CC BY
69
ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА У БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ И БЕЗ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА
Д.Л. Гурьев, М.Б. Охапкин, Е.С. Табакова
Кафедра акушерства и гинекологии Ярославская государственная медицинская академия Волжская набережная, 11, Ярославль, Россия, 150000
Нами уставлено различие в основных гемодинамических параметрах у беременных, имеющих артериальную гипертензию во время беременности в сочетании и без внутриутробной задержки роста плода. При артериальной гипертензии и ЗРП объемные показатели кровообращения достоверно ниже таковых у беременных с артериальной гипертензией, не имеющих ЗРП. Таким образом, развитие задержки роста плода свидетельствует о неадекватной адаптации сердечно-сосудистой системы матери к беременности и указывает, по-нашему мнению, на наличие «истинного гестоза». Состояние маточно-плацентарного кровотока является следствием гемодинамических изменений при беременности, поскольку его нарушения достоверно чаще отмечены в группе беременных, имеющих артериальную гипертензию и ЗРП. Для этой когорты женщин более характерно развитие преэклампсии в гестационном сроке менее 34 нед., что также можно расценивать как проявление «истинного гестоза».
Ключевые слова: центральная гемодинамика, артериальная гипертензия во время беременности, задержка роста плода, «ранняя» преэклампсия, гестоз.
В настоящее время развитие таких специфических осложнений гестаци-онного процесса как преэклампсия и задержка роста плода (ЗРП) ряд авторов связывают с нарушением адаптации сердечно-сосудистой системы к беременности [3; 4; 6; 7]. Адаптация заключается в увеличении объемных показателей кровообращения на фоне снижения общей периферической сосудистой резистентности [5]. Физиологическая гиперволемия при беременности, возможно, играет определяющую роль в развитии адекватной маточно-плацентарной циркуляции, и поэтому нарушение плацентарной перфузии, вероятно, можно ассоциировать с недостаточным внутрисосудистым объемом жидкости в организме в целом.
Общеизвестно, что проявления синдрома артериальной гипертензии во время беременности могут быть самыми разнообразными. В ряде случаев повышение артериального давления сопровождается задержкой роста плода (ЗРП), в других эпизодах даже развитие тяжелой преэклампсии при доношенной беременности заканчивается рождением ребенка с нормальными масс-ростовыми параметрами.
Поскольку развитие ЗРП является следствием нарушения плацентарной перфузии, наличие маловесного плода можно в целом рассматривать как один из маркеров нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы к беременности [3; 4].
В этой связи мы предприняли исследование, имеющее целью изучить особенности течения беременности и гемодинамический статус матери при артериальной гипертензии во время беременности в сочетании и без внутриутробной задержки роста плода.
Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 126 беременных, имеющих синдром артериальной гипертензии (АГ). У 56 из них зарегистрирована ЗРП, и они составили первую группу; 70 беременных не имели задержки роста плода - из них сформирована вторая группа.
Гипертензивные расстройства при беременности классифицировали на основании рекомендаций исследовательской группы ВОЗ (1987) и Международной классификации болезней X пересмотра. При постановке диагноза ЗРП были использованы регионарные параметры фетометрии.
Всем беременным проведено общеклиническое обследование, исследование центральной гемодинамики методом импульсно-волновой допплерэ-хокардиографии с расчетом ударного, минутного объемов, сердечного индекса, общего периферического сосудистого сопротивления. Дополнительно с применением метода импульсно-волновой допплерэхокардиографии было оценено время ускорения в аорте и с использованием М-метода рассчитан конечно-диастолический объем левого желудочка.
Допплерэхокардиографическое исследование проводилось в положении пациентки на левом боку. Все показатели измерялись дважды, при наличии разницы в них менее 10% в протокол исследования вносилось среднеарифметическое значение. При различии в показателях более 10% требовалось третье исследование, результат которого принимался во внимание с учетом тенденции к какому-либо предыдущему значению с расчетом среднеарифметической величины.
