CC BY
70
Эпидемиологическая оценка распространенности «скрытых» форм и HBsAg-мутантов вируса гепатита В у гематологических больных
Т.А. Семененко1 ([email protected]), Л.В. Ярош1, А.И. Баженов3, Г.Ю. Никитина2, Д.А. Клейменов3, Д.А. Эльгорт1, А.П. Кожушный1, А.А. Фельдшерова1, Ю.С. Хац1, М.А. Годков3, А.П. Суслов1
1ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, Москва 2Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва 3НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Резюме
Установлена высокая частота обнаружения серологических маркеров инфицирования вирусом гепатита В (ВГВ) среди больных отделений гематологии (n = 129), не вакцинированных против гепатита В, по сравнению с донорами крови. ДНК ВГВ была выявлена у 13 пациентов (10,1%), при этом у пяти человек отмечены «скрытые» формы гепатита В (HBsAg-^HK ВГВ+). Два носителя«скрытых» форм были позитивными только по одному из серологических маркеров (анти-HBs+ или анти-НВс+), у трех пациентов маркеры отсутствовали. У четырех из шести HBsAg/ДНК ВГВ-позитивных больных в S-гене ВГВ обнаружены серологически значимые мутации (T115N, G101R, T118V/A128V). Высокий уровень инфицирования ВГВ, наличие«скрытых» и HBsAg-мутантных форм«ускользания»от диагностического контроля представляют значительную опасность реактивации ВГВ-инфекции у гематологических больных. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения расширенного мониторинга серологических маркеров и высокочувствительной молекулярной диагностики гепатита В в отделениях гематологии в связи с необходимостью правильного выбора стратегии вакцинации, противовирусной и иммуносупрессивной терапии. Ключевые слова: гепатит В, ВГВ-инфекция, гематологические пациенты, «скрытые» формы гепатита В, HBsAg-мутанты, реактивация ВГВ-инфекции
Epidemiological Evaluation of the Prevalence of«Occult» Forms and Epidemiological Estimation of the «Occult» Hepatitis B Infection and HBsAg-mutations Prevalence at Patients with Hematological Disease
Т.А. Semenenko1 ([email protected]), L.V. Yarosh1, A.I. Bazhenov3, G.Yu. Nikitina2, D.A. Kleimenov3, D.A. Elgort1, A.P. Cozhushny1, A.A. Feldsherova1, Yu.S. Hatc1, М.А. Godkov3, A.P. Suslov1
1 Federal State Budgetary Institution «Research Institute of Epidemiology and Microbiology named N.F. Gamaleya» of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow 2S.P. Botkin City Clinical Hospital, Moscow
3 N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow Abstract
High frequency of hepatitis B virus (HBV) serologic markers among not vaccinated against hepatitis B haematological patients (n = 129) in comparison with blood donors is established. HBV DNA was estimated to occur at 13 patients (10.1%), thus at 5 persons the«occult» forms of HBV-infection (HBsAg-/HBVDNA+) were detected. Two«occult»forms carriers were positive only one serologic marker (anti-HBs+ and anti-HBc+, accordingly), and at 3 patients markers were absent. Sequence analysis of PCR products amplified from the S region revealed remarkable mutations in the major antigenic region in four from six HBsAg-/HBV DNA-positive patients (T115N, G101R, T118V/ A128V). High level of HBV serologic markers, presence of the «occult»infection and HBsAg «escape»-mutants from diagnostic control represent considerable danger of hepatitis B reactivation at haematological patients. The obtained data testify to necessity of carrying out of the expanded serologic markers monitoring and high-sensitivity molecular diagnostics of HBV-infection in haematology branches in connection with necessity of a correct choice of strategy of vaccination, antiviral and immunosupressive therapies. Key words: hepatitis B, HBV-infection, haematological patients, the «occult» hepatitis B, HBsAg-mutants, HBV-infection reactivation
Введение
Инфекции, вызванные вирусами гепатитов В (ВГВ) и С (ВГС), занимают одно из ведущих мест среди всех вирусных инфекций, регулярно регистрируемых у больных, находящихся в отделениях и стационарах гематологического профиля [1]. Это обусловлено особенностями лечебно-диагно-
стического процесса, характеризующегося значительным объемом и интенсивностью медицинских манипуляций (многократные трансфузии крови и ее компонентов, цитостатическая и гормональная терапия), что позволяет отнести пациентов с заболеваниями системы крови к группе повышенного риска инфицирования ВГВ и ВГС. Особого внима-
ния заслуживают больные онкогематологического профиля, поскольку развитие сопутствующей патологии печени способно негативно повлиять на течение основного заболевания или ограничить возможности специфического противоопухолевого лечения и снизить качество жизни [6].
