CC BY
53УДК 616.441
ТОНКОИГОЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ УЗЛОВОГО ЗОБА С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДА ЖИДКОСТНОЙ ЦИТОЛОГИИ: ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ, АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
© 2019 О Н. Решетова1, А.А. Иванцова2, А.Г. Мокеев2
1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара 2ЛДК «МедГард», Самара
Цель исследования: проанализировать результаты тонкоигольной аспирационной биопсии с применением метода жидкостной цитологии, проведенной в ЛДК «Медгард» в период с 2016 по 2018 г.
Материалы и методы. В 2016 г. в условиях ЛДК «МедГард» проведено 300 пункций узлового зоба. В результате неопухолевые заболевания диагностированы в 74 % случаях (коллоидный зоб - 67 %, хронический аутоиммунный тиреоидит - 7 %); папиллярный рак - 5 %; медуллярный рак - 1 %; фолликулярные опухоли -13 %; другое (к данной группе отнесены цитологии с подозрением на рак или фолликулярную опухоль, а также метастазы рака других локализаций в ЩЖ) - 2 %. 5 % препаратов расценены как неинформативные.
В 2017 г. при обследовании больных с узловым зобом получено 415 цитологических образцов. Неопухолевые заболевания обнаружены в 75,4% случаях (коллоидный зоб - 72 %, хронический аутоиммунный тиреоидит -3,4 %); папиллярный рак - 7,5 %; медуллярный рак - 0,7 %; фолликулярные опухоли - 13,5 %; паратиромы -0,5 %. Неинформативные результаты составили 2,4 %.
В 2018 г. среди 635 результатов тонкоигольной аспирационной биопсии 68,1 % составляли неопухолевые заболевания, в т.ч. коллоидный зоб - 62 %, хронический аутоиммунный тиреоидит - 6,1 %; 7,4 % - папиллярный рак; 0,3 % - медуллярный рак; 20,6 % - фолликулярные опухоли, 0,5% - паратиромы. В 3,1 % случаев материал, полученный при тонкоигольной аспирационной биопсии, был неинформативен.
Вывод:
1. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвукового исследования щитовидной железы с применением метода жидкостной цитологии является высокоинформативным методом дифференциальной диагностики узлового зоба.
2. Доброкачественные образования щитовидной железы составляют подавляющее большинство в структуре узлового зоба.
3. Удельный вес карцином по данным цитологических заключений в период с 2016 по 2018 г. достоверно не увеличился, количество фолликулярных опухолей увеличилось за указанный период.
4. Основным ограничением тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы является невозможность дифференцировать цитологически фолликулярные аденомы от карцином в структуре фолликулярных неоплазий.
Ключевые слова: тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), метод жидкостной цитологии, узловой зоб (УЗ), щитовидная железа (ЩЖ), рак щитовидной железы (РЩЖ), фолликулярная опухоль (ФО), папиллярный рак (ПР), ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ ЩЖ).
Введение. Узловые образования щитовидной железы (ЩЖ) являются самой частой ее патологией, что обусловлено целым рядом факторов, среди которых наиболее распространенным является йодный дефицит. В подавляющем числе случаев узловой зоб (УЗ) протекает бессимптомно и выявляется чаще во время профилактического ультразвукового исследования (УЗИ) или при случайном визите к эндокринологу.
На протяжении последних лет в медицинских кругах пересматривались взгляды на диагностику УЗ. В настоящее время опубликованы как Российские рекомендации, посвященные этой проблеме, так и рекомендации ведущих мировых тиреоидологических ассоциаций,
представляющие собой документы, отражающие важность ранней диагностики злокачественных опухолей ЩЖ [3, 6, 10].
