CC BY
65
Выводы
1. В Республике Алтай сложилась своеобразная эпидемиологическая ситуация, заключающаяся в ведущей роли клещей рода Dermacentor в поддержании природных очагов клещевого энцефалита, хотя эти клещи считаются дополнительным резер-вуарным хозяином и переносчиком вируса КЭ, в отличие от клещей I. persulcatus и I. ricinus - основных резервуарных хозяев и переносчиков этого вируса. Клещи рода Dermacentor на территории республики имеют наибольшие ареал и численность, обладают более высокой вирусофорностью
и более длительной сезонной активностью, чем клещи других родов, в том числе Ixodes.
2. В отсутствие клещей I. persulcatus на некоторых территориях Республики Алтай клещи рода Dermacentor (главным образом D. nuttalli) становятся основными переносчиками вируса клещевого энцефалита. Однако ввиду биологических особенностей клещей рода Dermacentor они реже вызывают заражение людей клещевым энцефалитом: клещи этого рода крупнее и менее подвижны, чем I. persulcatus, поэтому часто люди успевают их снять с себя еще до присасывания. Ш
Литература
1. Злобин В.И. Клещевой энцефалит в Российской Федерации: этиология, эпидемиология и стратегия профилактики. Terra Medica. 2010; 2: 13 - 21.
2. Ястребов В.К., Хазова Т.Г. Оптимизация системы эпидемиологического надзора и профилактики клещевого вирусного энцефалита. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2012; 1: 19 - 24.
3. Малькова М.Г., Якименко В.В., Танцев А.К., Панов В.В., Винарская Н.П. Изменение границ ареалов пастбищных иксодовых клещей на территории Западной Сибири: возможные причины и последствия. Современные аспекты природной очаговости болезней: Национальные приоритеты России. 2011; 2 (5): 55 - 6.
References
1. Zlobin V.I. Tick-borne encephalitis in the Russian Federation: etiology, epidemiology and prevention strategy. Terra Medica. 2010; 2: 13 - 21 (in Russian).
2. Yastrebov V.K., Khazova T.G. Optimization of system of an epidemiological surveillance and prevention of tick-borne encephalitis. Epidemiology & Vaccinal Prevention. 2012; 1: 19 - 24 (in Russian).
3. Mal'kova M.G., Jakimenko V.V., Tancev A.K., Panov V.V., Vinarskaja N.P Change of areas of the Ixodes ticks in the territory of Western Siberia: possible reasons and consequences. Modern aspects of natural foci of diseases: National priorities of Russia. 2011; 2 (5): 55 - 6 (in Russian).
Клинико-эпидемиологические особенности гепатитов В и с у больных туберкулезом легких
A.А. Асратян1 ([email protected]), Д.В. Соловьев1, О.В. Родина2, Ю.Ю. Гармаш2,
B.И. Литвинов2,
Е.Е. Мусина3, С.Г. Марданлы4, С.М. Казарян1, К.К. Кюрегян5, О.В. Попова5, Е.В. Русакова1
1ФГБУ «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, Москва
2ГУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» 3ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России, Москва
4ЗАО «Эколаб», г. Электрогорск, Московская область 5 ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова»
DAMU ЛЛлт/по
Резюме
Туберкулез и парентеральные вирусные гепатиты (ПВГ) входят в число важнейших современных медико-социальных проблем. Показатели смертности от туберкулеза и парентеральных гепатитов - одни из самых высоких среди инфекционных заболеваний. Цель исследования - выявление частоты распространения маркеров вирусов гепатита В и С (ГВ и ГС) у больных туберкулезом легких, находящихся на стационарном лечении в крупном противотуберкулезном центре Москвы.
Материалы и методы. Проведено клинико-эпидемиологическое обследование 170 больных туберкулезом легких на наличие маркеров ГВ (НВsАg, анти-НВs, анти-НВс суммарные и анти-НВс класса ^М) и ГС (анти-ВГС) в ИФА и ДНК-ВГВ и РНК-ВГС методом ПЦР. Проанализированы данные 115 медицинских карт больных туберкулезом пациентов, которые были отобраны методом случайной выборки и разделены на 2 группы: пациенты с наличием маркеров ПВГ или с их отсутствием. Основные диагнозы обследуемых пациентов: «инфильтративный и диссеминированный туберкулез» - 68,1%, «фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез» - 11,7%, «очаговый туберкулез» и
«туберкулез внутригрудныхлимфоузлов» - 11,0%, «генерализованный туберкулез»- 4,9%. На долю других форм туберкулеза легких приходилось 4,3%.