Влияние гепатита В на онкогематологическое заболевание определяется нарушением функций печени на фоне необходимости интенсивного использования цитостатических препаратов, большинство из которых метаболизируются печенью, а многие из них сами являются гепатотоксичными агентами. У HBsAg-позитивных пациентов со злокачественными новообразованиями существует риск реактивации ВГВ-инфекции, что представляет опасность из-за необходимости прерывания химиотерапии и высокой частоты летальных исходов [9]. В то же время опасность реактивации существует и у HBsAg-негативных больных, имеющих серологические маркеры инфицирования, прежде всего антитела к HBcAg (анти-НВс) [12]. Малоизученными остаются вопросы реактивации гепатита В у гематологических пациентов со «скрытыми» (оккультными) формами инфекции (HBsAg-, ДНК ВГВ+), а также с наличием HBsAg-мутантных вариантов ВГВ [2, 11]. Это обстоятельство предопределяет необходимость не только повышения эффективности профилактических мероприятий, проводимых в он-когематологических стационарах, но и совершенствования подходов к диагностике вирусных гепатитов у данного контингента больных. Контроль за наличием маркеров ВГВ, ДНК ВГВ и обнаружение мутантов «ускользания» необходимы для проведения сбалансированной антивирусной и иммуносу-прессивной терапии, снижающей риск реактивации инфекции.
Цель данной работы - эпидемиологический анализ результатов тестирования на наличие маркеров инфицирования ВГВ и ВГС у больных гематологического профиля и оценка распространенности среди них «скрытых» форм и HBsAg-мутантов ВГВ.
Материалы и методы
Проведено исследование сывороток крови 129 больных, госпитализированных в отделения гематологии Городской клинической больницы им. С.П. Боткина в 2011 - 2012 годах. Среди обследованных пациентов 73 (56,6%) - женщины, 56 (43,4%) - мужчины, средний возраст - 57 ± 4 года. У подавляющего числа гематологических больных были диагнозы: «неходжкинская лимфома» (п = 30; 23,3%), «острый лейкоз» (п = 25; 19,4%), «хронический лейкоз» (п = 21; 16,3%), «миеломная болезнь» (п = 5; 11,6%) и др.
Кровь у пациентов брали в течение первых двух-трех дней пребывания в стационаре и осуществляли тестирование на наличие маркеров инфицирования ВГВ и ВГС.
В качестве группы сравнения (контрольной группы) были выбраны 544 здоровых жителя
Москвы в возрасте 18 - 60 лет, однократно сдавших кровь в качестве безвозмездных доноров.
