CC BY
215
ДЕТСКАЯ ФТИЗИАТРИЯ (ТУБЕРКУЛЕЗ)
УДК 616.428-002.5-053.2
ПРОБЛЕМЫ СВОЕВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ У ДЕТЕЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ Т.В. Мякишева, Е.В. Шмелёва
ГОУ ВПО "Смоленская государственная медицинская академия "
Нами проведён сравнительный анализ комплексного обследования 93 детей, находившихся в детском стационаре ОГУЗ СПКД в 2003 году, с подозрением на туберкулёз ВГЛУ. Из разделённых на две возрастные группы (3-6 и 7-14 лет) детей у 44 был выставлен данный диагноз. Всем детям проведено общепринятое фтизиатрическое обследование. В результате оказалось, что такие методы исследования, как рентгенотомография и КТ средостения, являются эффективным дополнением в своевременной постановке диагноза. Также свой вклад в верификацию активности туберкулёзного процесса вносят бронхоскопическое исследование с посевом промывных вод бронхов и ПЦР.
По данным Генеральной Ассамблеи ВОЗ, можно констатировать, что в современных условиях туберкулёз является приоритетной международной и национальной проблемой здравоохранения не только в развивающихся, но и в экономически высокоразвитых странах. В мире ежегодно заболевают туберкулёзом более 20 млн. человек, 3 млн. человек ежегодно умирают от туберкулёза.
В условиях ухудшения общей эпидемиологической ситуации отмечается увеличение числа заболевших туберкулёзом детей. Прирост заболеваемости по РФ среди них отмечен с 1990 года и составляет ежегодно не менее 10% [5], в том числе по Смоленской области - 2,5% за последний год (в 2003 году - 17,3%, в 2004 году - 19,7%). Нужно отметить, что ведущей формой специфического поражения у детей является туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ). По данным Смоленского ОГУЗ СПКД частота этой нозологии за 2003 год составила 57%. Для сравнения: по данным ГУ Санкт-Петербургского (СПб) НИИ фтизиопульмонологии, - до 85,6% (2003 год)[2]. Анализ литературы отмечает изменение характера клинических проявлений и течения туберкулёза ВГЛУ, резкий рост заболеваемости в профилактических группах диспансерного наблюдения, выявление специфического процесса нередко в фазах обратного развития [1-3].
Целью исследования явилось решение вопросов о своевременной диагностике туберкулёза ВГЛУ у детей с учётом данных особенностей клинических проявлений и характера течения заболевания. Проводился анализ результатов комплексного обследования 93 детей в возрасте от 3 до 14 лет, поступивших в детский стационар ОГУЗ СПКД в 2003 году, с подозрением на туберкулёз ВГЛУ. Все эти дети либо находились на диспансерном учёте в группах риска (IV, VI А, Б, В), либо выявлены впервые по результатам клинико-рентгенологического исследования. В стационаре проводилось общепринятое фтизиатрическое обследование, включающее данные клинико-лабораторного (ОАК, ОАМ, БХ крови, анализы мокроты и мочи), рентгенотомографического исследования, определения характера чувствительности к туберкулину (реакция Манту с 2ТЕ, градуированная проба Гринчар-Карпиловского), анализ анамнестических данных. В результате у 44-х был выставлен клинический диагноз: туберкулёз ВГЛУ. Все дети были поделены на две возрастные группы: в 1-ю вошли дети дошкольного возраста 3-6 лет- 43%; во 2-ю группу дети 7-14 лет-57 %. Среди обследованных детей количество мальчиков (52,2%) и девочек (47,8%) в обеих группах достоверно не различались. В Смоленском стационаре каждый второй ребёнок дошкольного возраста и каждый третий 8-14 лет (63% от всех заболевших) оказались из контакта с бактериовыделителем. По контакту обследовались 22,6%, причём двойной контакт установлен в 19% случаев и чаще внутрисемейный. В очагах с бактериовыделением в 50% случаев источником инфицирования был отец, в очагах смерти дедушка (30%) и отец (25%). Большинство детей были выявлены путём массовой туберкулинодиагностики (52%). Оказалось, что у детей первой группы преобладает "вираж" туберкулиновых проб в 37% случаев, а во 2-й группе- гиперергические реакции и нарастание туберкулиновой чувствительности при длительном инфицировании у 85% детей. До госпитализации химиопрофилактику получили 30%, а из контактных - только у половины.
