CC BY
218. Яновский А.Д., Сопильник Е. и др.- Оценка зоны поражения в остром периоде инфаркта миокарда (по данным ЭКТГ) // Врачебное дело, 1978, №10, с. 12-16.
9. Braunwald E., Maroco P.R. - The reduction of infarct size-an idea whose time (for testing) has come // Circulation, 1974, v.50, p.206-209.
10. Diederich K.W. et al.-R-zacken vergrosserung bei acutem myocard infarct. // Z. Cardiol., 1978, v.10, p. 702-706.
11. Maroco P.R., Braunwald E.- Modufication of myocardial infarction size after coronary occlusion // Ann.Intern.Med., 1973, v.79, p.720-733.
12. Maroco P.R., Braunwald E.- Effects of metabolism and pharmacologic interventions on myocardial infarct size following coronary occlusion // Circulation. 1976, v.53, Suppl.11, p.162-168.
13. Madias J.E., Madias N.E, Hoog W.E.- Pre-cardial ST segment mapping // Amer. heart J., 1978, v.95, № 1, p. 98-101.
14. Opie L.H. - Myocardial infarct size. Part1. -Basic considerations // Amer. heart J. 1980, v. 100, № 3, p. 355-372.
15. Ross J.Jr. - Electrocardiographic ST segment analysis in the characterization of myocardial ischemia and infarction // Circulation, 1976, v.51, Suppl.1, p.73-81.
16. Smith H.J., Singh E.M. et al.-Effects of verapamil on infarct size following experimental coronary occlusion // Cardiovasc. Res., 1975, v.9, p. 569-578.
17. Thompson P.L., Ratavatis V.- Acute myocardial infarction elevation of precardial ST segment mapping. // Brit. Heart J., 1979, v.38, p.1020.
ЦИРКАДНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И ПРИ ОСТРОМ
КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ
Заславская Р.М.
д.м.н., профессор, главный специалист, Институт космических исследований, Российская Академия Наук, Москва
Жумабаева Т.Н.
к.м.н., ассистент кафедры общей практики Западно-Казахстанского медицинского Университета,
республика Казахстан, Актобе Тейблюм М.М.
к.б.н., ведущий специалист, Согаз-Мед, Россия, Москва
CIRCADIAN ORGANIZATION OF HEMOCOAGULATION IN HEALTHY PEOPLE AND IN ACUTE
CORONARY SYNDROME
Zaslavskaya R.
MD, professor, main specialist, Space Research Institute Russian Academy of science, Moscow
Zumabayeva T.
MD, assistant in chair of general practices, ZKMU, Respublika Kazakstan, Aktobe
Tejblum M.
PhD, main specialist, Sogaz-Med, Russia, Moscow
Аннотация
В статье представлены данные по изучению циркадианной организации процесса гемокоагуляции у больных с острым коронарным синдромом и в контрольной группе здоровых лиц. Изучен суточный профиль параметров свёртывающей и противосвёртывающей систем крови у 36 больных с острым коронарным синдромом и у 30 здоровых лиц. Исследования показали наличие ритма суточных колебаний показателей гемокоагуляции у здоровых людей с повышением свёртывающего потенциала крови в дневные часы суток и его снижением вечером и ночью. Напротив, у больных c острым коронарным синдромом отмечалось нарушение циркадной организации процесса гемокоагуляции. Это проявилось возрастанием свёртывающей активности крови вечером и ночью и угнетением фибринолитической активности в это время суток. Полученная информация по изучению циркадной организации параметров гемокоагуляции была проанализирована методами вариационной статистики и косинор-анализом по Ф.Халбергу.
Abstract
The article is devoted to actual problem- circadian organization of hemocoagulation in healthy people and in acute coronary syndrome. The presented data demonstrated results of investigations of daily profile in blood clotting parameters in healthy people and in patients, suffering from acute coronary syndrome. The obtained data were shown, that in acute coronary syndrome blood clotting activity increased in the evening and at night and depressed of fibrinolitic activity at this time. In healthy people blood clotting activity increased at day time and decreased in the evening and at night. Receiving data were analyzed by means of variation statistics method and cosinor-anal-ysis of F.Halberg
Ключевые слова: гемокоагуляция, циркадианная организация, острый коронарный синдром, здоровые люди.
Keywords: Hemocoagulation, circadian organization, acute coronary syndrome, healthy people.
Ритмическая структура большинства параметров физиологических процессов признана фундаментальным свойством живых систем. Установлена закономерности ритма суточных и сезонных колебаний важнейших показателей свёртывающей активности крови у здоровых и больных с различными патологическими процессами внутренних органов в экспериментальных и клинических условиях (Р.М.Заславская с соавт., 1972-1993; Е.Г. Пе-репёлкин, 1976; Н.М. Сазонова, 1973; Н.Л.Асланян с соавт., 1976-1985; Л.Г.Хетагурова с соавт.,1981-1992). Учитывая большую роль гемостаза в норме и патологии, а также в формировании патологических синдромов, включая синдром внутрисосуди-стого диссеминированного свёртывания, определяющего нередко исход заболевания, представляется весьма актуальным исследование сложных сочетаний нарушений в различных звеньях системы гемостаза в аспекте хрономедицины. Биоритмы наблюдаются во всем диапазоне существующих биосистем- от молекулярного, клеточного, тканевого, органного уровня до сложного организменного. Установлено, что ритмичность функций наблюдается от рождения до смерти. F. Halberg (1990-1994) разработал основы международной программы «от рождения до смерти (womb-to-tomb)», в рамках которой работают биоритмологи многих стран мира. В результате эволюционного развития ведущее значение приобрела суточная ритмичность, так как биологическая значимость смены дня и ночи рассматривается как неотъемлемая часть жизненных процессов. Открытие американскими учёными Джеффри Холлом, Майклом Янгом и Майклом Росбашем в 2017 году молекулярных механизмов, контролирующих циркадные ритмы - циклические колебания биологических процессов, связанных со сменой дня и ночи, способствовали пониманию того, как биологические процессы приспособлены к 24-часовому суточному циклу. Всё изложенное свидетельствует о том, что понятие гомеостаза следует рассматривать как процесс динамический. Большую роль в формировании биоритмов и, по-видимому, ритмов параметров гемокоагуляции, играет суточная динамика активности эпифиза, продукция и экскреция мелатонина.
МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛ.
Изучали суточную динамику следующих показателей:
1. Аутокоагуляционный тест (АКТ) по Berkarda et э1, 1955, в модификации Л.З. Баркагана, 1972; Е.П.Иванова, 1980.
2. Антитромбин 3 (АТ 3) по таблице перевода показаний параметров индекса инактивации тром-бопластина и тромбина (ИИТ) в % содержания АТ 3 (по Архипову В. Ф.,1983).
3. Фибриноген «В», (+,-), растворимых комплексов фибрин-мономера (РКФМ) по Камайн и Лайонс (1948).
4. Фибриноген в плазме, г/л по Рутбергу, 1961).
5. Тромбиновое время, сек., (по Сирмаи, 1957).
6. Протромбиновое время, сек., (по Квику, 1943).
7. Протромбиновый индекс, % (по Квику,1943).
8. Фибрин-стабилизирующий фактор, %-ак-тивность фибринолигазы (АФ), (по Сигу и Дукерту в модификации В.П.Балуды и соавт., 1965).
9. Фибринолитическая активность эуглобули-нов плазмы, мин, (по Ковальскому, 1959).
10. Гемолизат-агрегационный тест (ГАТ) (по Л.З.Баркагану, Б.Ф.Архипову, В.М.Кучерскому, 1983).
Были обследованы 30 здоровых лиц в возрасте от 18 до 57 лет (контрольная группа) и 36 больных с острым коронарным синдромом в возрасте от 29 до 79 лет (основная группа). Забор крови для определения суточного профиля параметров гемокоагу-ляци осуществляли в 7.00, 12.00, 17.00, 22.00 и в 02.00 часа ночи.
Больные с острым коронарным синдромом подвергались общепринятым клинико-лаборатор-ным и инструментальным исследованиям, ЭКГ-мониторированию, ЭХОКГ. Диагноз острого коронарного синдрома устанавливали при наличии болевого синдрома, признаков ишемии или очаговой дистрофии миокарда по данным ЭКГ- мониториро-вания и ЭХОКГ.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты исследования ритма суточных колебаний показателей гемокоагуляции у практически здоровых лиц представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Суточный ритм показателей гемокоагуляции у практически здоровых лиц от 18 до 57 лет.
Показатели Мезор (Доверительный интервал) Амплитуда (Доверительный интервал) Акрофаза (Доверительный интервал)
АКТ:
Л, % 17,8(17,36-18,32) 2,33(1,67-3,00) 14,41(12,58-15,35)
MA, % 89,92 (88,36 -91,48 ) 6,65 (4,78 - 8,51) 14,75 ( 13,88-15,51 )
Т, мин 9,86 (9,79 -9,92 ) 0,24 (0,11 -0,37 ) 2,73 (0,44 -3,60 )
ИИТ 2,06 (2,04 -2,07 ) 0,08 (0,06 -0,11 ) 3,04 (1,40 -4,30 )
АТШ, % 95,97 (94,33 -97,60 ) 8,48 (6,95 -9,99 ) 3,21 (2,03 -4,24 )
РКФМ, +,- 0,18 (0,11 -0,25 ) 0,31 (0,15 -0,47 ) 15,72 (14,50 -16,27 )
ФГ, г/л 2,43 (2,39 -2,47 ) 0,19 (0,17 -0,22 ) 15,42 (15,03-15,45 )
ТВ, с 24,32 ( 24,12- 25,52) 1,85 ( 1,57-2,13 ) 2,88 (1,40 -3,59 )
ПВ, с 24,21 (23,94 -24,48 ) 1,68 (1,42 -1,94 ) 2,79 (1,27 -4,03 )
ПИ, % 78,74 (77,98 -79,51 ) 5,50 ( 4,72-6,29 ) 14,75 (13,32 -15,56 )
АФ, % 88.70 ( 87,42-89,97 ) 8,63 (6,80-10,47 ) 16,75 ( 15,57- 17,29)
ФА, м 135,18 (133,72 -136,64 ) 10,20 ( 8,37- 12,04) 15,65 ( 14,54- 16,21)
ГАТ:
103/мл, % 85,00 ( 82,88-87,11 ) 8,07 (5,71 -10,43 ) 15,03 (13,50 -15,58 )
10/мл, % 96,09 (92,80 -99,37) 11,44 (8,75 -14,12 ) 15,22 (14,03 -16,10 )
ИАТ 1,13 (1,12 -1,14 ) 0,03 (0,02 -0,04 ) 16,06 (14,26 - 17,30)
Из представленных данных видно, что в колебаниях уровня всех показателей гемокоагуляции выявляется достоверный суточный ритм. Согласно данным косинор-анализа по Ф.Халбергу, установлены более точные временные границы гипер- и ги-покоагуляции у лиц контрольной группы. В течение суток свёртывающая активность крови на 2-й минуте инкубации (А) колебалась от 17,36 до 18,32% и составила в среднем 17,84%. Амплитуда была в пределах от 1,07 до 3,0%, в среднем -2,33% с акрофазой в 14 час. 41 мин. с доверительным интервалом от 12 час 58 мин до 15 час 35 мин. Максимальная свёртывающая активность (МА) составляла 89,92% с колебаниями от 88,36 до 91,48%. Амплитуда колебалась от 4,78 до 8,51%, в среднем -
6,65%. Акрофаза МА устанавливалась от 13 час. 38 мин. до 15 час. 51 мин. со средней акрофазой в 14 час. 75 мин.