Для исследования применяли отечественные коммерческие тест-системы. HBsAg определяли в ИФА тест-системой «ГепаСтрип В» (НПО «Ниармедик плюс», Москва) с последующим подтверждением позитивных образцов. Тестирование сывороток крови на наличие серологических маркеров ГВ (анти-HBs, анти-НВс, НВеAg, анти-HBe) и ВГС (анти-ВГС) проводили с использованием коммерческих тест-систем ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск. Определение вирусной нагрузки выполняли методом количественной ПЦР с детекцией продуктов в реальном времени с помощью тест-системы «РеалБест ДНК-ВГВ» также ЗАО «Вектор-Бест», на приборе CFX-96 (Bio-Rad, США). Для образцов, положительных по ДНК ВГВ в ПЦР, определяли аминокислотную последовательность с целью выявления возможных мутаций. Нуклеотидные последовательности участка S-гена определяли с использованием секвенатора FDI-3100 PRISM Genetic Analyzer (Applied Biosystems, США).
Полученные данные исследований подвергнуты статистической обработке по общепринятой методике с использованием программы Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
При сравнительном анализе частоты выявления маркеров инфицирования ВГВ в обследуемых группах установлено существенное превышение удельного веса лиц среди гематологических больных по сравнению с контрольной группой с наличием HBsAg (6,2% против 0,2%, P < 0,001), анти-НВс (22,5% против 11,2%, P < 0,01), анти-HВe (17,1% против 6,8%, P < 0,01). Все пациенты с изолированными анти-HBc были также положительны в отношении анти-HBc-IgM, что свидетельствует о наличии у них гепатита В. Высокий уровень распространенности инфекции у обследуемого контингента характеризуется и данными о наличии ДНК ВГВ, которая была выявлена у 13 из 129-ти обследованных пациентов гематологического отделения и не выявлена ни у одного из 544-х обследованных доноров (10,1% против 0%, P < 0,001). Значимых различий в частоте выявления анти-ВГС в изучаемых группах не отмечено (0,8% против 0,6%, P < 0,1) (рис. 1). Одновременное обнаружение серологических маркеров у пациентов более чем в три раза превышало аналогичный показатель у здоровых лиц (P < 0,05; t = 2,0).
При сравнении частоты выявления серологических маркеров инфицирования ВГВ в зависимости от нозологической формы установлено их превалирование у больных с хроническим течением гематологических заболеваний, что может быть обусловлено высокой инъекционной нагрузкой, частыми гемотрансфузиями, массивной иммуносу-прессивной терапией и пр. В то же время у пациентов с острыми лейкозами частота обнаружения серологических маркеров и ДНК ВГВ мало отлича-
Рисунок 1.
Частота выявления маркеров инфицирования вирусами гепатитов В и С у гематологических больных и доноров
40 _ 30 _ 20 _ 10 _
0
□ Гематологические больные (%) [ЩДоноры (%)
41,0
27,1
6,2 О
0,2
22,5
17,1
1,2
10,9
2,3 1,7 I—И—11
i 0,0,08 0,0
6,8 El
10,1
0,0 . 0,8 06 , 0,80,0.
/
A*' .K<b°V А*'
■О
/ г *
*
^ / f
¿Г
лась от соответствующих показателей в контрольной группе, что, возможно, связано с непродолжительным стажем заболевания.
Особый интерес представляло выявление лиц со «скрытой» формой ВГВ-инфекции, серологический профиль которой характеризуется наличием ДНК ВГВ при негативной реакции выявления HBsAg в присутствии/отсутствии анти-НВс. Происхождение оккультной формы ВГВ-инфекции является недостаточно изученным. Предполагается, что существует несколько вероятных механизмов ее возникновения, включая мутации в регуляторных областях генома ВГВ, персистенцию Ig-связанных с ВГВ иммунных комплексов, вирусную интерференцию и блокировку свободной секреции HBsAg.
«Скрытая» ВГВ-инфекция имеет важное клиническое значение, проявляющееся в передаче вируса при гемотрансфузиях, реактивации инфекции у больных с иммуносупрессией, интерферирующем влиянии на эффективность лечения гепатита C [14].
