Туберкулез в сочетании с соматическими заболеваниями у подростков Смоленской области и качество их медицинского наблюдения Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 616-002.5-053(470.332)616.1/4

ТУБЕРКУЛЕЗ В СОЧЕТАНИИ С СОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ У ПОДРОСТКОВ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ И КАЧЕСТВО ИХ МЕДИЦИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ © Рашкевич Е.Е., Авдеева Т.Г., Мякишева Т.В.

Смоленская государственная медицинская академия, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Резюме: Изучена структура соматической патологии у больных туберкулезом подростков по Смоленской области: преобладают анемия, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и частые ОРВИ. Показаны особенности течения туберкулеза органов дыхания у подростков Смоленской области в зависимости от имеющихся сопутствующих соматических заболеваний: выявлена более высокая частота развития распространенных и осложненных процессов. Проведен анализ качества медицинского обслуживания в амбулаторно-поликлинических условиях и преемственности в работе врачей педиатров и фтизиатров.

Ключевые слова: подростки, заболеваемость туберкулезом, диагностика, клиника туберкулеза органов дыхания, сопутствующие заболевания, преемственность наблюдения педиатрической и фтизиатрической службы

CHILDHOOD TUBERCULOSIS ACCOMPANIED BY SOMATIC DISEASES AND THE QUALITY OF MEDICAL CARE IN THE SMOLENSK REGION Rashkevich E.E., Avdeeva T.G., Myakisheva T.V.

Smolensk State Medical Academy, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28

Summary: The study involves the structure of somatic pathologies in adolescent tuberculosis patients in the Smolensk region. The study has demonstrated that the most common somatic disorders in tuberculosis patients are anemia, various chronic diseases of the gastrointestinal tract and frequent cases of acute viral respiratory diseases. Course of pulmonary tuberculosis in various comorbidities has been investigated. Tuberculosis patients demonstrate more aggressive course of somatic diseases. Quality of medical care in outpatient clinics and centers as well as significance of joint activities of various medical and social specialists including pediatricians and TB doctors has been discussed.

Key words: childhood, adolescence, TB-incidence, pulmonary tuberculosis, comorbidity, continuity of pediatric and TB service

Введение

Начало нового столетия характеризуется ежегодным увеличением заболеваемости туберкулезом подростков в России, несмотря на некоторую стабилизацию этого показателя в других возрастных группах. Отмечены показатели (с 15,9 до 16,4 на 100 000 населения по стране в целом, а по отдельным регионам России до 95 на 100 000 населения) [3]. Подростковый возраст считается неблагополучным в отношении туберкулеза, что связано с физиологическими, психологическими и социальными особенностями подростков. Согласно отчету по итогам всероссийской диспансеризации населения, 47% случаев туберкулеза в этой возрастной группе выявляется на стадии распада легочной ткани, часто регистрируются остро прогрессирующие и распространенные формы туберкулеза. Однако на практике роль профилактических осмотров в выявлении туберкулеза у пациентов зачастую оказывается невысокой.

В основу Национальной концепции противотуберкулезной помощи населению в России положены принципы профилактической направленности. Предотвращение заболевания населения туберкулезом достигается за счет комплекса мер социальных, специфических, санитарных и химиопрофилактики. Две последние группы мероприятий проводятся по отношению к установленному источнику инфекции и контактным лицам, в то время как социальная и специфическая профилактика предполагают организацию и повсеместное осуществление широкого комплекса оздоровительных мероприятий и иммунизации населения в амбулаторных условиях. Туберкулез - не только медицинская, но и в большей степени социальная проблема, вот почему важнейшую роль приобретают мероприятия социальной направленности, устраняющие

(или сводящие к минимуму) факторы социального риска, которые способствуют распространению инфекции. Для предотвращения прогрессирования туберкулеза и распространения его среди населения крайне важно выявить заболевание на ранней стадии, что возможно, прежде всего, при регулярном проведении профилактической флюорографии - ведущем способе выявления туберкулеза легких у взрослого населения, и у подростков. Вакцинация БЦЖ остается основной формой профилактики туберкулеза в 64 странах мира, включая Россию. Она предупреждает развитие тяжелых форм заболевания, связанных с гематогенным распространением микобактерий (Пр. МЗ и СР РФ от 30.10.2007 г. №673). Однако эффективность специфической профилактики не является абсолютной и не исключает развитие заболевания в случае контакта.

