CC BY
259. Flomenbaum N., Goldfrank L., Hoffman R. et al. Goldfrank's Toxicologic Emergencies// 8th ed. McGraw-Hill Companies. - New York., 2006.
10. Graudins A., Aaron C.K. Delayed peak serum valproic acid in massive divalproex overdose-treatment with charcoal hemoperfusion// J. Toxicol Clin. Toxicol. - 1996.
- V. 34(3). - P. 335-341.
11. Ingels M., Beauchamp J., Clark R.F. et al. Delayed valproic acid toxicity: a retrospective case series// Ann. Emerg. Med. - 2002. - V. 39(6). - P. 616-621.
12. Ishikura H., Matsuo N., Matsubara M. et al. Valproic acid overdose and L-carnitine therapy// J. Anal. Toxicol. -1996. - V. 20(1). - P. 55-58.
13. Kane S.L., Constantiner M., Staubus A.E. et al. High-flux hemodialysis without hemoperfusion is effective in acute valproic acid overdose// Ann. Pharmacother. -2000. - V. 34(10). - P. 1146-1151.
14. Kay T.D., Playford H.R., Johnson D.W. Hemodialysis versus continuous veno-venous hemodiafiltration in
the management of severe valproate overdose// Clin. Nephrol.Jan. - 2003. - V. 59(1). - P. 56-58.
15. Khoo S.H., Leyland M.J. Cerebral edema following acute sodium valproate overdose// J. Toxicol. Clin.Toxicol.
- 1992. - V. 30(2). - P. 209-214.
16. Lai M.W., Klein-Schwartz W., Rodgers G.C. et al. Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' national poisoning and exposure database// Clin. Toxicol. - 2006. - V. 44(6-7). - P. 803-932.
17. Lheureux P.E., Penaloza A., Zahir S. et al. Science review: carnitine in the treatment of valproic acid-induced toxicity - what is the evidence// Crit. Care. - 2005. - V. 9(5). - P. 431-440.
18. LoVecchio F., Shriki J., Samaddar R. L-carnitine was safely administered in the setting of valproate toxicity//
Am. J. Emerg. Med. - 2005. - V. 23(3). P. 321-322.
19. LoVecchio F., Thole D., Bagnasco T. Delayed absorption of valproic acid, resulting in coma// Acad. Emerg. Med. - 2002. - V. 9(12). - P. 14641466.
20. Meek M.F., Broekroelofs J., Yska J.P. et al. Valproic acid intoxication: sense and non-sense of haemodialysis// Neth. J. Med. - 2004. - V. 62(9). - P. 333-336.
21. Perez A., McKay C.A. Role of carnitine in valproic acid toxicity// J Toxicol. Clin.Toxicol. - 2003. - V. 41(6). - P. 901-902.
22. Russell S. Carnitine as an antidote for acute valproate toxicity in children// Curr. Opin.Pediatr. - 2007. - V. 19(2).
- P. 206-210.
23. Spiller H.A., Krenzelok E.P., Klein-Schwartz W. et al. Multicenter case series of valproic acid ingestion: serum concentrations and toxicity// J. Toxicol. Clin.Toxicol. -2000. - V. 38(7). - P. 755-760.
24. Sztajnkrycer M.D. Valproic acid toxicity: overview and management// J. Toxicol. Clin.Toxicol. - 2002. - V. 40(6).
- P. 789-801.
25. Tank J.E., Palmer B.F. Simultaneous «in series» hemodialysis and hemoperfusion in the management of valproic acid overdose// Am. J. Kidney Dis. - 1993. - V. 22(2). - P. 341-344.
26. Thanacoody H.K. Chronic valproic acid intoxication: reversal by naloxone// Emerg. Med. J. - 2007. - V. 24(9). P. 677-678.
27. Unal E., Kaya U., Aydin K. Fatal valproate overdose in a newborn baby// Hum. Exp. Toxicol. - 2007. - V. 26(5). -P. 453-456.
28. Wadzinski J., Franks R., Roane D. et al. Valproate-associated hyperammonemic encephalopathy// J. Am. Board. Fam. Med. - 2007. - V. 20(5). - P. 499-502.
CHRONIC INTOXJCATION OF VALPROIC ACID DRUGS: DIAGNOSTICS AND CORRECTION METHODS Pilyugina M.S.
Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk, RF
Abstract. This article provides an overview of modern methods of diagnostics and correction of chronic intoxication of valproic acid drugs in epileptology.
Key words: valproic acid toxicity, adverse drug events, epilepsy.