Время достижения максимальной свёртывающей активности (Т) составляло 9,86 мин с колебаниями от 9,79 до 9,92 мин. Амплитуда Т колебалась от 0,11 до 0,37 мин., в среднем - 0,24 мин, акрофаза - в 2 часа 93 мин. Индекс инактивации тромбопла-стина (ИИТ) составил 2,06 с колебаниями от 2,04 до 2,07, амплитуда - 0,08 с колебаниями от 0,06 до 0,11. Повышение уровня ИИТ наблюдалось от 1 час. 40 мин. до 4 час. 30 мин., средняя акрофаза - в 3 час. 04 мин. Рис.1
Рис.1. Аутокоагулограмма (мезоры - среднеарифметические среднесуточные показатели)
у здоровых лиц.
Условные обозначения: А- свёртывающая активность на 2-й мин; МА- максимальная свёртывающая активность; Т-время достижения максимальной свёртывающей активности.
Восходящая часть кривой аутокоагулограммы отражает нарастание и максимальную активность тромбопластина и тромбина при стандартизованной контактной и фосфолипидной (вследствие гемолиза эритроцитов) активации свёртывания. По нисходящей части кривой судят о скорости и интенсивности инактивации тромбина в результате его сорбции на фибрине (антитромбин 1), влиянии медленно действующих (прогрессивных) антит-ромбинов 3 и 4 и продуктов фибринолиза (антитромбина 6). Рис.2.
Таким образом, по данным АКТ у здоровых наблюдается двухфазный суточный профиль показателей гемокоагуляции с тенденцией к гиперкоа-
гуляции в послеполуденное время, о чём свидетельствует повышение А, нарастание МА, а также укорочение Т. Тенденция к повышению активности прогрессивных антитромбинов в аутокоагуло-грамме проявляется меньшей плоскостью нисходящей части кривой. Ведущую роль в поддержании жидкого состояния крови и предупреждения тром-бообразования и других видов внутрисосудистого свёртывания играет АТ 3, на долю которого приходится более 80% всей первичной антисвёртываю-щей активности крови. В течение суток уровень АТ 3 колебался от 94,33 до 97,60%. Акрофаза АТ 3 обнаруживалась в 3 часа 21 мин. В утренние часы РКФМ не обнаруживается.
Рис.2 Косиноры показателей АКТ у здоровых лиц. Условные обозначения: 1-А, 2-МА, 3-Т, 4-ИИТ. Чёрный фрагмент круга - период сна, касательные к эллипсу - доверительные границы акрофазы. Эллипс, не покрывающий центр круга, указывает на достоверный 95% уровень значимости - на циркадианный ритм; если эллипс покрывает центр круга, то ритм недостоверный.
Достоверное повышение его уровня наблюдается с 14 час 50 мин до 16 час. 25 мин., наибольшее значение РКФМ отмечается в 15 час 72 мин. Уровень фибриногена (ФГ) в среднем составил 2.43 г/л, амплитуда - 0,19 г/л. Повышение уровня фибриногена наблюдалось от 15 час 03 мин до 15 час 45 мин. Средняя акрофаза определялась в 15 час 42 мин. Агрегация тромбоцитов в ответ на субпороговые концентрации гемолизата (103/мл, %) колебалась от 82,88 до 87,11%. Тенденция к повышению агрегации тромбоцитов наблюдалась с 13 час 50 мин до 15 час 58 мин с наибольшим значением в 15 час. 03 мин. Наибольшее значение агрегации в ответ на максимальные концентрации гемолизата обнаружено в 15 час 22 мин. Индекс активации тромбоцитов (ИАТ) колебался с 1,12 до 1,14. Повышение ИАТ наблюдалось с 14 час 26 мин до 17 час 30 мин. Мезор протромбинового индекса (ПИ) составил 78,74% с колебаниями от 77.98 до 78,51%. Повышение уровня ПИ наблюдалось между 13 час 32 мин и
15 час 56 мин с акрофазой в 14 час. 75 мин. Ряд показателей у здоровых лиц претерпевает изменения, указывающие на снижение свёртываемости крови в ночные часы суток. Уровень тромбинового времени (ТВ) достоверно повышается от 01 час 40 мин до 03 часа 59 мин с пиком в 02 часа 88 мин. Среднесуточный уровень составил 24,32 сек. с колебаниями от 24,12 до 24,52 сек. Аналогичным образом меняется протромбиновое время (ПВ). Таким образом, в наших исследованиях подтверждается положение о двухфазности суточного профиля показателей гемокоагуляции у здоровых лиц. Это проявляется повышением свёртываемости крови в дневное время и снижением её в ночные часы.
У лиц контрольной группы установлены более точные временные границы повышения и понижения свёртывающей активности крови с помощью метода ритмометрического анализа. Так, по данным АКТ, АТ 3, ФГ, РКФМ, ПИ, ИАТ, ФА, агрегации тромбоцитов на субпороговые и максимальные
аминов. За последние годы получены новые данные, свидетельствующие о ведущей роли эпифиза в формировании биологических ритмов.
В свете современных данных можно предположить, что двухфазность суточного профиля показателей гемокоагуляции обусловлена циклом «день-ночь» функции генов с ассоциированными с ними белков PER, TIM, PERIOD, а также с циклическими колебаниями продукции мелатонина, связанного с чередованием света и темноты. Учитывая экспериментальные и клинические данные о преимущественно эндогенной природе биоритмов эволюци-онно и генетически закреплённой, можно полагать, что суточный ритм процесса гемокоагуляции также имеет эндогенный генез. Дальнейшие исследования циркадианной организации показателей системы свёртывания крови и фибринолиза у здоровых лиц в возрасте от 18 до 82 лет свидетельствовали об усилении свёртывающей активности крови с 12 до 17 часов по данным показателей протром-бинового, тромбинового времени, времени фактора 7, рекальцификации плазмы, толерантности плазмы к гепарину (ТПГ). Повышение содержания свободного гепарина в крови и фибринолитической активности (ФА) в 2 часа ночи свидетельствовали о тенденции к гипокоагуляции в ночные часы суток. Рис.3. Таблица 2.
