CC BY
21ХРОНОСТРУКТУРА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И СИМПАТО-АДРЕНАЛОВОЙ СИСТЕМ ПРИ КАРДИАЛГИИ
Заславская Р.М.
д.м.н., профессор, Главный специалист Института космических исследований Российской Академии наук, Москва. Тейблюм М.М.
к.б.н., Главный специалист, МСК Согаз-Мед, Москва
СHRONOSTRUKTURE OF CARDIO-VASCULAR AND SYMPATO-ADRENAL SYSTEMS
PARAMETERS IN CARDIALGIA
Zaslavskaya R.
MD, professor, Main specialist, Space institute Russian Academy of science.
Moscow Tejblum M.
Phd, Main specialist, Sogas-Med, Moscow
Аннотация
Среди функциональных нарушений регуляции активности сердечно-сосудистой и нейро-гормональной систем ряд исследователей выделяют общеневротический, церебральный, кардиальный синдромы. В большинстве случаев в качестве кардиального синдрома превалирует кардиалгия. (Покалёв Г.М. и др., 1977).
Это обстоятельство становится очень важным и актуальным в решении проблемы дифференциальной диагностики стенокардии и кардиалгии. В этом вопросе может оказать помощь изучение хроноструктуры суточного ритма показателей кровообращения и гормональной системы, в особенности, функции надпочечников. Большое значение приобретает исследование женщин в периодах преклимакса, климакса и менопаузы, а также функция щитовидной железы, гипофиза и других желёз внутренней секреции. По данным Покалёва Г.М., определённую роль в патогенезе данной патологии играет нарушение суточного ритма сосудистой проницаемости. Автор определил 3 варианта апериодических колебаний сосудистой проницаемости при функциональных нарушениях сердечно-сосудистой системы: незначительные колебания на высоком уровне, незначительные колебания на низком уровне и «маятникообразный» ритм. Было отмечено, что выраженное снижение сосудистой проницаемости по типу «блокады» у больных в отдельные периоды суток сопровождается появлением общей слабости и плохой переносимостью физической нагрузки. Высокая проницаемость (по типу «разрыва») характеризуется состоянием вегетативной неустойчивости. А.М. Вейн и др. (1975) установили, что вегетативный тонус сердечно-сосудистой системы у больных неврозами меняется в разные периоды суток. в отличие от здоровых. У больных с кардиалгией наблюдается инверсия суточных ритмов ряда гемодинамических
По данным Виноградовой Л.И. (1976), у больных с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы определяется поражение гипоталамических структур мозга, что приводит к изменению суточной динамики вегетативных функций. Амплитуда и уровни верхних значений суточного ритма АД и ЧСС становятся выше, чем у здоровых. Автор различает 4 типа суточного типа суточного ритма вегетативных функций (нормальный, колебательный, инверсионный, смешанный), а также аритмии колебательных процессов. Один параметр может претерпевать динамику по одному из вышеназванных типов, а другой - по другому типу.
Введение.
В регуляции функции сердечно-сосудистой системы большую роль играет состояние симпато-адре-наловой системы. При кардиалгии установлены изменения её функции (Сорокина Т.А., 1971 Большакова Е.Д., 1973; Гаевский Ю.Г., 1976), согласно данным Матлиной Э.Ш., максимальная экскреция адреналина, норадреналина и ДОФА имеет место в периоде с 8 до 12 часов, дофамина - с 16 до 20 ч. Уровень экскреции адреналина с мочой в интервале с 8 ч. до 12 ч. при кардиалгии выше, чем у здоровых. Экскреция ДОФА в течение суток меньше по сравнению со здоровыми людьми. Экскреция адреналина, норадреналина, дофамина и ДОФА в ночные часы у больных с функциональной патологией снижается. Это явление достигает большей выраженности, чем у здоровых. При вегетативно-сосудистых пароксизмах отмечается нарушение суточных ритмов экскреции катехоламинов и их предшественников и активация адреналового звена сим-патико-адреналовой системы. Снижение экскреции ДОФА рассматривается в связи с усиленным образованием адреналина из предшественников катехоламинов. Таким образом, если ранее проводилось сопоставление суточной ритмичности параметров функциональной активности сердечно-сосудистой и симпа-тико-адреналовой систем у больных с кардиалгией и здоровых лиц, то в настоящее время представляет
интерес сопоставление циркадианной организации тех же систем у больных с функциональными и органическими изменениями органов кровообращения и катехоламинов, в том числе у больных с синдромом кардиалгии с больными стенокардией.
