CC BY
52
УДК 617.753.2
Ежова Е.А., Мелихова И.А., Балалин С.В., Маковкин Е.М.
Волгоградский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова
Е-mail: mntk@isee.ru
ЦИТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ РОГОВИЦЫ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ОРТОКЕРАТОЛОГИЧЕСКИХ ЛИНЗ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С МИОПИЕЙ
У 54 пациентов с миопией (108 глаз) исследовано состояние роговицы по данным конфокальной микроскопии, проведена ригидометрия корнеосклеральной оболочки глаза до и на фоне применения ортокератологических контактных линз. Установлено, что конфокальная микроскопия позволяет оценить цитоморфологические, а ригидометрия биомеханические изменения роговицы, а также безопасность применения ортокератологических линз у конкретного пациента по гистоморфологической оценке состояния роговицы, результатам показателя ригидности корнеосклеральной оболочки глаза и уровню внутриглазного давления.
Ключевые слова:ортокератологические контактные линзы, роговица, конфокальная микроскопия, ригидометрия.
Актуальность
Близорукость сегодня продолжает оставаться одной из основных и важных проблем в детской офтальмологии [2], [4]. В настоящее время для ее коррекции у детей и подростков все чаще назначаются ортокератологи-ческие линзы (ОКЛ). Известно, что с помощью ОКЛ возможно дозировано получать временное уплощение роговицы с формированием оптической зоны необходимой рефракции, достигая при этом достаточно высоких функциональных результатов. Сегодня эффективность терапевтического воздействия ОКЛ при прогрессирующей близорукости достаточно широко обсуждается в российских медицинских публикациях [1], [3], [5], [7]. В настоящее время получены зарубежные данные, подтверждающие, что ортокератологи-ческая коррекция тормозит рост глаза по пе-реднезадней оси у детей с миопией и в этом отношении более предпочтительна, чем очковая коррекция [6]. Учитывая данные аспекты, позволяющие расширить показания к назначению ОКЛ, более пристального внимания требуется контроль со стороны врачей за состоянием переднего отрезка глаза, и в первую очередь за состоянием роговицы, как во время подбора, так и в течение применения данных линз.
Цель работы
Изучить морфофункциональные изменения роговицы у детей и подростков с миопией при использовании ортокератологических линз.
Материал и методы
В клинике ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Волгоградского филиала в течение 2013 года находились под наблюдением 54 пациента (108 глаз) с миопией, которым для коррекции зрения были назначены ОКЛ. Средний возраст обследуемых составлял 14,3 ± 0,3 года (от 11 до 17 лет). Все пациенты были распределены по группам в зависимости от степени близорукости. В 1 группу вошли дети и подростки с миопией слабой степени - 20 пациентов (40 глаз), во 2 группу - с миопией средней степени - 18 человек (36 глаз). Клиническая рефракция в 1 группе составила в среднем -1,97±0,09 дптр (от -0,75 до -3,0 дптр), астигматизм был равен в среднем -0,21±0,02 дптр (от -0,25 до -1,0 дптр). Во 2 группе клиническая рефракция составила в среднем -3,8±0,07 дптр (от -3,25 до -4,5 дптр), астигматизм от -0,5 до -1,0 дптр (в среднем -0,4±0,06 дптр).
Перед планируемым подбором ОКЛ всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, авторефрактометрия, скиаскопия, ультразвуковая биометрия и офтальмобиомикроскопия, а также исследовали гистоморфологию роговицы на конфокальном микроскопе ConfoScan-4 (Nidek, Япония). Повторные исследования состояния роговицы проводили с помощью конфокальной микроскопии через 7 дней, 1 месяц и затем через каждые 3 месяца после назначения ОКЛ.
Всем пациентам были подобраны ОКЛ обратной геометрии «Emerald» фирмы
«ЕисНёЗу81ет8Согрогаиоп» (США). Пациентам, ранее носившим мягкие контактные линзы, подбор ОКЛ осуществлялся после отмены контактной коррекции на 7 дней. Во время подбора ОКЛ и в течение всего периода наблюдения случаев осложнений не выявлено.
