CC BY
181ТУБЕРКУЛЕЗ и ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ. В последние годы в Российской Федерации в структуре путей передачи гепатитов В и С на первый план вышло заражение при внутривенном введении наркотиков. Тем не менее ежегодно продолжают регистрировать случаи заболеваний этими инфекциями с предположительным местом инфицирования в ЛПУ. Группами высокого риска заражения вирусами гепатитов В и С являются лица с большой «парентеральной нагрузкой», подвергающиеся переливаниям крови или ее компонентов, оперативным вмешательствам, частым инъекциям. Особое значение придается лицам, длительно и многократно получающим инвазивные манипуляции в лечебно-профилактических учреждениях (В.М. Глиненко, 2001). К этой категории лиц относятся больные туберкулезом.
Эпидемиология вирусных гепатитов у больных туберкулезом.
За рубежом о туберкулезе как проблеме национального здравоохранения вновь заговорили с середины 80-х годов прошлого века, что было связано с ростом числа больных туберкулезом (Т.С. Хрулева, 2001), в том числе и среди ВИЧ-инфицированных. По оценкам ВОЗ (2000), 4 миллиона людей в мире инфицированы возбудителями туберкулеза и ВИЧ-инфекции. В России рост заболеваемости населения туберкулезом отмечается с 1992 года. За последние 10 лет показатели инфицированности выросли почти в 2 раза (Н.М.Чужова, 2000; О.В.Ревякина, 2001). Рост заболеваемости и инфицированности туберкулезом в нашей стране связывают со снижением социального благополучия и обеспеченности медицинской помощью населения (З.Абдурахимова, 1997; И.М.Сон, 1997; И.Г.Урсов, 1997, 2000; Г.Г.Онищенко, 1999; Ю.Л.Шевченко, 2000; Т.В.Алексеева, 2001), активизацией фактора миграции (Г.Н.Калмыкова, И.А.Летифова, Е.А.Максимова и др., 1993; М.П.Жукова, 2000; Е.С. Овсянкина и др., 2001), увеличением числа больных ВИЧ-инфекцией, снижающей иммунитет и способствующей развитию туберкулеза (Т.Р.Ермак, 1999; О.П.Фролова, 2000).
В основе роста заболеваемости гепатитами В и С в России также лежат социально-экономические факторы (Ю.Л.Шевченко, 2000; М.Б.Шарапов, М.О.Фаворов и др., 2000; Е.А.Иоанниди, В.Г.Божко, О.В.Поплавская, 2002). Имеются данные зарубежных ученых о влиянии на эпидемический процесс при ГВ миграции населения. Исследование широты циркуляции вируса ГВ среди пришлого и коренного населения, проведенное в одном из штатов Бразилии, показало более высокую распространенность этого вируса среди мигрантов(А.О. Passes et al., 1993). X. Deparis et al.(1996) проанализировали факторы риска инфицирования ВГС в странах Африки и установили, что наиболее частым фактором из них является хроническая патология различных органов и систем, а также высокая ВИЧ-инфицированность населения. М. Cyaramonte et al. (1996) выявили ряд добавочных факторов риска заражения населения ВГС, в частности, наличие в анамнезе туберкулеза и низкий социально-экономический уровень жизни людей.
Желтухи у больных туберкулезом давно привлекали внимание исследователей. Уже в 50-60-е годы было отмечено, что у больных туберкулезом имеет место повышенная заболеваемость вирусным гепатитом (С.Х.Токарь, И.Н.Анников, 1953; Д.Х.Фомин, 1963; М.Б.Титов, 1968; П.Д.Агравал, 1979 и др.). Дифференциальная диагностика вирусных и токсико-аллергических гепатитов у больных туберкулезом актуальна до сих пор. Нередко патологию печени связывают с гепатотоксическим действием химиопрепаратов, которые у 1-10% больных вызывают повреждение печени в ходе лечения (Д.Козма и др., 1982; М.В.Шестерина, 1983; В.А.Корякин с соавт., 1984; А.Х.Аленова, Т.О.Омаров, 1986). По мнению Л.И.Русакова (2001) негативное влияние на печень оказывала туберкулезная интоксикация, что выражалось в увеличении размеров печени у 26% больных, повышении ее эхоплотности по данным УЗИ у 39,1% пациентов и нарушении функциональных печеночных проб у 13% больных. Ряд авторов, проводивших изучение характера поражений печени у больных туберкулезом, считали их причиной токсико-аллергическое влияние лекарств (Г.С.Календарев, Е.А.Печорина, 1956; М.Е.Семендяева с соавт., 1968). Существуют противотуберкулезные препараты, гепатотоксичность которых общепризнанна. К ним относятся изониазид, пиразинамид и рифампицин (P. Brande et al., 1995; А.Е.Рабухин, 1970).
