CC BY
46
журнал «Земский Врач» № 5(9)-2011
Трудности диагностики туберкулёза у ребёнка е хроническим неспецифическим заболеванием лёгких (клиническое наблюдение)
А.Е. Богорад, В.А. Аксёнова, Ю.Л. Мизерницкий, Н.Н. Розинова, М.В. Костюченко
ФГУ «МНИИ педиатрии детской хирургии» Минздравсоцразвития России 125412, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2 ЦНИИ фтизиопульмонологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России
119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
В статье описывается случай развития туберкулёза лёгких у ребёнка на фоне порока развития бронхолёгочной системы. Приводимое ниже клиническое наблюдение в полной мере демонстрирует те трудности, с которыми может столкнуться врач при постановке диагноза у пациента с сочетанным поражением лёгких.
Ключевые слова: туберкулёз лёгких, врождённые пороки развития, дети, случай из практики
Несмотря на успехи, достигнутые в области лечения и диагностики туберкулёза у детей, ряд вопросов остаётся нерешённым. Это в первую очередь касается сочетания туберкулёза с хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких (ХНЗЛ). Известно, что дети с хронической бронхолёгочной патологией заболевают туберкулёзом в 6,5 раза чаще, чем дети без сопутствующего поражения лёгких, причём осложнённые формы туберкулёза встречаются у них вдвое чаще. При сочетанном поражении бронхолёгочной системы втрое выше частота волнообразного течения туберкулёза, что обусловлено обострениями неспецифического заболевания, а полное рассасывание патологических изменений в лёгких происходит в 4,8 раза реже, чем у больных, страдающих только туберкулёзом органов дыхания.
Патоморфоз обеих групп заболеваний становится всё более разнообразным, значительно изменяется клиническая картина как самого туберкулёза, так и неспецифической бронхолёгочной патологии, поэтому изучение клинических проявлений и течения сочетанной патологии весьма актуально.
Приводимое ниже клиническое наблюдение в полной мере демонстрирует те трудности, с которыми может столкнуться врач при постановке диагноза у пациента с сочетанным поражением лёгких.
Ребёнок П., 1г. 4 мес, родился от IX беременности, протекавшей на фоне анемии. Первая беременность -срочные роды; сын 14 лет, здоров; последующие 7 беременностей у матери - медицинские аборты. Роды вторые, оперативные. Вес ребёнка при рождении
3650 г, длина 53 см; оценка по Апгар 8/9 баллов. В роддоме вакцинирован БЦЖ. До 1г. 4 мес на грудном вскармливании.
Родители ребёнка здоровы. Контакты с больными туберкулёзом в семье и среди ближайших родственников отрицаются.
Впервые заболел в возрасте около 2 мес; был госпитализирован с диагнозом «бронхит», получал ингаляции, антибактериальную терапию. С этого времени практически постоянно сохранялась одышка, кашель; отмечалось затруднение дыхания при кормлении, ребенок плохо набирал вес. В возрасте 4 мес впервые была сделана рентгенограмма грудной клетки. Диагностирована правосторонняя пневмония. На протяжении 1,5 мес проводили антибактериальную терапию, включавшую цефтриаксон, амикацин, цип-рофлоксацин, тиенам, однако инфильтративные изменения на рентгенограммах сохранялись. Реакция Манту - 11 мм папула; ребёнок был консультирован фтизиатром: специфический процесс был исключён.
В 6 мес у мальчика впервые выявлено увеличение лимфоузлов в левой подчелюстной области до размеров перепелиного яйца с большой зоной отёка подлежащих тканей; при этом отмечалось вынужденное положение головы - постоянно склонённая в сторону поражения. Ребёнок был госпитализирован повторно; в этот период на рентгенограммах и КТ грудной клетки сохранялись признаки стойкого воспалительного процесса в правом лёгком, отмечалось увеличение прикорневых лимфоузлов, более выраженное справа (рис. 1). При диагностической бронхоскопии в правом главном бронхе выявлялась обтурация «плюс-тканью» всего просвета; ткань вы-
—------
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Рис. 1. Компьютерная томограмма грудной клетки больного
П., б мес
<>
Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки больного П., 1г. 4 мес
Стрелками указаны признаки инфильтративных изменений в области нижней доли правого лёгкого, увеличение прикорневых лимфоузлов справа
глядела как жировая, с бугристой поверхностью, мягкая, эластичная, розового цвета, контактно слегка подкравливала. Было высказано предположение о наличии новообразования в бронхах, в связи с чем ребёнок обследовался в онкологическом отделении. При повторной бронхоскопии ранее выявленной «плюс-ткани» обнаружено не было; опухоль лёгкого с метастазированием была исключена. По данным проведённой тогда же бронхографии заподозрен порок развития лёгких.