Abstract
The article devoted to problem of functional pathology in cardio-vascular and hormonal systems. Main role in its pathogenesis is playing disturbance in activity of neurohormoral regulation of heart and vessels, including catecholamines. Under this pathology there was implied cardialgia.
Ключевые слова: кардиалгия, стенокардия, циркадианная организация, хроноструктура катехола-мины.
Keywords: cardialgía, stenocardia, catecholamines, circadian organization, chronostructure.
Материал и метод.
Был обследован 51 пациент с кардиалгией на фоне функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы с целью дифференциальной диагностики со стенокардией. В работе был использован биоритмологический подход к изучению параметров гемодинамики и симпатико-адреналовой системы в течение суток. Каждые 4 часа определяли АДс (систолическое артериальное давление), АДд (диастолическое артериальное давление), АДср. (среднее артериальное давление), АДп (пульсовое артериальное давление), ЧСС (частота сердечных сокращений), двойное произведение (ДП), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС), ударный и минутный объёмы сердца (УОС и МОС), ударная работа сердца и минутная работа сердца (УРС и МРС), объёмная скорость кровотока в скелетных мышцах (ОСКСМ) методом окклюзионной венозной плетизмографии. Для изучения суточного ритма функционального состояния симпатико-адреналовой си-
стемы исследовали в течении суток экскрецию адреналина, норадреналина, дофамина и ДОФА в моче каждые 4 часа по Э.Ш. Матлиной. В исследованиях использовали ЭКГ, ЭКГ- мониторирование по Холтеру, ЭХОКГ. Полученную информацию анализировали методами вариационной статистики и косинор-анализом по Ф. Халбергу. Результаты.
СУТОЧНАЯ ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ КАРДИАЛГИЕЙ.
Согласно полученным данным было установлено наличие суточного ритма АДс, АДср, ЧСС, УОС, МОС, УРС, МРС, ОПСС (Дуда С.Г., Заславская Р.М., 1975; Дуда С.Г., 1980). По данным усред-нённо-группового косинор-анализа, у лиц с кардиалгией закономерный суточный ритм АДд и ОСКСМ, свойственного здоровым людям, не выявляется.
Как видно из таблицы 1, акрофаза суточного ритма АДс определяется в 18 ч 48 мин. Дневной тип суточного ритма АДс встречается у 76,5%, а ночной - у 23,5% больных кардиалгией. (Таблица 1).
Таблица 1.
Суточный ритм показателей кровообращения при кардиалгии.
Показатель Мезор Амплитуда Акрофаза
Доверительный интервал
Систолическое АД мм.рт.ст. 124,8 120,8 - 128,8 2,9 1,5-4,3 18 ч. 48 мин. 16 ч. 06 мин.-21 ч. 24 мин.
Диастолическое АД мм.рт.ст. 81,4 78,5-84,3 - -
Среднее АД мм.рт.ст. 103,1 99,8-106,4 1,4 0,3-2,5 19 ч. 54 мин. 15 ч. 30 -23 ч. 18 мин.
Число сердечных сокращений в 1 мин. 64,2 60,9-67,5 4,0 2,7-5,3 14 ч. 24 мин. 13 ч. 18 -15 ч. 30 мин.
Ударный объем сердца, мл 97,8 85,9-109,7 6,5 1,1-11,9 19 ч. 24 мин. 15 ч. 48 - 00 ч. 12 мин.
Минутный объем сердца, л/мин 6,1 5,5-6,7 0,7 0,2-1,2 16 ч. 36 мин. 14 ч. 36 -19 ч. 18 мин.
