Анализ лечения больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

EXPERIENCE OF THE METHODS NONVASCULAR INTERVENTIONAL RADIOLOGY IN THE TREATMENT OF OBSRUCTIVE JAUNDICE

OF VARIOUS ETHIOLOGY I.A. Fokin, S.N. Kirik, I.V. Kolotupov, A.F. Lisun

Clinical Hospital No. 51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF

Absrtract: Objective - to study the effectiveness of interventional methods in the diagnosis and treatment of patients with obstructive jaundice syndrome of various etiologies. Materials and Methods: 11 cases of obstructive jaundice syndrome in oncology patients. Results: A new method nonvascular interventional radiology in the treatment of jaundice. Conclusions: The combined application interventional methods in combination with endoscopic dissection of the common bile duct strictures of the distal portion and forming frame drainage mechanism shown to be highly effective in the diagnosis and treatment of patients with obstructive jaundice syndrome of various etiologies.

Key words: obstructive jaundice, oncology, interventional radiology, surgery.

Статья поступила в редакцию 24 августа 2016 г.

© КАЛИНИНА О.Ю., ГАЙКОВ С.Н., УСАНОВА Г.У.

АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АБСЦЕССАМИ И ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ О.Ю. Калинина, С.Н. Гайков, Г.У. Усанова

ФГБУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА России», хирургическое отделение №3, г. Железногорск, Красноярский край, РФ

Адрес для переписки:

662990, Красноярский край, Железногорск, ул. Кирова, д. 5 E-mail: kb-51@kb51.ru

Резюме. С целью изучения встречаемости абсцессов и флегмон в практике гнойной хирургии и определения состава и чувствительности к антибиотикам микроорганизмов, выделенных из патологических очагов, для выявления наиболее эффективных антибактериальных препаратов, проведён анализ 192 историй болезни пациентов всех возрастных категорий отделения гнойной хирургии ФГБУЗ КБ №51 с декабря 2014г по сентябрь 2016г. Нами диагностировано 165 абсцессов (86%) и 27 флегмон (14%). Частота встречаемости абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области (ЧЛО) приходилась на трудоспособное население и составила 80,7% и преобладала у лиц мужского пола (65,2%). Частота возникновения абсцессов и флегмон ЧЛО вследствие одонтогенных и неодонтогенных причин примерно одинаковая и составила соответственно 53,6% и 46,4%. По данным микробиологического исследования из очага воспаления преобладали золотистый и эпидермальный стафилококк (11,2% и 40,3% соответственно). В 11,9% случаев посев из раны роста не дал. В результате исследования установлено, что при назначении антибактериальной терапии в качестве эмпирической терапии препаратом первой линии при лечении инфекции ЧЛО является амоксициллин/кла-вулонат. В случаях тяжелой гнойной инфекции доказана эффективность импинем/целастина. Коррекцию антибактериальной терапии необходимо проводить с учетом данных бактериологического исследования из очага воспаления.

Ключевые слова: челюстно-лицевая область, абсцесс, флегмона, одонтогенные, неодонтогенные, воспалительные заболевания, антибиотики, микроорганизмы.

Введение. Лечение гнойных процессов головы и шеи, их локализация и распространение в значительной мере обусловливается особенностями топографо-анатомического строения фасциально-клетчаточных пространств данной области. Знание фасций и клетча-

точных пространств помогает клиницисту предположить возможные пути распространения гнойных процессов, гематом и продвижения анестезирующих веществ при местном обезболивании, выбрать правильный доступ (рис. 1).

Проведение операции вскрытие

Рис. 1 - Схема локализации воспалительных процессов ЧЛО [1]: 1 — височная мышца; 2 — поверхностная флегмона височной области; 3—височный апоневроз; 4 — абсцесс подвисочной ямки; 5 — скуловая дуга; 6— наружная крыловидная мышца; 7 — жевательная мышца; 8—восходящая ветвь нижней челюсти; 9 — внутренняя крыловидная мышца; 10 — флегмона окологлоточного пространства; 11 — флегмона дна полости рта; 12 — абсцесс подчелюстного пространства; 13 — перитонзиллярная флегмона; 14 — абсцесс под жевательной мышцей; 15 — флегмона крыловидно-челюстного пространства; 16 — глубокая флегмона височной области.