Результаты исследования. Маркеры ГВ и ГС были выявлены у 83 больных (48,8%), из них маркеры ГВ - у 78 (45,9%), анти-ВГС - у 12 (7,1%). Сочетание маркеров ГВ с анти-ВГС установлено у 7 (4,1%) лиц. В контрольной группе частота обнаружения маркеров ГВ и ГС была в 2,9 раза ниже (17%; ГВ - у 15% и ГС - у 2%). При этом с увеличением срока стационарного лечения (независимо от основного диагноза) отмечен рост процента выявления маркеров ГВ: при продолжительности лечения 1 - 2 месяца они обнаружены у 41% лиц, 3 - 4 месяца
- 48,1%, 5 месяцев и более (до 14 мес) - 57,7%. Анализ историй болезни показал, что статистически значимые различия между группами пациентов с наличием маркеров ПВГ и с их отсутствием установлены только для показателя АлАТ (в 2,3 раза выше в группе пациентов с маркерами ПВГ) и наличия иктеричности склер и желтушности кожных покровов. Большинство других клинических и биохимических показателей у больных 1-й и 2-й групп достоверно не различались, что свидетельствует о практически бессимптомном течении ПВГ у больных туберкулезом легких. Факторы риска (наркотическая зависимость, курение в анамнезе) чаще выявлялись в 1-й группе пациентов (с маркерами ПВГ).
Заключение. Установлено широкое распространение маркеров вирусов ГВ и ГС среди больных с туберкулезом легких, что дает основание отнести их к группе повышенного риска по ПВГ и рекомендовать иммунизацию против ГВ.
Ключевые слова: больные туберкулезом легких, парентеральные гепатиты, гепатит В, гепатит С, маркеры, инфицированность
Clinical and Epidemiological Features of Hepatitis B and C in Patients with Pulmonary Tuberculosis
A.A. Asratyan1([email protected]), D.V. Solov'ev1, O.V. Rodina2, Yu.Yu. Garmash2, V.I. Litvinov2, Е.Е. Musina3,
S.G. Mardanly4, S.M. Kazaryan1, К.К. Kyuregyan5, O.V. Popova5, E.V. Rusakova1
1Federal Budgetary Institution «Epidemiology and Microbiology Research Institute to them N.F. Gamaleya», Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow
2State Institution of Public Health Moscow City Scientific-Practical Center for Tuberculosis
3 Federal State Budgetary Institution «Scientific Center for Expertise of Medical Application Products» of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow
4Closed Joint-Stock Company «Ecolab», city Elektrogorsk, Moscow Region
5State Federal Budgetary Institution «Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitides», Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Abstract
Tuberculosis and parenteral viral hepatitis (PVH) are among the most important current medical and social problems. Mortality from tuberculosis and parenteral hepatitis are among the highest of all mortality from infectious diseases.
The purpose of research - identification of frequency distribution of markers of hepatitis B and C viruses (HBV, HBC) in patients with pulmonary tuberculosis who are treated at the center of a large TB Moscow.
Materials and methods. Clinico-epidemiological study of 170 patients with pulmonary tuberculosis in the presence of HBV markers (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc total and anti-HBc, class IgM) and HV (anti-HCV) by ELISA and HBV-DNA and HCV-RNA by PCR. Data from 115 patient journals were analysed. These data were chosen randomly and divided into 2 groups: patients with pulmonary tuberculosis and presence of HBV or HCV markers; patients with absence of HBV or HCV markers. Forms of tuberculosis among studied patients: infiltrative and disseminated tuberculosis
- 68.1%, fibrocavernous and cirrhotic tuberculosis - 11.7%, focal tuberculosis and tuberculosis in thoracic lymph nodes - 11.0%, generalized tuberculosis - 4.9%, other forms of pulmonary tuberculosis - 4.3%.
Research results. HBV and HCV markers were present in 83 patients (48.8%); out of these markers, there were 78 patients (45.9%) with HBV markers, 12 patients (7.1%) with anti-HCV. The combination of HBV markers with anti-HCV found in 7 (4.1%) individuals. Among the control group, the frequency of detection of HBV markers and HCV was 2.9 times lower (17%): the presence of markers of HBV in 15% of cases, and the HCV- 2% of people. Found among patients with those «isolated» anti-HBc (7.6%) and HCV RNA among individuals positive for anti-HCV (7.1%). It is observed a rice in identification of HBV markers with increasing of hospital stay: in case of 1 - 2 months of hospital stay, HBV markers were detected in 41% of patients; in case of 3 - 4 months 48.1%; in case of 5 months and more (up to 14 months) - 57.7% of persons. The prevalence of PVH markers is not significantly different in patients with various diagnoses.