Ударная работа сердца, г.м. 140,3 123,2-157,4 11,6 3,3-19,9 19 ч. 30 мин. 16 ч. 06 мин.-23 ч. 30 мин.
Минутная работа сердца, кг.м/мин 8,8 7,9-9,8 1,1 0,4-1,8 17 ч. 00 мин. 15 ч. 00 мин -19 ч. 40 мин.
Общее периферическое сопротивление, дин.сек.см-5 1606,8 1437,1-1776,5 204,2 74,4-334,0 04 ч. 30 мин. 02 ч 30 мин. - 06 ч. 36 мин.
Объёмная скорость кровотока в скелетных мышцах, мл./100см3/мин. 3,2 2,6-3,8 - -
При оценке основных показателей ритма АДс у лиц с кардиалгией обнаруживаются более высокий, чем у здоровых, среднесуточный уровень его(мезор) и смещение акрофазы АДс на вечерние
часы (с 15 ч. 54 мин. у здоровых, на 18 ч. 8 мин. у больных). Частота ночного типа АДс при кардиалгии значительно выше, чем у здоровых лиц.
Среднесуточный уровень АДд у больных с кардиалгией выше, чем у здоровых. Анализ частоты распределения индивидуальных акрофаз АДд позволил выявить у 52,9% больных с кардиалгией дневной и у 48,1% - ночной тип ритма АДд. Такое же соотношение типов ритма АДд отмечается и у здоровых лиц. Среднесуточное значение АДср при
кардиалгии выше, чем в норме. Акрофаза ритма АДср определяется в 19 ч. 54 мин., т.е. существенно позже, чем у здоровых (14 ч. 24 мин.). Дневной тип ритма АДср обнаруживается у 64,7%, а ночной - у 35,3% лиц с кардиалгией. Последняя величина более чем в 2 раза превышает частоту выявления ночного типа ритма АДср у здоровых. Таблица 2
Таблица 2.
Частота выявления дневного и ночного типов суточных ритмов показателей гемодинамики у больных
кардиалгией.
Показатель Дневной тип суточного ритма Ночной тип суточного ритма Рразности
n % n %
АДС 39 76,5 12 23,5 <0,001
АДД 27 52,9 24 47,1 0,5
АДср 33 64,7 18 35,3 <0,001
ЧСС 46 90,2 5 9,8 <0,001
УОС 37 82,2 8 17,8 <0,001
МОС 40 88,9 5 11,1 <0,001
УРС 35 77,8 10 22,2 <0,001
МРС 39 86,7 6 13,3 <0,001
ОПС 9 20,0 36 80,0 <0,001
ОСКСМ 34 68,0 16 32,0 <0,001
Как известно, уровень АДср зависит от уровней АДс и АДд. По-видимому, это положение справедливо и в отношении суточной динамики АДср. Согласно мнению Терещенко И.В. (1970), Савицкого Н.Н. (1974), величина АДср находится в большой зависимости от интенсивности обменных и энергетических процессов, наиболее выраженных при активном бодрствовании. В этой связи можно полагать, что для здоровых людей характерен дневной тип ритмов АДс и АДср. Данное положение согласуется с результатами изучения суточных ритмов АДс и АДср у здоровых, приведенными выше. Вместе с тем анализ структуры суточного ритма позволил выявить у 13,72% лиц с кардиалгией сочетание дневного типа ритма АДс с ночным типом ритмов АДд и АДср. Это можно рассматривать как внутреннюю десинхронизацию ритмов АД с и АДд, что приводит к ночному повышению уровня АДср. Примерно с такой же частотой данный вид нарушения синхронизации АДс и АДд встречается у практически здоровых людей (10,9%). В 15,69% случаев наблюдается одновременное ночное повышение уровней АДс, АДд и АДср. Такой вариант нарушения АД можно отнести к декомпенсированной внешней десинхронизации с внутренней синхронизацией ритмов АДс, АДд и АДср. При кардиалгии он встречается в 3 раза чаще, чем в норме. В целом у 37.2% больных с кардиалгией выявляется нарушение суточного ритма АД, что более чем в 2 раза превышает частоту нарушения ритма АД у здоровых лиц. Характеристики суточного ритма ЧСС лиц с кардиалгией не отличаются от таковых у здоровых. Дневной тип ритма ЧСС у здоровых отмечается в 90.2% случаев, а в 9.8% - ночной тип ритма ЧСС при кардиалгии. Среднесуточные значения УОС, МОС, УРС, МРС у лиц с кардиалгией оказались выше, чем у здоровых. Акрофазы этих параметров смещаются на более поздние вечерние часы по сравнению со здоровыми людьми. У здоровых