Анализ результатов серологического тестирования позволил выявить 13 гематологических больных с наличием ДНК ВГВ, но с различным серологическим профилем: пять человек - с HBsAg-^HK ВГВ+ (1-я группа) и восемь человек - с HBsAg+/AHK ВГВ+ (2-я группа). Важно отметить, что в сыворотке крови пациентов, негативных по HBsAg, ДНК ВГВ содержалась в очень низких концентрациях (< 102МЕ/мл), при этом в трех случаях (2,3%) ДНК ВГВ служила единственным маркером ВГВ-инфекции. Эти результаты коррелируют с данными P. Schmeltzer и K. Sherman (2010), показавших, что вирусная нагрузка при «скрытой» ВГВ-инфекции является чрезвычайно низкой, составляя чаще < 104 МЕ/мл и реже - менее или равно 100 МЕ/мл [14]. У одного из больных со «скрытой» формой гепатита В был выявлен только один серологический маркер - анти-HBs, у другого наряду с суммарными антителами к HBcAg были обнаружены и серологические маркеры ак-
тивного инфекционного процесса, обусловленного ВГВ (анти-НВс-^М и HBeAg) (табл. 1).
По всей видимости, у одного больного с мие-ломной болезнью (№ 22) произошла реактивация ВГВ-инфекции. Этот феномен известен у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию (ВИЧ-инфицированные лица, онкологические больные, лица, перенесшие трансплантацию органов, и др.). Несмотря на то что частота реактивации (примерно 5%) ниже у пациентов со «скрытой» ВГВ-инфекцией, получающих химиотерапию, чем у HВsAg-позитивных лиц, существует серьезный риск развития тяжелого поражения печени и летального исхода [10].
При исследовании сывороток крови пациентов из 2-й группы (HBsAg+/ДНК ВГВ+) во всех восьми образцах были выявлены серологические маркеры инфицирования ВГВ в различных сочетаниях: в шести - анти-НВс, в пяти - анти-НВе, в двух - маркеры острого инфекционного процесса - анти-НВс-^М. Антитела к HBsAg и HВeAg не обнаруживались. Вирусная нагрузка в образцах сывороток крови пациентов, относящихся к данной группе, варьировала в широком диапазоне (102 - 107 МЕ/мл) (табл. 2).
Для оценки генетической вариабельности S-гена и поиска мутаций «ускользания» провели секвенирование части S-гена, кодирующей главный гидрофильный регион HBsAg шести изо-лятов ВГВ, полученных от больных из 2-й группы (HBsAg+/ДНК ВГВ+). Выявленная генотипическая и субтипическая принадлежность исследованных изолятов ВГВ, а также аминокислотные замены представлены в таблице 3. Из данных таблицы следует, что генотип D присутствует в пяти (83,3%) изолятах ВГВ; в одном изоляте (16,7%) не удалось определить генотип из-за большого количества замен, в том числе в субтипирующих детерминантах.
Из всех изолятов ВГВ с генотипом D в трех случаях определялся субтип ayw3 с выявленными заменами и в двух - субтип ayw2, не имевший
Таблица 1.
Серологический профиль и концентрация ДНК ВГВ у HBsAg-негативных гематологических больных
Серологические маркеры Исследуемые сыворотки (№)
1 19 22 24 33
HBsAg - - - - -
Анти-HBs + - - - -
Анти-НВс - - + - -
Анти-НВс-1дМ - - + - -
НВеАд - - + - -
Анти-НВе - - - - -
ДНКВГВ 7,54 х 102 7,66 х 100 1,5 х 101 3,79 х 100 2,68 х 102
Анти-ВГС - - - - -
Примечание: Диагнозы гематологических, больных: № 1 - лимфома, № 19 - миеломная болезнь, № 22 - миеломная болезнь, № 24 - тромбоцитопения, № 33 - острый лимфобластный лейкоз.
Таблица 2.
