CC BY
37
УДК 617.753.2
ЦИТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ РОГОВИЦЫ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ОРТОКЕРАТОЛОГИЧЕСКИХ ЛИНЗ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С МИОПИЕЙ
Евгения Анатольевна ЕЖОВА, Ирина Александровна МЕЛИХОВА, Сергей Викторович БАЛАЛИН, Евгений Михайлович МАКОВКИН
Волгоградский филиал ФГБУМНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России
400138, г. Волгоград, ул. им. Землячки, 80
У 38 пациентов с миопией (76 глаз) исследовано состояние роговицы по данным конфокальной микроскопии, проведена ригидометрия корнеосклеральной оболочки глаза до применения ортокератологических контактных линз и на его фоне. Установлено, что конфокальная микроскопия позволяет оценить цитоморфологические, а ригидометрия - биомеханические изменения роговицы, а также безопасность применения ортокератологических линз у конкретного пациента посредством гистоморфологической оценки состояния роговицы, определения ригидности корнеосклеральной оболочки глаза и уровня внутриглазного давления.
Ключевые слова: ортокератологические контактные линзы, роговица, конфокальная микроскопия, риги-дометрия.
Близорукость сегодня продолжает оставаться одной из основных и важных проблем в детской офтальмологии [2, 5]. В настоящее время для ее коррекции у детей и подростков все чаще назначаются ортокератологические линзы (ОКЛ). Известно, что с помощью ОКЛ возможно дозировано получать временное уплощение роговицы с формированием оптической зоны необходимой рефракции, достигая при этом достаточно высоких функциональных результатов. Сегодня эффективность терапевтического воздействия ОКЛ при прогрессирующей близорукости достаточно широко обсуждается в российских медицинских публикациях [1, 3, 6, 8]. В настоящее время получены зарубежные данные, подтверждающие, что ортокератологическая коррекция тормозит рост глаза по переднезадней оси у детей с миопией и в этом отношении более предпочтительна, чем очковая коррекция [7]. Учитывая данные аспекты, позволяющие расширить показания к назначению ОКЛ, более пристального внимания требуется со стороны врачей за состоянием переднего отрезка глаза, и в первую очередь за состоянием роговицы, как во время подбора, так и в течение применения данных линз.
Цель работы - изучить морфофункциональ-ные изменения роговицы у детей и подростков с миопией при использовании ортокератологиче-ских линз.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В клинике Волгоградского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова в течение 2013 года находились под наблюдением 38 человек (76 глаз) с миопией, которым для коррекции зрения были назначены ОКЛ. Средний возраст обследуемых составлял 14,3 ± 0,3 года (от 11 до 17 лет). Все пациенты были распределены по группам в зависимости от степени близорукости. В 1-ю группу вошли 20 детей и подростков (40 глаз) с миопией слабой степени, во 2-ю группу - 18 человек (36 глаз) с миопией средней степени. Клиническая рефракция в 1-й группе составила в среднем -1,97 ± 0,09 дптр (от -0,75 до -3,0 дптр), астигматизм —0,21 ± 0,02 дптр (от -0,25 до -1,0 дптр), во 2-й группе - соответственно -3,80 ± 0,07 дптр (от -3,25 до -4,5 дптр) и 0,40 ± 0,06 дптр (от -0,5 до -1,0 дптр).
Ежова Е.А. - врач-офтальмолог, e-mail: sergej-balalin@yandex.ru Мелихова И.А. - врач-офтальмолог, e-mail: sergej-balalin@yandex.ru Балалин С.В. - д.м.н., зав. научным отделом, e-mail: sergej-balalin@yandex.ru Маковкин Е.М. - к.м.н., зав. отделением
Перед планируемым подбором ОКЛ всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, авторефрактометрия, скиаскопия, ультразвуковая биометрия и офтальмобиомикроскопия. Дополнительно исследовали гистоморфологию роговицы на конфокальном микроскопе ConfoScan-4 (Nidek, Япония).