ночной тип УОС, МОС, УРС, ИМРС не наблюдается. При кардиалгии он выявляется соответственно у 17,8; 11,1; 22.2 и 13.3%. Появление ночного типа данных параметров можно рассматривать как внешнюю десинхронизацию по отношению к ритму сон-бодрствование. У 31,1% пациентов с кардиалгией обнаружена внутренняя десинхронизация ритмов выше перечисленных параметров центральной гемодинамики. Это проявлялось сочетанием ряда характеристик ритмов:
1) смещением акрофазы ЧСС на ночные часы при сохранении дневного типа ритма УОС, УРС, МРС;
2) появлением ночного типа ритма УОС, МОС, УРС, МРС при сохранении дневного типа ритма ЧСС;
3) смещением акрофазы ритма УОС на ночные часы с сохранением дневного типа ритма МОС, УРС, МРС, ЧСС;
4) повышением уровня УРС, МРС ночью, при сохранении дневного типа суточного ритма МОС, ЧСС.
Такие важные характеристики ритма ОПС, как мезор, амплитуда, акрофаза, при кардиалгии не отличаются от соответствующих характеристик у здоровых. Однако, в отличие от здоровых, у которых дневной тип ритма ОПС не выявляется, у 20% лиц с кардиалгией максимальное значение ОПС отмечается днём. Это может быть проявлением внешней десинхронизации по отношению к циклу сон-бодрствование. Среднегрупповой суточный ритм ОСКСМ не определяется. Анализ частоты распределения индивидуальных акрофаз показал, что для 68% больных кардиалгией характерен дневной, а для 32%- ночной тип ритма ОСКСМ. Эти данные свидетельствуют о превышении частоту ночного типа ОСКСМ здоровых (3,6%), что указывает на увеличение частоты внешней десинхронизации ОСКСМ при кардиалгии. Внутренняя десинхрони-
зация суточных ритмов ОСКСМ и параметров центральной гемодинамики характерна для всех 32% больных кардиалгией с ночным типом ритма ОСКСМ и для 40% лиц с дневным типом ритма этого параметра при его сочетании с ночным типом ритмов показателей центральной гемодинамики при кардиалгии. Таким образом, у 72,5% лиц с кардиалгией устанавливается внутренняя десинхрони-зация ритмов важнейших показателей центральной и периферической гемодинамики. Кроме того, у 46,7% пациентов с кардиалгией наблюдается рассогласование ритмов ОСКСМ и ОПС, что превышает частоту этой рассогласованности ритмов у здоровых (3,8%). Анализ проведенных исследований показал, что только у 14 из 51 (27,5%) пациентов с кардиалгией имеет место внутренняя и внешняя синхронизация суточных ритмов параметров кровообращения. Она проявляется наличием дневного типа суточного ритма АДс, АДср, ЧСС, УОС, МОС, УРС, МРС, ОСКСМ и ночного типа ритма ОПС, внутренним согласованием суточных ритмов АДс и АДср.
Указанная выше десинхронизация ритмов параметров гемодинамики у 72,5% лиц с кардиалгией проявляется следующим образом:
1) нарастанием удельного веса ночного типа суточного ритма АДс, АДср, УОС, МОС, УРС, МРС, ОСКСМ и дневного типа суточного ритма ОПС;
2) учащением внутреннего рассогласования ритмов АДс и АДд, ритмов ЧСС, УОС, МОС, УРС, МРС, показателей центральной и периферической гемодинамики, ритмов параметров периферического кровообращения;
3) нарастанием частоты патологической синхронизации ритмов показателей в виде одновременного ночного повышения уровней 2-х и более параметров.
