённости поражения, его стадии и вовлечении в процесс соседних органов. Сложность выполнения этих задач очевидна, если учесть особенности топографии лимфатических узлов, а также частоту изменений
105
лёгочного корня у детей раннего возраста при различных нетуберкулёзных заболеваниях. Рентгенодиагностика изменений в лимфатических узлах основывается как на изменении плотности самого узла, так и на увеличении его размеров. Казеозный некроз ткани узла делает последний менее проницаемым для рентгеновских лучей, что позволяет с достоверностью диагностировать плотные тени лимфатических узлов в корнях лёгких. При наличии в средостении крупных казеизированных лимфатических узлов их плотность оказывается недостаточной для выявления с помощью рентгенографии и даже томографии. В этих случаях дети направляются на компьютерное исследование. У детей раннего возраста чаще встречается туморозная форма, когда лимфатический узел целиком состоит из туберкулёзной ткани, быстро подвергается казеизации, которая на Я-грамме при наличии процесса в бронхопульмональных узлах сопровождается полицикличностью наружных контуров корня, сгущением рисунка в прикорневой зоне, на томограмме сужение просвета бронхов, нечеткость и волнистость контуров, выбухание стенок, смещение и деформация. Изменение контуров срединной тени наиболее ярко выступает при значительном увеличении паратрахеальных лимфатических узлов. Четкость контуров указывает на вовлечении в процесс медиастинальной плевры. При резком увеличении узлов наружный контур становится бугристым или имеет вид «каминной трубы». На боковых Я-граммах в этих случаях можно увидеть расширение тени мягких тканей, лежащих кпереди от трахеи. При увеличении лимфатических узлов, в трахеобронхиальном углу, на прямых снимках определяется характерное выбухание головки корня лёгкого, часто достигающих больших размеров. На боковых снимках эта группа лимфоузлов проецируется перед трахеей в нижней ёё части и выявляется лучше на томограммах. Увеличение бифуркационных лимфатических узлов выявляется редко, диагностика облегчается в случаях их давления на бронхи. Определяемое томографически расширение угла бифуркации трахеи более 85-90 градусов является подозрением на увеличение бифуркационных узлов. В своей практике мне довелось увидеть только кальцинаты в этой группе узлов. В диагностике бронхоаденита большую роль играет трактовка парамедиастинальных теней. На увеличении вилочковой железы, ёё парусовидной формы, хочу привести собственное наблюдение: Ребёнок А. два года - направлен к фтизиопедиатру с диагнозом: Гиперергическая туберкулёзная проба. На рентгенограмме органов грудной клетки справа паратрахеально определяется тень с вогнутым наружным контуром, на боковом снимке локализация тени в переднем средостении. На срединных томограммах ширина трахеи, бронхов 1-2 порядков сохранены. С заключением: 1. Тимомегалия, парусовидная фор-
106
ма 2.Бронхоаденит средостения - ребёнок направлен на компьютерную томографию (КТ). Заключение КТ: Тимомегалия, парусовидная форма. Эта форма вилочковой железы встречается нечасто, чем округлая. Течение бронхоаденита отличается длительностью, а также склонностью к прогрессированию, запаздывает в своём обратном развитии, длительно сохраняет активность, так как в нём почти всегда содержится казеозный некроз. Клиническая симптоматология в раннем возрасте сопровождается температурной реакцией и симптомами нарушения общего состояния как слабость, потливость, потеря аппетита и первым диагнозом чаще является «грипп». Затем течение заболевания принимает бессимптомную форму, процесс в лимфатических узлах сохраняется и только после присоединения осложнений появляется кашель, одышка, затруднение дыхания. Всё это делает рентгенодиагностику туберкулёзного бронхоаденита практически единственным надёжным методом раннего выявления.
Осложнения - рентгенологическая картина:
Ввиду несовершенства бронхиального дерева у детей раннего возраста увеличенные лимфатические узлы нарушают проходимость бронхов, что приводит к обтурационной эмфиземе, гиповентиляции или ателектазу соответствующего участка лёгкого, в дальнейшем присоединению в этих участках вторичной инфекции. Собственное наблюдение: Ребёнок Б., поступил в детское отделение с диагнозом: Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов справа фаза инфильтрации, осложнённый ателектазом восьмого сегмента справа. На рентгенограмме: правый корень расширен, наружные контуры полицикличные, на боковом снимке вдоль бронхов увеличенные лимфатические узлы, на томограмме просвет промежуточного и нижнедолевого бронхов сужен, восьмой сегмент справа уменьшен в объёме, с вогнутыми контурами. Ребёнок прошёл полный курс лечения, выписан с выздоровлением. В последующем у ребёнка частые воспалительные процессы именно в восьмом сегменте справа неспецифического характера. Второе наблюдение: Ребёнок Б. 3 гола поступил детское отделение с диагнозом: Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов справа фаза инфильтрации, на рентгенограмме органов грудной клетки увеличение правого корня, наружные контуры полицикличные, на томограмме верхнедолевого и промежуточного бронхов сужен, в третьем сегменте снижение прозрачности. После завершения лечения все рентгенологические признаки исчезли. Другие осложнения, как прорыв казеозных масс в средостение с развитием медиастенита и холодных абсцессов, прорыв узлов в пищевод с развитием свища между пищеводом и бронхов в настоящее время не встречаются ввиду раннего выявления бронхоаденита.
107
Исход: уже в ходе лечения в поражённых лимфатических узлах начинают появляться мелкие участки начинающей кальцинации ( на рентгенограмме органов грудной клетки это мелкие очаговые тени ), которые со временем переходят в крупные кальцинаты или в группу кальцинатов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рачинский С.В. Бронхолегочный туберкулез у детей раннего возраста. - М., 1970..
2. Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. М. 1963.
3. Шебанов Ф. В. Туберкулез // Учебник для студентов мед. институтов, 1969. С.335-357.
108
