CC BY
18TTV-инфекция у больной с неалкогольным стеатогепатитом
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Поликлиника №1» Управления делами
Президента Российской Федерации; Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова» Российской академии медицинских наук, Москва
Резюме. В статье представлено клиническое наблюдение за пациенткой с неалкогольным стеатогепатитом, у которой выявление в крови ДНК TTV в отсутствие маркеров HBV- и HCV-инфекций сопровождалось значительным нарастанием активности процесса в печени.
Ключевые слова: TTV-инфекция, хронический гепатит, неалкогольный стеатогепа-тит, гепатопротективная терапия.
TTV infection in a patient with non-alcoholic steatohepatitis
Gromova N.I.
Federal State Budgetary Institution «Polyclinic № 1», Administration of President of the
Russian Federation;
Federal State Budgetary Institution «Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral
Encephalitides» of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Summary. The article presents clinical observation of a patient with non-alcoholic steatohepatitis, in which TTV DNA found in serum in absence OF markers of HBV- and HCV- infections was accompanied by a significant increase in activity of inflammatory process in the liver.
Key words:TTV infection,chronichepatitis,nonalcoholicsteatohepatitis,hepatoprotective therapy.
Громова Н.И.
Интерес к вирусу TT (TTV) обусловлен его широкой распространенностью как среди здорового населения, так и лиц с хроническими вирусными гепатитами, доноров крови и лиц, употребляющих наркотики [1-3]. Впервые TTV был описан как вирус, передающийся с кровью, и в связи с этим назван transfusion transmitted virus (вирус, передающийся при трансфузии). Вместе с тем в целом ряде исследований показана возможность различных непарентеральных путей передачи TTV, поскольку он обнаруживается в слюне, смывах с ротоглотки, грудном молоке семенной жидкости и вагинальных выделениях [4, 5]. Присутствие TTV в фекалиях инфицированных лиц свидетельствует также о возможности фекально-оральной трансмиссии возбудителя.
ДНК ТТУ была обнаружена с помощью по-лимеразной цепной реакции (ПЦР) в печени и мононуклеарах периферической крови, однако репликация ТТУ показана только в клетках печени [6, 7]. Появление современных методов ПЦР с высокой чувствительностью позволило описать широкое генетическое разнообразие ТТУ, указывающее на длительный процесс его адаптации к человеку. Филогенетический анализ изолятов, полученный в разных частях света, выявил наличие от 6 до 16 различных генотипов. Последовательности, полученные при секвенировании ТТУ, обладают значительной разнородностью. В связи с этим было выдвинуто предположение о существовании целого ряда ТТУ-подобных вирусов, циркулирующих в человеческой популяции. Последние исследо-
жировои неалкогольный
лечение и удаление зубов
гепатоз
стеатогепатит
урсофальк 750 мг/д
1976г 1980г
N роды
щелочная фосфотаза в 1,5раза выше N
ч/
щелочная фосфотаза в 1,6 раз выше N
ч/ \/
•АЛ
1976 1980 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2012 ДНК ТТЛ/ . + + +
анти-НС\/ -
НВ5Аё анти-НВсог
Рис. 1. Схема истории болезни пациентки Г. ВГН — верхняя граница нормы
вания показали присутствие ТТУ в сыворотке крови некоторых домашних животных и приматов [8].
Распространенность ТТУ среди взрослого населения в развитых странах составляет от 1 до 34%. Предполагается, что распространенность вируса среди населения стран третьего мира выше и составляет 40-70%. Характеристики ТТУ позволяют предполагать возможность его патогенного влияния на печень, однако роль ТТУ в развитии острого или хронического гепатита (ХГ) остается нерешенным вопросом. Различными исследователями представлены весьма разнородные данные о наличии или отсутствии связи между выявлением ТТУ и развитием воспалительных изменений в печени [10-12].
Еще более разноречивые результаты получены при исследовании влияния противовирусной, в т. ч. интерферонотерапии, на репликацию вируса ТТ. Так, по данным индийских авторов, при лечении больных, коинфициро-ванных вирусами НСУ и ТТУ, некоторые гено-
типы ТТУ отличались значительной резистентностью к интерферону, в то время как вирусная нагрузка РНК НСУ снижалась [10]. Японские исследователи, напротив, демонстрируют эрра-дикацию ТТУ в 45-55% случаев интерферонотерапии [13].
Вирусологическое обследование пациентов с клинико-лабораторными признаками заболе-ваниия печени и повышением уровня транса-миназ, когда в крови отсутствуют маркеры гепатитов А, В, С и выявляется ДНК ТТУ, ставит перед врачом вопрос о наличии или отсутствии этиологической связи между репликацией вируса и имеющим место заболеванием. Возможно, совершенствование методов лабораторной диагностики и развитие вирусологии в будущем даст ответ на эти волнующие нас сегодня вопросы.