Последнее положение документируется тем, что в половине наблюдений (52,9%) при кардиалгии устанавливается патологическая синхро-
Cуточный ритм экскреции с мочой катехоламинов
низация ритмов от 2 до 4-8 показателей кровообращения, что в 3.2 раза превышает соответствующие данные у здоровых. Так, у 10 (19.6%) больных кардиалгией имело место ночное повышение уровня одного показателя (ЧСС, ОСКСМ). У 12 (12.5%) лиц с кардиалгией определялось одновременное ночное повышение уровня 2-х показателей кровообращения: АДс и АДср, АДс и ОСКСМ, УРС и ОПС, ОСКСМ и ОПС. В 9.8% случаев отмечалось одновременное ночное повышение уровней 3 -х параметров: АДС, АДД и АДср, УОС, УРС и ОПС; УОС, ОСКСМ и ОПС; АДд, АДср и ЧСС. У 19.6% пациентов наблюдалось одновременное ночное повышение 4-8 показателей кровообращения. По-видимому, установленная патологическая синхронизация суточных ритмов с одновременным ночным повышением уровней 4-8 показателей кровообращения у лиц с кардиалгией является фактором риска развития вегетативно-сосудистых пароксизмов в ночные часы. Возможно, нарушение цирка-дианной организации кровообращения является одним из звеньев патогенеза кардиалгии.
СУТОЧНАЯ ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИМПАТО-АДРЕНАЛОВОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ КАРДИАЛГИЕЙ.
В наших исследованиях были установлены у лиц, страдающих кардиалгией, суточные ритмы экскреции адреналина, норадреналина, дофамина и ДОФА. Характеристики этих ритмов (мезор, акро-фаза) существенно не отличаются от таковых у здоровых. Вместе с тем при кардиалгии амплитуда колебаний ритма экскреции адреналина и ДОФА значительно превышает нормальную амплитуду у здоровых. Такое явление может указывать на активацию симпато-адреналовой системы и означает, что максимальные значения экскреции адреналина и ДОФА при кардиалгии превышают эти показатели у здоровых людей. Амплитуда колебаний уровня экскреции норадреналина при кардиалгии не отличается от таковой у здоровых, а амплитуда колебаний экскреции дофамина имеет лишь тенденцию к увеличению. Таблица 3.
Таблица 3.
и их предшественников у больных кардиалгией.
Показатель Мезор Амплитуда Акрофаза
Доверительный интервал
Адреналин 5,0 3,7 - 6,3 2,3 1,2-3,4 14 ч. 24 мин. 12 ч. 18 мин.-16 ч. 36 мин.
Норадреналин 4,8 3,1-6,6 2,1 0,5-3,7 16 ч. 48 мин. 13 ч. 00 мин. - 18 ч. 54 мин.
Дофамин 980,6 727,2-1234,0 330,6 83,5-577,7 15 ч. 54 мин. 13 ч. 42 мин. -19 48 мин.
ДОФА 24,9 22,1-27,7 7,7 6,1-9,3 14 ч. 36 мин. 13 ч. 48 мин. - 15 ч. 24 мин.
Анализ распределения индивидуальных акро-фаз ритмов экскреции катехоламинов показал, что экскреция адреналина опережает экскрецию норад-реналина, дофамина и максимальна в 1 -й половине дня. В отличие от здоровых у больных с кардиалгией акрофаза экскреции адреналина совпадает с акрофазой ритма экскреции ДОФА, что может отражать увеличение активности адреналового звена
в 1-й половине дня. Для большинства больных с кардиалгией, как и для практически здоровых лиц, характерна внешняя и внутренняя синхронизация ритмов экскреции катехоламинов и их предшественников с преобладанием дневного типа их экскреции над ночным. Эти данные совпадают с данными, полученными Э.Ш. Матлиной (1967), В.В.
