Туберкулез редкой локализации в практике врача Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

mination of the composition and antibiotic susceptibility of microorganisms isolated from lesions to identify the most effective antibacterial agents, conducted an analysis of 192 case histories of patients of all ages department of purulent surgery of Clinical Hospital №51 December 2014 to September 2016. We diagnosed 165 abscesses (86%) and 27 abscesses (14%). The incidence of abscesses and abscesses Chloe accounted for the working-age population and accounted for 80.7% and predominated in males (65.2%). The incidence of abscesses and abscesses due Chloe odontogenous and nonodontogenic reasons about the same and amounted to 53.6% and 46.4%. According to the data of microbiological studies of inflammatory focus prevailed Staphylococcus aureus and epidermidis (11.2% and 40.3%, respectively). In 11.9% of cases the sowing of growth of the wound did not give. The study found that the appointment of antibacterial therapy as an empirical therapy with first-line treatment for Chloe infections is amoxicillin / klavulonat. In cases of severe purulent infection proven effective impinem / tselastina. Correction of antibiotic therapy should be carried out taking into account the data of bacteriological studies of inflammation. Key words: maxillofacial region, abscess, cellulitis, odontogenic, neodontogennye, inflammatory diseases, antibiotics, microorganisms.

Статья поступила в редакцию 16 октября 2016 г.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

© ГРИНЬ Е.Н., БАБЕНКО Л.А., ШИХТА Е.А.

ТУБЕРКУЛЕЗ РЕДКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА Е.Н. Гринь, Л.А. Бабенко, Е.А. Шихта

ФГБУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА России», г. Железногорск,

Красноярский край

Адрес для переписки:

662971, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Павлова, д. 6, тел.: 8-983-283-0333; e-mail: [email protected]

Резюме. Своевременное выявление туберкулеза внелегочных локализаций зависит от квалификации врачей. Туберкулез щитовидной железы — очень редкая локализация специфического процесса. Среди лиц оперированных по поводу различных тиреоидных заболеваний туберкулез диагностировали у 0,06-0,1%. В связи с отсутствием патогномоничных симптомов это заболевание часто диагностируется поздно, при аутопсии. Представлено клиническое наблюдение туберкулеза щитовидной железы без поражения других органов.

Ключевые слова: туберкулез щитовидной железы, своевременное выявление,информированность врачей.

Своевременное выявление туберкулеза внелегочных локализаций в значительной степени зависит от квалификации врачей общей практики и узких специалистов соответствующего профиля [1]. Особенно сложна диагностика изолированного поражения органов, что часто приводит к позднему выявлению заболевания и инвалидизации больного [2].

Согласно концепции патогенеза, туберкулез — это общее инфекционное заболевание организма, то есть изначально полиорганное. Внелегочный туберкулез — местное проявление этого заболевания преимущественно гематогенного генеза. Формирование «изолированной» локали-

зации туберкулеза происходит на фоне общей диссеминации при прогрессивном течении специфического процесса в одной области и его затихании в других органах и тканях. В этой связи с целью предупреждения вспышки воспаления в других органах хирургическое удаление «изолированного» туберкулезного очага должно сочетаться со специфической химиотерапией [3,6,7]. Специфическое поражение отдельных органов у взрослых рассматривается как результат реактивации инфекции в зоне остаточных изменений спустя много лет после периода первичного инфицирования и является следствием ослабления защитных сил

организма.

Туберкулез щитовидной железы (ЩЖ) встречается очень редко [3,8]. Так, среди лиц, оперированных по поводу различных тиреоидных заболеваний туберкулез диагностировали всего в 0,06-0,1%, это заболевание наблюдали в возрасте от 2 до 79 лет, но чаще у женщин 30-50 лет [3]. Изолированное поражение ЩЖ может протекать по типу подострого тиреоидита, сопровождаясь умеренным субфебрилитетом. Наблюдается увеличение и уплотнение одной или обеих долей железы, что может привести к синдрому сдавления органов шеи. Самопроизвольное вскрытие гнойника с образованием свищей встречается редко, не происходит и спаивания с кожей, но возможно сращение с трахеей и близлежащими тканями.

При развитии туберкулеза на фоне предшествующего диффузного или узлового зоба заболевание протекает более медленно, и функциональное состояние ЩЖ чаще не меняется, но возможно и сочетание туберкулеза ЩЖ с тиреотоксикозом [4], а при выраженном фибрози-ровании ткани железы развивается гипотиреоз вплоть до микседемы [3]. В связи с отсутствием патогномоничных симптомов и редкостью туберкулезного поражения ЩЖ заболевание может быть обнаружено «случайно» при биопсии, связанной с выявлением «холодного» узла [5], однако часто оно диагностируется поздно, на аутопсии [9]. Описаны случаи поздней диагностики заболевания и при значительном разрушении ЩЖ с формированием свищей даже у больных легочным туберкулезом [10].