В связи с вышеизложенным представляет интерес клиническое наблюдение за пациенткой 60 лет, которая с 1987 г. наблюдалась гастроэнтерологом по поводу повышения уровня транс-аминаз.
Клиническое наблюдение
Больная Г., 1953 г.р., медицинская сестра, направлена на консультацию в отделение инфекционных заболеваний в связи с обнаружением в 2003 г. ДНК TTV в крови на фоне повышения в течение 15 лет уровня аланиновой (АЛТ) и аспа-рагиновой (ACT) амиинотрансфераз, щелочной фосфатазы(ЩФ) и гаммаглютамилтранспепти-дазы (ГГТП). Схема истории болезни пациентки Г. представлена на рисунке 1.
HBsAg и анти-HCV в крови не обнаруживались, наличие в крови анти-HAV IgG в отсутствие анти-HAV IgM указывало на перенесенную в прошлом HAV-инфекцию, закончившуюся выздоровлением и формированием иммунитета к данному заболеванию. ДНК TTV в крови была исследована однократно в коммерческой лаборатории и не обнаруживалась.
Больную беспокоили повышенная утомляемость и склонность к запорам. Из анамнеза известно, что в 1976 г. и 1980 г. у пациентки были естественные нормальные роды, во время которых переливание крови и кровезаменителей не получала. Татуировок нет, прием психотропных препаратов отрицает, алкоголь не употребляет. Лечение и протезирование зубов имело место в поликлинике по месту жительства. Сопутствующее заболевание — аутоиммунный тиреоидит.
Больная нормостенического телосложения, масса тела — 78 кг, рост — 168 см (росто-весовой индекс — 28 кг/м2). Сон и аппетит не нарушены. Кожные покровы обычной окраски, язык влажный, обложен у корня. Живот мягкий, безболезненный, печень пальпируется эластичным краем на уровне реберной дуги, селезенка не увеличена. Сердечная деятельность удовлетворительная, ЧСС - 78/мин., АД - 130/80 мм рт. ст. Мочеотделение не нарушено, стул со склонностью к запорам.
В клиническом анализе крови — без патологических изменений. В биохимическом анализе крови до 1999 г. уровень ACT и АЛТ не превышал 2 норм: ACT - 32-64 Е/л, АЛТ - 30-70 Е/л, уровень ГГТП не превышал 5 норм: 125-205 Е/л, ЩФ - 285-451 Е/л (N - 280 Е/л). Уровень глюкозы в крови оставался в норме, уровень холестерина колебался в диапазоне 6,1-6,3 ммоль/л.
По данным УЗИ органов брюшной полости размеры печени и селезенки не были увеличены, выявлялись признаки стеатоза печени и на-
рушения коллоидного состояния желчи, взвесь в полости желчного пузыря (билиарный сладж), v. porte —10 мм.
При ежегодном клинико-лабораторном обследовании пациентки в 2001-2003 гг. отмечено значительное нарастание уровня ГГТП до 519 Е/л. Отрицательной динамики в самочувствии больной не выявлено. При вирусологическом обследовании методом ПЦР в лаборатории Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им М.П. Чумакова РАМН в крови впервые была обнаружена ДНК TTV в отсутствие маркеров HBV-, HCV-инфекций и других гепатотроп-ных вирусов. При исследовании крови на ауто-антитела: антинуклеарный фактор, антитела к гладкой мускулатуре и антитела к митохондриям М2 выявлены в недиагностическом титре. В крови обнаружены антитела к тиреоглобулину и тиреопироксидазе.
В нашем клиническом наблюдении применение интерферонотерапии с противовирусной целью ограничено заболеванием щитовидной железы. Кроме того, в проведенном нами в 2011 г. исследовании описано временное исчезновение ДНК TTV из сыворотки крови пациентов в период проведения интерферонотерапии [14].
В связи с этим проводилось лечение препаратами урсодезоксихолиевой кислоты, которое привело к постепенному снижению уровня трансаминаз.
Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) — одно из заболеваний печени, имеющее, по современным представлениям, многофакторную этиологию. Впервые этот термин был введен Н. Ludwig с соавт. в 1980 г., взяв за основу повышение содержания свободных жирных кислот в печени, однако спектр причин, ведущих к развитию этого заболевания, весьма разнообразен и до настоящего времени продолжает изучаться. Частота выявления НАСГ у лиц, которым проводилась биопсия печени, составляет от 1 до 9% в разных странах. Хорошо известно, что заболевание значительно чаще встречается у женщин. Ввиду отсутствия точных представлений об этиологии заболевания проводится синдромологическая терапия гепатопро-тективными препаратами.
Данный клинический пример в ряду других подобных случаев не позволяет исключить связь неалкогольного стеатогепатита с инфицированием вирусом ТТ.