Таблица 2.
Ритм суточных колебаний системы свёртывания крови и фибринолиза у здоровых лиц в возрасте _от 18 до 82 лет._
Показатели Показатели тромбо-эластограммы Время суток, часы
7 12 Рраз-ности 17 Рраз-ности 22 Рраз-ности 2 Рраз-ности
M±m M±m M±m M±m M±m
Время рекальцификации плазмы,мин 4,5± 0,175 2,9± 0,193 <0,05 3,0± 0,178 <0,01 4,0± 0,182 >0,6 5,7± 0,200 <0,01
Тромбиновое время, сек 25,2± 0,178 23,5± 0,281 <0,01 24,7± 0,283 <0,01 26,7± 0,266 >0,1 30,8± 0,259 <0,001
Протромбиновое время, сек 26,3± 0,234 24,7± 0,385 <0,01 24,7± 0,4 <0,01 27,8± 0,541 >0,2 30,0± 0,29 <0,01
Время фактора V, сек 28,7± 0,479 28,6± 0,480 - 27,2± 0,753 >0,5 28,8± 0,524 - 29,4± 0,397 >0,5
Время фактора VII, сек 30,6± 0,625 29,2± 0,452 <0,05 28,8± 0,524 0,05 30,6± 0,397 - 33,9± 0,306 <0,01
Фибриноген плазмы, мг% 287,7±2,0 438,8± 2,0 <0,05 506± 6,4 <0,01 359,3± 8,2 >0,3 247,7± 6,6 <0,001
Тромбоциты крови, тыс 277,5± 7,3 340,8± 9,2 <0,05 290,8± 8,0 >0,5 250,8± 4,6 >0,1 180,7± 2,6 <0,001
Фибриноген «В» - - - - - - - - -
Тромботест, степень 3,3± 0,118 4,0± 0,124 <0,05 5,2± 0,130 <0,01 3,3± 0,111 <0,01 2,7± 0,102 <0,01
Толерантность плазмы к гепарину, мин 16,2± 0,282 13,4± 0,279 <0,01 14,4± 0,295 <0,01 16,6± 0,293 - 18,0± 0,333 <0,01
Свободный гепарин крови, сек 23± 0,493 19,1± 0,461 <0,01 19,6± 0,455 <0,01 24,1± 0,472 >0,6 28,6± 0,605 <0,001
Фибринолитическая активность, мин 174,3± 1,0 230± 1,2 <0,05 243,4± 1,7 <0,01 175,3± 1,2 >0,5 159,5± 1,0 <0,01
концентрации гемолизата эритроцитов, индекса активации тромбоцитов, повышение свёртываемости крови выявляется от 12 час 58 мин до 17 час 30 мин. Изменения ТВ, ПВ, тенденция к удлинению Т, ИИТ в АКТ, АТ 3 указывает на снижение свёртываемости крови в период от 00 час 44 мин до 04 час 30 мин. Ритмометрический подход к изучению показателей гемокоагуляции позволил установить, что РКФМ образуется в минимальных количествах у здоровых лиц в послеполуденное время. Изменения системы гемокоагуляции в течение суток подтверждается и положением антифаз (времени наименьшего значения показателей), которое наступает через 12 часов после времени наивысшего значения показателей.
Можно предположить, что двухфазность изменений в течение суток показателей процесса гемо-коагуляции у здоровых лиц определяется суточным ритмом общей метаболической активности организма, нейроэндокринной и гуморальной регуляцией различных видов обмена веществ на протяжении суток. В этом убеждают данные о суточной динамике липидного, электролитного обмена, продукции гормонов коры и мозгового слоёв надпочечников, щитовидной железы, биогенных
7 12 17 22 2 часы
Число тромбоцитов Уровень фибриногена
Рис.3. Суточная динамика уровня фибриногена, числа тромбоцитов в крови здоровых людей в возрасте
от 18 до 82 лет.
Изучение динамики параметров тромбоэласто- часы и её понижение в ночное время суток при воз-граммы (ТЭГ) в течение суток у здоровых лиц поз- вращении почти всех показателей ТЭГ к их исход-волило выявить фазу повышения свёртывающей ному уровню в вечернее время. Таблица 3. активности крови в полуденные, послеполуденные
Таблица 3
Суточная динамика показателей ТЭГ у здоровых лиц в возрасте от 18 до 82 лет (М±т)_
Показатели тромбо-эластограммы Время суток, часы
7 12 Рраз-ности 17 Рраз-ности 22 Рраз-ности 2 Рраз-ности
M±m M±m M±m M±m M±m
Время реакции «Я», мин 11,3± 0,15 9,6± 0,07 <0,01 8,4± 0,05 <0,01 11,0± 1,0 >0,6 21,6± 0,31 <0,001
Время свертования «К», мин 6,0± 0,06 4,7± 0,08 <0,01 4,7± 0,04 <0,01 5,9± 0,07 >0,5 9,8± 0,08 <0,01
Максимальная амплитуда «МА», мм 5,6± 0,5 61,0± 0,5 <0,01 62,3± 0,4 <0,01 44,7± 0,3 >0,5 32,9± 0,4 <0,01
Эластичность сгустка «Е» 71,4± 0,5 84,8± 0,28 <0,01 87,5± 0,3 <0,01 70,4± 0,4 >0,3 61,5± 0,4 <0,01
Индекс коагуляции «СЬ> 4,2± 0,04 4,99± 0,05 <0,02 5,16± 0,03 <0,01 4,2± 0,01 >0,5 3,65± 0,03 <0,01
Эти данные подтверждают положение, высказанное на основе биохимических исследований об усилении процесса свёртывания крови в полдень, послеполуденное время и гипокоагуляционном сдвиге ночью, при выравнивании указанных изменений в вечерние часы, когда изучаемые показатели ТЭГ соответствовали их уровню в условиях основного обмена.
ЦИРКАДИАННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ.
Группу больных с острым коронарным синдромом (ОКС) составили 36 обследуемых с острой
ишемией, очаговой дистрофией миокарда различной локализации. Возраст больных колебался от 29 до 79 лет. Суточную динамику показателей процесса гемокоагуляции изучали в течение 1-й недели после развития эпизода острого коронарного синдрома. Полученные данные свидетельствовали о нарушении циркадианного ритма уровня различных факторов свёртывающей и противосвёртываю-щей систем крови у больных ОКС, значительно отличающегося от регулярной суточной ритмики показателей гемокоагуляции у здоровых лиц. Таблица 4.
Таблица 4
Ритм суточных колебаний показателей процесса гемокоагуляции у больных с острым коронарным син-_дромом (М±т)._
Показатели тромбоэласто-граммы Время суток, часы
7 12 Рразности 17 Рразности 22 Рраз-ности 2 Рраз-ности
М±т М±т М±т М±т М±т
Время рекальцификации плазмы, мин 5,2± 0,3 4,4± 0,3 0,2 4,1± 0,4 <0,1 3,6± 0,2 <0,01 2,8± 0,2 <0,001
Тромбиновое время, сек 24,8± 0,4 23,6± 0,4 <0,05 22,9± 0,5 <0,01 21,3± 0,5 <0,01 19,7± 0,6 <0,001
Протромбиновое время, сек 25,9± 0,3 24,9± 0,4 0,5 23,7± 0,5 <0,01 22,3± 0,5 <0,01 20,4± 0,5 <0,001
Время фактора V, сек 28,0± 0,3 27,9± 0,2 <0,1 27,5± 0,3 <0,1 26,7± 0,4 <0,01 25,7± 0,4 <0,001
Время фактора VII, сек 29,6± 0,8 29,6± 0,3 - 28,5± 0,4 <0,05 27,1± 0,4 <0,01 25,4± 0,4 <0,001
Фибриноген плазмы, мг % 4,12± 0,12 4,5± 0,13 0,05 5,13± 0,17 <0,01 6,04± 0,18 <0,01 6,89± 0,29 <0,001
Тромбоциты крови, тыс 230,1±8,3 242,3±9,7 0,2 257,3±11,7 <0,1 269± 11,4 <0,01 290± 13,8 <0,001
Фибриноген «В» 2,7± 0,1 2,9± 0,08 0,5 3,6± 0,1 <0,01 3,8± 0,07 <0,01 3,9± 0,03 <0,001
Тромбтест, степень 4,2± 0,1 4,6± 0,1 <0,02 5,5± 0,2 <0,01 6,3± 0,2 <0,01 6,6± 0,1 <0,01
Толерантность плазмы к гепарину, мин 11,3± 0,5 9,6± 0,4 <0,05 8,0± 0,5 <0,01 6,5± 0,4 <0,01 5,0± 0,4 <0,001
Свободный гепарин, сек 19,0± 0,6 16,8± 0,7 <0,05 14± 0,8 <0,01 11,5± 0,6 <0,01 8,8± 0,6 <0,001
Фибринолитическая активность, мин 182± 4,3 193± 5,9 0,2 217± 10,1 <0,01 233,5±12,0 <0,01 298± 11,8 <0,001
Результаты исследования свидетельствовали, что время рекальцификации плазмы в 7 час утра в условиях основного обмена у больных с ОКС соответствует таковой у здоровых лиц. В 17 час у больных отмечается тенденция к уменьшению времени этого показателя (Рразности<0,1). С 22 до 2 час ночи наблюдается существенное укорочение времени рекальцификации плазмы (РКФП) по сравнению с его величиной в утренние часы (Рразности соответственно <0,01; <0,001). Уменьшение времени РКФП в послеполуденные, вечерние и ночные часы может свидетельствовать о повышении свёртываемости крови в данное время суток. При сравнении суточной ритмики времени рекальцификации плазмы у больных с ОКС и лиц контрольной группы такого же возраста выявляется различие, которое проявляется в значительном сокращении времени этого фактора в 22 и 2 часа ночи у больных, тогда как у здоровых устанавливается двух-фазность изменений данного показателя в виде его укорочения в 12 и 17 час и удлинения ночью. Тром-биновое, протромбиновое время у больных с острым коронарным синдромом в утренние часы укорочено по сравнению с величиной этих показателей у лиц контрольной группы (Рразности<0,01). У здоровых лиц имело место уменьшение тромбинового и протромбинового времени в дневные и увеличение в ночные часы. У больных наблюдается постепенное сокращение времени этих показателей в послеполуденные, вечерние и ночные часы суток. При сравнении времени факторов V и VII в 7 час утра в условиях основного обмена с их уровнем у лиц контрольной группы было выявлено отсутствие значимого различия средних величин этих показателей у данных категорий обследуемых. В вечернее и ночное время наблюдается существенное укорочение времени этих показателей системы свёртывания крови у больных ОКС (Рразности соответственно < 0,01; <0,001). Таким образом, изучение динамики