флегмоны ЧЛО имеет свои особенности, отличающиеся от вскрытия флегмон другой локализации. Эти особенности

заключаются в следующем: 1) вскрытие флегмоны преследует цель не только опорожнения гнойника, но и пересечения и дренирования путей возможного распространения гноя; 2) операция проводится часто не только в тех случаях, когда определяется размягчение инфильтрата, но и обязательно тогда, когда имеется угроза миграции экссудата в соседние отделы, особенно на шею, даже при отсутствии флюктуации; 3) учитывая эстетическое значение лица разрез для вскрытия производят по линии естественных складок, под краем нижней челюсти, иногда несколько в стороне от основного очага; 4) наличие в оперируемой области ветвей лицевого нерва требует соблюдения осторожности - остро рассекают кожу и клетчатку, а дальнейший подход к гнойнику осуществляют тупым путем [2]. Предлагаемая схема иллюстрирует наиболее выгодные линии разрезов для вскрытия флегмон (рис. 2).

Цель настоящего исследования -изучить частоту встречаемости абсцессов и флегмон среди пациентов отделения гнойной хирургии ФГБУЗ КБ №51, а также определить состав и чувствительность к антибиотикам микроорганизмов, выделенных из патологических очагов, для выявления и в дальнейшем применения

Рис. 2 - Оперативный доступ для вскрытия клетчаточных пространств челюстно-лицевой области (схема) [3]: а — боковой поверхности лица; б — передней поверхности лица; в — полости рта. 1 — височного; 2 — глазничного; 3 —скулового; 4 — подглазничного; 5 — околоушно-жевательного; 6 —щечного; 7 — позадичелюстного, окологлоточного и крылочелюстного; 8 — подчелюстного; 9 — подбородочного; 10 — дна полости рта; 11 — подвисочной и крылонебной ямок; 12 — крылочелюстного.

наиболее эффективных антибактериальных препаратов.

Материалы и методы. С декабря 2014г. по сентябрь 2016г. нами проанализировано 192 истории болезни пациентов в возрасте от 3 месяцев до 82 лет с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области различной локализации, распространенности и тяжести течения.

Результаты и обсуждение. По данным настоящего исследования частота встречаемости абсцессов и флегмон приходилась на трудоспособное население и составила 80,7% (155 из 192 случаев), из них у лиц мужского пола 65,2% (101 случай), у лиц женского пола 34,8% (54 случая) соответственно. Частота встречаемости у детей в возрасте от 3 мес до 15 лет составила 11,9% (23 случая), а у взрослых старше 70 лет 7,3% (14 случаев). Соотношение лиц мужского и женского пола во всех возрастных группах составило 2:1 (128 случаев к 64 соответственно).

По данным исследования соотношение абсцессов и флегмон составило 3,5:1 (165 к 27 случаев соответственно). По этиологическому фактору среди абсцессов преобладали одонтогенные - 47,2%, абсцессы неодонтогенной этиологии составили 38,5%. Флегмоны одонтогенной этиологии составили 6,25%, неодонто-генной этиологии - 7,8%.

Среди абсцессов неодонтогенной этиологии преобладали абсцедирующие фурункулы и карбункулы различных локализаций ЧЛО и шеи — 63,5%. Абсцессы вследствие нагноения атером и осложненных переломов нижней челюсти составили по 9,4%, гнойные лимфадениты и инфицированные раны по 5,4%, нагноение срединной кисты шеи - 4,1%), в 1,4% диагностирован абсцесс подъязычной области вследствие калькулезного сиалоаденита.

Среди абсцессов одонтогенной этиологии преобладали субпериостальные абсцессы — 63%, абсцессы щечной области — 15%, абсцессы челюстно-язычного желобка — 6%, абсцессы подвисочной

ямки и гнойный одонтогенный синусит

— по 3%, абсцессы подъязычной и подглазничной областей — по 2%, абсцессы подчелюстной, подмассетериальной области и твердого неба — по 1%.

Среди флегмон неодонтогенной этиологии преобладали аденофлегмо-ны — 40%, флегмоны вследствие инфицированного перелома нижней челюсти

— 20% ( 1 флегмона дна полости рта и 2 флегмоны подчелюстных областей), вследствие инфицированных ран мягких тканей лица — 26,6% (2 флегмоны лобной области и 1 флегмона нижней губы), флегмона околоушно-жевательной области и тонзилогенная флегмона дна полости рта — по 6,6% случаев.