Статья поступила в редакцию 10.09.2011г.
© СОРОКИН И.С., СЕМЕНОВА Т.А., ЖЕСТОВСКАЯ С.И., ЕВДОКИМОВА Е.Ю. АНАЛИЗ ПЕРВОГО ОПЫТА ПРИМЕНЕНИЯ ТОНКОИГОЛЬНОЙ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКА
И.С. Сорокин1, Т.А. Семенова1, С.И. Жестовская2, Е.Ю. Евдокимова2
ФГУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, отделение ультразвуковой диагностики, г. Железногорск, Красноярский край, РФ1; ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ, г. Красноярск, РФ2
1662990, Красноярский край, Железногорск, ул. Кирова, 13 2660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1 E-mail: sor81@mail.ru E-mail: red_wings91@mail.ru
Резюме. В статье освещен первый опыт применения тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы под ультразвуковым контролем в амбулаторных условиях Клинической больницы №51 ФМБА России (г. Железногорск).
Ключевые слова: тонкоигольная аспирационная биопсия, ультразвуковой контроль, узловой зоб, цитология, рак, щитовидная железа.
AL ill А
Введение. В связи с сужением показаний к оперативному лечению узлового зоба цитологическая диагностика является одним из решающих критериев, определяющих дальнейшую тактику ведения больного. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) щитовидной железы под ультразвуковым контролем, пришедшая на смену «слепой» методике ТАБ, признана мировым «золотым стандартом» в диагностике узловых образований щитовидной железы и является методом прямой цитологической диагностики при узловом зобе, позволяет провести дифференциальный диагноз заболеваний, проявляющихся узловым зобом и исключить злокачественную патологию щитовидной железы [1]. Визуальный контроль позволяет существенно повысить информативность полученного материала, особенно, когда речь идет об узловых образованиях с кистозным компонентом и при решении вопроса о пункции подозрительного в отношении рака узла при многоузловом зобе.
Факторами, влияющими на качество пунктата, являются: размер узла менее 1 см, гиперваскуляри-зация узла, большой объем коллоида, наличие каль-цификатов в структуре и капсуле узла (рис. 1, 2).
В мировой практике технически несложную процедуру ТАБ под контролем ультразвука (УЗ-ТАБ) проводят многие специалисты: эндокринологи, врачи ультразвуковой диагностики, хирурги, цитологи. Информативность полученного материала прямо пропорциональна опыту врача, проводящего УЗ-ТАБ.
Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвука позволяет снизить риск возможных осложнений до минимума, для чего необходимо комплексное обследование пациента, включающее клинический осмотр, УЗИ щитовидной железы, результаты гормонального исследования, целенаправленный опрос для выяснения о возможно проводимой антикоагулянт-ной и антиагрегантной терапии по поводу сопутствующей патологии.
Цель исследования. Оптимизация диагностического алгоритма обследования пациентов с узловой патологией щитовидной железы, определение информативности тонкоигольной аспира-ционной биопсии щитовидной железы под контролем ультразвука.
Материалы и методы. Проанализированы результаты проведения УЗ-ТАБ щитовидной железы
Рис. 1. Эхограмма щитовидной железы больной Н., 48 лет: стрелкой показано отложение солей кальция в капсуле узла в виде «яичной скорлупы» при узловом зобе [Семенова Т.А., 2011].
Рис. 2. Эхограмма щитовидной железы больной В., 45 лет: стрелкой показана кистозная полость с геморрагическим содержимым при узловом зобе [Семенова Т.А., 2011].
у жителей ЗАТО г. Железногорска Красноярского края с декабря 2009 года по сентябрь 2011 года. Так как УЗ-ТАБ с цитологическим исследованием пунктата является заключительным этапом диагностики больных с узловой патологией щитовидной железы, нами соблюдался следующий алгоритм исследования пациента: эндокринолог ^ УЗИ ^ очаговое образование больше 1 см в диаметре ^ хирург ^ УЗ-ТАБ ^ цитологическая диагностика.
Рис. 3. Эхограмма щитовидной железы больной Л., 56 лет: тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы, стрелкой показана ультразвуковая локация кончика пункционной иглы в виде гиперэхо-генной точки в области узла левой доли щитовидной железы [Семенова Т.А., 2011].
Рис. 4. Эхограмма щитовидной железы больной П., 63 года: тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы, стрелкой показана ультразвуковая локация кончика пункционный иглы в области узла, расположенного в левой доле щитовидной железы с захватом перешейка [Семенова Т.А., 2011].