времени факторов V и VII в течение суток у пациентов с ОКС свидетельствует об его укорочении в вечернее и ночное время, что в совокупности с изменением других показателей системы свёртывания крови может указывать на гиперкоагуляцию у больных ОКС в это время суток. У здоровых лиц время фактора 5 в течение суток относительно стабильно, а время фактора 7 сокращается в 17 час и удлиняется в 2 часа ночи. Концентрация фибриногена в крови у больных с ОКС в 7 час утра превышала таковую в крови здоровых лиц (Рразности <0,01). Изучение динамики уровня фибриногена в крови в течение суток у больных ОКС позволило выявить его существенное нарастание в 12, 17, 22 и 2 часа ночи. Обнаружена противоположная направленность сдвигов этого показателя у больных ОКС и здоровых лиц. У больных наблюдается нарастание уровня фибриногена в полуденные, послеполуденные, вечерние и ночные часы, а у здоровых лиц -его двухфазный профиль: 1-я фаза - рост содержания фибриногена в 12, 17 час и 2-я фаза - его падение ночью. Толерантность плазмы к гепарину (ТПГ), степень тромботеста (ТГ) в утренние часы были выше у больных ОКС, чем у здоровых лиц соответствующего возраста (Рразности<0,01). В полуденное, послеполуденное, вечернее и ночное время постепенно повышалась ТПГ и возрастала степень ТГ у больных ОКС. Различия средних величин обеих факторов в 12, 22, 2 часа и 7 час утра статистически достоверны (Рразности соответственно <0,05; <0,02; <0,01; <0,001). Описанная динамика этих показателей может свидетельствовать о гиперкоагуляции крови в эти часы суток. У лиц контрольной группы ТПГ и степень ТГ претерпевает существенную двухфазную динамику с повышением их значения в дневные, послеполуденные часы и снижением - в ночное время. У больных ОКС установлен значительный рост содержания фибриногена «В» в крови в 17, 22 и 2 часа ночи по сравнению с его исходным уровнем в 7 часов утра
(Pp
соответственно <0,01; <0,001). Выявля-
ются определённые различия между ритмом суточных колебаний уровня фибриногена «В» у больных ОКС и здоровых. Они заключаются в постепенном
возрастании концентрации фибриногена «В» в послеполуденные, вечерние и ночные часы у больных ОКС, тогда как у здоровых фибриноген «В» в крови отсутствует. Рис.4
7
12
17
22
2 часы
•время рекальцификации плазмы •степень ТТ
— — ТПГ
= -уровень фибриногена «В»
Рис.4. Хроноструктура времени рекальцификации плазмы, ТПГ, степени ТТ, уровня фибриногена «B» у больных с ОКС
• t.t.
12
•ТВ
время фактора V •время фактора VII
17
22
2 часы
•ПВ
фибринолитическая активность =УГ
Рис.5. Хроноструктура ТВ, ПВ, времени фактора V, фибринолитической активности,
фактора VII, УГу больных ОКС
Уровень свободного гепарина (СГ) в крови больных ОКС в 7 час утра ниже, чем у здоровых. Фибринолитическая активность крови этих же больных в утренние часы мало отличается от таковой у здоровых. Начиная с полуденных и вплоть до ночных часов, наблюдается постепенное снижение уровня свободного гепарина у больных. Фибринолитическая активность крови у больных с ОКС существенно снижается в 17, 22 и 2 часа ночи. При сравнении динамики содержания свободного гепа-
рина и фибринолитической активности (ФА) в течение суток у больных и здоровых обнаружены существенные различия. Так, у больных происходит снижение уровня свободного гепарина, фибринолитической активности в дневные, вечерние и ночные часы, а у здоровых - их снижение в полуденные и послеполуденные часы суток и повышение - ночью. Число тромбоцитов в крови у больных и здоровых в 7 часов утра было одинаково. В 12 и 17 часов у больных ОКС отмечался небольшой рост числа тромбоцитов в крови. В 22 и 2 часа ночи
7
наблюдалось дальнейшее существенное нарастание числа тромбоцитов в крови. Различие средних величин числа тромбоцитов в вечерние и ночные часы по отношению к их величине в 7 часов утра статистически достоверно (Рразности соответственно <0,01; <0,001). У здоровых число тромбоцитов увеличивается в полдень и снижается в ночные часы.
У больных с ОКС определяется динамика параметров гемокоагуляции в течение суток в виде сдвига показателей свёртывающей и противосвёртываю-щей систем крови, свидетельствующий о нарушении ритма суточных колебаний этих параметров с наклонностью к гиперкоагуляции и реальной угрозе тромбообразования в послеполуденное время, вечером и ночью. Рис.6.
12
17
22
2 часы
I Число тромбоцитов
Уровень фибриногена
Рис.6. Суточная динамика числа тромбоцитов, уровня фибриногена в крови больных ОКС.
По данным ТЭГ (таблица 6), у больных с ОКС в 7 часов утра время реакции «Я» по сравнению с её продолжительностью у здоровых уменьшено. В 22 и 2 часа ночи наблюдается ещё большее укорочение времени реакции «Я» (Рразности <0,01). Время
свёртывания «К» у больных ОКС по сравнению со здоровыми сокращено. В дальнейшем в послеполуденные, вечерние и ночные часы время «К» существенно уменьшается (Рразности <0,01).
Таблица 5.
Суточная динамика показателей ТЭГ у больных ОКС (М±т).
