CC BY
115
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПОСЛЕДА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ИНДУЦИРОВАННОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ, И ЗАДЕРЖКЕ РОСТА ПЛОДА
Д.Л. Гурьев, М.Б. Охапкин, М.В. Хитров
Ярославская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии Ул. Волжская набережная, 11, 150000, Ярославль, Россия
Статья посвящена выяснению гистологических особенностей строения плаценты при гипертензии, индуцированной беременностью (ГИБ) и внутриутробной задержке роста плода (ВЗРП) и взаимосвязи этих особенностей с типом центральной гемодинамики. Нами показано, что у беременных, имеющих ГИБ в сочетании с ВЗРП, доминирует гипокинетический тип гемодинамики (79,0%), являющийся отражением гиповолемии, при этом морфологически преобладают признаки ишемии плаценты (73,7%). При наличии только ГИБ преобладал гиперкинетический вариант гемодинамики (57,1%) и воспалительные изменения в плаценте (57,1%), а в случае изолированной ВЗРП гипокинетический и эукинетический типы гемодинамики встречаются с частотой 50% каждый, при этом в гистологии плаценты преобладают признаки ее гипоплазии (66,7%).
При проведении корреляционного анализа установлены достоверные взаимосвязи между гистологическими признаками ишемии ворсин и гипокинетическим типом центральной гемодинамики (р=0,04), преэклампсией (р=0,039), ВЗРП (р=0,04).
В нашем исследовании не установлено достоверных различий в частоте встречаемости нарушенного маточно- и фетоплацентарного кровотока у беременных в группе с ГИБ и ВЗРП в сравнении с беременными, имеющими только ГИБ или ВЗРП.
Таким образом, гистологическое исследование плаценты является важной диагностической процедурой, позволяющей ретроспективно выявить гиповолемию и «истинный» гестоз.
Ключевые слова: плацента, ишемия, гипоплазия, воспалительные изменения, гиповолемия, гипертензия, индуцированная беременностью, задержка роста плода.
Гистологическому строению последа при специфических осложнениях гестационного процесса посвящено достаточное количество научных исследований. Большинство из них отмечают, что главной морфологической особенностью плаценты при таких состояниях является ее физиологическая незрелость [1, 2, 3]. Объяснение этому факту можно найти в незавершенном процессе плацентации, который должен закончиться в течение первой половины беременности, и обеспечить оптимальное функционирование системы мать-плацента-плод.
Основа плацентации - это инвазия ворсин хориона в дистальные ветви спиральных артерий. При нормальном течении беременности трофобласт-индуцированные сосудистые изменения простираются от межворсинчатого пространства до радиальных артерий во внутренней трети миометрия. Перестройка спиральных артериол небеременной матки в маточно-плацентарные сосуды является физиологическим процессом, который протекает в два этапа [6]. В первом триместре происходит превращение децидуального сегмента спиральных артериол в сосудистые лакуны - так называемая «эндоваскулярная миграция трофобласта». Позднее, к 18-20-й неделе,
завершается второй этап миграции трофобласта - миометральный. Обширная фибриноидная формация замещает эндотелиальный слой спиральных артерий, и они лишаются также мышечной оболочки, в результате чего становятся не способны реагировать на системные вазопрессорные агенты, синтезирующиеся в материнском организме, прежде всего на ангиотензин II [10].
Таким образом, к моменту окончательного формирования плаценты (т.е. к 18-20-й неделе) при неосложненном течении беременности имеет место катастрофическая перестройка архитектоники спиральных артерий в области плацентарного ложа, что характеризуется потерей чувствительности терминальных отделов спиральных отделов к воздействию системных вазопрессорных агентов. Регуляция кровотока через спиральные артерии -межворсинчатое пространство может осуществляться только посредством воздействия на системную материнскую циркуляцию [10].