Цель исследования - оценить заболеваемость детей подросткового возраста туберкулезом органов дыхания в Смоленской области с учетом социальной направленности, качества профилактических осмотров и наличия сопутствующих заболеваний.

Методика

Изучено 129 случаев заболевания туберкулезом органов дыхания у подростков в Смоленской области. Использованы проспективный, ретроспективный, сравнительный, аналитический, статистический метод исследования.

Анализировались стационарные истории болезни, амбулаторные карты противотуберкулезного диспансера, результаты рентгенологического исследования, показатели общего и биохимического анализа крови, данные ультразвукового исследования органов брюшной полости, данные исследования функции внешнего дыхания, ЭКГ. Пациенты консультировались ЛОР-врачом, стоматологом, педиатром.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием методов непараметрической статистики: ф - Фишера, %2, И-критерия Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

Доля плановых профилактических флюорографических осмотров в выявлении туберкулеза у подростков (а именно они являются основным методом раннего выявления туберкулеза) составила только 18,6% случаев болезни. При ежегодной туберкулинодиагностике выявлено крайне малое число больных - 12,4%. На недостаточное внимание к туберкулинодиагностике при диспансеризации подростков указывает не всегда точная интерпретация и нерегулярная постановка (или даже полное отсутствие) плановой реакции Манту. Это имело место у 11,6% пациентов. Все эти больные согласно анализу ф.112 (истории развития ребенка) относились в группу часто болеющих подростков. Как правило, у этих больных лихорадка, кашель признаки интоксикации оценивались как ОРВИ и в лечении использовались антибиотики, симптоматическая терапия была без эффекта. Нерегулярность проведения и отсутствие должного внимания к результатам профилактических обследований способствуют тому, что туберкулез у подростков на ранних стадиях нередко остается нераспознанным и выявляется зачастую только при появлении яркой клинической симптоматики, побуждающей к обращению за медицинской помощью. Наиболее часто (в 41,9% случаев) туберкулез у подростков выявлялся при обращении с жалобами, что было обусловлено несвоевременной верификацией заболевания или остро прогрессирующим течением. Однако даже при обращении подростка в учреждения общей лечебной сети диагностика туберкулеза нередко запаздывает. По нашим данным, только 16,7% обратившихся больных диагноз туберкулеза был поставлен в течение 10 дней, в 48,2% случаев этот срок составил 48,2%, а у 35,1% пациентов с момента обращения до установления диагноза прошло более месяца. При этом направление ребенка в противотуберкулезный диспансер осуществлялось, как правило, только по причине неэффективности неспецифической терапии, без целенаправленного обследования на туберкулез.

Своевременная диагностика туберкулеза у подростков нередко представляет затруднения, поскольку в сравнении с неспецифическими процессами клиническая картина туберкулеза органов дыхания часто бывает скудная, нередко не соответствующая тяжести специфических изменений в легких. Так, более четверти (27,1%) подростков с туберкулезом органов дыхания, поступивших на лечение в стационар Смоленского областного противотуберкулезного диспансера, имели инапперцептное течение специфического процесса. Данные пациенты не предъявляли жалоб, и физикальное обследование не выявляло каких-либо отклонений от нормы. Признаки заболевания определялись только при рентгенологическом и лабораторном обследовании. В этих случаях имели место инфильтративный туберкулез легких ограниченной

протяженности (15 человек), неосложненный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (7), очаговый туберкулез (6), туберкулема легких (1), первичный туберкулезный комплекс (1) и двусторонний инфильтративный туберкулез легких без распада легочной ткани (4 пациента).