Показатели тромбо-эластограммы Время суток, часы
7 12 Рразности 17 Рразности 22 Рразности 2 Рраз-ности
M±m M±m M±m M±m M±m
Время реакции «Я», мин 10,0± 0,16 9,5± 0,24 <0,1 10,0± 0,25 - 8,5± 0,14 <0,01 7,3± 0,18 <0,01
Время свертования «К», мин 4,8± 0,13 4,9± 0,09 <0,5 4,2± 0,03 <0,01 3,7± 0,25 <0,01 9,3± 0,09 <0,01
Максимальная амплитуда «МА», мм 40,7± 0,6 46,5± 0,6 <0,01 51,0± 0,5 <0,01 54,8± 0,6 <0,01 56,6± 0,4 <0,01
Эластичность сгустка «Е» 56,7± 2,8 62,0± 0,65 <0,2 64,0± 0,7 <0,1 71,3± 0,57 <0,01 72,0± 0,55 <0,01
Индекс коагуляции «СЬ» 4,1± 0,06 4,94± 0,01 <0,01 4,2± 0,06 <0,3 5,2± 0,11 <0,01 6,1± 0,07 <0,05
7
У здоровых отмечается двухфазный профиль МА : 1-я фаза - рост МА в 12 ч и 2-я фаза- снижение МА в 12, 17.22 и 2 часа ночи. У больных ОКС наблюдается рост МА в 12, 17, 22 и 2 ч. ночи. Эластичность сгустка «Е» постепенно нарастает, достоверно увеличиваясь в вечерние и ночные часы у больных ОКС. У здоровых увеличение эластичности сгустка в 17 и 22 часа сменяется её уменьшением ночью. Индекс коагуляции «С1» претерпевает существенную динамику у больных, проявляющуюся в виде его увеличения в полуденные, вечерние и ночные часы. У здоровых индекс коагуляции, существенно увеличиваясь в 12, 17 час, затем статистически достоверно в 2 часа ночи уменьшается (Рразности<0,01). Таким образом, изучение показателей тромбоэластограммы (ТЭГ) в течение суток у больных с ОКС позволило выявить гиперкоагуля-ционный сдвиг в послеполуденные, вечерние и ноч-
ные часы по данным определения времени свёртывания «К»; в послеполуденное время, вечерние и ночные часы по результатам исследования «МА»; в полдень, вечером и ночью по данным динамики «Ci», а также в вечерние и ночные часы по данным времени реакции «R» и эластичности сгустка «Е». Итак, изучение в течение суток показателей процесса гемокоагуляции у больных ОКС и сравнение этих данных с таковыми у здоровых позволило выявить следующие особенности суточной динамики факторов свёртывания крови и фибринолиза у больных ОКС: у больных ОКС имеет место усиление процесса свёртывания крови в послеполуденные, вечерние и ночные часы, по данным времени рекальцификации плазмы, тромбинового, протром-бинового времени, факторов V и VII, содержания фибриногена, уровня фибриногена «B», числа тромбоцитов и степени тромботеста. Устанавливается угнетение фибринолитической активности
крови, а также снижение уровня свободного гепарина и повышение толерантности плазмы к гепарину в послеполуденные часы, вечером и ночью.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Изложенное выше позволяет высказать суждение о наличии феномена закономерности цирка-дианной организации процесса гемокоагуляции в норме. У здоровых лиц суточный профиль показателей свёртывающей активности крови имеет двухфазный характер:
-первая фаза характеризуется тенденцией к гиперкоагуляции в полуденные, послеполуденные часы;
-вторая фаза формируется в поздние вечерние и ночные часы и отличается от 1 -й тенденцией к ги-покоагуляции.
Можно предположить, что описанная закономерность циркадианной организации гемокоагуля-ции сформировалась в процессе эволюционного развития человека и генетически закреплена, будучи биологически целесообразной. Современными исследованиями доказана роль целой серии генов с ассоциированными с ними белков PER, TIM, PERIOD в формировании циклических колебаний параметров биологических процессов, что осуществляет циркадианную организацию функционирования живых систем. Данное положение может быть справедливо и в отношении циркадной организации гемокоагуляции. Кроме того, установлена существенная роль продукции мелатонина, зависящая от цикла освещённости (день-ночь). Эти данные позволяют понять двухфазность процесса гемокоагуляции у здоровых людей, проявляющуюся гиперкоагуляцией в дневное время и гипокоа-гуляцией в ночные часы. Нельзя исключить и роль суточных колебаний показателей общей метаболической активности. В условиях патологии закономерная циркадианная организация процесса гемо-коагуляции претерпевает изменения относительно нормы до инверсии суточного профиля всех показателей гемостаза. Такого рода инверсию можно наблюдать при остром коронарном синдроме. Эта инверсия выражается в исчезновении двухфазности суточного профиля гемокоагуляции и в прогрессирующем увеличении свёртывающего потенциала крови, угнетении фибринолиза, начиная с утренних часов вплоть до ночных. При этом мезор показателей, характеризующих свёртывающую активность крови, становится выше нормального, свойственного здоровым людям. При остром коронарном синдроме возникает риск тромбообразования преимущественно в вечерние и ночные часы суток. Это наблюдение позволило сделать вывод о готовности к тромбообразованию ещё до развития острого инфаркта миокарда, при наличии стенокардии. Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать коррекцию нарушений временной организации гемокоагуляции антикоагулянтами и дезагрегантами при наличии острого коронарного синдрома с целью предупреждения развития острого инфаркта миокарда с учётом фактора времени суток, наиболее опасного в отношении разви-
тия указанной патологии. Результаты наших исследований позволяют предложить при анализе временной организации функционального состояния гемостаза новые классификационные термины:
1. Мезор - гиперкоагуляция - повышение (по сравнению с нормой) среднесуточного значения показателей гемостаза;
2. Мезор - гипокоагуляция - понижение среднесуточного значения показателей гемостаза;
3. Амплитудная гиперкоагуляция - увеличение амплитуды суточных ритмов показателей гемокоа-гуляции;
4. Амплитудная гипокоагуляция - уменьшение (по сравнению с нормой) размаха (амплитуды) суточных колебаний параметров гемостаза;
5. Фазовая гиперкоагуляция - сдвиг акрофазы основных показателей в направлении повышения свёртывающего потенциала крови.
Можно полагать, что применение этой терминологии позволит более точно определить функциональное состояние свёртывающей системы крови и фибринолиза и оценить циркадианную организацию гемостаза, а также эффективность различных видов терапии антикоагулянтами и дезагрегантами в отношении основных характеристик ритма свёртывающей активности крови при различных вариантах ишемической болезни сердца, включая острый коронарный синдром.
Список литературы
1. Асланян Н.Л., Шухян В.М., Бежаян С.А. и др. - О стационарности циркадных ритмов выделительной функции почек здоровых и больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы // Тез. докл. симпозиума «Хронобиология и хрономеди-цина». -Тюмень. - 1982.-с.72-73.