We found statistically significant difference in level of ALAT (2.3 times higher in the group with markers of PVH compared with the group without markers PVH) and in presence of sclera and skin icteritiousness in 3.7% of patients in the first group compared with none in the second group. Other clinical and biochemical parameters in patients in the first and second groups were not significantly different, which indicates that PVH largely take asymptomatic or subsymptomatic course in patients with pulmonary tuberculosis. Analysis of risk factors (drug addiction, smoking history) revealed their higher incidence in group 1 patients compared with group 2 (in 1.5 and 10.6 times, respectively). Conclusion. Widely spread of HBV and HCV markers are revealed in patients with pulmonary tuberculosis. Therefore these patients are at high risk of infection by HB and are subject to active immunization against HBV infection. Rate of HBV and HCV infection among patients tuberculosis depends primarily on the length of stay in hospital: It is affected by stage and flow pattern of tuberculosis in a little extend and depends on gender of patients in a very slight extend. Found among patients with those «isolated» anti-HBc (7.6%) and HCV RNA among individuals positive for anti-HCV (7.1%), while the absence of clinical disease. This indicates for latent forms of HBV and HCV infection among patients of tuberculosis hospital, which can be sources of HBV and HCV infectionin case of violations of the antiepidemic regime. Key words: patients with pulmonary tuberculosis, parenteral hepatitis, hepatitis B, hepatitis C, infection markers
Введение хическими расстройствами входят в перечень социально
Гепатиты В и С (ГВ и ГС) наряду с туберкулезом, ВИЧ- значимых заболеваний, утвержденный Постановлением инфекцией, злокачественными новообразованиями и пси- Правительства РФ от 01.12.2004 г. № 715.
Туберкулез является одной из важнейших современных медико-социальных проблем вследствие тяжести клинического течения; широкого распространения; сохраняющейся тенденции роста числа больных, их высокой инвалидизации и смертности; ограниченных возможностей диагностики, противотуберкулезной терапии (в частности, из-за множественной лекарственной устойчивости) [1, 2].
Парентеральные гепатиты так же широко и повсеместно распространены, часто приводят к формированию тяжелых хронических форм, имеют тенденцию к росту (особенно гепатит С), характеризуются активным вовлечением в эпидемический процесс наиболее дееспособной части населения [3, 4].
Малоизученной остается проблема смешанного инфицирования возбудителями туберкулеза и парентеральных гепатитов. Отсутствует регистрация заболеваемости смешанными формами, мало данных о частоте гепатита у туберкулезных больных. У фтизиатров пока еще нет четкой тактики терапии, а у эпидемиологов - тактики противоэпидемических мероприятий при обнаружении у больных туберкулезом маркеров вирусов ГВ и ГС [5, 6].
Цель исследования: изучение клинико-эпи-демиологических особенностей гепатитов В и С у больных туберкулезом легких.
Материалы и методы
Проведено изучение распространенности маркеров вирусов ГВ (ВГВ) и ГС (ВГС) среди 170 больных туберкулезом легких, находящихся на стационарном лечении в крупном противотуберкулезном центре Москвы и не имевших в анамнезе данных об иммунизации против гепатита В. В контрольную группу вошли доноры крови (100 жителей Москвы).
С целью изучения клинических проявлений, биохимических показателей и факторов риска, способствующих инфицированию ВГВ и ВГС, были изучены и проанализированы данные 115 историй болезни пациентов, которые были разделены на 2 группы: первая - больные легочным туберкулезом с наличием маркеров ГВ или ГС (54 чел.), вторая - больные легочным туберкулезом с отсутствием маркеров ГВ или ГС (61 чел.). Основные диагнозы у обследуемых пациентов были: инфиль-тративный и диссеминированный туберкулез -68,1%, фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез - 11,7%, очаговый туберкулез и туберкулез внутригрудных лимфоузлов (ВГУ) - 11,0%, генерализованный туберкулез - 4,9%, другие формы туберкулеза легких - 4,3%.
Образцы сывороток крови больных туберкулезом легких и доноров крови были исследованы на наличие маркеров ГВ и ГС методом иммуно-ферментного анализа с использованием отечественных коммерческих тест-систем (ЗАО «Эколаб», г. Электрогорск, Московская область). Для диагностики ГВ и ГС выявляли поверхностный антиген
к вирусу ГВ (HBsAg), антитела к поверхностному антигену вируса ГВ - анти-HBs, антитела к сердцевидному антигену ГВ классов ^М и ^ (анти-НВс класса ^М и антитела к вирусу ГС (анти-ВГС). Во всех образцах сывороток крови, полученных от пациентов с ГВ-инфекцией (положительных на наличие изолированных анти-НВс и HBsAg), определяли ДНК ВГВ в полимеразной цепной реакции (ПЦР).
В образцах сывороток крови, положительных на наличие анти-ВГС, определяли РНК ВГС методом обратной транскрипции ПЦР (ОТ-ПЦР) с праймерами к консервативному участку 5'-нетранслируемой области с чувствительностью не менее 100 копий/мл по результатам тестирования серии предельных разведений образцов с известной концентрацией РНК вируса ГС. Генотип вируса ГС устанавливали методом ОТ-ПЦР с генотип-специфичными праймерами.
Для оценки значимости различия сравниваемых относительных величин рассчитывали ошибку достоверности (Р) на основании критерия Стьюдента (1:): при Р < 0,05 различия показателей считались выраженными; при Р > 0,32 - различия признавались несущественными и, если 0,32 > Р > 0,05, то различия показателей признавались умеренными.