Сопутствующая патология - фактор, снижающий резистентность иммунной системы и реализующий риск развития туберкулезной инфекции [5]. У 98% больных туберкулезом легких выявляется синдром вторичного иммунодефицита. В связи с этим на течение туберкулеза легких у подростков оказывают влияние повторяющиеся несколько раз в году эпизоды острых респираторных заболеваний. Они осложняют течение туберкулеза у подростков, находящихся на стационарном лечении. Анализ клинических наблюдений последнего десятилетия XX в. показывает более частое возникновение ОРЗ у подростков с диссеминированным, инфильтративным туберкулезом легких, плевритом [10]. Отмечено неблагоприятное влияние перенесенных эпизодов ОРЗ на течение туберкулеза: развитие обострений в 15% случаев, нередко появление кровохарканья, возникновение полостей распада, бактериовыделения, усиление симптомов интоксикации [6]. Перенесенные ОРЗ приводили к замедленному течению основного туберкулезного процесса, что нередко удлиняло сроки лечения. После снятия с диспансерного учета у фтизиатра более 90% таких пациентов оставались инфицированными в течение ряда лет, более 15% длительно нуждались в проведении курсов превентивной химиотерапии [9]. С учетом указанных особенностей инфицированные дети и подростки с частыми эпизодами респираторных вирусных инфекций и страдающие неспецифическими заболеваниями легких, отнесены к группе риска по заболеванию туберкулезом [1].

По нашим данным клиническая симптоматика в виде синдрома общих нарушений имела место у 98 (76%) подростков, бронхолегочный синдром был выявлен у 70 (54,3%). Синдром общих нарушений (признаки туберкулезной интоксикации) включал астеноневротические реакции (повышенная утомляемость, слабость, ухудшение аппетита), потливость, потерю массы тела, повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр. Бронхолегочный синдром объединял респираторные симптомы (кашель, одышка, боль в грудной клетке) и локальную легочную симптоматику (жесткое или ослабленное дыхание, влажная экссудация, сухие хрипы). Выраженность перечисленной симптоматики обусловила среднюю степень тяжести состояния у 41 (31,8%) поступивших на лечение подростков, а у 2 (1,5%) - тяжелую. Состояние 2/3 пациентов (86 человек - 66,7%) на момент поступления было расценено как удовлетворительное. Осложненное течение заболевания было у 44,9% подростков. Несвоевременное выявление туберкулеза у подростков нередко приводит к прогрессированию процесса и развитию распространенного поражения органов дыхания. Это подтверждают и результаты нашего исследования. За 10-летний период в области был выявлен 51 подросток с распространенным туберкулезом органов дыхания, что составило 39,5% от числа всех выявленных больных этого возраста. По нашим данным, распространенные процессы чаще формировались у подростков, имеющих внутрисемейный контакт с больным туберкулезом (60,8%) и находящихся в неблагоприятных социальных условиях (28,3%), а также страдающих сопутствующими соматическими заболеваниями (45%).

Клиническая манифестация распространенного туберкулеза у подростков, как и ожидалось, была более яркой, как в плане синдрома общих нарушений, так и по развитию бронхолегочной симптоматики. По сравнению с подростками с ограниченным туберкулезом, достоверно чаще отмечались среднетяжелое состояние больных - 45,1%, фебрильная лихорадка - 41,2%, дефицит массы - 49%, одышка - 13,7%, выслушивалось ослабленное дыхание - у 45,1% пациентов. У большинства подростков (72,5%) с распространенным процессом отмечались осложнения туберкулеза, а инапперцептное течение имели лишь 15,7% случаев. Закономерно, что распространенный туберкулез чаще сопровождался распадом легочной ткани (51%) и бактериовыделением (39,2%), что обусловливало высокую эпидемиологическую опасность этих пациентов для окружения. В этих условиях, особенно с учетом напряженной эпидемиологической ситуации по туберкулезу в области, выявление всего лишь 11,8% больных распространенными формами туберкулеза при плановой флюорографии представляется крайне неблагоприятным моментом и требует более тщательного подхода к вопросам выявления туберкулеза у подростков.