2. Асланян Н.Л. - О хронобиологическом подходе к диагностике и терапии некоторых заболеваний сердечно- сосудистой системы // Терап. Архив. - 1986.- т.8. -№1.-с.45-47.
3. Асланян Н.Л.- Некоторые методические рекомендации по биоритмологическим исследованиям в клинике внутренних болезней // Тез. докл. конф. «Хронобиология и хрономедицина». Уфа. -1985.- т.1. - с. 25-27.
4. Баркаган З.С. - Нарушение гемостаза при ме-зенхимальных дисплазиях с геморрагическим синдромом // Лабор. Диагностика / Тез. 3-го Всесоюз. Съезда врачей-лаборантов. Клин. Биохимия. Коагу-лология. М. - 1985.- с.183-184.
5. Джеффри Холл, Майкл Янг, Майкл Росбаш // https//www. gazeta.ru/sci-епсе/2017/10/02_а10913966^Ыт1.
6. Заславская Р.М., Перепёлкин Е.Г.- Суточные колебания показателей процесса гемокоагуляции у больных инфарктом миокарда // Клин. Мед. -1984.-№6.- с.94-96.
7. Заславская Р.М. - Хронодиагностика и хронотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы// М., Медицина. 1991.-319 с.
8. Заславская Р.М., Щербань Э.А., Тейблюм М.М. - Мелатонин в кардиологии и хрономедицине // М.: ИД «Медпрактика-М», 2019, 168с
9. Заславская Р.М., Тейблюм М.М.-Генетиче-ские аспекты циркадианных ритмов в норме, спорте и патологии//М.: ИД «Медпрактика-М». 2018,88с.
10. Заславская Р.М.-Циркадианная организация гемокоагуляции в норме и при сердечно-сосудистой патологии II М.: ИД «Медпрактика-М». 2019, 180с.
11. Halberg F. et al. - International Womb-to-Tomb Initiative Group: Chronobiology in space // Medtronic Chronobiology seminar, Series #1, 1991.
ESTIMATION OF EFFICIENCY OF THE SILICONE INDEX USAGE IN THE RESTORATION OF
THE OCCLUSAL SURFACE OF THE TEETH
Krajnov S.
PhD, assistant professor of the Department for Therapeutic dentistry
Volgograd State Medical University Popova A.
PhD, assistant professor of the Department for Therapeutic dentistry
Volgograd State Medical University
Abstract
The article discusses the problem of optimizing the restoration of the chewing surface of the teeth using the "silicone key" technique. The study carried out by the authors demonstrates the high efficiency of this technique: out of 96 teeth sealed by him, 78 (81.3%) did not need further correction, but in 18.7% of cases occlusal-articula-tory correction was required.
Keywords: silicone index, chewing surface, tooth restoration, occlusal-articulation correction.
In practical dentistry, a lot of attention is traditionally paid to the issues of aesthetic restoration. A variety of techniques and techniques are proposed to optimize this stage, turning the restoration into an accurate reproduction of lost tissues, harmonious not only in terms of aesthetics, but also physiology.
At the same time, there are often cases when it is necessary to dissect the initially preserved, or slightly destroyed) occlusal (chewing) surface of the tooth. A similar situation occurs in the treatment of hidden carious cavities, fissure caries, as well as in the depulpation of intact teeth, for example, for periodontal indications. Of course, we are not talking about an erroneous or excessive preparation. Rather - about the need for excision of the tissues that form the overhanging edges. On the other hand, these tissues determine the architectonics of the occlusal surface - the most difficult to reproduce during restoration, which must restore not only the anatomy of the tooth (size, shape, color), but also its functional usefulness. Thus, "reading", "memorizing" and further "reproduction" of the relief of this surface are the most important stages in the restoration of dental hard tissues in the above situations [4, 6].
Even a slight overstatement in the area of at least one tooth leads to the formation of a traumatic node, which causes a focal inflammatory phenomenon even in a healthy periodontium. Incorrectly restored intertubular contact of lateral teeth in the central occlusion, its overestimation or underestimation, can cause dysfunction of the temporomandibular joint, or lead to a complication in the form of Kosten's syndrome, the treatment of which is complex and multi-stage [1, 7]. Therefore, among the tasks of any restoration, restoration of the prosthetic usefulness of the tooth should be put in the first place.
It is important to remember that the characteristic areas of occlusion that were inherent in a given tooth
must be reproduced in the restoration, thus, it must accurately reproduce the relief and volume of the occlusal surface lost during the preparation process [3, 5]. Only in this case will it be possible to achieve the prostheti-cally correct relationship of the antagonist teeth.
At one time, for the treatment of latent forms of caries, the technique of "silicone template" was proposed [2]. It is extremely simple, however, it allows the doctor not only to save the time required for modeling the restoration, but also minimizes the occlusal-articu-latory correction, since the previously obtained impression accurately reproduces the occlusal surface of the tooth before preparation.
Undoubtedly, the possibilities of this technique are very promising, but it is necessary to assess its clinical effectiveness, ergonomics and, as a result, consistency for further implementation in widespread dental practice.
Objective of the study: to evaluate the clinical effectiveness of restoration using a silicone template of the relief of the occlusal surface of the tooth.
Materials and methods: The study was carried out at the Department of Therapeutic Dentistry, Volgograd State Medical University. A group was examined, consisting of 70 people (48 women and 22 men) aged 33 to 58 years (average age was 44 ± 0.76 years). A total of 96 teeth were filled using the silicone template technique: 68 molars and 28 premolars.
For an objective assessment of the prosthetic consistency of the restoration of the chewing teeth, the technique of obtaining occlusionograms from the base wax was used. Occlusionograms were obtained before preparation of the tooth (to register the characteristic sites of closure and natural occlusal-articulation relationships of antagonistic teeth) and after filling. The first wax impression was examined for the presence of perforations, that is, supra-contacts, upon detection of