Поэтому фтизиатры часто не учитывают вероятность вирусного поражения печени на фоне лечения (А.М.Вильдерман с соавт., 1981). Тем не менее врачи шире стали диагностировать вирусный гепатит, в том числе его стертые и безжелтушные формы (А.В.Вильдерман, 1966, 1967; И.Т.Пятночка, 1967; М.Е.Семендяева с соавт., 1968; Г.Н.Бугакова, 1970; Д.Х.Фомин с соавт., 1971 и др.). Многие исследования (К.М.Мирзаев с соавт., 1975; Л.К.Штефанару и др., 1982; А.В.Елькин с соавт., 1992; Е.С.Овсянкина с соавт., 2001 и др.) свидетельствуют о высокой частоте црражений печени у больных туберкулезом, обусловленной различными факторами. Патологию печени у этих больных связывают с воздействием туберкулезной интоксикации, длительным приемом гепатотоксических туберкулостатических препаратов (В.В. Ерохин и др., 1984), с хроническим алкоголизмом (B.C. Крутько с соавт., 1990).'В большинстве случаев отмечается сочетанное влияние этих факторов, при которых одна причина усиливает действие другой. Нередко у больных туберкулезом отмечается сочетание трех и более неблагоприятных гепатотропных факторов: хронический алкоголизм, гепатотропное действие химиопрепаратов и наличие вирусного гепатита. Комбинированные поражения усугубляют повреждающее действие ткани печени, приводят к хронизации процесса и затрудняют диагностику, поскольку нередко отсутствует корреляция между клинико-биохимическими, функциональными и морфологическими данными (F. Pawlak, 1977; А.С.ЛОГИНОВ, Л.И.Аруин, 1985; А.С.Логинов, Ю.Б.Блок, 1987; А.Д.Скорина, 1987; В.С.Крутько с соавт., 1990).
Отмечают, что до 50% больных туберкулезом легких злоупотребляют алкоголем и вследствие этого имеют высокий риск развития алкогольных гепатопатий (Н.М.Рудой, Т.И.Чубаков, 1985). При злоупотреблении алкоголем у больных туберкулезом и ГВ отмечаются изменения в составе липидов крови и спектре иммуноглобулинов. В то же время клинические проявления заболевания и общепринятые биохимические пробы у больных туберкулезом' и ГВ не зависят от злоупотребления алкоголем (В.П. Брежко, 1981).
По данным разных авторов в клинике туберкулеза побочные проявления непереносимости антибактериальных препаратов наблюдаются в 7,9-32% случаев (А.М.Вильдерман и др., 1970; Л.П.Фирсова, 1971; А.Х.Аленова и др., 1986; А.А.Видель и др., 1993). Наблюдения Д.З.Мухтарова (1997,1998) показали, что у больных туберкулезом, в крови которых обнаруживали остаточные количества хлорорганических пестицидов (ХОП), морфологические изменения в печени характеризовались такой же картиной, как у больных с маркерами ГВ. Однако клинически туберкулез с ХОП и маркерами ВГВ характеризовался более острым началом, выраженными клиническими проявлениями, плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов и низкой эффективностью лечения.
Разграничение острого вирусного и токсико-аллергического гепатитов представляет большие трудности (А.Б.Ходжаев, 1978; В.П.Брежко, 1980; А.В.Вильдерман с соавт., 1981; Л.П.Чередниченко с соавт., 1989), так как они имеют сходную клиническую картину. В туберкулезных стационарах диагностируется как вирусный ГВ (И.И.Шатров и др., 1977; Л.П.Чередниченко с соавт., 1989), так и гепатит С (В.В.Нечаев с соавт., 1993; М.К.Разаиариманга, 1994).
