CC BY
197
УДК 616.24-002.5-036.111-053.2
А.И. Мохначевская В.А. Аксенова 2, С.К. Андреева 1
СТРУКТУРА СОЧЕТАНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ И ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
1 Научно-практический центр «Фтизиатрия» МЗ Республики Саха (Якутия) (Якутск) 2 НИИ фтизиопульмонологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова (Москва)
Для выявления частоты встречаемости и структуры ХНЗЛ у детей и подростков, наблюдающихся в противотуберкулезном, диспансере, изучены, анамнестические данные и. результаты, углубленного обследования. Всего в клинический раздел включено более 700 детей и. подростков. При. сочетанной патологии хронического неспецифического заболевания легких и. туберкулеза у детей и. подростков преобладают, инфильтративный туберкулез легких и. туберкулез внутригрудныхлимфатических узлов. Наиболее распространенной, патологией, среди, больных туберкулезом, детей являются хронический бронхит, и. бронхоэктатическая болезнь легких. На основании проведенного исследования, предложен алгоритм, ранней диагностики, туберкулеза у детей и. подростков в условиях общей лечебной сети, который проводится, в два этапа.
Ключевые слова: дети, подростки, туберкулез, хронические неспецифические заболевания легких
STRUCTURE OF THE COMBINATION OF CHRONIC NONSPECIFIC DISEASES OF LUNGS AND TUBERCULOSIS OF RESPIRATORY ORGANS IN CHILDREN AND TEENAGERS
A.I. Mohnachevsky 1, V.A. Aksenova 2, S.K. Andreeva 1 1 Research-Practice Center “Phthisiatry” of Ministry of Health, Sakha Republic (Yakutia), Yakutsk
2 Research Institute of Phthisiopulmonology named after I.M. Sechenov First Moscow State Medical
University (MSMU), Moscow
For revealing the frequency of occurrence and structure of chronic nonspecific diseases of lungs in children and teenagers observed in the TB dispensary, the anamnestic data and. results of profound, inspection, have been studied. In total in clinical section more than 700 children and. teenagers are included. At combined, pathologies of chronic nonspecific disease of lungs and. tuberculosis in children and. teenagers infiltrative pulmonary tuberculosis and. tuberculosis of intrathoracic lymph, nodes prevail. The most widespread pathology among children with, tuberculosis is the chronic bronchitis and. bronchoectatic disease of lungs. On the basis of the conducted, research, the algorithm, of early diagnostics of tuberculosis in children and. teenagers in the conditions of the general medical network which, includes 2 stages is offered.
Key words: children, teenagers, tuberculosis, chronic nonspecific diseases of lungs
Согласно официальным статистическим данным, особенностью современной эпидемиологической ситуации по детскому туберкулезу в России является рост числа заболевших детей, преимущественно дошкольного и младшего школьного возраста по сравнению с другими возрастными группами. Среди них наиболее угрожаемой группой по заболеванию туберкулезом являются дети с наличием неспецифических факторов риска, по поводу которых они наблюдаются у специалистов-пульмонологов и участковых педиатров [1].
Известно, что в последние годы увеличилось количество трудно распознаваемых случаев хронических неспецифических заболеваний легких, когда клинические и лабораторные данные оказываются стертыми и нетипичными. Нередко, выявление ХНЗЛ является случайной находкой во время обращения ребенка по поводу соматического заболевания или во время всеобщей диспансеризации детей в поликлиниках или в школе [7].
Кроме этого в отечественной литературе имеются единичные исследования, посвященные проблемам хронических сопутствующих патологий органов дыхания у больных туберкулезом детей и подростков [8, 9]. Сопутствующие тубер-
кулезу неспецифические заболевания легких часто принимают хронический рецидивирующий характер, что приводит к инвалидизации детей и подростков. Хронические воспалительные заболевания легких у больных с туберкулезом усугубляют течение туберкулезного процесса и способствуют снижению факторов иммунной защиты [2 — 6].
Известно также, что дети с неспецифическими заболеваниями легких, являясь группой риска, заболевают туберкулезом в 6,5 раза чаще, и у них в 2 раза чаще отмечаются осложненные формы туберкулеза. При сочетании специфических и неспецифических процессов в 3,5 раза чаще отмечается волнообразное течение туберкулеза вследствие обострения неспецифических заболеваний легких [8].
В настоящее время в России отсутствует единая система учета таких больных, данные о распространенности и динамике сочетания бронхолегочной патологии с туберкулезом у детей не систематизированы. В связи с этим проведение данного исследования имеет особую актуальность.
Цель исследования: изучить частоту встречаемости и структуру ХНЗЛ и туберкулеза у детей и подростков.
МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проводилось на базе стационара ГУ НПЦ «Фтизиатрия» МЗ РС (Якутия) и противотуберкулезных диспансеров Республики Саха (Якутия) в период с 2005 по 2010 гг. У детей и подростков определялись факторы риска по заболеванию туберкулезом — наличие сопутствующей неспецифической патологии органов дыхания.