Показаниями для проведения УЗ-ТАБ были: многоузловой зоб, солитарные узловые образования, непальпируемые образования с размерами узла более 1 см, а также неясный характер диффузных изменений щитовидной железы.
Противопоказания: некоррегируемое нарушение свертывающей системы крови, прием антикоагулянтов и антиагрегантов, некомпенсированный гипертиреоз, воспалительные заболевания кожи.
После решения вопроса о целесообразности ТАБ, пациенту разъяснялась суть манипуляции, возможные осложнения, оформлялось информированное письменное согласие.
Манипуляции проводились в кабинете ультразвуковой диагностики ФГУЗ КБ №51 ФМБА России на аппарате А1ока 5500 (Япония) методом
«свободной руки». Местная анестезия не применялась. Проведение иглы контролировалось на экране монитора в виде точечного гиперэхогенно-го сигнала (рис. 3, 4)
Ультразвуковой контроль позволял локализовать небольшие узлы, оценить степень васкуля-ризации узла в режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК), определить наиболее подозрительный участок «сложного» узла, снизить вероятность аспирации крови и кистозной жидкости, прицельно пунктировать солидный компонент кистозно-солидных узлов, повышая, таким образом, диагностическую информативность всего исследования, проследить момент прохождения иглы и ее попадания в «цель». Мастерством в проведении УЗ-ТАБ считается взятие достаточного количества материала непосредственно из узла и отсутствие «путевой» крови или кистозной жидкости, которые, разбавляя пунктат, делают его мало- или неинформативным. После проведения манипуляции проводилась пальцевая компрессия места пункции с целью профилактики постпунк-ционной гематомы. Полученный пунктат направлялся на цитологическое исследование в патоло-гоанатомическое отделение ФГУЗ КБ №51 ФМБА России.
Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы под контролем ультразвука выполнена 179 больным: 167 (93,3%) женщинам и 12 (6,7%) мужчинам (рис. 3). Возрастной диапазон колебался от 18 до 80 лет (рис. 5), преобладали пациенты в возрасте от 50 до 70 лет, средний возраст 56 лет; 129 (72%) - пациенты с пальпируемыми образованиями щитовидной железы, 50 (28%) - пациенты с непальпируемыми образованиями щитовидной железы; 41 (23%) - пациенты с многоузловым зобом, 138 (77%) - с солитарными узлами; 45 (25%) - пациенты с кистозно-солидны-ми образованиями, 134 (75%) - с солидными образованиями.
Результаты и обсуждения.
Соотношение цитологических заключений представлено на рис. 6.
6,7%
93 г3%
Рис. 5. Соотношение обследованных пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы по полу.
В ПЫЩЧЬЫ
Рис. 6. Распределение пациентов, направленных на УЗ-ТАБ, по возрасту ( абсолютных числах).
Выводы.
1. УЗ-ТАБ щитовидной железы является эффективным малоинвазивным методом дифференциальной диагностики узловых образований, позволяет существенно улучшить качество пунктата, снизить вероятность аспирации крови и кистозной жидкости, повышая, таким образом, диагностическую информативность всего исследования.
2. Внедрение УЗ-ТАБ на базе ФГУЗ КБ №51 ФМБА России позволило повысить качество диагностики и лечения больных с узловой патологией щитовидной железы в г. Железногорске Красноярского края.
3. Значительная доля информативных заключений в отношении выявления узлового про-лиферирующего коллоидного зоба с пограничными размерами узла (2-2,5 см в диаметре) и отсутствие компрессионного синдрома позволяют проводить динамическое наблюдение за этой группой больных, определяя дальнейшую тактику лечения.
Рис. 7. Соотношение цитологических заключений у пациентов, направленных на УЗ-ТАБ.
Точный цитологический диагноз установлен у 117/179 (65,4%) пациентов и представлен узловым зобом - 111/117 (94,9%) случаев; из них про-лиферирующий зоб был в 23/111 (20,7%) случаев, в стадии регресса - 18/111 (16,2%), без указания степени пролиферативной активности - 70/111 (63,1%)), аутоиммунным тиреоидитом - 2/117 (1,7%), фолликулярной аденомой - 4/117 (3,4%) (рис. 6,7). В связи с тем, что под фолликулярной аденомой (опухолью) может скрываться фолликулярный рак, больным было рекомендовано оперативное лечение со срочным интраопераци-онным гистологическим исследованием, что подтвердило наличие фолликулярного рака у одного пациента.
«Неопределенное» цитологическое заключение получено в 49/179 случаев, что составило 27,4 %.