Также проведено исследование кровотока в маточных артериях, артерии пуповины и средне-мозговой артерии плода по общепринятой методике с расчетом пульсационного индекса.
Ультразвуковые и допплерометрические исследования осуществлялись на аппарате экспертного класса ЬООЩ 7 (ОБ).
Для диагностики ЗРП использовались регионарные параметры, разработанные на кафедре акушерства и гинекологии ЯГМА.
Статистическая обработка проводилась с применением пакета статистических программ 8ТАТ18Т1СА 6.0. Использовались критерий Стьюдента, точный критерий Фишера и критерий X с поправкой Йетса, коэффициент корреляции Спирмена, Ц-тест Манна-Уитни. Достоверными считались различия при р < 0,05.
Результаты. В табл. 1 продемонстрировано, что беременные, имеющие АГ в сочетании с ЗРП, в отличие от беременных с АГ без ЗРП, имеют достоверно меньшую массу тела накануне наступления беременности, достоверно меньше прибавляют в весе в течение гестационного процесса и достоверно чаще имеют отягощенную наследственность по ЗРП. Вероятно, указанные состояния можно рассматривать как фактор риска развития ЗРП в целом. Средний возраст беременных в обеих группах достоверно не различался.
Таблица 1
Особенности статуса и анамнеза
Показатель АГ + ЗРП N = 56 М (95% ДИ); п (%) АГ без ЗРП № N = 70 М (95% ДИ); п (%) р
Средний возраст, годы 29,3 (23,4-35,2) 28,4 (22,8-34,0) * нд
Вес до беременности, кг 61,1 (49,8-72,4) 73,4 (55,7-91,1) 0,002
Прибавка веса во время беременности, кг 10,6 (6,1-15,1) 13,8 (8,7-18,9) 0,001
Первородящие 39 (69,6%) 49 (70,0%) нд
Курение 7 (12,5%) 4 (5,7%) нд
Гипертензия при беременности у матери 20 (35,7%) 23 (32,9%) нд
Наследственность по ЗРП 16 (28,6%) 2 (2,9%) 0,001
Примечание'* нд - недостоверное различие.
Также не отмечено достоверных различий между группами по количеству первородящих, курящих (однако имеется тенденция к увеличению числа последних в группе АГ в сочетании с ЗРП) и по наличию у матерей самих женщин артериальной гипертензии во время их беременности. Очевидно, что указанные состояния не могут считаться факторами риска развития ЗРП при АГ во время беременности, возможно, за исключением курения. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.
В табл. 2 показано, что хроническая артериальная гипертензия достоверно преобладала в группе беременных без ЗРП, что позволяет нам не рассматривать ее как фактор риска развития внутриутробной задержки роста плода. Встречаемость тяжелой преэклампсии и «ранней» преэклампсии (развивается до 34 нед.) была достоверно выше в группе, где АГ сочетается с ЗРП. Срок родоразрешения в этой группе был достоверного меньше, чем у беременных с АГ без ЗРП. Следовательно, сочетание артериальной гипер-тензии и задержки роста плода утяжеляет течение гестоза и является причиной досрочного родоразрешения по показаниям как со стороны матери, так и со стороны плода. По нашему мнению, это связано с тем, что присутствие
ЗРП отражает сниженную маточно-плацентарной перфузию, которая, в свою очередь является следствием неадекватной адаптации сердечно-сосудистой системы к беременности. Последняя проявляется гиповолемией, на фоне которой и реализуются патологические особенности течения беременности, требующие досрочного родоразрешения - тяжелый гестоз и внутриутробное страдание плода. Частота гестационной гипертензии и умеренной преэклам-псии была сопоставима в обеих исследуемых группах. Также в группах не было выявлено достоверных различий по встречаемости «поздней» преэк-лампсии (развивается после 34 нед.).