JlHTepaiypa
1. Biagini P., GaLLian P., CantaLoube J.F., De Micco P., de Lambal-Lerie X. Presence of TT virus in French blood donors and intravenous drug users //J. Hepatol. - 1998. - Vol.29. - P. 684-685.
2. Charlton M.,Adjei P.,PoteruchaJ.,Zein N., Moore B.,TherneauT., Krom R., Wiesner R.TT-virus infection in North American blood donors, patients with fulminant hepatic failure, and cryptogenic cirrhosis // Hepatology. - 1998. - Vol.28. - P. 839-842.
3. MacDonald D.M., Scott G.R., Clutterbuck D., Simmonds P. Infrequent detection of TT virus infection in intravenous drug users, prostitutes, and homosexual men //J. Infect. Dis. - 1999. -Vol.179.-P.686-689.
4. Ross R.S.,Viazov S., Runde V., Schaefer U.W., Roggendorf M. Detection of TT virus DNA in specimens other than blood //J. Clin. Virol. - 1999. - Vol. 13. - P. 181-184.
5. Ishikawa T., Hamano Y., Okamoto H. Frequent detection of TT virus in throat swabs of pediatric patients // Infection. - 1999. -Vol. 27.-P. 298.
6. Lopez-Alcorocho J.M., Mariscal L.F., de Lucas S., Rodriguez-lnigo E., Casqueiro M., Castillo I., Bartolome J., Herrero M., Manzano M.L, Pardo M., Carreno V. Presence of TTV DNA in serum, liver and peripheral blood mononuclear cells from patients with chronic hepatitis //J.Viral. Hepat. - 2000. - Vol. 7. - P. 440-447.
7. Okamura A., Yoshioka M„ Kubota M„ Kikuta H„ Ishiko H„ Ko-bayashi K. Detection of a novel DNA virus (TTV) sequence in peripheral blood mononuclear cells //J. Med.Virol. - 1999. -Vol. 58.-P. 174-177.
8. Leary T.P., Erker J.C., Chalmers M.L., Desai S.M., Mushahwar I.K. Improved detection systems forTT virus reveal high prevalence in humans, non-human primates and farm animals // J. Gen. Virol. - 1999. - VoL 80. - P. 2115-2120.
9. Viazov S., Ross R.S., Varenholz С., Lange R., Holtmann M„ Niel С., Roggendorf М. Lack of evidence for an association between TTV infection and severe liver disease //J. Clin. Virol. - 1998. -Vol. 11.-P. 183-187.
10. Tangkijvanich P.,Theamboonlers A.,Hirsch P., Kullavanijaya P.,Su-wangool P., Poovorawan Y.TT virus infection in chronic liver disease//Hepatogastroenterology.- 1999.-Vol. 46,- P. 1053-1058.
11. Кюрегян K.K.Эпидемиологические аспекты распространения TT вируса: Автореф. дис.... канд. биол. наук - М., 2001. - 28 с.
12. Хомерики С.Г., Ильченко Л.Ю., Морозов И.А., Карлович Т.И. Клинико-морфологические особенности поражения печени у больных, инфицированных вирусом гепатита TT // Мир вирусных гепатитов. - 2006. - № 2. - С. 2-8.
13. Akahane Y., Sakamoto М., Miyazaki Y., Okada S., Inoue Т., Ukita М., Okamoto Н., Miyakawa Y., Mayumi M. Effect of interferon on a nonenveloped DNA virus (TT virus) associated with acute and chronic hepatitis of unknown etiology//J. Med. Virol. -1999. -VoL 58.-P. 196-200.
14. Громова Н.И., Гранкова T.M., Гордейчук И.В., Кюрегян К.К., Ильченко Л.Ю., Михайлов М.И. Влияние инфицирования вирусом TT на течение и эффективность лечения хронических вирусных гепатитов // Инфекционные болезни. — 2011 - № 1.-С. 14-18.
Контактная информация
Громова Наталья Ивановна — доктор медицинских наук, заведующая отделением инфекционных заболеваний Федерального государственного бюджетного учреждения «Поликлиника №1» Управления делами Президента Российской Федерации; ведущий научный сотрудник отделения вирусных гепатитов Федерального государственного бюджетного учреждения «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова» Российской академии медицинских наук. Контактная информация: ^опипгата11@таЦ. ги; 119002, Москва, ул. Сивцев Вражек, д. 26/28.
Gromova Natalya Ivanovna — M.D., Ph.D., chief of infectious diseases department of Federal State Budgetary Institution Polyclinic № 1, Administration of President of the Russian Federation; leader researcher of viral hepatitis department of Federal State Budgetary Institution «Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitides» of Russian Academy of Medical Sciences. Contactinformation: gromovamail@mail.ru; 119002, Moscow, Sivtsev Vrajhek per., 26/28.