Считается, что реакция печени на химиопрепараты более выражена у носителей HBsAg. В этой связи Л.Д. Фондаминская (1986) провела динамическое исследование функционального состояния печени у 67 больных с наличием HBsAg, получавших лечение, в сравнении с контрольной группой без HBsAg. Выявлены более выраженные изменения функций печени в опытной группе.
По данным А.Б.Ходжаева (1978) частота вирусного гепатита В у больных туберкулезом составила 7,85±1,2%, а токсико-аллергического - лишь 1,1±0,45%. Токсико-аллергический гепатит чаще возникает у больных туберкулезом с большими воспалительными и деструктивными изменениями в легких, получающих в комплексе антибактериальные препараты резервного ряда (пиразинамид, рифадин).
A.M. Вильдерман с соавт. (1981) обследовали 1122 человека в клинике туберкулеза и выявили 114 больных, при обследовании которых у 38 диагностирован острый ГВ, у 14 -
носительство HBsAg, у 38 - хронический гепатит В. Реакции печени на специфическую химиотерапию отмечены лишь у 8 больных (0,7%).
По материалам М.К.Разаиариманга (1994) в этиологической структуре манифестных форм заболеваний печени у больных туберкулезом преобладают гепатиты вирусной этиологии, среди которых ведущее место (65,8%) принадлежало ГВ. Доля токсического неинфекционного гепатита составила 15,3%, гепатита неустановленной этиологии - 11,8% и ГА - 7,1%. Интенсивность эпидемического процесса ГВ в туберкулезном стационаре определяется скрыто протекающей инфекцией, частота которой в 10 раз выше заболеваемости манифестными формами. По данным М.Х.Фары (2000) в последние годы произошло увеличение количества больных сочетанной инфекцией (туберкулеза и вирусных гепатитов В и С). Объяснение этому фактору может заключаться в том, что средние сроки химиотерапии при туберкулезе составляют около 9 месяцев. Значительное же число препаратов вводят парентеральным путем, что создает условия для инфицирования вирусным гепатитом (Б.А.Герасун, 1971; Д.А.Прасад, 1979; А.Ф.Блюгер, И.Н.Новицкий, 1988; С.В.Жаворонок, 1990; В.В.Нечаев с соавт., 1992; М.Х.Фара, 2000).
1.1.Вирусный гепатит В и туберкулез.
Заражение вирусом ГВ во фтизиатрической практике встречается в 8 - 10 раз, а по некоторым данным в 10-25 раз чаще, чем у остального населения и терапевтических больных (Б.А.Герасун, 1971; В.Г.Рейзенбук, С.К.Рауд, 1971; Д.Х.Фомин с соавт., 1971; Э.К.Тамменпылд и А.А.Данилевич, 1972; А.М.Вильдерман с соавт., 1974; И.Л.Одинцова с соавт., 1975; П.Д.Агравал, 1979; А.Ф.Блюгер и И.Н.Новицкий, 1988). У больных туберкулезом чаще, чем у здорового населения выявляют носительство маркера вируса ГВ -HbsAg (А.Ф.Блюгер, 1978; Е.С.Кетиладзе с соавт., 1981), поэтому их относят к группе высокого риска заражения ГВ (А.А.Асратян, 1989).
Исследованиями в России показано, что у больных туберкулезом частота выявления HBsAg разными методами колебалась от 8,0 до 28,2% (Ф.М.Вильдерман с соавт., 1981; Л.К.Штефанару, 1986; А.А.Асратян с соавт., 1989; С.В.Жаворонок с соавт., 1991; А.В.Елькин с соавт., 1992). Столь большие различия могут быть обусловлены различной чувствительностью применяемых методов детекции. Сведения о высоком уровне инфицирования больных туберкулезом - от 5,9 до 28,9 на 100 обследованных - также приводили G.R.Fitzgerald et al. (1973, 1975); Г.В.Игнатьева с соавт. (1977); С.В.Жаворонок с соавт. (1987); В.В.Нечаев (1987); П.И.Огарков с соавт. (1996); и др.