Таблица 2
Особенности течения и исходы беременности
АГ + ЗРП АГ без ЗРП
Показатель N = 56 п (%); М (95% ДИ) N = 70 п (%); М (95%ДИ) р
Хроническая артериальная гипертензия 12 (21,4%) 35 (50,0%) 0,002
Гестационная гипертензия 6 (10,7%) 13 (18,6%) нд
Умеренная преэклампсия 17 (30,4%) 13 (18,6%) нд
Тяжелая преэклампсия 21 (37,5%) 9 (12,9%) 0,003
Преэклампсия до 34 нед. 20 (35,7%) 7 (10%) 0,001
Преэклампсия после 34 нед. 18 (32,1%) 15 (21,4%) нд
Отслойка плаценты 5 (8,9%) 2 (2,9%) нд
Эклампсия 1 (1,8%) 1 (1,4%) нд
Нуждаемость новорожденных в интенсивной терапии в ро- 21 (37,5%) 3 (4,3%) 0,001
дильном зале
Срок родоразрешения, нед. 35,0 (32,1-37,9) 37,1 (34,1-40,1) 0,001
Оценка по Апгар на 1-й минуте, баллы 6(4-8) 7 (5-9) 0,001
Оценка по Апгар на 5-й минуте, баллы 7 (5-9) 8(6-10) нд
Очевидно, в этой связи можно предположить, что в основе развития гестационной гипертензии, умеренной преэклампсии и «поздней преэклам-псии» не лежат типичные для гестоза гемодинамические нарушения. Эти состояния являются более «универсальными» по своему происхождению и в этой связи реже сопровождаются нарушениями маточно-плацентарного кровотока и развитием ЗРП, в отличие от тяжелой преэклампсии и «ранней» преэклампсии, для которых характерна гиповолемия и которые чаще сопровождаются гипотрофией плода.
В группах не выявлено достоверных различий и по частоте встречаемости отслойки плаценты и приступа эклампсии. Отсутствие подобных разли-
чий связано, с нашей точки зрения, с универсальными механизмами развития этих осложнений, зависящими от величины артериального давления и перепадов мозговой и плацентарной перфузии, одинаково часто встречающихся при обоих вариантах кровоснабжения матки.
Оценка по Апгар на 1-й минуте в группе беременных с артериальной гипертензией, где отмечена и ЗРП, была достоверно ниже в сравнении с группой, где ЗРП не зарегистрирована. Частота проведения интенсивной терапии новорожденным в родильном зале также была выше в группе беременных, имевших задержку роста плода. Это можно объяснить как гестаци-онным возрастом, который был ниже у новорожденных в первой группе, так и их физиологической незрелостью при рождении. При этом в оценке по Апгар на 5-й минуте достоверных различий между группами не выявлено. Очевидно, это обусловлено своевременностью родоразрешения, до развития тяжелой гипоксии плода, а также эффективностью мероприятий интенсивной терапии.
В табл. 3 продемонстрировано, что все объемные показатели кровообращения у беременных с АГ и ЗРП были достоверно ниже в сравнении с таковыми у беременных с АГ, но без ЗРП. Периферическая сосудистая резистентность и среднее артериальное давление в группе с ЗРП достоверно превосходят таковые у беременных, не имеющих внутриутробную задержку роста плода. Величина конечно-диастолического объема левого желудочка, зависящего от объема циркулирующей крови, достоверно в обеих группах не различалась. Вероятно, этот показатель менее чувствителен при определении гиповолемии в сравнении с объемными показателями кровообращения, вычисленными на основании данных, полученных импульсно-волновой допплерэхокардиографией. Время ускорения кровотока в аорте, которое зависит от сопротивления кровотоку в артериальной системе, было достоверно ниже в первой группе беременных. Это может быть обусловлено компенсаторным повышением сосудистого тонуса в ответ на артериальную гипово-лемию. Таким образом, низкие показатели времени ускорения кровотока в аорте могут быть косвенной величиной, отражающей гиповолемический статус.