Среди флегмон одонтогенной этиологии преобладали флегмоны подчелюстной области (25% случаев), флегмоны крыло-челюстной, подвисочной и подглазничной области (по 16,6% случаев), флегмоны околоушно-жевательной, щечной области и дна полости рта (по 8,3% случаев). Средний срок лечения пациентов с флегмонами ЧЛО составил 10,25 дня.

Результаты бактериологического метода исследования: у 100% пациентов с флегмонами ЧЛО из очагов воспаления были выделены монокультуры микроорганизмов. Характер микрофлоры гнойных ран, выделенных из очага воспаления по данным микробиологического исследования на флору и чувствительность был следующий. Частота встречаемости грамположительных микроорганизмов: St. aureus - 11,2%, St. epidermidis - 40,3%, St. saprophyticus - 4,0%, Str. pyogenes -6%, Str. viridans - 8,0%, E. faecalis- 2.1%. Частота встречаемости грамотрица-тельных микроорганизмов: Escherichia coli - 5%, Klebsiella pneumonia - 3.7%, Pseudomonas aeruginosa - 3%, прочие

— 4,8%. У 23 пациентов (11,9%) с флегмонами ЧЛО бактериальный посев не дал роста, что может указывать на присутствие в очаге воспаления анаэробной флоры, для выявления которой требуются специальные транспортные среды.

Важным аспектом является определение антибиотикочувствительности выявленных микроорганизмов.

St. epidermidis, по нашим данным, был наиболее чувствительным (80 -100% случаев) к амоксициллин/клавулонату, ази-тромицину, клиндамицину, ванкомицину, имипенем/целастину, рифампицину; 53% - к офлоксацину, левофлоксацину, ген-тамицину; 27% и менее - к цефазолину, ампициллину, пенициллину G. St. aureus был наиболее чувствительным (100%) к амоксициллин / клавулонату, клиндамицину, ванкомицину, гентамицину, левофлоксацину, ципрофлоксацину, имипенем/ целастину, в 50% случаев - к цефазоли-ну, оксациллину, офлоксацину, левоф-локсацину. В 30% случаев золотистый стафилококк был резистентным к ази-тромицину и 100% к пенициллину G. Str. pyogenes и Str. viridans в 100% случаев были чувствительным к цефазолину, це-фотаксиму, азитромицину, офлоксацину, доксициклину, ампициллину, амоксициллин/клавулонату, клиндамицину, ванкомицину, имипенем/целастину. Escherichia coli в 80-100% случаев была чувствительной к амоксициллин / клавулонату, цефотаксиму, цефтазидиму, гентамицину, амикацину, ципрофлоксацину, левофлоксацину, имипенем/целастину; менее 50% - к офлоксацину, ампициллину, цеф-триаксону. Pseudomonas aeruginosa в 80-100% случаев была чувствительной к цефтазидиму, цефоперазону, амикацину, ципрофлоксацину, имипенем / целастину и в 80-100% устойчива к амоксициллин/ клавулонату, цефтриаксону, офлоксаци-ну.

Выводы. Частота возникновения абсцессов и флегмон ЧЛО вследствие одонтогенных и неодонтогенных причин

примерно одинаковая: у 53,6% пациентов флегмоны и абсцессы имеют одонтоген-ную причину и у 46,4% - неодонтогенную причину. Наиболее распространенная причина возникновения одонтогенных абсцессов и флегмон ЧЛО - несвоевременная санация полости рта. Наиболее распространенная причина возникновения неодонтогенных абсцессов и флегмон ЧЛО — абсцедирующие фурункулы, инфицированные раны мягких тканей челюстно-лицевой области, позднее обращение пациентов за медицинской помощью с открытыми переломами нижней челюсти. В результате исследования установлено, что при назначении антибактериальной терапии в качестве эмпирической терапии препаратом первой линии при лечении инфекций ЧЛО является амоксициллин/клавулонат. Проведённое исследование также доказывает эффективность использования и необходимость назначения имипенем/ целастина в случаях тяжелой гнойной инфекции. Коррекцию антибактериальной терапии необходимо проводить с учетом данных бактериологического исследования из очага воспаления.