С жалобами обратилось 35,4% детей. Туберкулёзная инфекция у всех детей сопровождалась различными функциональными расстройствами, однако количество и степень выраженности клинических проявлений в группах были различными. У 58% дошкольников и 25% детей в возрасте
7-14 лет клинические проявления носили выраженный и стойкий характер. Преобладали такие симптомы, как снижение аппетита, дефицит массы тела, снижение тургора тканей и мышечная гипотония, а также утомляемость и лабильность нервной системы. Полный симптомокомплекс интоксикации с признаками астенизации и нейровегетативной дистонии наблюдался у 64% заболевших из обеих групп.
При рентгенотомографическом исследовании отчётливые признаки увеличения ВГЛУ диагностированы в 57%. У 3,2% обследованных дошкольников и 4% детей 7-14 лет был выявлен кальцинат в области парааортальной группы лимфатических узлов. По данным Смоленска, только в 9,7% имело место осложнённое течение туберкулёзного процесса: чаще (6%) у детей дошкольного возраста (чаще плеврит и бронхолёгочная диссеминация).
При бактериологическом исследовании материала (мокрота и моча) среди данной возрастной группы в детском отделении г. Смоленска микобактерии туберкулеза (МБТ) не были обнаружены.
Чтобы подчеркнуть особую значимость ранней и более совершенной диагностики туберкулеза ВГЛУ в детском возрасте нами проведен сравнительный анализ заболевших, наблюдавшихся в Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии, где также были образованы две возрастные группы. Большую часть пациентов также составили дети 7-14 лет (57%). Все дети прошли комплексное обследование, часть детей с применением компьютерной томографии (КТ), бронхоскопического исследования и посева промывных вод бронхов на МБТ и определением в крови микобактерий туберкулезного комплекса (МТК) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Большинство детей анологично были выявлены путем постановки туберкулиновых проб (54,2%). У детей с 7 до 14 лет в отличие от смоленских, преобладали положительные нормергические реакции на туберкулин (65,6%). В младшей группе также преобладал "вираж" туберкулиновых проб (42%). Химиопрофилактику получила всего половина детей из групп риска, наблюдавшихся в IV, VI (А, Б, В). Удельный вес детей из очагов туберкулёзной инфекции также составил большой процент (31,5%) в обеих группах наблюдения. А вот семейный контакт чаще встречался в СПб. Процентное соотношение обратившихся с жалобами детей обеих городов оказалось одинаковым. Как правило, поводом для обследования были токсико-аллергические проявления, периферические лимфадениты, субфебрилитет. Начало заболевания у большинства детей обеих групп протекало малосимптомно и бессимптомно. У большей половины детей обеих групп туберкулёзный процесс диагностирован при рентгенотомографическом исследовании в фазе инфильтрации с отчётливыми признаками увеличения ВГЛУ- 58,3% аналогично Смоленску, но осложнённое течение туберкулёза с поражением периферических лимфатических узлов и печени (50%) протекало только у петербургских детей. Следует отметить, что очаги отсева, диссеминация в лёгочной ткани, плеврит выявляли также у детей старшей возрастной группы. Туберкулёз бронхов вовсе наблюдался только у детей дошкольного возраста (СПб.). Кальцинаты в области парааортальной группы лимфатических узлов (ЛУ) путем рентгенографии выявлялись в 4 раза чаще, чем в Смоленске. Причем применение КТ средостения при подозрении на наличие кальцината в этой группе ЛУ в 50% наблюдений выявляет увеличение других групп ЛУ. Дополнительно в Санкт-Петербургском НИИ исследовались промывные воды бронхов при бронхоскопии: у 8,3% детей, не выделяющих МБТ, бактериологическим исследованием мокроты однократно были выделены МБТ. Для повышения эффективности обследования у 15 больных с туберкулёзом ВГЛУ, имевших отрицательные результаты бактериоскопии и посева промывных вод бронхов на МБТ, использовали ПЦР-анализ на наличие ДНК МБТ. При выраженной клинико-рентгенологической симптоматике процесса у 80% детей были выявлены положительные (+++) результаты ПЦР. Отрицательные результаты ПЦР исследования были установлены у детей с нормергическим характером чувствительности к туберкулину.