Пульсационный индекс в маточных сосудах и в артерии пуповины был достоверно выше в первой группе беременных, что может быть обусловлено преобладающим гиповолемическим состоянием у этих женщин. Это доказывает, что маточно-плацентарный кровоток наиболее зависим от объемных показателей кровообращения и определяется ими. Кровоток в средне-мозговых артериях плодов с наличием или отсутствием ЗРП достоверно не различался, что не позволяет определенно высказываться в пользу наличия brain sparring effect при гипотрофии плода. Возможно, в ряде случаев этот эффект является кратковременным, что не позволяет зарегистрировать его при проведении допплерометрии.
Таблица 3
Показатели центральной гемодинамики и плацентарного кровотока
Показатель АГ + ЗРП N = 56 М (95% ДИ) АГ без ЗРП N№8 = 70 М (95% ДИ) р
Ударный объем, мл 63,4 (47,4-79,4) 82,7 (61,9-103,5) 0,001
Минутный объем, л/мин 5,1 (3,6-6,6) 6,6 (5,0-8,2) 0,001
Сердечный индекс, л/мин/м2 2,9 (2,0-3,8) 3,6 (2,6-4,6) 0,001
ОПСС* дин х с х см-5 1942 (1445-2439) 1392 (1030-1754) 0,001
Время ускорения в аорте, мс 103,7 (76,1-131,3) 124,7 (84,5-164,9) 0,03
КДО левого желудочка, мл 90,4 (56,3-124,5) 108,7 (74-143,4) нд
Среднее АД, мм И§ 122,3 (111,4-133,2) 115,9 (105,9-125,9) 0,001
*** НИ в правой маточной артерии 1,05 (0,63-1,47) 0,76 (0,52-1,00) 0,001
ПИ в левой маточной артерии 1,21 (0,70-1,72) 0,77 (0,53-1,01) 0,001
ПИ в артерии пуповины 1,23 (0,79-1,67) 0,87 (0,69-1,05) 0,001
ПИ в средне-мозговой артерии 1,40 (1,20-1,60) 1,50 (0,97-2,03) нд
Примечания: * - общее периферическое сосудистое сопротивление; ** - конечно-
^ *** ^
диастолическии объем; - пульсационныи индекс.
Обсуждение. Нами установлено, что объемные показатели кровообращения у беременных, имеющих артериальную гипертензию и задержку роста плода (первая группа), оказались достоверно ниже, чем у беременных с артериальной гипертензией без ЗРП (вторая группа), при этом у 22 из 70 человек (31,4%) второй группы имел место синдром преэклампсии (артериальная гипертензия и протеинурия).
По нашему мнению, при снижении объемных показателей кровообращения и развитии гиповолемии в первую очередь и наиболее сильно начинает страдать маточный кровоток, поскольку при беременности именно матка является самым хорошо кровоснабжаемым органом. В конечном итоге снижение маточно-плацентарной перфузии приводит к формированию гипотрофии плода. Поскольку изменения в гемодинамике происходят на более ранних сроках беременности в сравнении с нарушением кровотока в маточных артериях [1; 2], мы считаем, что именно снижение объемных показателей кровообращения, а вернее их неадекватный прирост в ранние сроки беременности, является патогенетической основой нарушения маточно-пла-центарной циркуляции, а развившаяся при этом внутриутробная задержка роста плода есть проявление гиповолемии и гестоза.
Как показало наше исследование, преэклампсия (артериальная гипер-тензия в сочетании с протеинурией) не всегда развивается на фоне гипово-лемии и далеко не всегда сопровождается нарушением маточно-фетопла-центарного кровотока. Исходы беременности для матери и плода у женщин с такой преэклампсией лучше, а сама преэклампсия, не сопровождаемая ги-поволемией и нарушением плацентарного кровотока, не может являться, по-нашему мнению, «истинным гестозом». Это лишь его «маска», в которую облачается экстрагенитальная, прежде всего почечная патология, реализуемая в особых условиях беременности.
«Ранняя» преэклампсия чаще сопровождается внутриутробной задержкой роста плода, что позволяет думать о том, что в ее основе лежит выраженная гиповолемия, развивающаяся с очень ранних сроков беременности. «Поздняя» преэклампсия встречается одинаково часто при наличии и отсутствии ЗРП, что указывает на отсутствие гиповолемии при развитии преэк-лампсии после 34 нед. Гипоторофия плода, сопровождающая такую преэк-лампсию, чаще имеет наследственное происхождение.