Серологический профиль сывороток крови у гематологических больных (HBsAg+/ДНК ВГВ+)
№ сывороток Серологические маркеры
HBsAg анти-HBs анти-HBc анти-HBc-IgM HBeAg анти-HBe ДНКВГВ (МЕ/мл) анти-ВГС анти-ВГД
49 + - + + - + 103 - -
53 + - - - - - 107 - -
35 + - - - - - 103 - -
26 + - + - - - 107 - -
21 + - + - - + 104 - -
28 + - + + - + 103 - -
2 + - + - - + 103 + +
50 + - + - - + 102 - -
Примечание: Диагнозы гематологических больных: № 49 - Т-клеточная лимфома, № 53 - лимфома, № 35 - лимфома,
№ 26 - хрон. миелолейкоз, № 21 - острый лейкоз, № 28 - лимфома, № 2 - острый лейкоз, № 50 - острый лейкоз.
Таблица 3.
Генетическая характеристика изолятов ВГВ у гематологических больных (HBsAg+/ДНК ВГВ+)
№ сывороток Генотип Субтип Вариабельность S-гена
28 D ayw2 Нет замен
53 D ayw3
21 D ayw2 Нет замен
35 D ayw3
26 ? a? Q101R, Р120Т, R122T, Т1231, ТД/Р1271, Q129A, Y134N, Р135Ч F161Y
49 D ayw3 Т118Ч A128V
замен. В целом участок S-гена, кодирующий главный гидрофильный регион, наиболее вариабелен у изолятов ВГВ с генотипом D/субтипом ayw3: от одной-двух замен до большого количества мута-
ций (10 замен), выявленных в образце № 26. Напротив, изоляты ВГВ с генотипом D/субтипом adw2 имеют наиболее консервативный участок S-гена - замены отсутствуют.
Важно отметить, что на территории России широко распространен именно генотип D/субтип ayw3. Это обстоятельство еще больше повышает актуальность проблемы, обусловленной высокой изменчивостью штаммов ВГВ, для нашей страны.
Из обнаруженных в анализируемых изолятах мутаций, согласно литературным данным, серологически значимыми или имеющими отношение к «ускользанию» являются практически все, поскольку они связаны с заменами, которые приводят к модификациям HBsAg, снижающим уровень детекции этого антигена в диагностических тестах. Распространенность данных мутаций довольно широка. Так, в работе V. Т1лакиг с соавт. при обследовании лиц с хроническими заболеваниями печени, обусловленными ВГВ-инфекцией, мутации в S-гене были обнаружены в 80% случаев среди HBsAg-положительных и в 17% - среди HBsAg-отрицательных образцов сывороток крови. Всего было выявлено 22 точечные мутации в разных ну-клеотидных позициях, из них 72% приходилось на область «а»-детерминанты. Установлено, что наиболее типичными для S-гена мутациями являются T118V и А128V [15]. Существуют также данные, что двойная мутация T118V/А128V в генотипе D/ayw3 влияет на уменьшение реактивности HBsAg [13]. А. Avellon с соавт. (2011) для мутации Т115 были показаны варианты аминокислотных замен - К R, I, которые обладали свойствами мутаций диагностического «ускользания». Мутации в таком положении часто сочетаются с мутациями P120Q [7].
Интересной иллюстрацией возможной реактивации ВГВ-инфекции является случай, описанный немецкими специалистами. Пациент, перенесший острый гепатит В и выздоровевший 15 лет назад (HBsAg-, анти-HBs > 1000 МЕ/л), поступил в клинику для прохождения курса комплексной химиотерапии по поводу лимфомы. На фоне последующего лечения ритуксимабом (моноклональные анти-CD20) у больного были выявлены HBsAg и высокий уровень ДНК ВГВ (8,6 х 108 копий/мл) при наличии анти-HBs (868 МЕ/л). Лечение ламивудином привело к снижению виремии, однако пациент умер спустя 19 дней от фульминантного гепатита В. При анализе нуклеотидных последовательностей были обнаружены пять значимых мутаций в основном
антигенном регионе, которые не были выявлены в нашем исследовании, - L110R, R122K, Y/ F134S, P142L, D144A, причем три последние - это «^саре»-мутанты ВГВ вакцинального «бегства». По мнению авторов, на фоне иммуносупрессивной терапии произошла реактивация гепатита В за счет мутантов ВГВ, приведшая к летальному исходу [17].