Неспецифические заболевания и врожденные пороки развития легких у наших пациентов отсутствовали. Сочетание туберкулеза и других заболеваний осложняют течение туберкулезного процесса, замедляют его положительную динамику, ухудшают исходы [1, 7, 10]. По нашим данным каждый пятый больной имел отягощенный аллергический фон, что утяжеляло диагностику и способствовало неблагоприятному течению болезни и совпадает с результатами других авторов [1, 7, 8]. Поздняя диагностика туберкулезного процесса у больных с аллергическими сопутствующими заболеваниями приводит к более распространенным инфильтративным изменениям в легких. Характерными особенностями течения туберкулеза у подростков, страдающих хроническими или часто повторяющимися неспецифическими

заболеваниями легких, являются бессимптомное или подострое начало заболевания, склонность к гиперергической реакции на туберкулин, высокая частота распада легочной ткани и бактериовыделения и замедленная инволюция заболевания [6]. Установлено, что ранний период первичной туберкулезной инфекции у старших детей и подростков с атопическими заболеваниями (атопический дерматит, бронхиальная астма, аллергический ринит) протекает с низкой нормергической чувствительностью к туберкулину, которая коррелирует с уровнем общего 1§Е в периферической крови в обратно пропорциональной зависимости [2, 6].

Около 20% подростков с различными формами туберкулеза легких страдают железодефицитной анемией [10]. Динамические наблюдения за такими пациентами показывают, что симптомы туберкулезной интоксикации и локальная легочная симптоматика у них купируются в более поздние сроки, нормализация показателей периферической крови и рассасывание инфильтрации происходит медленнее, чем у подростков с отсутствием анемии. Однако при назначении противоанемической терапии сроки нормализации клинико-рентгенологических показателей приближаются к таковым у больных без сопутствующей железодефицитной анемии. В наших исследованиях подростков с железодефицитной анемией, как неблагоприятным фактором развития и течения болезни было 17 %.

Неблагоприятная социальная среда создает условия для развития не только туберкулеза, но к подростковому возрасту нередко формируются хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы и другие расстройства, которые сказываются на защитных возможностях организма. Сопутствующая патология имела место у 80 (62%) больных туберкулезом подростков из 129, включенных в исследование. При этом 33 (25,5%) имели два соматических заболевания и более. Одним из наиболее распространенных патологических состояний были частые ОРВИ (10,1%) (рис. 1).

Рис. 1. Частота и структура сопутствующей патологии у подростков, больных туберкулезом органов дыхания

Несмотря на диспансеризацию этих категорий подростков педиатрами и узкими специалистами, показатели активного выявления туберкулеза в данной группе не отличались от таковых у соматически здоровых пациентов. Только 20% всех случаев туберкулеза у подростков с сопутствующими заболеваниями было выявлено по данным профилактической флюорографии и при ежегодной туберкулинодиагностике - 12,5%. Это свидетельствовало о том, что обследование часто болеющих подростков как группы риска в общей лечебной сети далеко не всегда соблюдалось по срокам согласно алгоритму диагностики. С другой стороны, при лечении этих пациентов в противотуберкулезном стационаре педиатрическая документация на них запрашивалась только в 15% случаев, и терапия сопутствующих заболеваний зачастую не проводилась. Так, инфильтративный туберкулез встречался в 60% против 42,9% (р<0,05), а развитие казеозной пневмонии имело место только у подростков с сопутствующими заболеваниями (3,8%).

Туберкулез у пациентов с отягощенным соматическим фоном сопровождался большей площадью поражения и частотой осложнений, чем у изначально здоровых пациентов. Доля распространенных процессов составила 45%, что значимо больше, чем в группе сравнения (30,6%, р<0,05). Эпидемиологическая опасность больных туберкулезом пациентов с сопутствующей патологией также была выше, о чем свидетельствует более частое обнаружение в их мокроте МБТ - 28,8% против 14,3% у соматически здоровых подростков (р<0,05). Массивных бактериовыделителей (с положительной микроскопией мокроты) среди подростков с

анемия

сопутствующими заболеваниями было достоверно больше, чем в группе сравнения - 15% против 2% (р<0,001).