Результаты и обсуждение
Проведенные исследования показали наличие маркеров вируса ГВ у больных туберкулезом легких в 45,9% случаев, что по сравнению с контрольной группой (доноры крови) было выше в 3 раза (Р = 0,0003) (рис. 1.).
Следует отметить, что частота обнаружения маркеров ГС среди больных туберкулезом легких была достаточно высокой и составила 7,1%, в то время как в группе сравнения данный показатель был в 3,5 раза ниже (2,0%; Р < 0,05).
Всего маркеры гепатита В и С обнаружены у 48,8% пациентов противотуберкулезного стационара, что в 2,9 раза выше, чем у доноров крови.
Обследование больных легочным туберкулезом на отдельные маркеры ГВ выявило следующую картину: НВsАg был обнаружен у трех больных (1,8%), что почти совпадало с результатами выявления антигена у доноров крови (1%) (см. рис. 1.).
Антитела к НВsAg (анти-НВs) обнаружены у 64 больных туберкулезом, что составило 37,6%, и это в 2,9 раза выше, чем среди лиц контрольной группы (13%; Р = 0,0003).
Частота обнаружения анти-НВс у больных туберкулезом легких (17,6%) в 1,8 раза выше, чем у доноров (10%).
Таким образом, маркеры ПВГ среди больных туберкулезом выявлялись значительно чаще, чем у доноров крови, что свидетельствует о принадлежности больных туберкулезом к группе риска в отношении инфицирования вирусами ГВ и ГС.
Изолированные анти-НВс у больных обнаруживались в 7,6% случаев (в 7,6 раза чаще, чем в
Рисунок 1.
Частота обнаружения маркеров вирусов ГВ и ГС у больных туберкулезом легких
□ Больные туберкулезом легких □ Доноры крови
50 __,
40 _ 30 _ 20 _ 10 . 0
I I
IL
HBsAg
Анти-Hbc
Анти-HBs
Число лиц с наличием маркеров ГВ
Число лиц с наличием маркеров ГС
Всего лиц с наличием маркеров ГВ или ГС
контрольной группе) и лишь в одном случае - ДНК ВГВ. Эти данные указывают на наличие скрытой формы ГВ среди больных туберкулезом. На высокую распространенность скрытой формы инфекции ГВ среди групп повышенного риска инфицирования вирусом ГВ указывают также ряд исследователей [7].
Из числа положительных на анти-НВс лиц процент обнаружения моно-анти-НВс составил 43,3% - это в 4,3 раза выше, чем у доноров крови (10%; Р < 0,05).
Обнаружились маркеры острой стадии ГВ (анти-НВс класса ^М) у одного больного туберкулезом (3,3%) и ДНК ВГВ - в 0,6% случаев при отсутствии их у доноров крови. Полученные данные свидетельствуют о выявлении острого ГВ или обострении хронического ГВ среди больных туберкулезом, которые могут являться источником инфекции в стационаре как для пациентов, так и для медицинского персонала.
Кроме того, на основании обнаружения анти-НВс и анти-HBs у 56,7% больных туберкулезом можно судить о том, что они в прошлом перенесли ГВ в бессимптомной форме, поскольку в анамнезе об этом нет данных.
У 33,3% лиц с наличием антител к ВГС обнаружена РНК ВГС, что свидетельствует об активной репликации вируса ГС, то есть данные пациенты могут являться источником возбудителя ГС в стационаре и, следовательно, подвергать риску заражения медицинский персонал и других пациентов.
В противотуберкулезном стационаре биологический материал каждого вновь госпитализируемого пациента исследуют на наличие ограниченного числа маркеров парентеральных вирусных гепатитов (только на HBs-Ag и анти-ВГС). Однако, исходя из полученных нами результатов, этого недостаточ-
но для доказательства отсутствия инфицирования ВГВ или ВГС. Данные литературы и наши данные свидетельствуют о возможности скрыто протекающего заболевания ГВ и ГС, поэтому острые или обострение хронических ГВ и ГС можно обнаружить только с помощью выявления анти-HBc с последующим проведением ПЦР-исследования на ДНК ВГВ и РНК ВГС. По данным А.А. Ганиной, при скрытой форме инфекционного процесса у ряда лиц выявляют маркеры репликации ВГВ (ДНК ВГВ) в пределах от 0,28 до 9,4% [7].
По результатам изучения историй болезни пациентов противотуберкулезного стационара установлено, что сведения о наличии гепатита С в анамнезе имели только 6 из 12 выявленных лиц, а данные о гепатите В присутствовали всего лишь в 1 из 78 выявленных случаев.