Исследования по распространенности ВГВ-мутантов диагностического и вакцинального «ускользания» в последние годы проводятся и в России. С.Н. Кузин с соавт. (2008) изучили гетерогенность р^1/р^2^-генов у естественно встречающихся в Якутии вариантов ВГВ. В 16-ти исследованных изолятах ВГВ были выявлены мутации диагностического «ускользания»: V118A, Q101R, I110L и M133I [5]. Из них замены Q101R и I110L ранее обнаруживались в сыворотках крови с негативным тестом на HBsAg, а замена M133I была описана в случае получения расходящихся результатов детекции HBsAg разными тест-системами ИФА [8].
Во Владимирской области в изолятах, выделенных от пациентов с хроническим гепатитом В, были выявлены аминокислотные замены G145A, M133I, S132T, P217L, S207N, V184A, часть из которых связана с вакцинальным и диагностическим «ускользанием», а также замена P127H, которая не позволяет идентифицировать серотип HBsAg по первичной аминокислотной последовательности S-белка [4].
Н.Н. Забелин, изучая гетерогенность ВГВ в Москве и Кабардино-Балкарии, также обнаружил ряд аминокислотных замен, связанных с диагностическим и вакцинальным «ускользанием» [3]. В изолятах, выделенных от пациентов с хроническим гепатитом В, были обнаружены следующие замены: Y134N в сочетании с L109Q, а также S174N, V184A, S207R, S207N, G185E (локализуются в С-концевом участке S-белка), которые были описаны K.M. Weinberger с соавт. при отрицательных результатах исследований на наличие HBsAg в ИФА [16].
Следует отметить, что каких-либо закономерностей в частоте выявления или сочетании маркеров инфицирования ВГВ в зависимости от замен в S-гене нам выявить не удалось (табл. 4).
Таблица 4.
Частота выявления маркеров инфицирования вирусом гепатита В в зависимости от вариабельности S-гена
№ образцов Мутации HBsAg A^m-HBs Aнти-HBc Aнти-HBc-IgM HBeAg Aнти-HBe ДНКВГВ
49 T118V, A128V + - + + - + 103
53 T115N + - + - - - 107
35 T115N + - - - - - 103
26 Q101R, G112R, P120T, R122T, T123I, T/L/P127I, Q129A, Y134N, P135V, F161Y + - + - - - 107
Выводы
1. Пациенты гематологических отделений остаются группой повышенного риска инфицирования вирусами парентеральных гепатитов.
2. У лиц со злокачественными новообразованиями существует риск реактивации ВГВ-инфекции, что представляет опасность из-за необходимости прерывания химиотерапии и высокой частоты летальных исходов.
3. Полученные нами экспериментальные данные о распространенности замен в части S-гена, кодирующей главный гидрофильный комплекс HВsAg, свидетельствуют о необходимости учитывать важную роль мутантов ВГВ как при организации специфической
профилактики, так и в тактике ведения лиц из групп риска, к которым относятся гематологические больные.
4. Проблема «скрытой» ВГВ-инфекции указывает на необходимость повышения качества диагностики, ключевые моменты которой:
• высокая чувствительность тест-систем для определения HBsAg, их способность выявлять мутантные формы вируса, несущие замены в «а»-детерминанте HBsAg и приводящие к конформационным изменениям основной иммунологической детерминанты поверхностного белка ВГВ;
• внедрение высокочувствительных методов определения ДНК ВГВ с помощью ПЦР. Ш
Литература
1. Акимкин В.Г., Семененко Т.А., Никитина Г.Ю. и др. Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов В и С в лечебно-профилактических учреждениях. - М., 2012. - 216 с.