Результаты и обсуждение
Перед подбором ОКЛ у пациентов при проведении конфокальной микроскопии наблюдалась гистоморфологическая картина роговицы, соответствующая норме.
В течение первых 7 дней применения ОКЛ в обеих группах отмечались изменения эпителиального слоя роговицы разной степени выраженности: повышение отражательной способности эпителиальных клеток поверхностного слоя, свидетельствующей о снижении в них уровня метаболизма и начинающейся десквамации, увеличение размеров крыловидных клеток.
В таблице 1 видно, что максимальная частота проявлений данных изменений отмечалась через 7 дней ношения ОКЛ и была выше у пациентов 1 группы - в 42,5% случаев, чем у пациентов 2 группы - в 27,8% случаев. В то же время снижение проявлений эпителиопатии роговицы отмечалось уже к 1 месяцу использования ОКЛ и при этом быстрее происходило в 1 группе, что составило 5% случаев к 6 месяцу применения ОКЛ. Во 2 группе данные изменения протекали медленнее и отмечались в 16,7% случаев. Данные проявления и скорость их изменений свидетельствуют о том, что реактивный период (до 1 месяца) и период адаптации (более 1 месяца) быстрее протекали в 1 группе, чем во 2 группе.
Активизация нервных волокон в виде повышения их рефлективности, а также более прямолинейного расположения и уменьшения вет-
вистости наблюдалась с одинаковой степенью выраженности и максимальными проявлениями на 7 день применения ОКЛ (в 1 группе -в 57,5% случаев, во 2 группе - в 61,1% случаев).
По времени это соответствовало значимым изменениям, происходящим в данный момент в архитектонике роговицы. В дальнейшем активизация нервных волокон постепенно медленно снижалась до умеренно выраженных к 6 месяцу и отмечалась в 1 группе в 45,0% случаев, во 2 группе - в 47,2% случаев.
В течение первых 6 месяцев применения ОКЛ в роговице в области суббазальных нервных сплетений определялись скопления «активных» кератоцитов («стрессовые» клетки). В динамике их появлений в передней строме роговицы в двух группах прослеживалась симметричность процесса: начиная с 7 дня применения ОКЛ, происходило увеличение встречаемости гиперрефлективных кератоцитов, достигая максимальных цифр к первому месяцу применения ОКЛ (в 1 группе - в 42,5% случаев, во 2 группе - в 58,3% случаев). Затем, постепенно снижаясь, к 6 месяцу «активные» кератоци-ты отмечались только в 22,5% случаев в 1 группе, во 2 группе - в 36,1% случаев. В дальнейшем продолжалось снижение вплоть до их практически полного исчезновения к 9-12 месяцу, когда в поле зрения определялись лишь единичные «активные» кератоциты.
Аналогичная ситуация происходила с архитектоникой роговицы. Через 7 дней ношения ОКЛ в 1 и 2 группах было зафиксировано появление локальных зон разрежения - участков прозрачного тёмно-серого экстрацеллюлярно-го матрикса в передней строме, с последующим их расширением в горизонтальной плоскости. Данные изменения расценивались нами как
Таблица 1. Средние значения частоты встречаемости цитоморфологических изменений роговицы
при применении ОКЛ в 1 и 2 группах, М±т
№ Показатели Частота изменений цитоморфологических показателей роговицы, %
7дней 1мес 6мес
1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа
1 Эпителиопатия 42,5*±7,8 27,8±7,4 32,5±7,4 22,2±6,9 5**±3,4 16,7±6,2
2 «Активные» кератоциты 35,0±7,5 47,2±8,3 42,5±7,8 58,3±8,2 22,5±6,6 36,1±8,0
3 Активизация нервных волокон 57,5±7,8 61,1±8,1 52,5±7,9 58,3±8,7 45,0±7,8 47,2±8,3
4 Зоны разрежения 22,5*±6,6 27,8*±7,4 65**±7,5 66,7**±7,9 22,5±6,6 36,1±8,0
Различие между средними значениями частоты встречаемости изменений роговицы в 1 и 2 группах, которые отмечены значками * и **, статистически достоверны (р<0,05).