Выводы
Проблема своевременной диагностики туберкулёза ВГЛУ у детей заключается в том, что:
1) туберкулёз ВГЛУ остаётся ведущей нозологической формой у детей;
2) повышена заболеваемость в группах диспансерного наблюдения;
3) наблюдается изменение характера клинических проявлений туберкулёза ВГЛУ. При частом малосимптомном течении постановка диагноза зачастую возможна только рентгенотомографией и КТ средостения;
4) актуальность проблемы требует дальнейшего совершенствования диагностики с возможным применением бронхоскопического исследования с посевом промывных вод бронхов и реакции ПЦР.
Литература
1. Аксенова В.А. БЦЖ. 1999;6:24-26.
2. Довгалюк И.Ф., Скворцова Л.А., Овчинникова Ю.Э., Старшинова А.А. Патоморфоз и диагностика туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов у детей// Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. 2004; 1: 33-36.
3. Довгалюк И.Ф. Туберкулёз у детей и подростков в современных условиях// Материалы научно-практической конференции.- СПб.,2001;16-19.
4. Захарова О.П., Петрова Л.И., Шпаковская Л.Р., Жемков В.Ф. Туберкулёз как глобальная проблема здравоохранения на рубеже XXI века// Тезисы региональной научно-практической конференции.-СПб.,1999;38.
5. Карачунский М.А. Туберкулёз в наши дни. ЦНИИ туберкулёза РАМН// Русский медицинский журнал.- 2001;9(21): 17-18.
УДК 616.24-002.5-053.5-073.75
КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ПОДРОСТКОВ В УСЛОВИЯХ НАПРЯЖЕННОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ
Т.В.Мякишева, О.Н.Калюк.
ГОУ ВПО "Смоленская государственная медицинская академия "
После изучения клинической и рентгенологической картины туберкулёза органов дыхания у подростков в возрасте 15 - 18 лет за 2000 -2004 гг. по Смоленской области установлено, что подростки из тубконтакта в 2,5 раза чаще заболевают туберкулёзом, чем из здорового окружения. Получены данные о преобладании инфильтративного туберкулёза легких (50,5%), на втором месте очаговый туберкулёз (21%), реже экссудативный плеврит туберкулёзной этиологии ( 15% ) и туберкулёз внутригрудных лимфоузлов ( 9%). Отмечено также появление у подростков остропрогрессирующих форм туберкулёза (фиброзно-кавернозного и казеозной пневмонии) с бактериовыделением и лекарственной устойчивостью.
Туберкулёз продолжает оставаться одной из серьёзных причин заболеваемости и смертности во всём мире. В России за последние 10 лет отмечен значительный рост заболеваемости туберкулёзом среди подростков, по Смоленской области в 2004 году он составил - 20% (в 2003 году -20,1%, в 2004 - 41%).
Главной причиной инфицированности, помимо контакта с микобактериями туберкулёза (МБТ ), является воздействие на организм ряда неблагоприятных факторов. При этом ведущими факторами риска можно считать социальные и эпидемиологические, важно отметить также медико-биологические и генеалогические.
К группам социального риска по заболеванию туберкулёзом относятся подростки из социально дезадаптированных семей, оставленные без попечения родителей (лица БОМЖ, воспитанники интернатов, приютов, приёмников-распредилителей), из семей беженцев, мигрантов, из многодетных, неполных и малообеспеченных семей. К группам медицинского риска относятся лица ,, виражем" туберкулиновой чувствительности, дети из группы ЧДБ, с хроническими заболеваниями ЖКТ, МВС и т.д.
Одним из направлений фтизиатрии на сегодняшний день является диагностика туберкулёзной инфекции на ранних этапах её развития, особенно у подростков из вышеперечисленных групп.
Нами были изучены карты стационарного больного 67 подростков в возрасте 15 -18 лет с впервые выявленным активным туберкулёзом органов дыхания, которые находились на обследовании и лечении в детском отделении Смоленского областного ПТД с 2000 по 2004год.
Тщательно изучен анамнез вакцинации и ревакцинации БЦЖ, ежегодных результатов туберкулинодиагностики по пробе Манту с 2 ТЕ, наличия контакта с больным туберкулёзом и его характера, клинического и рентгенологического обследования, общеклинических исследований крови и мокроты на МБТ.
Мальчики составили 44,8%, девочки - 55,2% Соотношение городских и сельских жителей 1: 4. Контакт с больным туберкулёзом был установлен у 52,2%, причём во всех случаях он был постоянный внутрисемейный. Подростки контактировали с больными родителями, старшими сестрами и братьями, из них в 56% случаев был двойной контакт. Вакцинированы БЦЖ при