Биомеханические свойства роговицы оценивали по показателю ригидности корнеосклеральной оболочки глаза, который определяли с помощью усовершенствованной методики дифференциальной тонометрии по Фриденвальду [4]. Методика ригидометрии заключалась в следующем: проводилась запись тонометрической кривой в течение 30 с датчиком тонографа с массой плунжера 5,5 г, а затем массой плунжера 15 г также 30 с, расчет внутриглазного давления и объема смещаемой жидкости в глазном яблоке регистрировался каждые 5 с. Затем вычислялись шесть значений внутриглазного давления и шесть значений коэффициента ригидности, а также рассчитывалось итоговое среднее значение коэффициента ригидности и среднее значение внутриглазного давления с учетом индивидуальной величины коэффициента ригидности корнеосклеральной оболочки глаза у конкретного пациента. Преимущества данного метода заключаются в том, что по записи тонометрических кривых можно оценить качество проведенного исследования, выявить и исключить из анализа артефактные участки. Нормальная запись тонометрической кривой выглядит как ровная или слегка наклонная линия. При мигательных движениях век на тонометрической кривой регистрируются артефактные осцилляции, а при напряжении глазодвигательных мышц или век глаза тонометрическая кривая в этот момент приобретает восходящий характер из-за артефактного повышения внутриглазного давления. Вычисление шести значений внутриглазного давления и ригидности корнеосклеральной оболочки глаза, а также расчет итогового среднего значения коэффициента ригидности и среднего значения истинного внутриглазного давления повышает точность измерения офтальмотонуса с учетом индивидуальных особенностей строения глазного яблока.
Повторные исследования состояния роговицы проводили через 7 дней, один месяц и затем через каждые 3 месяца после назначения ОКЛ.
Всем пациентам подобраны ОКЛ обратной геометрии «Emerald» фирмы «Euclid Systems Corporation» (США). Пациентам, ранее носившим мягкие контактные линзы, подбор ОКЛ осуществляли после отмены контактной коррекции на 7 дней. Во время подбора ОКЛ и в течение
всего периода наблюдения случаев осложнений не выявлено.
Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (т), и представляли в виде М ± т. Различия между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента, достоверными считались результаты прир < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Перед подбором ОКЛ у пациентов при проведении конфокальной микроскопии наблюдалась гистоморфологическая картина роговицы, соответствующая норме. В течение первых 7 дней применения ОКЛ в обеих группах отмечались изменения эпителиального слоя роговицы разной степени выраженности: повышение отражательной способности эпителиальных клеток поверхностного слоя, свидетельствующее о снижении в них уровня метаболизма и начинающейся десквамации, увеличение размеров крыловидных клеток. Максимальная частота проявлений данных изменений отмечалась через 7 дней ношения ОКЛ и была выше у пациентов 1-й группы, чем у пациентов 2-й группы (табл. 1). В то же время снижение проявлений эпителиопатии роговицы отмечалось уже к первому месяцу использования ОКЛ и при этом быстрее происходило в 1-й группе. Данные проявления и скорость их изменений свидетельствуют о том, что реактивный процесс (до одного месяца) и период адаптации (более одного месяца) быстрее протекал в первой группе, чем во второй.
Активизация нервных волокон в виде повышения их рефлективности, а также более прямолинейного расположения и уменьшения ветвистости наблюдалась с одинаковой степенью выраженности и максимальными проявлениями на 7 день применения ОКЛ (см. табл. 1). По времени это соответствовало значимым изменениям, происходящим в данный момент в архитектонике роговицы. В дальнейшем активизация нервных волокон постепенно снижалась до умеренно выраженных к шестому месяцу.
В течение первых шести месяцев применения ОКЛ в роговице в области суббазальных нервных сплетений определялись скопления «активных» кератоцитов («стрессовые» клетки). В динамике их появления в передней строме роговицы в двух группах прослеживалась симметричность процесса: начиная с 7 дня применения ОКЛ встречаемость гиперрефлективных кератоцитов увеличивалась, достигая максимальных значений к первому месяцу применения ОКЛ (см. табл. 1),
Таблица 1
Частота встречаемости цитоморфологических изменений роговицы при применении ОКЛ, %
Показатель 7 дней 1 мес. 6 мес.