При нарушении процесса инвазии трофобласта второй этап миграции остается незавершенным, часть спиральных артерий сохраняет мышечную оболочку и реагирует на сосудосуживающие агенты. Клинически этот процесс проявляется развитием фетоплацентарной недостаточности, а морфологически - незрелостью плаценты, преобладанием незрелых промежуточных ворсин, нарушением их кровоснабжения.
На сегодняшний день остается неясным вопрос о причинах, по которым процесс инвазии трофобласта оказывается незавершенным. Тем не менее на основании данных мировой литературы и собственных исследований можно предположить, что в основе неполноценной инвазии может лежать относительная гиповолемия в материнском организме, развивающаяся с самых ранних сроков беременности [4, 7, 9].
Целью настоящего исследования явилось выяснение особенностей морфологии последа при различных вариантах артериальной гипертензии, индуцированной беременностью в сочетании или без внутриутробной задержки роста плода и использование их для выявления относительной гиповолемии и «истинного» гестоза.
Материал и методы. Произведено гистологическое исследование 64 последов от 64 одноплодных беременностей. Все беременные разделены на 3 группы. В первую группу вошли 38 женщин, имеющих артериальную гипертензию, индуцированную беременностью и внутриутробную задержку роста плода, вторую группу составили 14 женщин с артериальной гипертензией, индуцированной беременностью, и третью - 12 беременных с внутриутробной задержкой роста плода без артериальной гипертензии. Характеристика обследованных групп представлена в табл. 1.
Гипертензивные расстройства при беременности классифицировали на основании рекомендаций исследовательской группы ВОЗ (1987) и Международной классификации болезней 10-го пересмотра. В исследование были включены только беременные, имеющие артериальную гипертензию, индуцированную беременностью. В табл. 2 представлена частота встречаемости
различных видов артериальной гипертензии, индуцированной беременностью, у женщин, входящих в I и II группы.
Таблица 1
Характеристика обследованных групп
Показатель I группа (N=38) II группа (N=14) III группа (N=12) р
Средний возраст (лет) 28,2±5,9* 24,7±4,9 24,2±5,2 *<0,051-21-3
Первородящие 32 (84,2%) 12 (85,7%) 12 (100%) нд
Средний срок родоразрешения (нед.) 34,2±2,4 34,6±2,0 36,8±1,9* *<0,013-1;3-2
Средняя масса плода при рождении (г) 1641±434 2344±537* 1887±614 *<0,012-1
Оценка по Апгар на 5-й минуте 7,1±1,3 8,1±0,4 8,0±1,2 *<0,051-21-3
Таблица 2
Частота встречаемости различных видов артериальной гипертензии, индуцированной беременностью, у женщин, входящих в I и II группы
Показатель I группа N=38 II группа N=14
Гестационная гипертензия (без протеинурии) 0 2 (14,2%)
Нетяжелая преэклампсия 14 (36,8%) 6 (42,9%)
Тяжелая преэклампсия 24 (63,2%) 6 (42,9%)
Виды внутриутробной задержки роста плода у беременных I и III групп приведены в табл. 3.
Таблица 3
Виды внутриутробной задержки роста плода у беременных I и III групп
Показатель I группа N=38 III группа N=12
Симметричная форма 12 (31,6%) 6 (50%)
Асимметричная форма 26 (68,4%) 6(50%)
Всем беременным в III триместре проводилось исследование центральной гемодинамики методом импульсно-волновой допплерэхокардиографии. По величине объемных показателей кровообращения выделено три типа центральной гемодинамики: гипокинетический, для которого характерны низкие объемные показатели (при отсутствии органических заболеваний сердечной мышцы рассматривается как эквивалент гиповолемии), эукинетический с нормальными объемными характеристиками и гиперкинетический - высокие величины ударного, минутного объемов и сердечного индекса. Проведена допплерометрическая оценка кровотока в правой и левой маточной артерии и кровотока в артерии пуповины. За патологические значения принимались величины пульсационного индекса в маточной артерии более 1,23, а в артерии пуповины более 1,31. Оценены
нарушения кровотока в одной из маточных артерий, в обеих маточных артериях, отдельно в артерии пуповины и комплексное нарушение в виде сочетания нарушенного кровотока в одной или обеих маточных артериях и артерии пуповины.
