CC BY
65
РАННИЕ МАРКЕРЫ ГЕСТОЗА И ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА
В.И. Орлов, З.С. Крымшокалова, А.М. Маклюк, З.С. Шомахова, А.В. Орлов, С.О. Дубровина
Федеральное государственное учреждение «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» ул. Мечникова, 43, Ростов-на-Дону, Россия, 344012
Работа проведена в рамках акушерского мониторинга (более 1500 беременных), предусматривающего расширенный спектр обследования женщин с ранних сроков беременности и до ее завершения. Ретроспективно сформированные группы с физиологическим и осложненным течением беременности (гестоз, ЗРП) позволили оценить прогностическую и диагностическую значимость отдельных пептидов при исследовании их уровня в сыворотке материнской крови в I триместре. Установлена патологическая экспрессия проангиогенных факторов роста, оксида азота и эндоте-лина-1 при гестозе беременных (ГБ), задержке роста плода (ЗРП), манифестация которых наступает значительно позднее.
Исследования последних лет существенно изменили наше представление о механизмах и времени формирования основных и самых тяжелых осложнений беременности. Однако, несмотря на колоссальные усилия мировой науки, достигнуть существенных сдвигов в решении проблем гестоза беременных и задержки роста плода не удалось. Именно в этих группах отмечается высокая материнская и перинатальная заболеваемость и смертность.
Помимо сказанного, привлекательность гестоза беременных и задержки роста плода связана с единым патогенетическим механизмом их формирования на ранних этапах. Практически первая половина беременности, осложненная гес-тозом и ЗРП, протекает бессимптомно, что свидетельствует о достаточных резервах в ФСМПП, требующихся для покрытия энергетических расходов стремительно растущего плода. Вместе с тем именно в этом отрезке времени происходят изменения, определяющие в дальнейшем осложнения течения беременности.
Речь идет о двух важнейших процессах, механизм развития которых остается неясным, но его нарушения влекут за собой развитие тяжелых акушерских осложнений.
Плодное яйцо, попадая в момент имплантации в стенку матки с низким содержанием кислорода (D. Charnock-Jones et al., 2004), инициирует мощную по сравнению с небеременными женщинами (табл. 1) экспрессию факторов роста, обеспечивающую формирование большой сети сосудов. Это создает тем самым маточно-фетоплацентарную систему, призванную решать все вопросы энергообеспечения плода.
Таблица 1
Содержание прангиогенных факторов, оксида азота и эндотелина-1 при ЗРП и гестозе беременных в I триместре беременности
Изучаемые факиры Небеременные, n = 50 Физ. течение беременности, n = 54 Гестоз беременных, n = 52 ЗРП, n = 40
СЭФР (пг/мл) 4,1 ± 0,2 8,8 ± 0,7 11,2 ± 1,0 14,8 ± 1,9*
ФРП (пг/мл) — 189,5 ± 12,1 39,1 ± 2,2* 38 ± 2,6*
ЭФР (пг/мл) 51,3 ± 4,2 427,3 ± 23,4 640,0 ± 54,3* 524,0 ± 38,6*
ТФР (нг/мл) 23,3 ± 1,9 131,6 ± 6,0 125,4 ± 8,0 206,6 ± 16,0*
Эндотелин-1 (фмоль/мл) 0,4 ± 0,1 1,1 ± 0,3 4,3 ± 0,4* 3,7 ± 0,6*
NO (мкмоль/л) 21,2 ± 0,7 23,0 ± 0,6 19,5 ± 0,9* 39,8 ± 3,8*
Коэфф. NO/ЭИ 53 21 4,5 10
Примечание: * — достоверность различий на уровне p < 0,02 при гестозе беременных и ЗРП от физиологического течения беременности; достоверность различий на уровне p < 0,001 между гестозом беременных и ЗРП по всем параметрам кроме ФРП, ЭФР и Е1.
Не менее важную роль в процессе энергообеспечения плода играет морфо-функциональная перестройка спиральных артерий, связанная с инвазией ворсин трофобласта в их просвет. Спиральные артерии теряют свою мышечную оболочку и способность к констрикции, что обеспечивает стабильный кровоток, несмотря на влияние различных экзо- и эндогенных факторов.
Описаны 2 волны инвазии в 8 и 14—18 недель, в результате которых 96% спиральных артерий трансформируется в маточно-плацентарные сосуды с низким сосудистым сопротивлением (J.J. Brosens, F.L. Barker, M.M. de Sonza, 1995).
Согласно современным представления, нарушение процессов васкулогенеза и морфофункциональной перестройки спиральных артерий являются отправной точкой в инициации ЗРП и гестоза в ранние сроки беременности на доклинической стадии, лишая акушеров возможности проведения своевременной диагностики и соответствующего лечения.
Целью представленного исследования явилось выявление маркеров формирования ЗРП и гестоза на доклинической стадии для предупреждения развития их тяжелых форм.