Между тем ребенка продолжали беспокоить сохраняющаяся умеренно выраженная одышка, периодический кашель, подъёмы температуры; в возрасте 9 мес отмечено увеличение переднешейного лимфоузла справа до размеров грецкого ореха. Мальчик был вновь консультирован фтизиатром, предложена госпитализация в туберкулёзный диспансер для уточнения диагноза, однако родители приняли решение обследоваться в Москве.
При поступлении в нашу клинику в возрасте 1 года 4 мес состояние ребёнка расценивалось как тяжёлое: были выражены симптомы интоксикации в виде бледности кожи, периорбитального цианоза, снижения аппетита; отмечалась лихорадка до 38,5 °С. Ребёнок - правильного телосложения, пониженного питания; вес 10 кг, рост 76 см. Кашель не беспокоил; отмечалась небольшая одышка в покое (ЧДД - 40/мин). Грудная клетка справа была несколько уплощена. Пер-куторно над лёгкими определялось укорочение перкуторного звука справа в нижних отделах; там же дыхание было ослаблено, хрипы не выслушивались.
Обращало на себя внимание наличие «пакета» плотных лимфоузлов в области шеи: передне- и зад-
А - прямая проекция, Б - правая боковая проекция.
Стрелками указаны инфильтративные изменения в правом лёгком; расширение левого корня
нешейных, подчелюстных, безболезненных при пальпации. Печень выступала из-под рёберной дуги на 2,5 см, пальпировался край селезёнки.
В клиническом анализе крови отмечался лейкоцитоз до 17,2, повышение СОЭ до 42 мм/ч. При исследовании кислотно-основного состояния капиллярной крови рО2 - 60 шш Н£; SaO2 - 91,7 %.
На рентгенограмме грудной клетки в прямой и правой боковой проекции в области нижней доли справа выявлялась округлая тень с полицикличе-ским контуром; наружный и внутренний синусы плохо дифференцировались; отмечалось расширение левого корня (рис. 2).
Был проведён ретроспективный анализ представленных данных рентгенологического обследования. Он свидетельствовал о наличии стойких инфильтра-тивных изменений в области нижней доли справа, отмечалось увеличение прикорневых лимфоузлов, более выраженное справа.
На бронхограммах правого лёгкого, проведённых в возрасте 7 мес (рис. 3), выявлялось отсутствие среднедолевого бронха; в проекции нижней доли - обед-
Рис. 3. Бронхограмма больного П., 7 мес
А - прямая проекция, Б - правая боковая проекция.
Стрелками указано отсутствие среднедолевого бронха в месте его обычного расположения; контрастируются лишь бронхи верхней и нижней долей правого лёгкого. В области нижней доли -признаки деформирующего бронхита Б 9, 10
журнал «Земский Врач» № 5(9)-2011
37
-о-
журнал «Земский Врач» № 5(9)-2011
нение бронхиального рисунка, изменение стенок бронхов по типу деформирующего бронхита (S9-10).
Таким образом, полученные данные позволяли диагностировать у ребёнка врождённый порок развития бронхолёгочной системы - агенезию средней доли правого лёгкого, деформирующий бронхит (S9-10) справа. Ребёнок был проконсультирован торакальным хирургом, диагноз врождённого порока лёгких был подтверждён.
Вместе с тем характер течения заболевания, наблюдаемый нами в период пребывания ребёнка в клинике, не позволял объяснить весь клинический симптомокомплекс исключительно наличием выявленной врождённой бронхолёгочной патологии. Так, с момента поступления ребёнка в отделение в клинической картине заболевания доминировали признаки интоксикации, изменения воспалительного характера в анализах крови в виде лейкоцитоза, повышения СОЭ, стойкая лихорадка в сочетании с лимфоаденопатией. Подобная симптоматика требовала исключения иммунодефицитного состояния. Для этого ребёнку было проведено развёрнутое иммунологическое обследование. Уровни сывороточных иммуноглобулинов и субпопуляций лимфоцитов - без значимых отклонений от нормы; антитела к ВИЧ не обнаружены.