Обследование проводилось на ультразвуковых аппаратах экспертного класса Шгашагк 9 HDI (АТЪ, США) и LOGIQ 7 ^Е, США) в акушерских отделениях МСЧ НЯ НПЗ и ГУЗ «Областной родильный дом».
Послед исследовался по общепринятой методике с использованием шести стандартных срезов. Последы направлялись на морфологическое исследование без указания диагноза.
Статистическая обработка проводилась с применением пакета статистических программ STATISTICA 6.0. Использовались 1>критерий Стъюдента, точный критерий Фишера и критерий ч2 с поправкой Йетса, и-тест Манна-Уитни. Достоверными считались различия при р<0,05.
Результаты. Морфологическая картина последов была представлена черырьмя вариантами - ишемией хориальных ворсин, гипоплазией плаценты, воспалительными изменениями и нормальным гистологическим строением. Частота встречаемости различных морфологических вариантов последа в исследуемых группах продемонстрирована в табл. 4.
Таблица 4
Частота встречаемости различных морфологических вариантов последа в исследуемых
группах
Показатель I группа (N=38) II группа (N=14) III группа (N=12)
Ишемия 28 (73,7%)*' 4 (28,6%) 4 (33,3%)
Гипоплазия 2 (5,3%) 0 8 (66,7%)**
Воспалительные изменения 4 (10,5%) 8 (57,1%)*** 0
Норма 4 (10,5%) 2 (14,3%) 0
Примечание: *- р<0,01 в сравнении со II группой, р<0, 05 в сравнении с III группой; ** - р<0,01 в сравнении с I и II группами; *** - р<0,01 в сравнении с I и III группами.
Были исследованы гистологические особенности строения последа в зависимости от формы внутриутробной задержки роста плода. Эти результаты приведены в табл. 5. Достоверных различий в частоте встречаемости различных вариантов гистологического строения последа при симметричной и асимметричной формах внутриутробной задержки роста плода не отмечено.
Таблица 5
Гистологические особенности строения последа в зависимости от формы внутриутробной
задержки роста плода
Показатель Симметричная форма N=18 Асимметричная форма N=32 р
Ишемия 10 (55,6%) 22 (68,7%) нд
Гипоплазия 4 (22,2%) 6 (18,7%) нд
Воспалительные изменения 2 (11,1%) 2 (6,3%) нд
Норма 2 (11,1%) 2 (6,3%) нд
Гемодинамические варианты в обследованных группах распределились следующим образом (рис. 1). Гипокинетический вариант преобладал в I группе. Частота его встречаемости среди беременных, имеющих артериальную гипертензию, индуцированную беременностью и ВЗРП, составила 79,0% (30 из 38).
Во II группе гипокинетический вариант гемодинамики отмечен у 28,6% беременных (4 из 14), что достоверно реже, чем в I (р=0,002). В III группе гипокинез выявлен у 50% женщин (6 из 12), что сопоставимо с I и II группами (р=0,11 для I группы и р=0,48 для II). Эукинетический вариант гемоциркуляции выявлен у 10,5% беременных первой группы (4 из 38), что сопоставимо со II группой, где частота этого варианта гемоциркуляции составила 14,3% (2 из 14) (р=0,9) и достоверно меньше, в сравнении с III группой, в которой 50% беременных (6 из 12) имели эукинез (р=0,01). Гиперкинетический вариант гемоциркуляции отмечен у 57,1% беременных II группы (8 из 14), что достоверно чаще в сравнении с I (10,5% (4 из 32) (р=0,002) и III (0 (р=0,007). Частота встречаемости гиперкинетического типа гемодинамики была сопоставима в I и III группах (10,5% и 0% (р=0,57).