Подобные исследования, выполненные у больных туберкулезом в стационарах Европы, показали существ'енно более низкие уровни выявления HBsAg - лишь 1,95% (W.D.Fill, M.Neumann, 1980). В этих случаях во избежание гиподиагностики ГВ рекомендуют исследовать в сыворотке крови больных туберкулезом ДНК ВГВ (F. Xu et al., 1995),
Причиной широкого распространения гепатита В среди больных туберкулезом является большой объем различных парентеральных вмешательств при длительном стационарном и амбулаторном лечении (А.Б.Ходжаева, 1978; В.М.Жданов с соавт., 1986; А.Ф.Блюгер и И.Н.Новицкий, 1988; С.В.Жаворонок, 1990; В.В.Нечаев с соавт., 1993).
Заболеваемость вирусным ГВ больных в стационарах, как правило, имеет спорадический характер или приобретает характер скрытых или явных вспышек (А.А.Беккер с соавт., 1971; В.В.Нечаев, 1987; М.К.Разаиариманга, 1994). Она не зависит от сезона, равномерно распределена в течение года (А.Б.Ходжаев, 1978).
А.А.Беккер с соавт. (1971) изучали заболеваемость вирусным гепатитом в детской больнице на протяжении 10 лет. «Желтухи» возникали чаще через 3 месяца после поступления больных, когда пациенты уже подвергались интенсивной антибактериальной терапии. Заболевания, как правило, развивались в виде вспышек последовательно через 30 -60 дней или одномоментно. В палатах возникала очаговость. Кроме того случаи заболеваний регистрировали после окончания лечения и выписки из больницы.
Исследованиями В.В.Нечаева (1987), посвещенными изучению эпидемиологии носительства маркера вируса ГВ в туберкулезном стационаре для больных с внелегочной патологией, была показана широкая распространенность скрыто протекающего
эпидемического процесса этой инфекции. Общая частота выявления HBsAg по данным РПГА среди 898 пациентов составила 16,6± 1,3% с колебаниями от 5,9% при туберкулезе глаз до 28,9% у больных туберкулезом позвоночника. Частота выявления HBsAg у детей была выше, чем у взрослых, у мужчин выше по сравнению с женщинами. Выявление «носителей» происходило как при поступлении больных туберкулезом в стационар (заносы), так и на различных сроках лечения. Обследование этих больных показало, что частота индикации HBsAg увеличилась с 13,4% при первом обследовании до 31,4% через 3-4 месяца, что свидетельствовало о внутрибольничном заражении. Об этом же процессе свидетельствовало и нарастание титров HBs антигена. Уровни носительства и выявление «свежего» инфицирования больных туберкулезом в отделениях, где ранее регистрировали случаи острого ГВ, составили 20,8%, а где не регистрировали - 8,5%. Соотношение заносов и внутрибольничных заражений было 1:1,1. При внутрибольничном заражении у 83,3% носителей титры HbsAg нарастали, свидетельствуя об острой инфекции. В 17,7% случаев имела место хроническая НВ вирусная инфекция.
П.И.Огарков с соавт. (1996) провели исследование более широкого спектра маркеров ГВ у 657 больных туберкулезом. Частота выявления маркеров у первичных больных, еще не подвергавшихся лечению, была в 1,5 раза реже, чем у лиц, раннее лечившихся по поводу туберкулеза. Из 75 выявленных больных у 13 диагностирован острый ГВ, у 62 выявлен хронический процесс. Частота выявления всех маркеров увеличивалась с возрастом, была наиболее высокой у больных с поражением легких в фазе распада, нарастала с увеличением продолжительности лечения в стационаре.
По данным М.Х.Фары (2000) распространенность HBV-инфекции среди диспансерного контингента больных туберкулезом составила 3,3± 0,3%, что в 3 - 4 раза больше, чем среди первичных доноров. Распространенность была наиболее высокой у лиц 20 -29 и 15- 19- летнего возраста.
1.2.Вирусный гепатит С и туберкулез.
Значительная часть поражений печени у больных туберкулезом этиологически не расшифровывалась до открытия и клонирования генома вируса ГС.
