CC BY
16
УДК 616-002.5-071-053.31
© О.Н. Чабанова, Е.Н. Стрельцова, 2009
О.Н. Чабанова, Е.Н. Стрельцова
КЛИНИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА И ПОДРОСТКОВ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ МЕТОДА ВЫЯВЛЕНИЯ
ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»
Проведен анализ 119 историй болезни детей старшего возраста и подростков в возрасте 12-17лет, находившихся на лечении в клиническом отделении Областного детского туберкулезного санатория для лечения туберкулеза всех форм, по поводу впервые выявленного туберкулеза легких с 2005 по 2007гг. У 41,1% заболевание выявлено при обращении за медицинской помощью, 31,9% - при плановой флюорографии, 17,8% - при обследовании по контакту, 9,2% - после массовой туберкулинодиагностики. В клинической структуре туберкулеза преобладает инфильтративный туберкулез - 58,8%; у 26,1% больных впервые выявлен туберкулез в фазе распада, 42,0% с бактериовыделением.
Ключевые слова: туберкулез, подростки, методы выявления
O.N. Chabanova, E.N. Streltsova
CLINICAL STRUCTURE OF TUBERCULOSIS OF RESPIRATORY ORGANS IN CHILDREN OF ELDERLY AGE AND TEENAGERS DEPENDING ON METHOD OF REVEALING
The analysis of 119 cases of children of elderly age and teenagers of 12-17 years were investigated. They were admitted to clinical department of regional children tuberculosis sanatorium for treatment of all forms of tuberculosis in connection with revealed pulmonary tuberculosis, the chronological dates were 2005-2007. 41,1% were revealed in case of complaints for medical aid, 31,9% - during planned X-ray examination, 17,8% - when contact examination, 9,2% -after mass tuberculinodiagnostics. In the clinical structure of tuberculosis infiltrate tuberculosis prevailed - 58,8%; 26,1% patients had the tuberculosis in the breakdown phase; 42,0% were with bacteria excretion.
Key words: tuberculosis, teenagers, methods of revealing.
В последние десятилетия на фоне ухудшения общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России имеет рост заболеваемости лиц подросткового возраста. Улучшение здоровья подростков является приоритетной задачей всего общества в целом. Сегодняшние подростки уже в ближайшем будущем определят демографический, экономический, социальный облик страны [1].
Фтизиатрами давно отмечено, что наиболее уязвимы к туберкулезной инфекции дети раннего и подросткового возраста. Среди изменений, происходящих в организме подростка, делающих этот возраст «фтизиогенным», наиболее значимыми В.Д. Маркузон считает следующие. В этот период резко усиливается рост, но особенно вес. Окружность груди в течение пубертатного периода постепенно приближается к половине роста. Тогда же происходит скачкообразное увеличение размеров сердца, значительные перемены происходят в эндокринной системе. Деятельность одних желез внутренней секреции понижается, а усиливается других: щитовидной и особенно половых. Центральная нервная система сформирована, но не вполне достигнуто равновесие процессов возбуждения и торможения [3].
Подростковый возраст является наиболее сложным не только с точки зрения медико-биологических, но и его психологических особенностей. К ним относятся (В.А. Аверин, 1994): 1 - резкое ухудшение поведения, 2 - противоречивость стремлений, их неустойчивый характер, 3 - реакция эмансипации, 4 - реакция группирования и 5 - акцентуация характера. Среди подростков распространены вредные привычки, растет количество больных венерическими заболеваниями [2].
Таким образом, социальная незащищенность подростков, часто испытываемые ими недоедания, переутомления, рост беспризорности, стрессы в сочетании с иммунобиологической нестабильностью организма, создают благоприятную почву для развития у них туберкулеза, особенно, если существует контакт с этой инфекцией.
Цель исследования - изучение клинической структуры в зависимости от метода выявления туберкулеза органов дыхания у детей старшего возраста и подростков.
В клиническом отделении Областного детского туберкулезного санатория для лечения туберкулеза всех форм (ОДСЛТФ) г. Астрахани за 2005-2007гг. находилось на стационарном лечении 119 детей старшего возраста и подростков с впервые выявленным туберкулезом легких: 2005 - 30, 2006 - 42, 2007 - 47. Из них девочки - 69 (65,3%), мальчики - 50 (34,7%). По возрасту 12-14 лет - 28,6%, 15-17 - 64,7%, старше 17 - 6,7%. Преобладали подростки 16-ти лет (26%). Из г. Астрахани - всего 44 подростка (37,8%), в 2005 - 9 чел, 2006 - 16 чел, 2007 - 19 человек, из районов области 75 (62,2%), соответственно 21, 26, 28, т.е. за 2 года в городе в 2 раза увеличилось количество детей старшего и подросткового возраста с впервые выявленным туберкулезом легких (табл. 1).
Таблица 1
Динамика впервые выявленных форм туберкулеза органов дыхания среди детей старшего возраста и подростков с 2005 по 5007 гг.