Для выявления наличия различной неспецифической патологии органов дыхания до развития локального туберкулеза проанализированы анамнестические данные 234 больных туберкулезом. Материалом исследования для углубленного анализа послужили 793 ребенка, состоящие на учете противотуберкулезных диспансеров с различными проявлениями туберкулезной инфекции и больные, находившиеся на лечении в стационарах НПЦ «Фтизиатрия» и республиканском детском туберкулезном санатории.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Установлено, что общее число детей с неспецифической патологией органов дыхания среди контингентов ПТД имеет тенденцию к росту (табл. 1). Неспецифические заболевания легких диагностируются более чем у половины детей с туберкулезом органов дыхания, при этом наиболее часто встречаются хронические и рецидивирующие бронхиты. В контингентах противотуберкулезного диспансера хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, инфицированные пороки развития являются наиболее распространенной неспецифической патологией бронхолегочной системы (табл. 2).
Среди общего контингента детей ПТД ХНЗЛ составило 12,1 на 1000, а у больных с активным туберкулезом — 35 %. При сочетанном поражении органов дыхания преобладают инфильтративные формы туберкулеза легких и туберкулез внутри-грудных лимфатических узлов. Третье место по
частоте занимает первичный туберкулезный комплекс.
По нашим наблюдениям неспецифическая патология в большинстве случаев выявлялась раньше, чем происходило инфицирование микобактериями туберкулеза, однако почти у 10 % больных сроки возникновения неспецифической патологии органов дыхания и инфицирования приблизительно совпадали. Это наводит на мысль о сочетанном воздействии на организм ребенка нескольких факторов. В ряде случаев хроническая неспецифическая патология возникала на фоне уже имеющегося инфицирования. Это были в основном дети из старшей возрастной группы и подростки, у которых вторичные формы туберкулеза развивались на фоне как имеющегося инфицирования микробактериями туберкулеза, так и на фоне неспецифической патологии органов дыхания.
Можно полагать, что ХНЗЛ являются биологически значимой предпосылкой для развития туберкулезного процесса в органах дыхания. Именно наличие хронического и рецидивирующего воспаления приводит к снижению местного иммунитета бронхолегочной системы, что создает условия для внедрения МБТ и развития специфического воспаления.
Использование современных методов обследования позволило выявить и уточнить как локализацию и объем туберкулезного поражения у детей с локальными формами туберкулеза органов дыхания, так и характер неспецифического заболевания легких (табл. 3).
Сопоставление неспецифической патологии органов дыхания у детей и подростков с различными формами туберкулеза показало, что хронический бронхит наблюдается в 55 % случаев при бронхоадените и в 47 % при инфильтративном туберкулезе и лишь в 28 % при первичном туберкулезном комплексе.
Таблица 1
Структура хронической неспецифической патологии органов дыхания у детей с сочетанной патологией (%)
Патология < 3 лет 3-6 лет 7-14 лет 15-17 лет
пороки развития - 2 12 14
хронический бронхит 2 4 26 36
бронхоэктатическая болезнь - - 4 -
Всего 2 6 42 50
Таблица 2
Структура ХНЗЛ среди детей и подростков, наблюдающихся в ПТД (%)
Патология < 3 лет 3-6 лет 7-14 лет 15-17 лет
пороки развития - 1,8 - -
бронхиальная астма - - 0,9 0,9
хронический или рецидивирующий бронхит 1,9 3,2 25,5 9,4
наличие в анамнезе пневмоний 2,8 8,5 8,5 5,7
Всего детей с патологией органов дыхания 4,7 42,5 36,8 16
Таблица 3
Подтверждение изменений в клинических обследованиях у детей и подростков с локальными формами туберкулеза после обследования с использованием специальных методов
Изменение (уточнение) диагноза Число пациентов
абс. %
выявлен локальный туберкулез 29 12,4
уточнены локализация и объем специфического поражения 47 20,1
выявлена неспецифическая патология органов дыхания 50 21,4
уточнен (изменен) диагноз ХНЗЛ 6 2,6
выявлены нарушения иммунитета 90 38,5
выявлены аномалии развития органов дыхания 11 4,7
выявлены функциональные нарушения 21 9
Клиническая симптоматика у детей с ХНЗЛ и туберкулезом органов дыхания обусловлена сумма-цией проявлений сочетанной патологии и особенно выражена в периоды обострения ХНЗЛ. Обострения неспецифического процесса в этих случаях возникают чаще, чем у детей с наличием ХНЗЛ без туберкулеза и протекают более длительно.
В процессе диагностики больных с сочетанной патологией использовались бронхологические методы исследования. При бронхоскопии обычно выявляются изменения воспалительного характера. Это катаральный эндобронхит или катаральногнойный эндобронхит.
Сочетанная патология находит свое отражение на изменение показателей функции внешнего дыхания. У этих детей, помимо вентиляционных нарушений, свойственных ХНЗЛ, и рестриктивных нарушений, как следствие туберкулеза органов дыхания, имеются также нарушения перфузии.
Сочетанная патология приводит к более тяжелому течению, как туберкулеза, так и неспецифического патологического легочного процесса. На 1,5 месяца позднее наступает положительная рентгенологическая динамика, а исчезновение клинических проявлений — на 4,3 месяца. Это проявляется более частыми обострениями, и увеличением сроков клинического излечения.
