CC BY
65ФТИЗИАТРИЯ
УДК : 616.24-002.5-089.8.168-037
ХАРАКТЕР ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА
ХОЛБАЕВ АКБАР ЮЛДАШЕВИЧ
магистр кафедры фтизиатрии ГАНИЕВА РАУШАН САПАРОВНА
магистр кафедры фтизиатрии КАЮМОВА САБИНА СЕРВЕРОВНА
ассистент кафедры фтизиатрии «Ташкентская Медицинская Академия» Ташкент
E-mail: akbar2585@mail. ru
THE NATURE OF LIVER INJURY IN PATIENTS WITH VARIOUS FORMS OF PULMONARY TUBERCULOSIS AND CLINICAL COURSE
OF TUBERCULOSIS
HOLBAEV AKBAR YULDASHEVICH
master of the Department of Phthisiology GANIEVA RAUSHAN SAPAROVNA master of the Department of Phthisiology KAYUMOVA SABINA SERVEROVNA
assistant at Department of Phthisiology "The Tashkent Medical Academy" Tashkent E-MAIL: akbar2585@mail.ru
АННОТАЦИЯ
Впервые были исследованы закономерности ответа пациента на одновременное поражение нескольких систем макроорганизма различными инфекционными агентами, изучено влияние патологических процессов разной этиологии друг на друга и на успешность лечения каждого из них.
Установлены факторы, ассоциированные с выявлением хронического вирусного гепатита у больных ТЛ. Выявлены клинические особенности
течения микст-инфекции, а также иммунологические, морфологические, биохимические параметры, неблагоприятно влияющие на прогноз туберкулёза лёгких. Показано, что наличие сочетанной инфекционной патологии негативно сказывается на результатах лечения пациентов с впервые выявленным туберкулёзом лёгких.
ABSTRACT
For the first time were investigated the regularities of the response of the patient to a simultaneous lesion of several systems of the microorganism with various infectious agents, the influence of pathological processes of different etiology on each other and on the success of the treatment of each of them. The factors associated with detection of chronic viral hepatitis in patients with TL. Identified clinical features of mixed infections, and immunological, morphological and biochemical parameters affecting the prognosis of pulmonary tuberculosis. It is shown that the presence of concomitant infectious pathology negatively influences the treatment results of patients with newly diagnosed pulmonary tuberculosis.
Ключевые слова: туберкулёз, вирус гепатита В, вирус гепатита С. Key words: tuberculosis, hepatitis b virus, hepatitis C virus.
В последние годы все чаще появляются сообщения о сочетании туберкулеза с хроническими вирусными гепатитами, что связано с непрерывным повышением частоты этих заболеваний. В данным Т.И. Петренко и др. (2008), специфические маркеры вируса гепатита в сыворотке крови больных туберкулезом выявляются в 20-30 раз чаще, чем у населения в целом. Заболеваемость вирусными гепатитами среди больных туберкулезом в 8-9 раза выше, чем среди остального населения и в 6-8 раз выше, чем среди больных терапевтического профиля [4,5].
Инфекции, вызываемые вирусами гепатита В (ВГВ) и гепатита С (ВГС), равно как и инфекция, вызываемая микобактериями туберкулёза (МБТ), отличаются глобальным распространением. Так, в эпидемические процессы, обусловленные ВГВ и ВГС, вовлечено не менее 10% населения мира [8]. С другой стороны, МБТ инфицировано не менее трети населения планеты, а число лиц поражённых туберкулёзом лёгких и других органов, составляет более 100 млн [10]. Не удивительно что ВГВ- и ВГС-инфекции широко распространены среди больных туберкулёзом. Более того, во многих, в том числе высокоразвитых, странах отмечается неуклонное повышение частоты случаев сочетанного инфицирования детей и взрослых как ВГВ и ВГС, так и МБТ, регистрируемых не только в стационарах фтизиатрического профиля, но и вне их [7].
Цель: повышение эффективности диагностики и лечения поражения печени вирусным гепатитом у больных туберкулезом.