2. Баженов А.И., Эльгорт Д.А., Фельдшерова А.А. и др. Выявление антител, реагирующих с мутантными формами HBsAg, у лиц, иммунизированных против гепатита В вакцинами разных субтипов // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2011. № 5 (60). С. 49 - 53.
3. Забелин Н.Н. Генетическая вариабельность вируса гепатита В по PreS1-/PreS2/S-генам у пациентов с хронической НВ-вирусной инфекцией: Авто-реф. дис. ... к.м.н. - М., 2009. - 24 с.
4. Заботина Е.Е. Эпидемиологические и молекулярно-генетические аспекты гепатитов В и С (по материалам Владимирской области): Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 2011. - 24 с.
5. Кузин С.Н., Забелин H.H., Самохвалов Е.И. и др. Генетическое разнообразие вируса гепатита В на территории Республики Саха (Якутия) // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2008. № 5. С. 10 - 15.
6. Поддубная И.В., Ларионова В.Б., Бабичева Л.Г. Инфекции у больных гемобластозами / Инфекции в онкологии / Под ред. М.И. Давыдова, Н.В. Дмитриевой. - М.: Практическая медицина, 2009. С. 114 - 123.
7. Avellon A., Echevarría J.M., Weber B. et al. European collaborative evaluation of the enzygnost HBsAg 6.0 assay: performance on hepatitis B virus surface antigen variants // J. Med. Virol. 2011. V. 83. P. 95 - 100.
8. Echevarria J.M., Avellon A. Hepatitis B virus genetic diversity // J. Med. Virol. 2006. V. 78. P 36 - 42.
9. Lalazar G., Rund D., Shouval D. Screening, prevention and treatment of viral hepatitis B reactivation in patients with haematological malignancies // British Journal of Haematology. 2007. V. 136. P. 699 - 712.
10. Manzano-Alonso M.L., Castellano-Tortajada G. Reactivation of hepatitis B virus infection after cytotoxic chemotherapy or immunosuppressive therapy // World J. Gastroenterol. 2011. V. 17 (12). P. 1531 - 1537.
11. Pinato D.J., Rossi D., Minh M.T. et al. Hepatitis B virus and lymphomagenesis: novel insights into an occult relationship // Dig. Liver Dis. 2012. V. 44 (3). Р. 235 - 238.
12. Roche B., Samuel D. The diffculties of managing severe hepatitis B virus reactivation // Liver International. 2011. (Suppl 1). P 104 - 110.
13. Scheiblauer H., El-Nageh M., Diaz S. et al. Performance evaluation of 70 hepatitis B virus (HBV) surface antigen (HBsAg) assays from around the world by a geographically diverse panel with an array of HBV genotypes and HBsAg subtypes // Vox Sanguinis. 2010. V. 98. P. 403 - 414.
14. Schmeltzer P, Sherman K. Occult hepatitis B - clinical implications and treatment decisions // Dig. Dis. Sci. 2010. V. 55 (12). P. 3328 - 3335.
15. Thakur V., Kazim S.N., Guptan R.C. et al. Molecular epidemiology and transmission of hepatitis B virus in close family contacts of HBV-related chronic liver disease patients // J. Med. Virol. 2003. V. 70 (4). P 520 - 528.
16. Weinberger K.M., Bauer T., Bohm S., Jilg W. High genetic variability of the group-specific «a»-determinant of hepatitis B virus surface antigen (HBsAg) and the corresponding fragment of the viral polymerase in chronic virus carriers lacking detectable HBsAg in serum // J. General Virol. 2000. V. 81. P. 1165 - 1174.
17. Westhoff T.H., Jochimsen F., Schmittel A. et al. Fatal hepatitis B virus reactivation by an escape mutant following rituximab therapy // Blood. 2003. V. 102 (5). P. 1930.