Так как инфекционный процесс - это взаимодействие возбудителей инфекции с макроорганизмом, в частности с его иммунной системой (поражение клеток печени при гепатите В является им-мунообусловленным) [8], то отсутствие в большинстве случаев каких-либо клинических проявлений ПВГ (бессимптомных форм заболевания) у больных туберкулезом, вероятно, можно объяснить их им-мунодефицитным состоянием (в связи с основным заболеванием и приемом гепатотоксичных лекарственных препаратов). Бессимптомные формы заболевания ПВГ у больных туберкулезом отмечают и другие авторы [9].
При проведении анализа клинических и биохимических показателей у больных туберкулезом с наличием и отсутствием маркеров ПВГ было отмечено, что такие характерные проявления парентеральных гепатитов, как иктеричность склер, кожных и слизистых покровов, практически отсутствовали и были обнаружены лишь у 3,7% пациентов
с наличием маркеров ГС, у которых наблюдалась субиктеричность кожных покровов - этот симптом не отмечался у больных туберкулезом с отсутствием маркеров ПВГ. Достоверность различий составила умеренную величину (0,05 < Р < 0,32) (табл. 1).
У больных туберкулезом с маркерами ПВГ бледность кожных покровов отмечали чаще (в 24,1% случаев), чем во второй группе - 14,8% (0,05 < Р < 0,32).
Инструментальные исследования печени и селезенки позволили установить, что диффузные изменения ткани селезенки в группе с наличием маркеров ПВГ составили 20,4%, во второй группе
- 9,8% (0,05 < Р < 0,32). Однако при этом диффузные изменения ткани печени чаще регистрировались в группе без маркеров ПВГ - 50,8%, тогда как в первой группе - 37,0% (0,05 < Р < 0,32).
Частота таких клинических проявлений, как увеличение размеров печени, составила 13,0% в группе с наличием маркеров ПВГ и 14,8%- в группе с отсутствием маркеров ПВГ, селезенки
- 11,1 и 11,5% соответственно, в обеих сравниваемых группах различия этих показателей были несущественными (Р > 0,32).
Частота проявления астенического синдрома, артериальной гипертензии или гипотензии, ожирения в сравниваемых группах практически не различалась (Р > 0,32).
Интересно отметить, что сопутствующие клинические проявления со стороны желудочно-кишечного тракта (диффузные изменения ткани подже-
лудочной железы, язвы, панкреатит) достоверно чаще (Р < 0,05) обнаруживались у пациентов с отсутствием маркеров ПВГ (42,6%, в группе с наличием маркеров ПВГ - 24,1%) (см. табл. 1).
Анализ биохимических показателей крови показал, что повышенный уровень аланинами-нотрансферазы достоверно чаще отмечается у больных туберкулезом с наличием маркеров ПВГ (40,7%, в группе без маркеров ПВГ - 18,0%) (табл. 2). Однако в отношении аспартатаминотрансфера-зы выявлена противоположная картина: в группе с отсутвием маркеров ПВГ - 29,5%, в группе с наличием маркеров ПВГ - 20,4% (0,05 < Р < 0,32).
Распространенность превышения нормы лак-татдегидрогеназы и общего белка также была выше в группе пациентов, свободных от маркеров ПВГ, - 6,6% (Р < 0,05) и 3,3% (0,05 < Р < 0,32) соответственно, а в группе с наличием маркеров ПВГ превышения данных биохимических показателей не наблюдалось.
Гипербилирубинемия - биохимический показатель, часто проявляющийся при заболеваниях ГВ или ГС, - в обследуемой группе больных туберкулезом с наличием маркеров ПВГ отмечалась лишь у 7,4% пациентов, что достоверно не отличалось от группы без маркеров ПВГ, где данный показатель тоже встречался у 3,3% пациентов.
Показатели и гамма-глутамилтрансферазы (27,8% в группе с наличием маркеров ПВГ и 21,3% в группе с их отсутствием), и щелочной фосфатазы (3,7% в группе с наличием маркеров ПВГ и 3,3% в группе с отсутствием маркеров ПВГ) в двух сравни-
Таблица 1.
Частота выявления основных клинических синдромов и симптомов у больных легочным туберкулезом с наличием маркеров ГВ и ГС (1-я группа) и с отсутствием маркеров этих инфекций (2-я группа)
Клинические проявления Больные легочным туберкулезом с наличием маркеров ГВ или ГС (1-я группа, п = 54), % Больные легочным туберкулезом с отсутствием маркеров ГВ или ГС (2-я группа, п = 61), % Достоверность различий сравниваемых показателей
Астенический синдром 27,8 32,8 P > 0,32
Артериальная гипертензия 16,7 21,3 P > 0,32
Артериальная гипотензия 11,1 9,1 P > 0,32
Ожирение 13,0 11,5 P > 0,32
Бледность кожных покровов 24,1 14,8 0,05 < P < 0,32
Иктеричность кожных покровов 3,7 0 0,05 < P <0,32
Бледность слизистых покровов 7,4 11,5 P > 0,32
Увеличение размеров печени 13,0 14,8 P > 0,32
Увеличение размеров селезенки 11,1 11,5 P > 0,32
Диффузные изменения ткани печени 37,0 50,8 0,05 < P < 0,32
Диффузные изменения ткани селезенки 20,4 9,8 0,05 < P < 0,32
Сопутствующие заболевания ЖКТ 24,1 42,6 P < 0,05
Другие риски 34,5 24,2 0,05 < P < 0,32
Таблица 2.