Материалы и методы: Проведён анализ 86 больных туберкулезом органов дыхания, имеющих сопутствующи инфекционные заболевания: вирусный гепатит 72(83,71%), а 14(16,3%) имели тройственную инфекцию (вирусный гепатит и ВИЧ - инфекцию). Большинство больных наблюдались по активным группам диспансерного учета 48(55,8%). Все больные находились на стационарном этапе лечения в первом терапевтическом отделении Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Фтизиатрии и Пульмонологии с 2013 по 2015 гг. Из них 58 (67,4 %) были мужчины, 28 (32,61%) женщины. По возрасту больные распределились следующим образом: до 30 лет - 26 (30,2%), от 31 до 50 лет - 52 (60,5%) больных и старше 50 лет -8 (9,3%) больных. Все больные были впервые выявленные, то есть ранее не принимавшие противотуберкулезные препараты. Среди населения работоспособного
возраста удельный вес больных, которые не работали, составил 11 (12,8%) больных, хотя больные со средним образованием составляли 37 (43%). Неработающие лица составили 71,6%. Лица, состоящие на учете у нарколога по поводу потребления алкоголя - 24(28%), тюремный анамнез - 21(24,4%).
Все больные были разделены на 2 группы. 1-группу составили больные с туберкулезом легких с сопутствующими хроническими гепатитами В и/или С. Во 2-группу вошли больные с впервые диагностированными токсическими гепатитами.
Пациенты 1-группы при поступлении в стационар редко предъявляли гастроинтестинальные жалобы на отсутствие аппетита, тошноту, тяжесть и боли в правом подреберье. После начало противотуберкулезной терапии все эти жалобы усиливались.
Пациенты 2-группы при поступлении гастроинтестинальных жалоб не предъявляли. Только после начала лечения, буквально на 2-3 сутки, выше перечисленные жалобы появлялись.
Установленные клинические формы туберкулеза: фиброзно-кавернозный туберкулез легких - 28 (32,6%), инфильтративный туберкулез легких - 36 (41,8%), диссеминированный туберкулез легких -16 (18,6%), туберкулезный плеврит - 6 (7,0%). При бактериоскопии мокроты при поступлении бактериовыделение (БК+) выявлено у 56 (65,11%) и у 30 (34,89%) больных микобактерии туберкулеза (МБТ) не обнаружено.
Все анализы мокроты также были проверены на предмет устойчивости к противотуберкулезным препаратам методом GeneXpert МВТ^^. Было выявлено, что у 26 (30,23%) больных МБТ устойчивый к рифампицину, у 30 (34,8%) больных МБТ сохранили чувствительность к рифампицину.
Кроме поражения печени, у 18 (20,9%) больных имелось сопутствующее заболевание ВИЧ, у 14 (16,2%) больных сахарный диабет 2 типа, анемия смешанного генеза у 12 (13,9%).
Всем больным при поступлении в клинику назначали лечение в соответствии со стандартными режимами химиотерапии (ДОТС 1,2 категории, ДОТС+). Регистрировали все резвившиеся в процессе химиотерапии неблагоприятные побочные реакции на печень.
Ультразвуковое исследование печени у больных туберкулезом выявило ее изменения у большинства обследуемых 79(91,8%). С целью повышения эффективности лечения основного процесса с учетом поражения печения назначали дополнительно эссециальным фосфолипиды, что значительно снизило активность протеолитических ферментов через 3-4 мес. лечения: АЛТ- на 38%, уровень активности АСТ - 62%, при этом повышается уровень гамма-глобулинов на 28 %.
Основные показатели функционального состояния печени ежемесячно оценивали по данным биохимического анализа крови, определяли активность ферментов печени (АЛТ, АСТ), количество билирубина в крови.
В 1 -группе после начала противотуберкулезной терапии наблюдалось умеренное повышение АЛТ (0.45 ± 0.2 ммоль/л) и АСТ (0.68± 0.2 ммоль/л), уровень общего билирубина в пределах нормы (4,27 - 22,5 мкмоль/л), но гастроинтестинальные жалобы резко усиливались. Для коррекции нарушений использовались гепатопротекторы, дезинтоксикационная терапия, диета стол №5. Противотуберкулезные препараты (ПТП) отменялись полностью. После уменьшения гастроинтестинальных жалоб ПТП добавлялись дробно. У больных с МЛУ формами из схемы лечения исключали пиразинамид и протионамид. У больных с чувствительными формами из схемы лечения исключали рифампицин.
Во 2-группе после начала противотуберкулезной терапии наблюдалось высокое повышение АЛТ (>1.15 ммоль/л) и АСТ (>1.68 ммоль/л), уровень общего билирубина также был повышен (>44,27 мкмоль/л), гастроинтестинальные жалобы были интенсивными. ПТП отменялись в тот же момент. После проведения дезинтоксикационной, метаболической терапии все выше перечисленные нарушения и жалобы уменьшались, затем также ПТП назначали дробно. Иногда у данной категории больных получалось полностью восстановить назначение ПТП.
