CC BY
57
'6 (98) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 49
УДК 617.753.2
Е.А. ЕЖОВА, С.В. БАЛАЛИН
Волгоградский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 400138, г. Волгоград, ул. Землячки, д. 80
Клинико-функциональные показатели глаз у пациентов с миопией при использовании ортокератологических линз
Ежова Евгения Анатольевна — врач-офтальмолог, тел. (8442) 58-15-95, e-mail: mntk@isee.ru
Балалин Сергей Викторович — доктор медицинских наук, заведующий научным отделом, тел. (8442) 56-16-44, e-mail: mntk@isee.ru
Проведено изучение клинико-функциональных показателей глаз при использовании ортокератологических линз (ОКЛ) у 42 пациентов с миопией. При использовании ОКЛ через 7 дней отмечено достоверное повышение некорригированной остроты зрения (НКОЗ), максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), а также менее выраженные эпителиальные изменения во 2-й группе (на фоне применения кератопротекторов) по сравнению с 1-й группой (без кератопротекторов). Клинико-функциональные показатели свидетельствуют об окончании «стрессового» периода адаптации в роговице через 1 мес. применения ОКЛ.
Ключевые слова: миопия, ОКЛ, аберрации высшего порядка, конфокальная микроскопия.
E.A. EZHOVA, S.V. BALALIN
The Volgograd Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 80 Zemlyachki Str., Volgograd, Russian Federation, 400138
Clinical and functional eye indices in patients with myopia when using orthokeratology lenses
Ezhova E.A. — ophthalmologist, tel. (8442) 58-15-95, e-mail: mntk@isee.ru
Balalin S.V. — D. Med. Sc., Head of Research Department, tel. (8442) 56-16-44, e-mail: mntk@isee. ru
The research has been performed of clinical and functional parameters of eyes using orthokeratology lenses (OKL) in 42 patients with myopia. Using OKL during 7 days showed a significant increase in uncorrected visual acuity, UCVA, as well as less severe epithelial change in group 2 (using keratoprotectors) compared with group 1 (without keratoprotectors). Clinical-functional indicators prove the end of the "stress" period of adaptation in the cornea after 1 month of OKL application. Key words: myopia, OKL, higher order aberrations, confocal microscopy.
В настоящее время ортокератология является одним из современных вариантов выбора оптической коррекции миопии у детей и подростков. Возможности данной методики обусловлены определенным дизайном ОКЛ, посредством которого в слезном слое создаются гидродинамические взаимодействия, формирующие необходимый профиль роговицы [1, 2]. В результате в центральной зоне происходит заданное уменьшение кривизны роговицы, а на средней периферии кольцевидное ее увеличение [3]. Таким образом, оказывается дозированное временное уплощение роговицы с формированием оптической зоны необходимой рефракции [4]. В то же время за счет структурных преобразований, характерных для применения ОКЛ, отмечаются из-
менения в оптическом волновом фронте роговицы. Увеличиваются аберрации высшего порядка (АВП) [5, 6] и положительная сферическая аберрация оптической системы глаза в целом [7]. При этом повышение высокочастотных аберраций повышает глубину фокуса, в том числе у миопов [8-10].
Кроме этого, в период подбора ОКЛ отмечаются изменения в физиологической жизнедеятельности роговицы, которые обусловлены как структурными, так и гипоксическими явлениями. При этом конфокальная микроскопия (КМ) позволяет бесконтактно в онлайн режиме in vivo наблюдать за данными изменениями в гистоморфологической картине роговицы [11], что очень важно в период адаптации к ОКЛ [12-14]. Так как ОКЛ активно воздействует на
О
фтдльмолоп
50 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (9B) ноябрь 2016 г.
роговицу, ее физиологическое состояние во многом определяет переносимость данной методики. Соответственно изучение изменений в функциональном состоянии роговицы, а также факторов, положительно влияющих на нее, представляется клинически и практически значимым.
Цель исследования — изучить влияние кера-топротекторной терапии на клинико-функциональ-ные показатели глаз у пациентов с миопией при использовании ортокератологических линз.