Материалы и методы исследования. Для достижения поставленной цели в рамках акушерского мониторинга были сформированы 3 группы. I группа включала в себя 54 женщины с физиологическим течением беременности, II — 52 женщины с легкой и средней степенью тяжести гестоза, III — 40 женщин с легкой и средней степенью тяжести ЗРП (асимметричная форма). IV группа небеременных была обследована при выполнении плановых работ.
Забор крови у беременных проводили при сроке 11—12 недель.
Уровень СЭФР (VEGF) в сыворотке крови определяли методом иммуно-ферментного анализа наборами фирмы BIOSOURCE (USA).
Определение уровня эндотелина (endotelin) в сыворотке крови пациентов осуществляли методом иммуноферментного анализа наборами фирмы BIOMEDICA GRUPPE (Германия).
Уровень ЭФР (EGF) в сыворотке крови определяли методом иммунофермент-ного анализа наборами фирмы BIOSOURCE (USA).
Уровень ФРП (PIGF) в сыворотке крови определяли методом иммунофер-ментного анализа наборами фирмы R& D Systems (USA).
Уровень ТФР-бета1 (TGFß1) в сыворотке крови определяли методом им-муноферментного анализа наборами фирмы BENDER MEDSYSTEMS (Европа).
Уровень оксида азота (N0) в сыворотке крови пациентов определяли колориметрическим методом, основанным на ферментативной конверсии нитратов в нитриты нитратредуктазой, которая идет с участием оксидов азота. Определение проводили наборами фирмы R&D (США).
Полученные результаты. Данные, представленные в табл. 1, убедительно свидетельствуют о существенных изменениях в интенсивности выработки отдельных факторов роста после наступления беременности.
Более чем в 2 раза увеличивается экспрессия главного проангиогенного фактора — СЭФР (сосудисто-эндотелиального фактора роста), благодаря воздействию которого в 2 раза увеличивается площадь плаценты и кровеносных сосудов.
Почти в 8 раз у беременных возрастает содержание ЭФР (эпидермального фактора роста), обеспечивая пролиферацию клеток железистого эпителия, эндометрия, стромы, гладкой мускулатуры и эндотелия сосудов.
Пятикратное увеличение уровня ТФР-ßj (трансформирующего фактора роста), обладающего многозначным действием на экспрессию гена СЭФР, также указывает на его важную роль в формировании плодного яйца на ранних сроках развития.
Анализируя показатели проангиогенных факторов у беременных с ЗРП и гес-тозом, можно с полной уверенностью отметить однонаправленность изменений в содержании с несущественным количественным отличием ЭФР и ТФР-ßj в обеих группах.
Согласно многочисленным литературным данным и результатам экспериментальных исследований, повышение уровня СЭФР и ЭФР отмечается в условиях крайне низкого содержания кислорода в культивируемых тканях.
При физиологическом течении беременности уровень СЭФР увеличивается в первые 10 недель беременности (E. Kucern-Slinhz et al., 2002), а затем кривая принимает платообразный характер до конца беременности. В собственных исследованиях мы выявили достоверное увеличение (по сравнению с нормой) уровня СЭФР и ЭФР как у беременных с ЗРП, так и у беременных с ГБ, что свидетельствует о гипоксемии в маточно-фето-плацентарной системе по сравнению с физиологически протекающей беременностью.
Увеличение уровня ЭФР по сравнению с физиологически протекающей беременностью свидетельствует, по-видимому, о нарушенном процессе имплантации и дифференцировки плаценты, так как плацента содержит в 1000 раз больше рецепторов, чем матка, плодные оболочки и др.
Особый интерес представляют результаты изучения уровня ФРП (фактор роста плаценты) у беременных с ЗРП и гестозом в ранние сроки беременности.
Уникальность ФРП состоит в том, что он является единственным фактором роста, уровень которого in vivo и in vitro снижается в ответ на гипоксемию. Почти пятикратное снижение уровня ФРП в I триместре у беременных с последующим формированием ГБ и СЗРП в более поздние сроки является надежным предиктором изучаемых осложнений беременности.
Итак, сопоставляя результаты исследований уровня проангиогенных факторов роста в I триместре беременности у женщин с ГБ и ЗРП (доклиническая стадия), мы имеем возможность утверждать, что формирование ГБ и ЗРП связано с выраженной гипоксемией плаценты, обусловленной патологической экспрессией факторов роста и нарушением процессов ангио- и васкулогенеза.
Если к сказанному добавить данные о неполной морфофункциональной перестройке спиральных артерий, ведущих также к снижению перфузии плаценты, то мы вправе высказать собственное мнение: доклиническая стадия ЗРП и ГБ имеет единый патологический механизм и может быть обозначена как «ишемическая болезнь плаценты».
В зарубежной литературе доклиническая или I стадия развития преэкламп-сии представляется как «снижение плацентарной перфузии».
Следующий фрагмент собственных исследований с сохранением единого методологического подхода был связан с изучением уровня продукции эндотелием маточных сосудов эндотелина-1 (Э-1) и оксида азота (NO). Роль эндотелиальной дисфункции в формировании ГБ и ЗРП признана во всем мире, однако остается целая группа вопросов, требующих и соответствующих ответов. В частности, не исследована экспрессия NO и Э-1 при ГБ и ЗРП, особенно в ранние сроки беременности.