Результаты: Сочетание туберкулеза легких и хронических гепатитов В и/или С характеризуется преимущественно умеренными симптомами туберкулезной интоксикации, выраженной распространенностью пораженения легких, высокой частотой бактериовыделения (50.9%), малосипмтомным течением гепатитов. Доля больных туберкулезом органов дыхания с вирусными поражениями печени составляет 15,1% и встречаются значительно чаще, чем в сочетании с ВИЧ- инфекцией. Результаты работы определяют необходимость широкого внедрения в туберкулезный стационар тотального обследования больных на маркеры вирусного гепатита [2,9]. Результаты лабораторно-эпидимиологических исследований, проведённых во многих регионах мира, в том числе и Узбекистане, показывают, что серологические маркёры инфицирования ВГВ и ВГС среди больных туберкулёзом выявляются во много раз чаще, чем среди основной популяции населения [3]. При этом заражение вирусами гепатитов этих больных происходит в период их прибывания в противотуберкулёзных стационарах [6]. Именно поэтому сложилось представление о том, что находящиеся во фтизиатрических стационарах больные туберкулёзом должны рассматриваться как
самостоятельная группа с высоким риском инфицирования ВГВ и ВГС [1].
Выводы: К особенностям клинико-биохимических показателей у больных с туберкулезом легких с сопутствующими хроническими гепатитами В и/или С относятся большая частота встречаемости распространенного поражения легких, малосимптомное течение гепатитов, умеренное повышение активности аминотрансфераз. У впервые выявленных больных туберкулезом легких без исходной патологии печени отмечены лучшие результаты гепатопротекторы, чем у больных с сопутствующими хроническими гепатитами В и/или С, поскольку у них полости распада, деструкции чаще закрывались быстрее.
Применение гепатопротекторных препаратов на фоне приема противотуберкулезных средств остается эффективным даже при наличии вирусного гепатита.
Литература
1. Мамедов М,К.,Рзаева Н.Р., Дадашева А.Э. Эпидемиологические особенности инфекций, вызванных вирусами гепатитов В и С у больных туберкулёзом лёгких // Мед. нов. Грузии. -2010.-№9.-С.42-46.
2. Мухтаров Д.З. Клиника, течение и эффективность лечения больных туберкулезом легких с наличыем маркеров вирусного гепатита В. МЗ.РУз. НИИ Фтизиатрии и Пульманологии-Ташкент.1998й.
3. Парпиева Н.Н., Мухтаров Д.З., Белоцерковец В.Г. и др. Функция легких и сердечно-сосудистой системы у больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких // Вестник ассоциации пульмонологов Центральной Азии, 2007, №10, С. 70-74].
89
4. Петренко Т. И. Сравнение схем экспресс-диагностики вирусных гепатитов / Т. И. Петренко, В. В. Романов, Ю. Н. Курунов // Вторая научная конф. «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера». - Новосибирск. -2002. - С. 52.
5. Петренко Т. И. Сравнительная оценка иммунного статуса больных впервые выявленным туберкулёзом лёгких и при сочетании его с хроническим гепатитом / Т. И. Петренко, В. В. Романов, Е. Г. Роньжина, Е. М. Жукова, Ю. Н. Курунов, В. С. Кожевников // Матер, науч.-практ. конф. «Инновации в охране здоровья людей». -Новосибирск. - 2001. - С. 172173.
6. Рзаева Н.Р., Мамедбеков Э.Н., Мамедьярова Ф.А. и др. Результаты проспективного серологического мониторинга показателей инфицированности вирусами гепатитов В и С у больных туберкулёзом лёгких, находившихся в профильном стационаре // Биомедицина.-2008.-№2.-С.53-54.
7. Рзаева Н.Р., Мамедов М,К., Мамедбеков Э.Н., Дадашева А.Э. Инфекции, вызванные вирусами гепатитов В и С у больных туберкулёзом лёгких: особенности распространения и значения // Мир вирусных гепатитов.-2008.-№5.-С.22-25.
8. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гапатиты. -М.: ГОУ ВУНМЦ. 2003.-383 С.
9. Частота обнаружения маркеров вирусного гепатита В у больных туберкулезом легких. Москва.1995й. (Мухтаров Д.З., Арифханова С.И., Каланходжаев А.А., Гинзбург В.С.).
10. WHO. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. Geneva-2006/-57 p.