Таким образом, беременность, протекающая с артериальной гипертен-зией без ЗРП, не сопровождается гиповолемией и характеризуется более благоприятными исходами для матери и плода. При сочетании артериальной гипертензии и ЗРП чаще развивается «ранняя» преэклампсия. «Поздняя» преэклампсия встречается со статистически неразличающейся частотой при наличии и отсутствии ЗРП, что, возможно, указывает на наследственный характер задержки роста плода в данной когорте беременных. Развитие внутриутробной задержки роста плода на фоне артериальной гипертензии во время беременности свидетельствует о наличии у беременной гиповолемии, нарушении маточно-фетоплацентарного кровотока и, по-нашему мнению, является маркером «истинного гестоза».
ЛИТЕРАТУРА
[1] Шацкая О.Ю., Охапкин М.Б., Гурьев Д.Л., Брянцев М.Д. Прогностическое значение показателей центральной гемодинамики матери в различные сроки беременности, осложненной внутриутробной задержкой роста плода // АГ-инфо. - 2007. - № 3. -С. 22-24.
[2] Шацкая О.Ю., Охапкин М.Б., Гурьев Д.Л. Роль исследования центральной гемодинамики матери и кровотока в маточных артериях в ранние сроки беременности // АГ-инфо. - 2007. - № 4. - С. 46-48.
[3] Bamfo J.E.A.K., Kametas N.A., Chambers, Nikolaides K.H. Maternal cardiac function in fetal growth-restricted and non-growth-restricted small-for-gestational age pregnancies // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2007. - № 29. - Р. 51-57.
[4] Bamfo J.E.A.K., Kametas N.A., Chambers, Nikolaides K.H. Maternal cardiac function in normotensive and pre-eclamptic intrauterine growth restriction // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2008. - № 32. - Р 682-686.
[5] Flo K., Wilsgaard T., Vartun A., Acharya G. A longitudinal study of the relationship between maternal cardiac output measured by impedance cardiography and uterine artery blood flow in the second half of pregnancy // BJOG. - 2010. - V. 117. - P. 837-844.
[6] Prefumo F., Muiesan M.L., Perini R., Paint A., Bonzi B. et al. Maternal cardiovascular function in pregnancies complicated by intrauterine growth restriction // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2008. - № 31. - P. 65-71.
[7] Vasapollo B., Novelli G. P., Valensise H. Total Vascular Resistance and Left Ventricular Morphology as Screening Tools for Complications in Pregnancy // Hypertension. - 2008. -№ 51. - P. 1020-1026.
CENTRAL HEMODYNAMIC IN ARTERIAL HYPERTENSION DURING PREGNANCY WITH AND WITHOUT INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION
D.L. Guriev, M.B. Okhapkin, E.S. Tabakova
Department of Obstetrics and Gynecology Yaroslavl State Medical Academy Volzhskaya embankment, 11, Yaroslavl, Russia, 150000
We are ascertain a difference between stroke volume (SV), cardiac output (CO), cardiac index (CI) and peripheral vascular resistance (PVR) in hypertensive pregnancies with and without intrauterine growth restriction (IUGR). SV, CO, CI were significantly lower, PVR was significantly higher in women with combination hypertensive disorders in pregnancy and IUGR then they in women with arterial hypertension without IUGR. We supposed, fetal growth restriction may indicate to the maladaptation maternal cardiovascular system in pregnancy. The maternal-fetal circulation disorders significantly frequent registered in pregnancy with arterial hypertension and IUGR, probable because local bloodflow is determined by system maternal hemodynamic. The «early» preeclampsia (before 34 weeks) more frequent confirmation in pregnancies with arterial hypertension and fetal growth restriction and this combination may be manifestation of the «true gestosis».
Key words: central hemodynamic, arterial hypertension in pregnancy, fetal growth restriction, «early» preeclampsia, gestosis.