Литература:

1. Евдокимов А.И., Васильев Г.А.. Хирургическая стоматология. - М.: Медицина 1964. - 484с.

2. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - 273с.

3. http://terastom.com/flegmony-i-abscessy-chelyustno-licevoy-oblasti.html

4. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н.. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. - Смоленск: МАКМАХ. - 2007. -464 с.

5. Яковлев В.П., Яковлев С.В.. Рациональная антимикробная фармакотерапия. - М: «Литтерра». - 2003. - с. 120-145.

ANALYSIS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH ABSCESSES AND PHLEGMON OF MAXILLOFACIALL AREA O.Yu. Kalinina, S.N. Gaikov, G.U. Usanova

Clinical Hospital No. 51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF

Abstract. To study the occurrence of abscesses and abscesses in the practice of contaminated surgery and deter-

mination of the composition and antibiotic susceptibility of microorganisms isolated from lesions to identify the most effective antibacterial agents, conducted an analysis of 192 case histories of patients of all ages department of purulent surgery of Clinical Hospital №51 December 2014 to September 2016. We diagnosed 165 abscesses (86%) and 27 abscesses (14%). The incidence of abscesses and abscesses Chloe accounted for the working-age population and accounted for 80.7% and predominated in males (65.2%). The incidence of abscesses and abscesses due Chloe odontogenous and nonodontogenic reasons about the same and amounted to 53.6% and 46.4%. According to the data of microbiological studies of inflammatory focus prevailed Staphylococcus aureus and epidermidis (11.2% and 40.3%, respectively). In 11.9% of cases the sowing of growth of the wound did not give. The study found that the appointment of antibacterial therapy as an empirical therapy with first-line treatment for Chloe infections is amoxicillin / klavulonat. In cases of severe purulent infection proven effective impinem / tselastina. Correction of antibiotic therapy should be carried out taking into account the data of bacteriological studies of inflammation. Key words: maxillofacial region, abscess, cellulitis, odontogenic, neodontogennye, inflammatory diseases, antibiotics, microorganisms.

Статья поступила в редакцию 16 октября 2016 г.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

© ГРИНЬ Е.Н., БАБЕНКО Л.А., ШИХТА Е.А.

ТУБЕРКУЛЕЗ РЕДКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА Е.Н. Гринь, Л.А. Бабенко, Е.А. Шихта

ФГБУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА России», г. Железногорск,

Красноярский край

Адрес для переписки:

662971, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Павлова, д. 6, тел.: 8-983-283-0333; e-mail: kb-51@kb51.ru

Резюме. Своевременное выявление туберкулеза внелегочных локализаций зависит от квалификации врачей. Туберкулез щитовидной железы — очень редкая локализация специфического процесса. Среди лиц оперированных по поводу различных тиреоидных заболеваний туберкулез диагностировали у 0,06-0,1%. В связи с отсутствием патогномоничных симптомов это заболевание часто диагностируется поздно, при аутопсии. Представлено клиническое наблюдение туберкулеза щитовидной железы без поражения других органов.

Ключевые слова: туберкулез щитовидной железы, своевременное выявление,информированность врачей.

Своевременное выявление туберкулеза внелегочных локализаций в значительной степени зависит от квалификации врачей общей практики и узких специалистов соответствующего профиля [1]. Особенно сложна диагностика изолированного поражения органов, что часто приводит к позднему выявлению заболевания и инвалидизации больного [2].

Согласно концепции патогенеза, туберкулез — это общее инфекционное заболевание организма, то есть изначально полиорганное. Внелегочный туберкулез — местное проявление этого заболевания преимущественно гематогенного генеза. Формирование «изолированной» локали-

зации туберкулеза происходит на фоне общей диссеминации при прогрессивном течении специфического процесса в одной области и его затихании в других органах и тканях. В этой связи с целью предупреждения вспышки воспаления в других органах хирургическое удаление «изолированного» туберкулезного очага должно сочетаться со специфической химиотерапией [3,6,7]. Специфическое поражение отдельных органов у взрослых рассматривается как результат реактивации инфекции в зоне остаточных изменений спустя много лет после периода первичного инфицирования и является следствием ослабления защитных сил