Актуальность. В настоящее время удельный вес рака щитовидной железы (РЩЖ) в структуре онкологической заболеваемости в РФ составляет 1-2 %, что в целом сопоставимо со статистическими данными других стран. Однако по темпу прироста РЩЖ занимает первое место среди злокачественных опухолей. Так, распространенность РЩЖ в РФ увеличилась c 2003 до 2014 гг. почти в 2 раза - с 55 до 97,1 на 100 000 населения [1, 6, 7, 10], в 2017 г. этот показатель составил 109,0 [8]. Эти данные, с одной стороны, могут свидетельствовать об истинном увеличении количества злокачественных опухолей, с другой - являться следствием улучшения качества обследования населения.
В настоящее время до сих пор существует сложность дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ. Эта проблема обусловлена целым рядом факторов: как техникой проведения ТАБ, так и результатами описательных цитологических заключений. Несмотря на создание множества маркеров для решения этой проблемы, далеко не всегда получается однозначный цитологический ответ [1, 2]. Основным недостатком ТАБ сохраняется невозможность установить точный диагноз при фолликулярных неоплазиях.
Материалы и методы. В работе представлен анализ 1350 цитологических результатов ТАБ узлов ЩЖ пациентов ЛДК «МедГард» в период с 2016 по 2018 г.
Показаниями для выполнения ТАБ, в соответствии с рекомендациями РАЭ, являлись наличие узла размером 1 см и больше, а также узла меньше 1 см в сочетании с ультразвуковыми признаками, подозрительными относительно злокачественной опухоли. При наличии у пациента нескольких узлов каждый из клеточных пунктатов исследовался по отдельности.
ТАБ выполняли под контролем ультразвуковых аппаратов Sonix SP, Samsung Меdison SonoAce Х8 с линейными датчиками. Для пункции использовали одноразовые иглы 21 G длиной 5 см. При наличии узла с солидной ультразвуковой структурой забор материала осуществлялся как из центра, так и с периферии узла. В солидных узлах с кистозным компонентом материал аспирировался из солидного компонента узла. В кистозных узлах забор материала производился из стенки кисты. Каждый узел пунктировали трижды как минимум из нескольких точек [10].
Кроме того, во время проведения ТАБ проводится смыв с пункционной иглы на парат-гормон, кальцитонин, тиреоглобулин при пункции узлов ЩЖ и регионарных лимфатических узлов шеи (для диагностики регионарных метастазов), а также аденом околощитовидных желез, расположенных внутри ткани ЩЖ [3].
Полученный в ходе пункции материал был приготовлен с использованием метода жидкостной цитологии, когда пунктат помещается в специальную жидкую транспортную среду, обеспечивающую полную сохранность материала для цитолога. Анализ всех полученных при биопсии цитологических препаратов производился врачами-цитологами «Национального центра клинической морфологической диагностики» (г. Санкт-Петербург).
Пунктат, приготовленный методом жидкостной цитологии, проходил в условиях специализированной лаборатории г. Санкт-Петербурга 4 последовательных этапа: А - гомогенизация; В - смешивание цитологической субстанции; С - центрифугирование; D - специализированная РАР-окраска (окраска по Папаниколау). Оценка результатов цитологии проводилась с учетом классификации Bethesda system (2010) [2, 4].
Цель исследования: проанализировать результаты ТАБ с применением метода жидкостной цитологии, проведенной в ЛДК «МедГард» в период с 2016 по 2018 гг.
Результаты и обсуждение. Распределение обследованных пациентов по группам в зависимости от цитологических заключений ТАБ за три года (2016-2018 гг.) представлено в диаграммах 1, 2, 3.
В 2016 г. в условиях ООО «МедГард» проведено 300 пункций узлового зоба. В результате неопухолевые заболевания диагностированы в 74 % случаях (коллоидный узловой зоб -67 %, хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАТ) - 7 %); папиллярный рак - 5 %; медуллярный рак - 1 %; фолликулярные опухоли - 13%; другое (к данной группе отнесены цитологии с подозрением на рак или фолликулярную опухоль, а также метастазы рака других локализаций в ЩЖ) - 2 %. 5 % препаратов расценены как неинформативные (диаграмма 1).