На настоящий момент доказано, что эпидемический процесс ГС в туберкулезных стационарах и отделениях развивается преимущественно скрыто. Частота выявления анти-ВГС составила 5,4% и была более высокой у больных туберкулезом с локализацией процесса вне органов дыхания. Риск инфицирования В ГС у пациентов туберкулезного стационара возрастал при увеличении длительности лечения (В.В. Нечаев с соавт., 1993). Среди пациентов туберкулезного стационара анти-ВГС выявляли в 4,9 раза чаще, чем среди первичных доноров (М.К. Разаиариманга,1994). ГС, который нередко выявляют у больных деструктивными формами туберкулеза легких, особенно после операций по поводу резекции легких или торакопластики, является одной из причин развития цирроза печени (S.A. Nishioka, 1996). По данным S.A. Nishioka (1996) и Н. Harada et al. (1998) цирроз печени приводит к развитию рецидивов и обострений туберкулезного процесса вследствие развития резистентности микобактерий к различным препаратам.
Риск развития лекарственного гепатита (J.R, Ungo et al., 1998) в 5 раз выше у больных туберкулезом с наличием anti-HCV, чем у больных туберкулезом без этих антител.
В работе М.Х. Фары (2000) имеются данные о распространенности ГС среди диспансерного контингента больных туберкулезом, которая составила 3,6±0,7%. Заражение больных туберкулезом вирусами- гепатитов В и С происходит как в условиях стационаров, так и в ЛПУ при проведении медицинских манипуляций (81%) в течение длительного времени и, реже, при введении наркотиков (9,9%). Инфицирование этими вирусами имело место в первые три года от начала заболевания туберкулезом.
1.2.3. Заключение.
Таким образом, по данным разных исследователей, частота HBs-антигенемии у туберкулезных больных может достигать 73% (А.Ф.Блюгер, 1978; П.Д.Агравал, 1979; А.М.Вильдерман, 1981; Л.К.Штефанару, 1982; М.К.Разаиариманга, 1994), что позволило отнести их к группе с высоким риском заражения ВГВ. По данным М.К. Разаиариманга (1994) заболеваемость ГВ в туберкулезном стационаре составила 5-3 на 1000 обследованных, В исследовании А.А.Асратян и др, (1988) было установлено, что безжелтушную форму ГВ переносило 7% больных туберкулезного стационара. Эти данные указывают на необходимость проведения в стационарах профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на борьбу с ГВ, и внедрения системы эпидемиологического надзора за этой инфекцией (В.В.Нечаев с соавт., 1993,1995).
Персистирование HBs-антигенемии у туберкулезных больных приводит к накоплению потенциальных источников заражения ВГВ в противотуберкулезных стационарах (В.В. Нечаев, 1987), что является предпосылкой для поддержания эпидемического процесса в этих учреждениях. Учитывая общность путей передачи ВГВ и ВГС, значительное число бессимптомных форм при ГС и ГВ, высокую хрониогенную активность вируса ГС, можно предположить и существование хронического резервуара ВГС в противотуберкулезных стационарах (М.К. Разаиариманга, 1994). Профилактика инфицирования ВГВ и ВГС в противотуберкулезном стационаре аналогична таковой для других стационаров. Выявление источников инфекции заключается в барьерном и последующем динамическом обследовании на наличие маркеров ГВ и ГС больных туберкулезом, поступающих в отделение (В.В.Нечаев с соавт., 1993).
Мероприятиями, направленными на прерывание распространения вирусных гепатитов В и С, остаются скрининг донорской крови и кровепродуктов; использование одноразового, а если это невозможно, тщательно стерилизованного инструментария (В.В.Нечаев с соавт., 1993,1995).
Специфическая профилактика - вакцинация медицинских работников, имевших по роду своей деятельности наиболее частые «кровяные контакты», активно стала внедряться в практику отечественного здравоохранения и дала хорошие результаты (И.В.Шахгильдян, 2001; Л.Н.Берглезова и др., 2000). Разработанная в нашей стране тактика вакцинопрофилактики против ГВ включает вакцинацию новорожденных, подростков и лиц, относящихся к группам повышенного риска инфицирования ВГВ, прежде всего медицинских работников (М.И.Михайлов, 2001). Необходимость вакцинации против ГВ лиц, находящихся на лечении в туберкулезных стационарах и диспансерах, в настоящее время очевидна, однако масштабы ее проведения среди них еще явно недостаточны. Т. В. Соломай, г. Сергиев Посад.