Полученные нами результаты не дали исчерпывающих ответов на многие вопросы, однако позволили высказать предположение о причинах расхождения клинических проявлений ГБ и ЗРП на стадии манифестации.
Мы подтвердили результаты исследований В.А. Климова (2006) об усилении выработки эндотелина-1 на протяжении физиологического развития беременности. Согласно собственным данным, уже в I триместре уровень Э-1 увеличивается почти в 3 раза (с 0,4 у небеременных до 1,1 фмоль/мл). Уровень NO остается неизменным, коэффициент NO/Э-! у беременных снижается почти в 2,5 раза. Даже при физиологическом течении беременности намечается тенденция в преобладании концентрации вазоконстрикторов над вазодилататорами.
Если при физиологическом течении беременности уровень NO в 21 раз выше уровня Э-1, чем обеспечивается стабилизация уровня АД, то при ГБ этот показатель снижается до 4,5, указывая на значительный рост содержания в крови Э-1. Не исключена возможность, что описанные изменения в соотношении NO/Э-! (снижение содержания вазодилататора с ростом уровня Э-1) и являются причиной присоединения гипертензии в стадии манифестации.
При ЗРП это соотношение в 2 раза выше, чем при ГБ благодаря достоверному увеличению уровня NO и меньшему приросту Э-1. Другими словами, эндоте-
лиальная дисфункция при ЗРП выражена значительно слабее, чем при ГБ, что, по-видимому, и является определяющим в формировании совершенных различий клинических проявлений ГБ и ЗРП в стадии манифестации.
Для завершенности представленного исследования, используя материалы материнского акушерского мониторинга, мы сочли возможным указать, что клиническая манифестация ГБ связана с прогрессирующей эндотелиальной дисфункцией сосудов материнского организма (З.С. Шомахова, 2008), а ЗРП — с патологической централизацией кровообращения внутриутробного плода. При ГБ на стадии манифестации жизненно важные проблемы возникают в организме матери, а при ЗРП — в организме плода. Выводы.
1. Достоверное увеличение уровня СЭФР и ЭФР при одновременном снижении ФРП в I триместре является прогностически значимым для развития гес-тоза в более поздние сроки беременности.
2. Достоверное увеличение СЭФР, ТФР и ЭФР при одновременном снижении уровня ФПР в I триместре является прогностически значимым для развития ЗРП в более поздние сроки беременности.
3. Важными прогностическими признаками ГБ является снижение почти в 5 раз коэффициента NO/Э-! (при физиологическом течении беременности — 21, при ГБ — 4,5), что связано с формированием эндотелиальной дисфункции с ранних сроков беременности. При ЗРП степень тяжести эндотелиальной дисфункции значительно ниже: коэффициент NO/Э-! снижается лишь в 2 раза.
4. Для профилактики тяжелых форм ГБ и ЗРП необходимо включение в алгоритм обследования беременных в I триместре определение уровня СЭФР, ФРП и Э-1, что позволит выявить беременных реально угрожаемых его развитию ГБ и ЗРП, а своевременно проведенная терапия предупредит формирование тяжелых форм этих осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Климов В.А. Эндотелий при физиологической беременности / Акушерство и гинекология. — 2006. — № 5. — С. 15—17.
[2] Brosens J.J., Barker F.L., de Sonza M.M. Uterine junctional zone: Function and disease / Lancet. — 1995. — N 346. — Р. 558—560.
[3] Charnock-Jones D.S., Kanfmann P., Mayhew T.M. Aspects of human fetoplacental vascu-logenesis and angiogenesis. A molecular regulation / Placenta. — 2004. — V. 25. — N 2— 3. — P. 103—113.
[4] Kucera-Sliutz E., Schiebel J., Koing F. et al. Vascular endothelial growth factor and discrimination between abnormal intrauterine and ectopic pregnancy / Hum Repord. — 2002. — Vol. 17. — N 12. — P. 3231—3234.
Вестннк Py^H, cepua Медицина, 2009, № 7
EARLY MARKERS OF PREECLAMPSIA OF PREGNANT WOMEN AND INTRAUTERINE GROWTH RETARDATION
V.I. Orlov, Z.S. Krimshokalova, A.M. Maklyuk, Z.S. Shomahova, A.V. Orlov, S.O. Dubrovina
Rostov-on-Don Scientific Researched Institute of Obstetrics and Pediatries
Mechnikova str., 43, Rostov-on-Don, Russia, 344012
Work is spent in frameworks of obstetrical monitoring (more than 1500 pregnant women), providing an expanded inspection of spectrum women from early terms of pregnancy and till its end. Retrospectively generated groups — with the physiological and complicated current of pregnancy (preeclampsia, intrauterine growth retardation (IUGR)), have allowed to estimate forecast and the diagnostic importance of separate peptides in research of their level in blood plasma in I trimester. Is established the pathological expression of proangiogenic growth factors, nitrogen oxide and endotelin-1 during pregnancy preeclampsia, a intrauterine growth retardation (IUGR) which manifestations comes considerably later.