Сравнительная характеристика биохимических показателей у больных легочным туберкулезом с наличием маркеров ГВ и ГС (1-я группа) и с отсутствием маркеров этих инфекций (2-я группа)
Показатели Больные легочным туберкулезом с наличием маркеров ГВ или ГС (1-я группа, п = 54) Больные легочным туберкулезом с отсутствием маркеров ГВ и ГС (2-я группа, п = 61) Достоверность различий сравниваемых показателей
Гипербилирубинемия (> 20 мкмоль/л) 7,4 3,3 P > 0,32
Повышение уровня АлАТ (> 40 Ед/л) 40,7 18,0 P < 0,05
Повышение уровня АсАТ (> 40 Ед/л) 20,4 29,5 0,05 < P < 0,32
ЛДГ (> 216 Ед/л) 0 6,6 P < 0,05
ГГТ (> 61 Ед/л) 27,8 21,3 P > 0,32
Щелочная фосфатаза (> 306 Ед/л) 3,7 3,3 P > 0,32
Повышение уровня общего белка (> 80 г/л) 0 3,3 0,05 < P < 0,32
ваемых группах также достоверно не различаются (см. табл. 2).
Нами проанализировано влияние вредных привычек и факторов риска на инфицирование ПВГ, что позволило установить: в группе пациентов противотуберкулезного стационара с наличием маркеров ПВГ достоверно больше курящих и принимающих/ принимавших наркотические препараты (68,5 и 35,2% соответственно), тогда как в группе без маркеров ПВГ доля таких пациентов была меньше (45,9 и 3,3% соответственно). Доли пациентов, злоупотреблявших алкоголем, в двух сравниваемых группах были примерно одинаковыми (16,6 и 14,8%).
С умеренной достоверностью различаются группы по факторам риска инфицирования ПВГ (перенесенные операции, татуировки, пребывание в тюрьме, огнестрельные, ножевые ранения и т.п.). Так, у 35,2% пациентов с наличием маркеров ПВГ име-
лись один или несколько из перечисленных выше факторов, в группе без маркеров ПВГ - у 24,6% пациентов (0,05 < Р < 0,32).
Таким образом, большинство клинических и биохимических показателей у лиц, больных туберкулезом с наличием маркеров ПВГ, достоверно не отличаются от таковых у больных туберкулезом с отсутствием маркеров ПВГ. Однако превышение уровня аланинаминотрансферазы, иктеричность кожных покровов, наличие в анамнезе сведений о наркотической зависимости, курении или о других факторах риска (операции, татуировки, проникающие ранения и др.) могут свидетельствовать в пользу инфицирования ГВ или ГС, но, так как эти показатели не являются специфичными для инфицированных ПВГ, то без специального определения маркеров ПВГ - только на основании клинических данных и биохимического анализа - практически нельзя
Рисунок 2.
Частота выявления маркеров парентеральных вирусных гепатитов среди больных туберкулезом в зависимости от срока пребывания в стационаре
i i
w ^
ш
-Q Ш II
W
О
а с
80
ш п 70
н
N 60
fe
1=
е 50
X
-Q Т 40
-0
СО о 30
е
н I 20
е
ÍX
со 1= 10
0
□ Обнаружение маркеров гепатита В □ Обнаружение маркеров гепатита С
1 - 2 мес
3 - 4 мес
5 - 13 мес
установить факт инфицирования ПВГ у больного туберкулезом.
В ходе исследования было установлено, что у пациентов с увеличением срока стационарного лечения растет процент выявления маркеров ГВ: при продолжительности лечения 1 - 2 месяца
- у 41% лиц, при сроке 3 - 4 месяца - у 48,1%, при сроке 5 и более месяцев (до 14 месяцев)
- у 62,1% лиц с доверительным коэффициентом t = 2,2 (Р < 0,05) (рис. 2). Данные результаты можно объяснить тем, что с увеличением срока пребывания больных в стационаре возрастает вероятность инфицирования (через контакты с источником ПВГ; через биологические жидкости; при лечебно-диагностических манипуляциях).
Особенно настораживает высокий процент выявления среди больных лиц с наличием антител к ВГС по сравнению с донорами крови. При ГС установлено, что через 1 - 2 месяца лечения в стационаре маркеры ГС обнаруживаются у 7,2% пациентов, через 3 - 4 месяца - у 9,3%.