Меньшиковым и соавт. (1980), свидетельствующими об активации симпато-адреналовой системы у больных кардиалгией. С помощью критерия Ват-сона-Вильямса, использованного при сравнительном статистическом анализе акрофаз ритмов экскреции катехоламинов и показателей гемодинамики, установлено, что акрофаза ритма экскреции адреналина совпадает с акрофазой ритма ЧСС и опережает акрофазы ритмов АДс, АДср, УОС, МОС, УРС, МРС. Акрофаза ритма экскреции нора-дреналина совпадает с акрофазой ритма АДс, АДср, УОС, МОС. УРС, МРС и определяется позже акро-фазы ритма ЧСС Если у здоровых лиц акрофазы ритмов АДс, АДср, УОС, МОС, УРС и МРС совпадают с акрофазой экскреции адреналина, то при кардиалгии акрофаза названных параметров гемодинамики синхронизирована с акрфазой экскреции норадреналина при наличии фазового сдвига между ритмами названных показателей кровообращения и ритмом экскреции адреналина. По-видимому, это может указывать на существенную роль ритма экскреции норадреналина в формировании ритмов АДс, АДс, УОС, МОС, УРС, МРС у лиц с кардиалгией. Возможно, повышение среднесуточного уровня АДс, АДср, УОС, МОС, УРС, МРС при кардиалгии обусловлено как усилением активности симпатико- адреналовой системы, так и увеличением чувствительности адренорецепторов к адре-нергическим веществам у лиц с кардиалгией. Такое положение согласуется с мнением Ю.В. Анщеле-вича и Т.А. Сорокиной (1972). Можно полагать, что указанные выше факторы играют роль в реализации в определённое время суток симпато-адренало-вых пароксизмов, в основе патогенеза которых лежит, по-видимому, нарушение общих закономерностей синхронизации ритмов параметров гемодинамики и экскреции катехоламинов и их предшественников.
Заключение.
Проблема дифференциальной диагностики органической и функциональной патологии остаётся актуальной до настоящего времени. Важную роль играет дальнейшее изучение фундаментальных свойств биологических систем и, в первую очередь, изменчивости их параметров во времени. Учитывая вариабельность состояния сердечно-сосудистой и
нейро-гормональной систем в норме и патологии, существенной является информация, получаемая в хрономедицинских исследованиях. В этом аспекте сведения, получаемые при изучении временной (в частности, циркадианной) организации в норме и патологии, могут оказать помощь в подчас трудной дифференциально-диагностической ситуации. В этом плане убедительным является использование хронобиологического методического подхода к дифференциальной диагностике кардиалгии. Изучение хроноструктуры показателей сердечно-сосудистой и симпато-адреналовой систем по принципам хрономедицины позволяет различить функциональные расстройства при кардиалгии от органической патологии при стенокардии. Таким образом, можно полагать, что циркадианная организация гемодинамики и симпато-адреналовой системы при кардиалгии и стенокардии, неоднозначна.
Список литературы
1. Вейн А.М., Соловьёва А.Д., Гордиенко А. Ф. - Роль биоритмических процессов в патогенезе пароксизмальных вегетативных расстройств // Цир-кадные ритмы человека и животных: Рефераты докл. на Всесоюз. симпозиуме.- Фрунзе. Илим., 1975.-с. 306.
2. Меньшиков В.В. - Об определении катехо-ламинов в моче // Лабор. дело.-1961.-№4.- с.18-21.
3. Меньшиков В.В., Маколин В.И., Большакова Т.Д. и др. - Нейро-эндокринная регуляция у больных с нейро-циркуляторной дистонией // Кар-диология.-1980.-№11.-с.23-28.
4. Терещенко И.В. - Суточные колебания энергетического обмена у здоровых и при гипота-ламических расстройствах. // Биологические ритмы. -Тезисы конференции - Горький. -1970. -с.13-14
5. Заславская Р.М., Олевский И.Х., Дуда С.Г. - Некоторые аспекты хронобиологических исследований в кардиологической клинике // Хронобиология и хрономедицина.://Тезисы докладов- Тюмень. -1982.-с.71-72.
6. Заславская Р.М - Хронодиагностика и хронотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы // -М: Изд. «Медицина».1991.-.319 с.