На основании проведенного исследования предложен алгоритм диагностики туберкулеза у детей с ХНЗЛ.
Первый этап диагностики проводится в условиях детской поликлиники включающий:
• анализ анамнестических сведений и выявление симптомов, характерных для специфического поражения органов дыхания;
• проведение туберкулинодиагностики;
• общеклинические анализы;
• рентгенологическое обследование (рентгенография, по показаниям — томография, компьютерная томография);
• консультацию фтизиатра.
После оценки риска развития специфического процесса дети и подростки со средней и высокой степенью риска направляются для углубленного обследования в детский стационар — это второй
этап диагностики. В пульмонологическом отделении проводится общепринятый комплекс диагностических мероприятий при неспецифических заболеваниях органов дыхания:
• первоначальное обследование на туберкулез, которое проводится по общепринятой схеме, как и в условиях общей поликлиники;
• дополнительные методы обследования, состоящие из:
— микроскопии мазка мокроты простым и люминесцентным методом на наличие микобактерии туберкулеза;
— бактериологического метода выявления МБТ;
— бронхологического исследования;
— компьютерной томографии органов грудной клетки.
Следующим этапом является направление детей в противотуберкулезный стационар по показаниям.
Дифференцированный подход при обследовании ребенка или подростка с учетом отягощающих факторов развития туберкулеза и определение степени риска позволяет значительно увеличить число своевременно выявленных больных с сочетанной патологией.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, больные с локальными формами туберкулеза приходят в противотуберкулезный диспансер из общей лечебной сети, где проводится массовая постановка туберкулиновых проб с 2 ТЕ, общая диспансеризация детей и подростков с проведением флюорографии с 15 лет. При этом по данным изучения историй болезни в туберкулезных стационарах, обращаемость в более поздние сроки заболевания затрудняет лечение и исходы туберкулеза органов дыхания в связи осложненным течением специфического процесса. Данный алгоритм диагностики туберкулеза в условиях общей лечебной сети будет способствовать своевременному выявлению туберкулеза. Из этого следует, что своевременное выявление туберкулеза сделает возможным раннее подключение специфической терапии до возникновения осложнений и тем самым улучшит исход заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксенова В.А., Приймак А.А., Пучков К.Г. Туберкулез у детей в современных условиях (вопросы эпидемиологии и раннего выявления) // Рос. вест. перинат. и педиатрии. — 1994. — № 5. — С. 11 — 13.
2. Вильдерман А.М. Хронические неспецифические заболевания легких туберкулез. — Кишинев, 1988.
3. Кирюхина Л.С. Причины заболеваемости туберкулезом детей и подростков и эффективность их лечения // Сб. научн. тр. под ред. О.С. Ланды-шева и проф. В.Н. Пономоренко. — Благовещенск, 1991. - С. 101-102.
4. Кноринг Б.Е., Сабуренкова Е.П., Сахарова И.Я. Роль иммунологических показателей в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза и других заболеваний легких // Сб. тр. института. - М.: ЦНИИТ, 1983. - Т. 27. - С. 56-58.
5. Минстер В.А. Впервые выявленный деструктивный туберкулез легких с бронхиальной обструкцией // Пробл. туберкулеза. - 1985. -№ 7. - С. 7-10.
Сведения об авторах
6. Митинская Л.А., Елуфимова В.Ф., Гнез-дилова Т.М. Особенности течения и лечения туберкулеза легких у детей при сочетании его с неспецифическими заболеваниями органов дыхания // Пробл. туберкулеза. — 1996. — № 2. — С. 13-16.
7. Морозова Т.И., Худзик Л.Б., Ребров А.П. Иммунологическая и неспецифическая реактивность у больных инфильтративным туберкулезом легких в сочетании с хроническими неспецифическими заболеваниями легких // Пробл. туберкулеза. — 1995. — № 4. — С. 14—17.
8. Оганезова Г.С.Особенности течения инфекционных воспалительных заболеваний легких у детей и подростков на фоне пороков развития органов дыхания: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1998. — 15 с.
9. Сувади Г.Б. Клинико-лабораторная и иммунологическая характеристика хронического бронхита у лиц, перенесших туберкулез бронхов и внутригрудных лимфатических узлов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 1994. — 25 с.
МохначевскаяАлександра Ивановна - к.м.н., врач-пульмонолог ГУ НПЦ «Фтизиатрия» Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) (677000, г. Якутск РС (Якутия), ул. В.П. Ларионова 8; сот. тел.: +79247654003; e-mail: alexan-dra708m@mail.ru)
Аксенова Валентина Александровна - д.м.н., профессор, руководитель лаборатории по профилактике, диагностике и лечению туберкулеза у детей и подростков НИИ фтизиопульмонологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова
Андреева Сардаана Константиновна - врач-фтизиатр ГУ НПЦ «Фтизиатрия» Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) (677005, г. Якутск, ул. Петра Алексеева, 93; раб. тел.: (4112) 44-83-83)