Материал и методы
Под наблюдением находился 41 пациент (82 глаза) с миопической рефракцией (от -1,25 до -5,5 дптр), астигматизм не превышал -0,75 дптр. Для коррекции зрения были подобраны жесткие газопроницаемые ОКЛ «Emerald» (США), режим ношения — в течение сна (6-8 часов). Средний возраст обследуемых лиц составлял 13,6±2,3 лет (от 8 до 17 лет). Пациенты были рандомизированы по группам в зависимости от применения кератопро-текторов. В 1-ю группу вошли пациенты (21 человек, 42 глаза), которым после назначения ОКЛ использовались без сопровождения кератопротек-торов. Во 2-ю группу вошли пациенты (20 человек, 40 глаз), которым в течение первых 14 дней назначалась кератопротекторная терапия — «Кор-нерегель» (Dexpanthenol) 5% глазной гель (BAUSCH&LOMB, Доктор Герхард Манн, химико-фармацевтическое предприятие ГмбХ, Германия) по 1 капле 3 раза в день. Всем пациентам помимо общепринятого офтальмологического обследования проводилась аберрометрия на анализаторе волнового фронта («Schwind Sirius Scheimpf», Германия) в центральной зоне (3 мм) и на средней периферии (5 мм) роговицы. Анализ аберрационной картины роговицы проводился путем вычислений среднестатистических значений аберраций (коэффициентов Цернике) со 2-го по 4-й порядок (кома, астигматизм, трефойл, квадрафойл, сферическая аберрация), а также показателей среднеквадратичного значения отклонения RMS (Root Mean Square) волнового фронта роговицы. Конфокальная микроскопия (КМ) для изучения гистоморфологии роговицы проводилась на приборе «ConfoScan4» (Nidek, Япония) — это полностью лазерный сканирующий микроскоп с щелевыми полевыми диафрагмами, позволяющий в онлайн режиме получать изображения отдельных слоев роговицы. Проведение КМ роговицы осуществлялось под эпибульбарной анестезией, после однократной инстилляции преперата «Алка-ин» (Sol. Proxymetacaine), («Alcon-Couvreur» N.V. S.A., Бельгия), через иммерсионный прозрачный 2% гель «Видисик» (G. Carbomer), (BAUSCH&LOMB, Доктор Герхард Манн, химико-фармацевтическое предприятие ГмбХ, Германия). Послойное сканирование выполнялось в оптической зоне (3 мм) и на средней периферии (5 мм) роговицы. Для систематизации и статистической обработки, выявленных с помощью КМ изменений в цитоморфологической картине роговицы, использовалась оценочная шкала, разработанная в Волгоградском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова». На данный способ получено положительное решение о выдачи патента РФ на изобретение №2015107192/14 «Способ диагностики состояния роговицы после проведенных на ней операций» от 12.01.16 г. По этой шкале оценивались цитоморфо-логические изменения в эпителии и строме рого-
вицы в зависимости от степени их выраженности. Повторные исследования выполняли через 2-3 часа после сна на 7 день, 1, 3, 6 и 12 месяцев.
Статистическая обработка вариационных рядов проводилась с использованием прикладных компьютерных программ Microsoft Excel 2003, StatPlus 2009 и включала подсчет средних арифметических величин (М) и стандартных ошибок средних арифметических (m), стандартного отклонения (а). В работе использовались методы параметрической статистики (t-критерий Стьюдента). В общем виде статистически достоверными признавались различия, при которых уровень достоверности (р) составлял более 95,0% (р<0,05), в остальных случаях различия признавались статистически недостоверными (p>0,05).
Результаты и обсуждение
До назначения ОКЛ клинико-функциональные параметры в обеих группах имели однородные характеристики (р>0,05). В течение 7 дней применения ОКЛ отмечалось достоверное (р<0,01) повышение НКОЗ и МКОЗ во 2-й группе пациентов, использовавших кератопротекторы, по сравнению с 1-й группой. При этом остаточная миопия по СЭ во 2-й группе (-0,98±0,9 дптр) практически в 2 раза превышала аналогичный показатель в 1-й группе (-0,54±0,8 дптр). Через 1 месяц использования ОКЛ параметры НКОЗ и МКОЗ в обеих группах стабилизировались и статистически не отличались.
При анализе аберрометрической картины роговицы на 7-й день применения ОКЛ отмечалось увеличение коэффициентов Цернике со 2-го по 4-й порядок в обеих группах исследования со статистической достоверностью по астигматизму (р<0,05) и сферической аберрации (р<0,01). Последней отводится основная роль в торможении прогрессирующей близорукости за счет формирования на сетчатке относительного миопического периферического дефокуса [5, 7]. Через 7 дней применения ОКЛ отмечалось увеличение показателя RMS астигматизма и комы в центральной зоне и на средней периферии роговицы (р<0,05). Также через 7 дней в обеих группах (р>0,05) на средней периферии роговицы (в зоны увеличения кривизны) фиксировалось достоверное (р<0,05) повышение показателя RMS всех аберраций высшего порядка. К 1 месяцу использования ОКЛ отмечалась стабилизация и симметричность параметров RMS в обеих группах.