В этом контексте необходимо отметить, что сведения о выявлении заболевания и проведенном подростку лечении передаются педиатру только после выписки из тубдиспансера, через 4-6 месяцев с момента установления диагноза. В результате у педиатра не формируется настороженность по поводу туберкулеза в отношении контактных лиц, что повышает вероятность пропуска патологии при обращении последних в общую лечебную сеть.

Заключение

Полученные данные позволили сделать заключение о необходимости улучшения механизмов активного выявления туберкулеза у подростков с социальными факторами риска и/или с сопутствующей патологией.

Подростки составляют группу высокого риска по заболеванию туберкулезом, однако нередко запаздывает диагностика не только заболевания, но и инфицирования, и пациенты из общей лечебной сети направляются к фтизиатру несвоевременно.

Очевидна необходимость комплексного подхода к оценке состояния здоровья подростков педиатрами и фтизиатрами. Важно укреплять преемственность между педиатрической и фтизиатрической службой.

Задача улучшения ранней диагностики и совершенствования профилактических мероприятий в группах риска делает актуальным изучение особенностей течения туберкулеза у подростков на фоне интеркуррентных соматических заболеваний.

Литература

1. Аксенова В.А. Лечение туберкулеза у детей и подростков // Пробл. туберкулеза. - 2001. - №1. - С. 58-60.

2. Бородулина Е.А. Особенности раннего периода первичной туберкулезной инфекции - виража при атопических заболеваниях // Пробл. туб. и бол. легких. - 2007. - №3. - С. 14-16.

3. Михайлова Ю.В., Сон Н.М., Скачкова Е.И., Стерликов С.Н. Распространение туберкулеза среди детей и подростков в Российской Федерации (анализ данных официальной статистики) // Пробл. туб. и бол. легких. - 2009. - №1. - С. 5-10.

4. Мыколышин Л.И. Характеристика переболевших пневмонией детей, инфицированных микобактерией туберкулеза // Пробл. туб. и бол. легких. - 1990. - №9. - С. 24-25.

5. Овсянкина Е.С., Серебрякова Т.В., Губкина М.Ф., Авербах М.М. Туберкулинодиагностика у детей с отягощенным аллергическим анамнезом // Пробл. туб. и бол. легких. - 2008. - №5. - С. 25-29.

6. Овсянкина Е.С., Рыжова А.П. Туберкулез у подростков, страдающих неспецифической патологией органов дыхания // Пробл. туб. и бол. легких. - 1991. - №3. - С. 43-45.

7. Перельман М.И. Фтизиатрия. Национальное руководство. - М.: «ГЭОТАР-МЕДИА». - 2007. - 506 с.

8. Севостьянова Т.А. Клинико-иммунологическая характеристика начальных проявлений туберкулезной инфекции у детей из групп «повышенного риска» по заболеванию туберкулезом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1994. - 23 с.

9. Тюлькова Т.Е., Чугаев Ю.П., Андреева Л.В., Кашуба Э.А., Куликова И.Б., Белобородова Н.Г. Туберкулиновая чувствительность у детей старшего возраста с впервые выявленным активным туберкулезом // Пробл. туб. и бол. легких. - 2008. - №8. - С. 18-22.

10. Фирсова В.А., Григорьева З.П., Рыжова А.П., Кузьмина Л.Э. Особенности диагностики, клиники и лечения туберкулеза у подростков с наличием сопутствующих заболеваний // Пробл. туб. и бол. легких. - 1992. - №5-6. - С. 16-18.

Информация об авторах

Рашкевич Елизавета Евгеньевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. E-mail: phtisiatr67@yandex.ru

Авдеева Татьяна Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. E-mail: avdeevasmol @ yandex.ru

Мякишева Татьяна Владимировна - доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. E-mail: phtisiatr67@yandex.ru

89