2005 2006 2007 Всего
абс. %
Ахтубинский 2 2 7 11 13,5
Володарский 3 6 3 12 16,2
Енотаевский 1 1 2 4 5,4
Икрянинский - 2 1 3 4,0
Камызякский 3 1 6 10 13,5
Красноярский 3 6 5 14 18,8
Лиманский 2 1 - 3 4,0
Наримановский 1 2 - 3 4,0
Приволжский 2 1 1 4 5,4
Харабалинский 3 4 3 10 13,5
Черноярский 1 - - 1 1,3
Районы области 21 26 28 75 62,2
г. Астрахань 9 16 19 44 37,8
Итого по области 30 42 47 119 100
Как видно из таблицы 1, «лидирует» Красноярский район - 18,8%, Володарский -16,2%, Камызякский - 13,5%, Ахтубинский - 13,5% и Харабалинский - 13,5%. Из Чернояр-ского и Лиманского районов в 2007году больных не было.
Контакт с больными туберкулезом имел место в 55,3% случаев, из них: из двойного семейного - 26% и 38,4% - из очага смерти.
В структуре заболеваемости из клинических форм на первом месте инфильтративный туберкулез - 58,8%, экссудативный плеврит - 18,4%, очаговый - 12,6%, диссеминированный - 4,4%, туберкулема - 3,4%, фиброзно-кавернозный - 1,6%, кавернозный - 0,8% (табл. 2).
Среди впервые выявленных детей старшего возраста и подростков увеличилось число бактериовыделителей: 2005 - 10 чел, 2006 - 18 чел, 2007 - 22 чел. Первичная лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам составила 10%. Наиболее часто заболевание выявлялось весной - 31,9%, зимой - 28,5%, летом - 26,0%, осенью - 13,4%.
Таблица 2
Структура впервые выявленных форм туберкулеза органов дыхания среди детей старшего возраста и подростков за 2005-2007 гг.
Формы туберкулеза 2005 2006 2007 Всего
абс. %
Очаговый 3 6 6 15 12,6
Инфильтративный 17 24 29 70 58,8
Диссеминированный - 2 3 5 4,4
Плеврит 8 7 6 22 18,4
Туберкулема 1 2 2 4 3,4
Кавернозный 1 - - 1 0,8
Фиброзно-кавернозный - 1 1 2 1,6
Итого 30 42 47 119 100%
За исследуемый период в основном подростки и дети старшего возраста выявлялись по обращаемости - 41,1%, флюорогафически (ФГ) - 31,9%, по контакту - 17,8%, при плановой туберкулинодиагностике - 9,2% (рис.).
□ при обращении 0 ФГ ^ по контакту К туберкулинодиагностика
Рис. Методы выявления туберкулеза органов дыхания у детей старшего возраста и подростков
Тем не менее, за исследуемые три года увеличился удельный вес больных, выявленных при плановой флюорографии - с 23% (7 человек) в 2005 г. до 34% (16 человек) в 2007 г. Однако анализ результатов показал, что даже при плановой флюорографии выявляются распространенные, осложненные процессы с распадом легочной ткани и бактериовыделением. Эти подростки либо не обращали внимания на состояние своего здоровья, либо в течение года обращались в лечебно-профилактические учреждения, где диагностировали различные заболевания органов дыхания, при этом рентгенологическое обследование не проводилось.
При выявлении по обращению в 59,9% случаев обнаруживается инфильтративная форма, сопровождающаяся распадом и обсеменением одного или обоих легких. На втором месте - экссудативный плеврит - 38,7%, милиарный - 4,0%, туберкулема - 2,0%, фиброзно-кавернозный туберкулез - 2,0%.
У подростков с инфильтративным туберкулезом, выявленным при обращении к врачу, в 45,5% случаев установлен контакт с больным туберкулезом. Чаще всего подростки обращались с жалобами на повышение температуры - 30,2%, слабость, кашель - 23,7%, утомляемость, снижение аппетита - 19,7%, снижение веса - 10,8%, кровохарканье - 5,2%, боли в
грудной клетке - 5,2%, одышку - 3,3%, потливость - 1,3%. Острое начало заболевания было у 7,8% больных, за 1 месяц до установления диагноза - 53,8%, до 2-х месяцев - 26,9%, более 2-х месяцев - 11,5%. До поступления в туберкулезную больницу 54,5% больных инфильтра-тивным туберкулезом обследовались и получали противовоспалительное лечение в стационарах общего профиля - 66,7%, амбулаторное - 33,3%. На момент поступления в клиническое отделение ОДСЛТФ у 63,3% подростков были выявлены симптомы интоксикации, тяжелое состояние отмечалось у 36,3%, средней тяжести - 27,2%. Физикальные изменения в легких имели место у 18,1% больных, ослабленное дыхание - 27,2%. Изменения в клиническом анализе крови (ускорение СОЭ от 23 до 61 мм/ч) имело место в 76,3% случаев. Туберкулиновая чувствительность у большинства больных была умеренно выраженная 71,5%, выраженная или гиперергическая у 28,5% больных.