Неинформативность материала (разведение пунктата большим количеством путевой крови) наблюдалась, в основном, в начале освоения методики и составила 13/179 (7,2 %) наблюдений.
Возможные осложнения УЗ-ТАБ (гематома, кровоизлияние в область узла, транзиторный парез голосовых связок, преходящая брадикардия, острый тиреоидит) в нашей клинической практике не зафиксированы.
Рис.8. Соотношение информативных цитологических заключений биопсийного материала щитовидной железы.
Рис.9. Распределение случаев узлового зоба по степени пролиферативной активности.
Литература:
1. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы: Руководство. 3-е изд. - Спб: Питер, 2006. - С. 29-31
ANALYS OF FIRST TEST OF FINE-NEEDDLE ASPIRATION BIOPSY OF THYRIOID
GLAND UNDER ULTRASAUND GUADANCE I.S. Sorokin, T.A. Semenova, S.I. Zhestovskaya, E.Y. Evdokimova
Clinical Hospital №51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, region, RF; Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk, RF
Abstract. This article presented the first experience of introduction of fine-needle aspiration biopsy thyroid gland under ultrasound in the outpatient Clinical Hospital №51 of FMBA of Russia (Zheleznogorsk).
Key words: fine-needle aspiration biopsy, ultrasound control, nodular goiter, cytology, cancer, thyroid gland.
Статья поступила в редакцию 01.06.2011г.
© ХАФИЗОВА Н. Л. , МОЛОСТВОВА Г. Н. , ВИНОКУРОВ А. П.
МЕТОДИКА ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Н. Л. Хафизова, Г. Н. Молоствова, А. П. Винокуров
ФГУЗ Клиническая больница № 51 ФМБА России, центр восстановительного лечения, отделение кинезотерапии, Железногорск, Красноярский край, РФ
662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д. 5 E - mail: kb-51@med26.krasnoyarsk.ru
Резюме. В статье рассмотрены вопросы реабилитации больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава методом лечебной физкультуры. Занятия проводились в зале лечебной физкультуры центральной поликлиники Клинической больницы №51 ФМБА России. Пролечено 83 человека. Лечебная физкультура способствовала ускорению восстановления функции тазобедренного сустава после операции.
Ключевые слова: лечебная физкультура, эндопротезирование тазобедренного сустава, реабилитация.
Введение. Дегенеративно - дистрофические заболевания относятся к числу наиболее распространенных форм поражения опорно-двигательного аппарата, около 10 - 12% всего населения имеют клинические симптомы осте-оартроза. Наиболее тяжелой и частой формой остеоартроза является деформирующий кок-сартроз, частота которого составляет 40 - 50% среди всех его вариантов и достигает в России 17,8 случаев на 10 000 взрослых жителей. Частота поражений тазобедренного сустава дегенеративно - воспалительными заболеваниями - 71,2%, воспалительными заболеваниями -14% [2].
На поздних стадиях заболевания деформирующий коксартроз и асептический некроз головки бедренной кости приводят к существенным нарушениям функции сустава и к значительным ограничениям жизнедеятельности пациентов. Связанная с этим стойкая утрата трудоспособности составляет 14,6 - 37,6% в структуре общей инвалидности [1-3].
Подавляющее большинство отечественных и зарубежных ортопедов - травматологов солидарны в том, что наиболее эффективный метод медицинской и социальной реабилитации данной категории пациентов - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава [4].
Цель настоящего исследования: улучшение результатов эндопротезирования тазобедренного сустава посредством применения лечебной физкультуры (ЛФК).
Материалы и методы. В последние годы увеличилось количество больных после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов. Высокотехнологичные виды медицинской помощи стали более доступны благодаря федеральным квотам. Около 180 пациентов из нашего города получили такую бесплатную помощь в клиниках Санкт-Петербурга, Кургана, Новосибирска, Красноярска.
Больным уже на первые сутки после операции проводились статические упражнения для мышц нижних конечностей, дыхательная гимнастика, на 2 - 3 сутки разрешали садиться в кровати. Ходьба с помощью инструктора была возможна на 5 - 6 день (иногда раньше) после операции, для начала с манежем или костылями. Швы с раны снимались через 8 -10 дней. Выписка домой проводилась обычно через 10 - 14 дней после операции. По возвращении пациенты продолжали реабилитационные мероприятия в зале ЛФК поликлиники Кб №51. Все больные получали процедуры лечебной гимнастики, занимались на тренажерах. Занятия способствовали более быстрому