Нельзя не отметить, что с первых дней обследования нами не исключалась возможность специфического характера бронхолёгочного процесса, на что указывали данные анамнеза в виде стойких рентгенологических признаков бронхолёгочного поражения с вовлечением прикорневых лимфоузлов, сохранявшихся на протяжении длительного времени на фоне антибактериальной терапии, положительных туберкулиновых проб в сочетании с выраженным синдромом интоксикации и постоянной лимфоаде-нопатией. Уже на третьи сутки от момента поступления в клинику мальчик был консультирован фтизиатром; было рекомендовано проведение диаскин-теста. Диаскин-тест был положительным - папула 10 мм. Более того, проведённое к этому времени ультразвуковое обследование органов брюшной полости выявило наличие множественных кальцинатов в селезёнке, а при уЗ-исследовании шейной области с обеих сторон определялись множественные лимфоузлы с неоднородной структурой за счёт множественных гиперэхогенных включений - кальцинатов. В связи с невозможностью полностью исключить туберкулёзный процесс у ребёнка с пороком развития лёгких, была рекомендована консультация пациента на кафедре фтизиатрии педиатрического факультета РГМу на базе ТКБ № 7 в целях решения вопроса о его переводе в специализированное отделение младшего возраста на базе одноимённой больницы. Однако консилиум сотрудников кафедры и врачей детского отделения на момент консультации окончательно не подтвердил туберкулёзную приро-
ду поражения внутригрудных лимфатических узлов, а для уточнения этиологии периферической лимфоаденопатии было рекомендовано проведение открытой биопсии шейного лимфоузла. До получения результатов исследования пребывание ребёнка в общесоматическом отделении было разрешено.
Ребёнку под общей анестезией была проведена операция удаления двух шейных лимфоузлов; операционный материал был направлен на гистологическое исследование в патоморфологическое отделение ТКБ № 7 и на кафедру патологической анатомии РГМу Полученные результаты гистологического исследования в обоих случаях подтверждали наличие туберкулёзного гранулематозного лимфаденита, активного процесса.
После получения результатов биопсии ребёнок был повторно консультирован фтизиатром. На основании данных обследования ребёнку был установлен диагноз «Врождённый порок развития бронхолёгочной системы (агенезия средней доли правого лёгкого). Деформирующий бронхит S 9, 10 справа. Туберкулёз множественных локализаций: туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, осложнённый бронхолёгочным поражением нижней доли правого лёгкого, фаза инфильтрации; туберкулёз периферических лимфатических узлов (шейной, подчелюстной, околоушной групп), фаза инфильтрации; туберкулёз селезёнки».
Ребёнок был переведён в туберкулёзный стационар для проведения специфической терапии.
Настоящее клиническое наблюдение свидетельствует о трудностях диагностики туберкулёза у ребенка первого года жизни с врождённым пороком развития лёгких и диктует настоятельную необходимость использования современных диагностических возможностей (Диаскин-тест) при подозрении на наличие сопутствующего специфического поражения.
Tuberculosis diagnostic difficulties in children with chronic nonspecific lung disease (case report)
A.E. Bogorad, V.A. Aksenova, Yu.L. Mizernitsky, N.N. Rozinova, M.V. Kostyuchenko
Moscow SRI for Pediatrics and Pediatric Surgery
TaLdomskaya st. 2, Moscow, 125412
SRI for PhthisiopuLmonoLogy, FMSMU of I.M. Sechenov
Trubetskaya st. 8/2, Moscow, 119991
The article describes a case of pulmonary tuberculosis in child with bronchopulmonary malformation. The following clinical case fuLLy demonstrates the difficulties of Lung tuberculosis diagnostics in patient with combined Lesions of the Lung.
Keywords: case report, chiLdren, congenitaL maLformations, pulmonary tubercuLosis
-Q-
-Q-