При рентгенологическом исследовании распад легочной ткани регистрировался в 27,7% случаев, инфильтрат располагался в правом легком 18,5%, в левом - 16,6%, обсеменение - 12,9%, 2-х сторонняя локализация - 9,5%, верхнедолевой лобит и поражение 2-х сегментов - 7,4%, осложнение плевритом - 7,4%.
С нашей точки зрения, основными причинами поздней диагностики является уменьшение внимания родителей и самих подростков к своему здоровью, что обусловлено низкой санитарной грамотностью населения. Нельзя исключить и отсутствие настороженности врачей общелечебной сети в отношении возможности развития туберкулезной инфекции у подростков, что приводит к тому, что лица, которым показана консультация фтизиатра, до специалиста не доходят.
При профилактическом флюорографическом обследовании за три года выявлено всего 38 больных: 2005 г. - 7, 2006 г. - 15, 2007 г. - 16. В структуре клинических форм преобладает инфильтративный туберкулез - 71,2%, очаговый - 15,8%, кавернозный - 7,8%, туберкулема - 2,6%, диссеминированный - 2,6%, в том числе фаза распада - 28,9%, поражение более 2-х сегментов, 2-х сторонняя локализация и обсеменение - 23,7%. При поступлении в стационар 68,4% больных, выявленных при флюорографии, не предъявляли жалоб и не были в контакте с больным туберкулезом. В 31,6% случаев подростки в течение различного периода времени отмечали: слабость, недомогание, утомляемость (31,5%), кашель - 26,3%, снижение веса -21,2%, головокружение - 10,5%, снижение аппетита - 10,5%. Реакция Манту с 2 ТЕ была ги-перергической у 50,0% больных.
При плановом обследовании в очагах туберкулезной инфекции (по контакту) заболевание выявлено у 21 (17,8%) детей старшего возраста и подростков: 2005 - 6 (20,0%), 2006 - 10 (23,8%), 2007 - 5 (10,6%) человек. В большинстве случаев имели место семейные контакты с бактериовыделителями; в очагах смерти от туберкулеза проживали 6 подростков (28,6%). В клинической структуре инфильтративный туберкулез составил - 66,7%, из них в фазе распада - 46,6%, очаговый - 19,2%, плеврит - 4,7%, фиброзно-кавернозный туберкулез - 4,7%. При поступлении 40% больных, выявленных по контакту, не имели жалоб, умеренно выраженные симптомы интоксикации отмечены у 30,1% подростков.
По результатам массовой туберкулинодиагностики всего выявлено за три года 11 больных (9,2%): 2005 - 4 (13,3%), 2006 - 1 (2,3%), 2007 - 6 (12,7%), из них 7 подростков (63,6%) находились в семейном контакте с больным туберкулезом. Клинические формы: очаговый -45,6%, инфильтративный - 36,4%, плеврит 18,0%. Бактериовыделение не установлено, все формы ограниченные, без осложнений. Туберкулезный процесс выявлен рентгенотомогра-фически при обследовании в связи с гиперергической реакцией Манту и 10% в связи с нарастанием туберкулиновой чувствительности. Не предъявляли жалоб 72% подростков. При поступлении в стационар, сборе анамнеза и тщательном осмотре симптомы туберкулезной интоксикации выявлены у 30% больных.
При плановой постановке пробы Манту с 2 ТЕ чаще выявляются ограниченные формы туберкулеза, но не дает необходимого эффекта в связи с тем, что многие подростки находят-
ся вне подросткового коллектива (работа на мелких предприятиях, временное трудоустройство, частая смена места учебы), страдает качество проведения этих мероприятий.
Таким образом, увеличение числа детей старшего и подросткового возраста среди больных туберкулезом требует усиленного внимания к этой возрастной группе с целью оптимизации оздоровительных, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.
Выводы:
1. По Астраханской области число детей старшего возраста и подростков, больных туберкулезом за 3 года увеличилось в 1,6 раза, в г. Астрахани - в 2,1 раза. Впервые заболевшие туберкулезом преобладают из Ахтубинского, Красноярского, Камызякского и Володарского районов, 55,3% подростков из контакта с больным туберкулезом, 41% больных были выявлены при обращении за медицинской помощью,
2. В клинической структуре туберкулеза преобладает инфильтративный туберкулез -58,8%.
3. Среди впервые выявленных больных туберкулезом 26,1% в фазе распада, 42,0% с бактериовыделением.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лозовская М.Э. Туберкулез у подростков: вопросы санаторного лечения // Большой целевой журнал о туберкулезе - 2000. - № 11-12. - С. 62-64.
2. Овсянкина Е.С., Стахеева Л.Б. Туберкулез у подростков в Москве: эпидемическая ситуация и проблемы // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007. - № 10. - С. 29-31.
3. Фирсова В.А. Влияние социальных факторов риска на течение и эффективность лечения туберкулеза у подростков // Научные труды к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы. -М., 2001. - С. 168-169.
Чабанова Ольга Николаевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры туберкулеза ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», Россия, 414056, г. Астрахань, ул. Комсомольская набережная, 23, кв. 32, тел. (8512) 25-39-90
Стрельцова Елена Николаевна, доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой туберкулеза ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»