При выполнении КМ роговицы перед подбором ОКЛ в обеих группах визуализировалась цитомор-фологическая картина в пределах нормы: эпите-лиоциты имели четкие границы, гомогенную плотность, клеточные слои четко дифференцировались, в строме отмечались единичные активированные кератоциты. Показатели плотности кератоцитов в строме, ПЭК были сопоставимы (p>0,05). Через 7 дней отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение явлений эпителиопатии (слабой и умеренной степени) в 1-й группе (без корнерегеля) по сравнению со 2-й группой. В строме роговицы в обеих группах фиксировалось статистически значимое (р<0,05) симметричное (p>0,05) повышение количества активных кератоцитов, усиление степени активации нервных волокон. Плотность кератоцитов в стро-ме, ПЭК на 7 дней и далее была без изменений (p>0,05). Через 1 месяц применения ОКЛ в двух группах (p>0,05) степень выраженности эпителио-патии уменьшалась, в передней строме отмечались
'6 (9B) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 51
максимальные значения по количеству активных кератоцитов, а также активации нервных волокон. В течение 6 месяцев применения ОКЛ фиксировалось снижение, к 12 месяцам происходила стабилизация данных показателей.
Заключение
В результате использования ОКЛ через 7 дней во 2-й группе (на фоне применения кератопротекторов) отмечено достоверное повышение НКОЗ, МКОЗ, а также менее выраженные эпителиальные изменения по сравнению с 1-й группой пациентов (без кератопротекторов). Полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии на кли-нико-функциональные показатели кератопротек-торного сопровождения в период подбора и адаптации к ОКЛ. Выявленное симметричное (p>0,05) в обеих группах увеличение коэффициентов Цер-нике и RMS свидетельствует об отсутствии статистически значимого влияния кератопротекторов на аберрационную картину роговицы. К окончанию месяца применения ОКЛ стабилизация зрительных функций, АВП и RMS волнового фронта роговицы, а также состояние цитоморфологической картины роговицы указывают на окончание «стрессового» периода адаптации в роговице.
ЛИТЕРАТУРА
1. Mountford J. Orthokeratology: Principles and Practice / J. Mountford., D. Ruston, T. Dave. — London: Butterworth-Heinemann, 2004. — Р. 113-114.
2. Soni P.S. Overnight orthokeratology: Visual and corneal changes / P.S. Soni, T.T. Nguyen, J.A. Bonanno // Eye Contact Lens. — 2003. — Vol. 29. — P. 137-145.
3. Аляева О.О. Офтальмоэргономическая оценка эффективности ортокератологической коррекции миопии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2014. — 22 с.
4. Нагорский П.Г. Клинико-лабораторное обоснование применения ортокератологических линз при прогрессирующей миопии у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2014. — 25 с.
5. Аляева О.О. Офтальмоэргономическая оценка эффективности ортокератологической коррекции миопии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2014. — 22 с.
6. Зарайская М.М. Влияние мягких контактных и ортокерато-логических линз на морфофункциональные характеристики роговицы миопических глаз у детей и подростков I М.М. Зарайская, С.Г. Бодрова II Актуальные проблемы офтальмологии: VII Всерос. науч. конф. молодых ученых: сб. науч. работ. — М.: Офтальмология, 2012. — С. 91-92.
7. Тарутта Е.П. Возможные механизмы тормозящего влияния ортокератологических линз на прогрессирование миопии I Е.П. Тарутта, Т.Ю. Вержанская II Российский офтальмологический журнал. — 2008. — Т. 1, №2. — С. 2б-30.
8. Аберрации оптической системы глаза при различных методах коррекции астигматизма у детей и подростков I А.В. Дога и др. II Детская офтальмол. — 2008. — №1. — С. 45-48.
9. Rosenfield M. Blue sensitivity in myopes I M. Rosenfield, J.A. Abraham-Cohen II Optom. Vis. Sci. — 1999. — Vol. 7б, №5. — P. 303-307.
10. Spherical and irregular abberation are important for the optimal perfomance of the human eye I Y.K. Nio et al. II Ophthalmic. Physiol. Opt. — 2002. — Vol. 22, №2. — P. 103-112.
11. Mastropasqua L., Nubile M. Confocal Microscopy of the Cornea II SCACK Incorporated. USA. — 2002. — P. 122.
12. Ежова Е.А., Мелихова И.А., Балалин С.В. Анализ результатов конфокальной микроскопии роговицы пациентов с миопией при использовании ортокератологических линз II Матер. конф. «Невские горизонты — 2014». СПб, 2014. — Т. 2. — С. 280-283.
13. Тарутта Е.П., Вержанская Т.Ю., Толорая Р.Р., Манукян И.В. Влияние ортокератологических контактных линз на состояние роговицы по данным конфокальной микроскопии II Рос. офтальмол. журн. — 2010. — №3. — С. 37-42.
14. Nieto-Bona A., González-Mesa A., Nieto-Bona M.P. et al. Short-term effects of overnight orthokeratology on corneal cell morphology and corneal thickness II Cornea. — 2011. — Vol. 30, №б. — P. б4б-б54.