Диаграмма 1. Структура цитологических заключений ТАБ УЗ (2016 г.): КУ - коллоидный узел, ХАТ - хронический аутоиммунный тиреоидит, ФО - фолликулярная опухоль, ПР - папиллярный рак, МР - медуллярный рак, НИ - неинформативный результат, ДР - другое
Более подробно результаты исследования за 2016 г. изложены в статье «Тонкоигольная аспирационная биопсия с применением метода жидкостной цитологии в современной диагностике узлового зоба» [5].
В 2017 г. при обследовании больных с узловым зобом получено 415 цитологических образцов. Доброкачественные заболевания обнаружены в 75,4 % случаях (коллоидный узловой зоб - 72 %, ХАТ - 3,4 %); папиллярный рак - 7,5 %; медуллярный рак - 0,7 %; фолликулярные опухоли - 13,5 %; паратиромы - 0,5 %. Неинформативные результаты составили 2,4 %.
Диаграмма 2. Структура цитологических заключений ТАБ УЗ (2017 г.)
В 2018 г. среди 635 результатов ТАБ 68,1 % составляли неопухолевые заболевания, в т.ч. коллоидный узловой зоб - 62 %, ХАТ - 6,1 %; 7,4 % - папиллярный рак; 0,3 % - медулляр-
ный рак; 20,6 % - фолликулярные опухоли, 0,5 % - паратиромы. В 3,1 % случаев материал, полученный при ТАБ, был неинформативен (диаграмма 3).
0,5% °'3%
■ КУ ХАТ ИФО ПР ИМР Паратир I НИ Диаграмма 3. Структура цитологических заключений ТАБ УЗ (2018 г.)
Результаты статистического анализа распределения больных по нозологиям за 20162018 гг. представлены в таблице 1.
Таблица 1
Процентное соотношение нозологических форм УЗ
Нозологическая форма Количество ТАБ по годам исследования (%)
2016 2017 2018
Узловой коллоидный зоб 67 72 62
Хронический аутоиммунный тиреоидит 7 3,4 6,1
Злокачественные опухоли 6 8,2 7,7
Фолликулярные опухоли 13 13,5 20,6
Паратиромы - 0,5 0,5
Другое 2 - -
Неинформативные результаты 5 2,4 3,1
Представленные данные по диагностике больных с узловыми образованиями ЩЖ свидетельствуют о том, что неопухолевые заболевания (КУ и ХАТ) составляют подавляющее большинство (68-75 %) (табл. 2), что соответствует данным литературы по соотношению доброкачественных и злокачественных опухолей.
Таблица 2
Процентное соотношение доброкачественных опухолей в структуре узлового зоба
Год Всего ТАБ Неопухолевые заболевания (%)
2016 300 74,0
2017 415 75,4
2018 635 68,1
Динамика выявления карцином ЩЖ (папиллярных и медуллярных) и фолликулярных опухолей представлены в таблицах 3, 4.
Таблица 3
Процентное соотношение карцином (папиллярных, медуллярных) в структуре узлового зоба
Год Всего ТАБ Злокачественные опухоли (%)
2016 300 6
2017 415 8,2
2018 635 7,7
Таблица 4
Процентное соотношение фолликулярных опухолей в структуре узлового зоба
Год Всего ТАБ Фолликулярная опухоль (%)
2016 300 13
2017 415 13,5
2018 632 20,6
Полученные данные (табл. 3 и 4) свидетельствуют о том, что удельный вес карцином достоверно не увеличился, а процентное соотношение фолликулярных опухолей в структуре УЗ за последние годы выросло.
Анализ таблицы 4 подчеркивает также невозможность дифференцировать цитологически фолликулярные аденомы от карцином в структуре фолликулярных неоплазий. Их злокачественность в настоящее время исключается только после операции проведением гистологического исследования. В цели нашего исследования не входила оценка результатов гистологических заключений прооперированых пациентов. Сопоставление данных ТАБ с результатами окончательного гистологического исследования тканей не представлялось возможным, так как после операции часть пациентов обращалась в поликлиники по месту жительства.