Особенно важно дифференцировать туберкулез и рак ЩЖ [3,11,12]. Диагноз туберкулеза подтверждается цитологическим исследованием при аспирационной тонкоигольной биопсии [13,14,15]. Однако окончательная постановка диагноза возможна лишь при проведении гистологических исследований [3,5,14].

Клиническое наблюдение туберкулеза ЩЖ. Больная Е., 59 лет, в течение нескольких лет наблюдалась эндокрино-

логом по поводу узлового токсического зоба с типичными клиническими проявлениями и изменениями гормонального статуса. На фоне лечения тирозолом по общепринятой схеме устойчивое эути-реоидное состояние достигнуто не было. Значительное повышение титра антител к рецепторам тиреотропного гормона (более 40 МЕ\л) свидетельствовало о высокой вероятности рецидива. При ультразвуковом исследования ЩЖ определяли узел с четким контуром, на цитограмме при аспирационной биопсии — коллоидный узел. Женщине неоднократно предложено оперативное лечение, на которое она дала согласие в 2015г.

При обследовании перед плановой операцией в клиническом анализе крови - без патологии. Исследование ти-реоидной функции: свободный тироксин (Т4) — 9,5 пмоль\л (норма — 10,0 - 23,0), тиреотропный гормон (ТТГ) — 0,026 мЕд\ мл (норма — 0,34-5,6). При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки - без патологии. При исследовании с контрастированием барием пищевода

- смещения и сдавления трахеи и пищевода нет. Ультразвуковое исследование ЩЖ: объем железы - 71,2 мл (норма - до 18), структура неоднородная за счет ги-поэхогенных участков и линейных гипе-рэхогенных включений во всех отделах, в средней трети левой доли - гипоизоэ-хогенное образование с четким контуром, размером 1,6*1,4*1,7 см с мелкими гипе-рэхогенными включениями без акустики, при цветном доплеровском картировании

- кровоток по контуру.

При гистологическом исследовании операционного материала после тиреои-дэктомии в ткани обеих долей ЩЖ определялись плотно расположенные, разные по величине фолликулы в виде деформированных окружностей, заполненные эозинофильным коллоидом. Эпителий фолликулов - высокий, с участками разжижения коллоида. Отмечены признаки низкой пролиферативной активности эпи-телиоцитов. Стромальный компонент - в виде тонких тяжей разной толщины плот-

Рис. 1 - Фрагмент туберкулезного очага в ткани щитовидной железы: описание в тексте. Окраска гематоксилин-эозином. Разрешение: х 250.

ной соединительной ткани. На этом фоне в левой доле выявлены характерные для специфического процесса очаги казеозно-го некроза, окруженные толстой капсулой, инфильтрированной эпителиоидными и гигантскими клетками Лангханса (рис.1). Заключение: Признаки туберкулезного поражения ЩЖ. Узловой токсический зоб.

Больная проконсультирована специалистом по внелегочному туберкулезу в г. Красноярске, который диагностировал туберкулез щитовидной железы в фазе инфильтрации.

Следует обратить внимание, что в представленном клиническом наблюдении у больной отсутствовали симптомы воспалительной интоксикации, не было специфического поражения легких или других органов, а тиреотоксикоз протекал с типичными для него проявлениями. В этой связи изолированный туберкулез ЩЖ. был диагностирован только при гистологическом исследовании операционного материала. Учитывая склонность туберкулеза к диссеминации, его потенциальную эпидемиологическую опасность,

целесообразно повышение информированности врачей о редких внелегочных локализациях специфического процесса с целью его своевременного выявления.

Литература

1. Брижатюк Е.В., Кульчавеня Е.В. Особенности эпидемической ситуации по внелегочному туберкулезу в Сибири и на Дальнем Востоке // Туберкулез и болезни легких. 2015; 5: 51-52.

2. Браженко А.М. Внелегочный туберкулез: руководство. - СПб.: СпецЛит, 2013. 396 с.

3. Хирургическая эндокринология: руководство / под ред. А.П. Калинина и др. - СПб.: Питер, 2004. 960 с.

4. Пинский С.Б., Калинин А.П., Белобородов В.И. и др. Редкие опухоли и заболевания щитовидной железы. - Иркутск: РИЭЛ, 1999. 207 с.

5. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 512 с.

6. Tabacu E., Galie N., Galbenu P., Mitrea M. Thyroid tuberculosis — a clinical case // Pneumologia. 2000; 49(1): 41-44.

7. Tabacu E., Galie N., Galbenu P., Mitrea M. Clinical and paraclinical aspects of tuberculosis thyroidites in a patient with Behcet's syndrome // J. Clin. Ulnrasound. 2002; 30(3): 184-188.

8. Testa M. Reporte de caso: Tuberculosis of thyroid // Gland Tir Paratir. 2009; 34(18): 33-35.

9. Safarpori F., Hedayati-Jmami M.H., Mohammadi F.

et al. Thyroid tuberculosis // IRCMJ. 2007; 9(3): 161163.

10. Mondal A., Patra D.K. Efficacy of fine needle aspiration cytology in the diagnosis of tuberculosis of the thyroid gland: a study of 18 cases // J. Laryngol. Otol. 1995; 109: 36-38.

11. Al-Mulhim A.A., Zakaria H.M., Abdel Hadi M.S. et al. Thyroid tuberculosis mimicking carcinoma: report of two cases // Surg. Today. 2002; 32: 1064-1067.

12. Suri V.S., Sakhuja P., Malhotra V. et al. Co-existent tuberculosis and papillary carcinoma thyroid // Trop. Doct. 2002; 32(2): 118.

13. Nguyen G.K., Ginsberg J., Crockford P.M. Fine-needle aspiration biopsy cytology of the thyroid. Its value and limitations in the diagnosis and management of solitary thyroid nodules // Pathol. Annu. 1991; 26: 63-91.

14. Pandit A.A., Joshi A.S., Ogale S.B., Sheode J.H. Tuberculosis of thyroid gland // Indian J. Tuberculosis. 1997; 44: 205.

15. Shih S.R., Chang T.C. Clinical presentation and fine needle aspiration cytology of the thyroid in disseminated tuberculosis // Endocrinologist. 2005; 15: 355-358.

TUBERCULOSIS OF RARE LOCALIZATION IN CLINICAL PRACTICE E.N. Grin, L.A. Babenko, E.A. Shikhta

Clinical Hospital No. 51 of FMBA of Russia, Krasnoyarsk region, Zheleznogorsk, RF

Abstract. Timely detection of extrapulmonary tuberculosis depends on the qualification of doctors. Tuberculosis of the thyroid gland is a very rare localization of a specific process. Tuberculosis diagnosed 0.06-0.1% among those operated on for different diseases of the thyroid gland. This disease is often diagnosed late (at autopsy), because there are no pathognomonic symptoms. Clinical observation of thyroid tuberculosis without hitting other bodies represented.

Key words: thyroid tuberculosis, timely detection, awareness of physicians.

Статья поступила в редакцию 29 августа 2016 г.

© СИДОРЕНКО Д.Р., ТЕРСКОВА Н.В., ШНАЙДЕР Н.А.

ВЫБОР ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ РЕБЕНКА С ХРОНИЧЕСКИМ АДЕНОИДИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ/ГИПОПНОЭ СНА:

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Д.Р. Сидоренко1, Н.В. Терскова1, Н.А. Шнайдер12

ФГБОУ ВО Красноярский государственный медицинский университет имени В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск, РФ; ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, Железногорск Красноярского края, РФ

Адрес для переписки:

660022 Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка,1 E-mail: [email protected]

Резюме. В клинической практике хронический аденоидит у детей интересен в сопряженности с соматической коморбидностью. Представляет интерес изучение распространенности и спектра патологии нервной системы с провокацией эпилептогенеза. При хроническом аденоидите и гипертрофии небных миндалин вследствие нарушения дыхания, ведущего к выраженной вентиляционной и тканевой гипоксии, значимо возрастает возникновение эпилептических приступов. Усугубление течения хронического аденоидита у детей, страдающих эпилепсией, констатировано за счет синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС). Рассматриваемое клиническое наблюдение демонстрирует, что ведение пациентов с коморбидной патологией является крайне значимым для определения тактики диагностики и лечения требует междисциплинарного решения проблемы.

Ключевые слова: дети, хронический аденоидит, синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна, гипоксия, кардиореспираторный мониторинг, междисциплинарный подход

Введение. Как уже известно, хро- ларингологии. У детей в дошкольном и нический аденоидит (ХА) является раннем школьном периодах данная ЛОР-распространенной проблемой в оторино- патология встречается от 45,2 до 70 % слу-