Исследования показали, что частота обнаружения маркеров ПВГ практически не зависит от основного диагноза. Так, среди больных очаговым туберкулезом легких и туберкулезом ВГУ антитела к ВГВ были обнаружены у 44,4% пациентов, к ВГС - у 5,6%; среди пациентов с инфильтратив-ным и диссеминированным туберкулезом антитела к ВГВ регистрировались у 46,8% больных, к ВГС - у 7,2%; среди больных с фиброзно-ка-вернозным и цирротическим туберкулезом антитела к ВГВ отмечались у 52,6%, к ВГС - у 10,5%. Также установлено, что суммарно маркеры ГВ и ГС у пациентов с вышеуказанными диагнозами выявлены соответственно у 5,6, 3,6 и 10,5% лиц. На наиболее поздних стадиях течения туберкулеза (фиброзно-кавернозный, диссеминированный) частота встречаемости маркеров возбудителей ГВ и ГС выше по сравнению с ранними формами (очаговый туберкулез, туберкулез внутригрудных лимфоузлов). Это может быть связано с ослаблением иммунной системы на поздних этапах течения туберкулеза, однако, вероятно, в большей степени это может быть объяснено сроками пребывания в стационаре, так как обследуемые больные на запущенных стадиях процесса дольше проходили лечение в стационаре.
Выявляемость маркеров ГВ (НВsАg, анти-НВs, анти-НВс суммарные и анти-НВс класса ^М) в зависимости от пола имела примерно одну и ту же величину (у мужчин - 46,4%, у женщин - 45,0%); маркеры ГС: у мужчин на 100 обследованных -8,2%, у женщин - 5,0%.
Сочетание маркеров ГВ с анти-ВГС у мужчин составило 6,4, у женщин почти в 2 раза меньше - 3,3 на 100 обследованных. Обнаружение маркеров возбудителей ГС и ГВ + ГС было несколько выше среди мужчин, однако сравниваемые значения во всех случаях не достигали достоверных различий, то есть зависимости частоты инфицирования воз-
будителями ПВГ от пола больных туберкулезом выявлено не было.
Вместе с тем известно, что заболеваемость ПВГ во многом зависит от поведения и образа жизни человека. По данным ВОЗ, состояние здоровья человека на 50% определяется образом жизни, на 20% - генетическими факторами, на 20% - экологией, на 10% - качеством медобслуживания [10]. Поэтому, чтобы выявить дополнительные факторы, влияющие на распространение туберкулеза, ГВ, ГС и ВИЧ-инфекции (учитывая общие с ПВГ пути и факторы ее передачи), мы провели анкетирование пациентов противотуберкулезного стационара на предмет знания путей передачи, способов профилактики и приверженности их к лечению этих инфекций.
При проверке знаний о путях передачи гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции наибольшая осведомленность наблюдается в отношении ВИЧ-инфекции, значительно меньше пациенты знают о гепатите С и еще меньше - о гепатите В. Следовательно, еще одним из множества факторов, обусловливающих высокую заболеваемость гепатитами и ВИЧ-инфекцией среди больных туберкулезом, может быть недостаточная информированность пациентов об основных характеристиках данных болезней [11].
Проведенное исследование показало, что по сравнению с больными, содержащимися в пенитенциарных учреждениях, пациенты центра борьбы с туберкулезом в среднем на 10 - 12% лучше осведомлены об эпидемиологии, лечении и профилактике своего заболевания (туберкулез).
В то же время часть респондентов показала низкое знание этих вопросов и слабую заинтересованность в лечении, что, вероятнее всего, исходит от недопонимания опасности данных заболеваний. Это в конечном итоге приводит к повышению значимости таких пациентов (недостаточно заинтересованных в своем здоровье, здоровье окружающих и недооценивающих опасность заболевания) как вероятных источников инфекции.
В проведенном нами исследовании, как и в исследовании петербургских специалистов, меньшее количество правильных ответов было получено в старших возрастных группах, однако различие не достигало статистической достоверности.
Выводы
1. Установлено более широкое распространение маркеров вирусов ГВ и ГС среди больных туберкулезом легких (45,9 и 7,1%) по сравнению с контрольной группой (15 и 2%) - в 3 и 3,5 раза соответственно, что позволяет отнести туберкулезных больных к группам повышенного риска инфицирования возбудителями парентеральных вирусных гепатитов.
2. Инфицированность вирусами ГВ и ГС среди больных туберкулезом зависит преимущественно от длительности пребывания в стационаре; в меньшей степени зависит от стадии и формы те-
чения туберкулезного процесса и практически не зависит от пола.
3. Обнаружение у больных туберкулезом легких в 7,6% случаев изолированных анти-НВс (у доноров крови - 1%), выявление ДНК ВГВ методом ПЦР, наличие анти-ВГС - 7,1% (у доноров - 2%) и выявление РНК ВГС свидетельствует в пользу латентной, или скрыто протекающей, формы ГВ и ГС у больных туберкулезом легких, которые могут быть источником инфекции ГВ и ГС в стационаре как для других пациентов, так и для медицинского персонала.