XXV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
проявление локальной гипоксии. Причем данные проявления в большей степени преобладали на средней периферии роговицы, чем в оптической зоне, что подтвердило так называемый эффект «зажима», в результате которого из-за центральной компрессии роговицы, создаваемой базовой кривизной ОКЛ, происходит препятствие ночному отеку центральной зоны роговицы. Максимальные изменения зон разрежения встречалисьчерез 1 месяц в 1 группе в 65% случаев, а во 2 группе - в 66,7% случаев. К 6 месяцу наблюдения отмечалось их дальнейшее снижениев 1 группе до 22,5%, а во 2 группе - до 36,1%, что говорило о более длительной адаптации поверхностных слоев роговицы относительно глубоких её структур.
Изменение показателей плотности клеток в различных слоях роговицы представлено в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, плотность эпителиальных клеток роговицы (ПЭПК) до подбора ОКЛ составляла в 1 группе - 1953 кл/мм2, а во 2 группе - 1845 кл/мм2. Через 7 дней применения ОКЛ ПЭпК снизилась до 1913 кл/мм2 в 1 группе, а во 2 группе - до 1810 кл/мм2, что связано частично за счет их уплощения и десквамации.
Постепенно численность ПЭПК восстанавливалась и достигла первоначальных значений к 6 месяцу, что составило в 1 группе -
1982±41 кл/мм2, а во 2 группе - 1891±37 кл/мм2, что в свою очередь свидетельствовало о достаточно высокой регенеративной и адаптационной способности эпителия роговицы. Плотность эн-дотелиальных клеток в течение наблюдения в обеих группах было без существенных изменений. В цитоархитектонике роговицы по показателю плотности кератоцитов в различных ее слоях достоверных изменений не обнаружено. Следовательно, полученные данные свидетельствуют о том, что применение ОКЛ не оказывает отрицательного воздействия на цитоархитектони-ку роговицы, что говорит о достаточно высокой степени безопасности данной процедуры.
Наряду с изучением изменений в цитомор-фологии роговицы на фоне применения ОКЛ был проведен анализ результатов дифференциальной тонометрии. По результатам, представленным в таблице 3, мы не обнаружили отрицательного влияния ОКЛ на показатель ригидности корнеосклеральной оболочки глаза и уровень внутриглазного давления.
Следовательно, применение ОКЛ не оказывает негативного влияния на ригидность корнеосклеральной оболочки глазного яблока.
Выводы
1. Полученные цитоморфологические изменения роговицы позволяют выделить реактив-
Таблица 2. Средние значения показателей плотности клеток в слоях роговицы центральной зоны, М±т
Показатели До подбора ОКЛ После подбора ОКЛ
7 дней 1месяц 6 месяцев
1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа
ПЭПК, кл/мм2 1953±29 1845±37 1913±28 1810±35 1941±21 1835±34 1982±30 1891±37
ПКПС, кл/мм2 1362±9 1376±11 1387±9 1372±13 1343±15 1352±10 1355±15 1366±19
ПКСС, кл/мм2 1281±11 1243±12 1276±8 1257±11 1268±11 1274±10 1284±11 1269±11
ПКГС, кл/мм2 1258±13 1265±13 1269±13 1285±14 1271±12 1283±10 1278±13 1295±12
ПЭНК, кл/мм2 2871±39 2741±36 2868±44 2747±35 2865±45 2744±35 2876±41 2746±43
ПЭПК - плотность эпителиальных клеток роговицы, ПКПС - плотность кератоцитов в передней строме роговицы, ПКСС -плотность кератоцитов в средней строме роговицы, ПКГС - плотность кератоцитов в глубокой строме роговицы, ПЭНК -плотность эндотелиальных клеток роговицы.