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
Эпителиопатия 42,5 ± 7,8 27,8 ± 7,4* 32,5 ± 7,4 22,2 ± 6,9 5,0 ± 3,4 16,7 ± 6,2*
«Активные» кератоциты 35,0 ± 7,5 47,2 ± 8,3 42,5 ± 7,8 58,3 ± 8,2 22,5 ± 6,6 36,1 ± 8,0
Активизация нервных волокон 57,5 ± 7,8 61,1 ± 8,1 52,5 ± 7,9 58,3 ± 8,7 45,0 ± 7,8 47,2 ± 8,3
Зоны разрежения 22,5 ± 6,6 27,8 ± 7,4 65,0 ± 7,5 66,7 ± 7,9* 22,5 ± 6,6 36,1 ± 8,0
Примечание. * - отличие от величины соответствующего показателя 1-й группы статистически значимо прир < 0,05.
Таблица 2
Плотность клеток в слоях роговицы центральной зоны
До подбора ОКЛ После подбора ОКЛ
Показатель 7 дней 1 мес. 6 мес.
1-я 2-я 1-я 2-я 1-я 2-я 1-я 2-я
группа группа группа группа группа группа группа группа
Плотность эпители- 1953 ± 29 1845 ± 37 1913 ±28 1810±35 1941±21 1835±34 1982±30 1891±37
альных клеток роговицы, клеток/мм2
Плотность кератоци- 1362 ± 9 1376± 11 1387 ± 9 1372± 13 1343 ± 15 1352±10 1355±15 1366±19
тов в передней строме роговицы, клеток/мм2
Плотность кератоци- 1281±11 1243 ±12 1276 ± 8 1257±11 1268±11 1274 ±10 1284±11 1269±11
тов в средней строме роговицы, клеток/мм2
Плотность кератоци-тов в глубокой строме роговицы, клеток/мм2 1258±13 1265 ±13 1269 ±13 1285 ± 14 1271± 12 1283 ± 10 1278±13 1295 ± 12
Плотность эндотели- 2871±39 2741 ± 36 2868 ± 44 2747 ± 35 2865 ± 45 2744 ± 35 2876±41 2746 ± 43
альных клеток роговицы, клеток/мм2
затем постепенно снижалась вплоть до практически полного исчезновения к 9-12 месяцу, когда в поле зрения определялись лишь единичные «активные» кератоциты.
Аналогичная ситуация происходила с архитектоникой роговицы. Через 7 дней ношения ОКЛ в обеих группах было зафиксировано появление локальных зон разрежения - участков прозрачного темно-серого экстрацеллюлярного матрикса в передней строме, с последующим их расширением в горизонтальной плоскости. Данные изменения, расцениваемые нами как проявление локальной гипоксии, в большей степени преобладали на средней периферии роговицы, чем в оптической зоне, что подтвердило так называемый эффект «зажима», в результате которого из-за центральной компрессии роговицы, создаваемой базовой кривизной ОКЛ, происходит препятствие ночному отеку центральной зоны роговицы. Максимальные изменения зон разрежения встречались
через один месяц, к шестому месяцу наблюдения отмечалось их дальнейшее снижение, что говорило о более длительной адаптации поверхностных слоев роговицы относительно глубоких ее структур.
Изменение показателей плотности клеток в различных слоях роговицы представлено в табл. 2, из которой видно, что плотность эпителиальных клеток роговицы через 7 дней применения ОКЛ несколько снизилась, частично вследствие их уплощения и десквамации, а затем постепенно восстанавливалась, что в свою очередь свидетельствовало о достаточно высокой регенеративной и адаптационной способности эпителия роговицы. Плотность эндотелиальных клеток, так же как и архитектоника роговицы, в течение наблюдения в обеих группах существенно не изменялась. Следовательно, полученные данные свидетельствуют о том, что применение ОКЛ не оказывают отрицательного воздействия
Примечание. Р0 - истинное внутриглазное давление; РЕ - корригированное истинное внутриглазное давление; Е - коэффициент ригидности.
Таблица 3
Величины показателей ригидометрии
Показатель До подбора ОКЛ После подбора ОКЛ
7 дней 1 мес.
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
Р0, мм рт. ст 12,2 ± 0,4 13,1 ± 0,5 9,8 ± 0,2 12,0 ± 0,2 10,7 ± 0,3 12,1 ± 0,3
Р(Е, мм рт. ст. 14,0 ± 0,2 16,1 ± 0,4 13,7 ± 0,3 15,2 ± 0,5 14,3 ± 0,3 16,1 ± 0,4
E, х 10-3/мм 13,38 ± 0,31 13,93 ± 0,30 13,09 ± 0,37 12,92 ± 0,30 13,30 ± 0,39 12,26 ± 0,32
на цитоархитектонику клеток роговицы, свидетельствуя о достаточно высокой степени безопасности данной процедуры.