4. Большинство клинических и биохимических показателей у больных туберкулезом легких с наличием маркеров ПВГ достоверно не отличается от таковых у больных туберкулезом легких с
отсутствием маркеров ПВГ. Статистически значимые различия установлены только по отношению к АлАТ - в 2,3 раза выше в группе с наличием маркеров ПВГ по сравнению с группой без маркеров.
5. Присутствие в анамнезе сведений о наркотической зависимости, курении или других факторах риска чаще отмечено в группе с наличием маркеров ПВГ.
6. Результаты исследования свидетельствуют о важности просветительной работы среди пациентов противотуберкулезной службы и о необходимости подготовки для каждого пациента доступных и интересных информационных материалов, освещающих основные вопросы эпидемиологии, лечения и профилактики туберкулеза, ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С. Ш
Литература
1. Мишин В.Ю. Медикаментозные осложнения комбинированной химиотерапии туберкулеза легких. Москва: МИА; 2007.
2. Шилова М.В. Распространенность туберкулеза в Российской Федерации. Эпидемиология и санитария. 2009; 15: 5 - 11.
3. Асратян А.А., Исаева О.В., Михайлов М.И. Тенденция и анализ эпидемической ситуации по парентеральным вирусным гепатитам В и С в Российской Федерации и отдельных регионах. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2005; 4: 40 - 45.
4. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). Москва: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ; 2003.
5. Галицкий Л.А., Зарецкий Б.В., Лебединец А.И. Вирусный гепатит во фтизиатрической практике. Большой целевой журнал о туберкулезе. 1999; 4: 10 - 12.
6. Петренко Т.И. Туберкулез легких в сочетании с хроническими вирусными гепатитами: диагностика, лечение, прогноз. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск; 2008.
7. Ганина А.А. «Скрытая» ВГВ-инфекция среди доноров крови и лиц, относящихся к группам риска инфицирования: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва; 2009.
8. Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология М.: Медицинское информационное агентство; 2002.
9. Дадашева А.Э. Распространение вирусов гепатитов В и С среди больных туберкулезом легких и онкологическими заболеваниями: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва; 2006.
10. Reducing Risk, Promoting Healthy Life: The World Health Report 2002. Geneva: WHO; 2002.
11. Соловьев Д.В., Родина О.В., Гармаш Ю.Ю., Литвинов В.И., Асратян А.А Оценка уровня знаний о возможности заражения, лечения и профилактики парентеральных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции среди больных лёгочным туберкулезом. Туберкулез и болезни легких. 2011; 3: 39 - 43.
References
1. Mishin V.J. Medication combined chemotherapy complications of pulmonary tuberculosis. Moscow: MIA, 2007 (in Russian).
2. Shilova M.V. The prevalence of tuberculosis in the Russian Federation. Epidemiologija i sanitarija. 2009;15: 5 - 11 (in Russian).
3. Satan A.A., Isaeva O.V., Mihajlov M.I. Trends and analysis of epidemic situation on parenteral viral hepatitis B and C in the Russian Federation and some regions. Zhurnal mikrobiologii epidemiologii i immunologii. 2005; 4: 40 - 45 (in Russian).
4. Shahgil'djan I.V., Mihajlov M.I., Onishhenko G.G. Parenteral viral hepatitis (epidemiology, diagnosis, prevention). Moscow; 2003. (in Russian).
5. Galickij L.A., Zareckij B.V., Lebedinec A.I. Viral hepatitis in practice TB. Large target magazine about tuberculosis. 1999; 4: 10 - 12 (in Russian).
6. Petrenko T.I. Pulmonary tuberculosis in combination with chronic viral hepatitis: diagnosis, treatment, prognosis. PhD of med. sci. diss. Novosibirsk; 2008 (in Russian).
7. Ganina A.A. «Hidden» HBV infection among blood donors and people in high risk groups of infection. PhD of med. sci. diss. Moscow; 2009 (in Russian).
8. Borisov, L.B. Medical microbiology, virology, immunology. Medicinskoe informacionnoe agentstvo. Moscow; 2002 (in Russian).
9. Dadasheva A.J. The spread of hepatitis viruses B and C among patients with pulmonary tuberculosis and cancer. PhD of med. sci. diss. Moscow; 2006 (in Russian).
10. Reducing Risk, Promoting Healthy Life: The World Health Report 2002. Geneva: WHO; 2002.
11. Solov ev D.V. Rodina O.V. Garmash Y.Y. Litvinov V.I. Asratyan A.A. Clinical and epidemiological features of hepatitis B and C in patients with pulmonary tuberculosis. Zhurnal tuberkulez I bolezni legkich- 2011; 3: 39 - 43.
Редакция приносит глубокие извинения за допущенные опечатки в журнале № 5(72), на странице 31 в заголовке не должно быть слова «нозокомиальных», и на странице 35 в списке литературы в пункте 7 (в русско- и англоязычных вариантах) вместо года 2001 должно быть 2011.