Таблица 3. Средние значения показателей ригидометрии до подбора и в процессе применения ОКЛ, М±т
Показатели До подбора ОКЛ 7 дней после подбора ОКЛ 1 мес. после подбора ОКЛ
1 гр. 2 гр. 1 гр. 2 гр. 1 гр. 2 гр.
Р* мм рт.ст. 12,2±0,38 13,1±0,48 9,8±0,19 11,99±0,21 10,74±0,26 12,1±0,27
Р0 Е, мм рт.ст. 14,0±0,25 16,1±0,39 13,7±0,29 15,16±0,48 14,33±0,30 16,1±0,38
Е0, 1/мм3 0,01338±0,00031 0,01393±0,0003 0,013088±0,00037 0,012921±0,0003 0,0133±0,0004 0,012264±0,0003
ный (стрессовый) период аппланационного воздействия ОКЛ и адаптационный период при ношении ОКЛ. Реактивный период проявляется от начала применения и продолжается в течение 1 месяца при использовании ОКЛ, а ци-томорфологические изменения происходят в эпителии и передней строме роговицы.
2. Наиболее чувствительными маркерами наступления адаптационного периода являют-
ся качественные показатели: достоверное уменьшение проявлений эпителиопатии, «активных» кератоцитов и встречаемости зон разрежения в передней строме роговицы.
3. Отсутствие изменений показателя ригидности корнеосклеральной оболочки глаза, а также плотности кератоцитов в различных слоях роговицы свидетельствует о достаточно хорошей переносимости ОКЛ и их безопасности.
1.10.2014
Список литературы:
1. Вержанская, Т.Ю. Влияние ортокератологических линз на клинико-функциональные показатели миопических глаз и течение миопии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т.Ю. Вержанская. - М., 2006. - 29 с.
2. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002г.) // Медицинская газета. - 2003. - №30.- С. 15-18.
3. Нагорский, П.Г. Клиническое обоснование применения ортокератологических линз для оптической коррекции и лечения прогрессирующей миопии у детей и подростков / П.Г. Нагорский, В.В. Белкина // Невские горизонты. 2010. Матер. конф. - С.-Пб. - 2010. - №2. - С. 123.
4. Смирнова, И.Ю. Современное состояние зрения школьников: проблемы и перспективы / И.Ю. Смирнова // Глаз. - 2011. -79. - №3. - С. 2-8.
5. Тарутта, Е.П. Ортокератология как способ коррекции и лечения прогрессирующей близорукости / Е.П. Тарутта // Рефракционные и глазодвигательные нарушения: труды международной конференции. - М. - 2007. - С. 167.
6. Efron, N. Confocal microscopic observations of stromal keratocytes during extended contact lens wear / N. Etron, I. Perez-Gomez, P.B. Morgan // Clin. Exp. Optom. 2002. - V. 85. - N. 3. - P. 156-160.
7. Efron, N. Contact lens-induced changes in the anterior eye as observed in vivo with the confocal microscope / N. Etron // Prog. Retin. EyeRes. - 2007. - V. 26. - N. 4. - P. 398-436.
Сведения об авторах:
Ежова Евгения Анатольевна, врач-офтальмолог отделения коррекции аномалий рефракции,
e-mail: ewgenia.con@mail.ru
Мелихова Ирина Александровна, врач офтальмолог диагностического отделения,
e-mail: melihova.ira@yandex.ru
Балалин Сергей Викторович, заведующий научным отделом, кандидат медицинских наук,
e-mail: sergej-balalin@yandex.ru
Маковкин Евгений Михайлович, заведующий офтальмологическим отделением коррекции аномалий рефракции, кандидат медицинских наук, e-mail:mcoffkin@mail.ru
400138, г. Волгоград, ул. им. Землячки, 80