Наряду с изучением изменений в цитоморфо-логии роговицы на фоне применения ОКЛ нами оценивались параметры ригидометрии. По результатам, представленным в табл. 3, мы не обнаружили отрицательного влияния ОКЛ на показатели ригидности корнеосклеральной оболочки глаза, уровня внутриглазного давления. Следовательно, применение данных линз не оказывает негативного действия на ригидность глаза и биомеханические свойства роговицы.
ВЫВОДЫ
1. Полученные цитоморфологические изменения роговицы позволяют выделить реактивный (стрессовый) период аппланационного воздействия ОКЛ и адаптационный период при ношении ОКЛ. Реактивный период проявляется от начала применения и продолжается в течение одного месяца при использовании ОКЛ, а цито-морфологические изменения происходят в эпителии и передней строме роговицы.
2. Наиболее чувствительными маркерами наступления адаптационного периода являются качественные показатели: достоверное уменьшение проявлений эпителиопатии, числа «активных» кератоцитов и встречаемости зон разрежения в передней строме роговицы.
3. Отсутствие изменений показателя ригидности корнеосклеральной оболочки глаза, а также плотности кератоцитов в различных слоях
роговицы свидетельствует о достаточно хорошей переносимости ОКЛ и их безопасности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Вержанская Т.Ю. Влияние ортокератологи-ческих линз на клинико-функциональные показатели миопических глаз и течение миопии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006.
2. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г.) // Мед. газета. 2003. (30). 15-18.
3. Нагорский П.Г., Белкина В.В. Клиническое обоснование применения ортокератологических линз для оптической коррекции и лечения прогрессирующей миопии у детей и подростков // Невские горизонты - 2010: мат. конф. СПб., 2010. 123.
4. Пат. 2314015 РФ. Способ дифференциальной тонометрии / В.П. Фокин, С.В. Балалин, А.В. Гущин. Опубл. 21.04.2006.
5. Смирнова И.Ю. Современное состояние зрения школьников: проблемы и перспективы // Глаз. 2011. 79. (3). 2-8.
6. Тарутта Е.П. Ортокератология как способ коррекции и лечения прогрессирующей близорукости // Рефракционные и глазодвигательные нарушения: тр. междунар. конф. М., 2007. 167.
7. Efron N., Perez-Gomez I., Morgan P.B. Confocal microscopic observations of stromal keratocytes during extended contact lens wear // Clin. Exp. Optom. 2002. 85. (3). 156-160.
8. Efron N. Contact lens-induced changes in the anterior eye as observed in vivo with the confocal microscope // Prog. Retin. Eye Res. 2007. 26. (4). 398-436.
CYTOMORPHOLOGICAL AND BIOMECHANICAL CHANGES IN CORNEA ASSOCIATED WITH APPLICATION OF ORTOKERATOLOGICAL CONTACT LENSES IN MYOPIC CHILDREN AND ADOLESCENTS
Evgenia Anatoljevna EZHOVA, Irina Aleksandrovna MELIKHOVA, Sergey Viktorovich BALALIN, Evgeniy Mikhailovich MAKOVKIN
Volgograd Affiliation of Eye Microsurgery Federal State Institution n.a. acad. S.N. Fyodorov 400138 , Volgograd, Zemlyatchki str., 80
Corneal status was assessed in 54 myopic patients (108 eyes) by means of confocal microscopy and rigidometry of corneoscleral membrane before and over the period of ortokeratological lens application. It was revealed that confocal microscopy enables evaluating cytomorphological changes in cornea, while rigidometry makes it possible to assess biomechanical after-effects of OCL wearing as well as their safety on a customized basis with regard to histomorphologic state of corneal structures, findings of corneoscleral rigidity factor and level of intraocular pressure.
Key words: ortokeratological contact lenses, cornea, confocal microscopy, rigidometry.
Ezhova E.A. - ophthalmologist, e-mail: sergej-balalin@yandex.ru Melikhova I.A. - ophthalmologist, e-mail: sergej-balalin@yandex.ru
Balalin S.V. - doctor of medical sciences, head of the scientific department, e-mail: sergej-balalin@yandex.ru Makovkin E.M. - candidate of medical sciences, head of the research department