От 2 до 5 % всех проведенных за три года ТАБ демонстрируют неинформативные результаты (табл. 5), что совпадает с литературными данными неинформативных результатов цитологических исследований методом жидкостной цитологии. Тем не менее, данный показатель достоверно ниже неинформативных значений цитологических исследований с применением стеклопрепаратов, приготовленных традиционным методом [5].
Таблица 5
Процентное соотношение неинформативных результатов в структуре заключений ТАБ в период с 2016 по 2018 г.
Год Всего ТАБ Неинформативные результаты (%)
2016 300 5
2017 415 2,4
2018 632 3,1
Вывод:
1. ТАБ под контролем УЗИ ЩЖ с применением метода жидкостной цитологии является высокоинформативным методом дифференциальной диагностики УЗ.
2. Доброкачественные образования ЩЖ составляют подавляющее большинство в структуре УЗ.
3. Удельный вес карцином по данным цитологических заключений в период с 2016 по 2018 г. достоверно не увеличился, количество фолликулярных опухолей увеличилось за указанный период.
4. Основным ограничением ТАБ ЩЖ является невозможность дифференцировать цитологически фолликулярные аденомы от карцином в структуре фолликулярных неоплазий.
Заключение. На сегодняшний день обязательными диагностическими процедурами при подозрении на РЩЖ являются УЗИ ЩЖ и ТАБ, выполняемая под контролем УЗИ с использованием метода жидкостной цитологии. [9]. Проблема дифференциальной диагностики фолликулярных неоплазий требует дальнейшего анализа и изучения данной проблемы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Возможности традиционной и жидкостной цитологии в сочетании с иммуноцитохимической детекцией некоторых молекулярных маркеров в дооперационной диагностике высокодифференцированного рака щитовидной железы / И. С. Березкина, Т. В. Саприна, А. П. Зима [и др.] // Клиническая и экспериментальная ти-реоидология. - 2016. - Т. 12, № 1. - С. 38-45.
2 Волченко Н. Н., Славнова Е. Н., Тугулукова А. А. Жидкостная цитология в онкологии // Онкология. -2013. - Т. 1, № 5. - С. 26-31.
3 Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба [Электронный ресурс] / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев [и др.] // Эндокринологический научный центр. - М., 2017. - URL: https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/zob.pdf (дата обращения: 27.05.2019).
4 Метод жидкостной цитологии в диагностике заболеваний щитовидной железы / О. В. Брынова, К. Т. Касоян, И. П. Шабалова [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика. - 2016. - Т. 61, № 4. - С. 225-228.
5 Решетова О. Н., Иванцова А. А., Мокеев А. Г. Тонкоигольная аспирационная биопсия с применением метода жидкостной цитологии в современной диагностике узлового зоба // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ». - 2017. - № 2. - С. 51-55.
6 Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых / Д. Г. Бельцевич, В. Э. Ванушко, Г. А. Мельниченко [и др.] // Эндокринная хирургия. -2017. - Т. 11, № 1. - С. 6-27.
7 Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году / Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена [и др.] ; под редакцией А. Д. Каприна [и др.]. - М. : МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2015. - 235 с.
8 Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году / Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена [и др.] ; под редакцией А. Д. Каприна [и др.]. - М. : МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2018. - 235 с.
9 Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы (диагностические возможности, технические аспекты и анализ результатов применения метода) / Р. А. Черников, С. Л. Воробьев, И. В. Слепцов [и др.] // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2013. - Т. 9, № 4. - С. 31-38.
10 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer : The American Thyroid Association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer / B. R. Haugen, E. K. Alexander, K. C. Bible [et al.] // Thyroid. - 2016. - N 26 (1). - P. 1-133.
Рукопись получена: 7 мая 2019 г. Принята к публикации: 20 мая 2019 г.