80 60 40 20 0
□ Гипокинетический □ Эукинетический □ Гиперкинетический
* - р<0,05 в сравнении с III группой; ** - р<0,01 в сравнении со II группой; *** - р<0,01 в сравнении с I и III группами.
Рис. 1. Частота встречаемости различных типов центральной гемодинамики в исследуемых
группах
При проведении корреляционного анализа установлены достоверные взаимосвязи между гистологическими признаками ишемии ворсин и гипокинетическим типом центральной гемодинамики (р=0,04), между ишемией ворсин и наличием преэклампсии (умеренной или тяжелой) (р=0,039), между ишемией хориальных ворсин и ЗРП (р=0,04).
Как показано в табл. 6 частота встречаемости нарушений маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока в исследуемых группах достоверно не различалась.
При проведении корреляционного анализа установлена достоверная взаимосвязь между сочетанным нарушением кровотока в маточно-фето-
I группа II группа III группа
плацентарном русле и гистологическими признаками ишемии хориальных ворсин (р=0,001). Патологический кровоток отдельно в маточно-плацентарном или фетоплацентарном кровотоке достоверно не коррелировал с морфологией ишемии.
Таблица 6
Частота встречаемости нарушений маточно- и фетоплацентарного кровотока
в исследуемых группах
Показатель I группа (N=38) II группа (N=14) III группа (N=12)
Общее количество беременных с нарушением либо маточно-либо фетоплацентарного кровотока 37 (97,4%) 10 (71,5%) 10 (83,3%)
Нарушение кровотока только в одной или обеих маточных артериях Нарушение кровотока только в одной маточной артерии 15 (39,5%) 5 (13,2%) 8 (57,2%) 4 (28,6%) 2 (16,7%) 2 (16,7%)
Нарушение кровотока только в обеих маточных артериях 10 (26,3%) 4 (28,6%) 0
Нарушение кровотока только в артерии пуповины 6 (15,8%) 0 4 (33,3%)
Одновременное нарушение кровотока в маточных артериях и в артерии пуповины 16 (42,1%) 2 (14,3%) 4 (33,3%)
Обсуждение. Исследования последних лет, посвященные нарушениям адаптации сердечно-сосудистой системы к беременности при таких ее осложнениях как преэклампсия и внутриутробная задержка роста плода, диктуют необходимость пересмотра взглядов на причины нарушения маточно- и фетоплацентарной циркуляции [4, 7, 9, 11].
Процесс инвазии трофобласта, вероятно, может подвергаться влиянию ряда патологических факторов, одним из ведущих среди которых, по-нашему мнению, является гиповолемия. Появление гиповолемии с самых ранних сроков беременности приводит к снижению интенсивности ангиогенеза в маточно-плацентарной циркуляции и, таким образом, нарушению формирования маточно-плацентарного кровотока. Это, по-нашему мнению, является основной причиной, по которой процесс инвазии трофобласта замедляется и не завершается в полном объеме. Спиральные артерии сохраняют способность реагировать на вазопрессорные агенты, кроме того, повышается системное артериальное давление, развивается внутриутробная задержка роста плода. Именно такое состояние, сопряженное с гиповолемией, можно рассматривать как «истинный» гестоз.
Преобладание гистологических признаков ишемии хориальных ворсин в группе беременных с артериальной гипертензией и внутриутробной задержкой роста плода свидетельствует о нарушении у них процесса плацентации. Это согласуется с данными О^ S. S. е! а1. (8), которые показали, что при преэклампсии происходит утолщение медии и уменьшение диаметра просвета радиальных артерий миометрия, что приводит к снижению поступления крови к плаценте. Аналогичных изменений при изолированной ЗРП не было отмечено.
Доминирование в группе беременных с артериальной гипертензией и ЗРП гипокинетического типа центральной гемодинамики отражает гиповолемическое состояние, присущее «истинному» гестозу, что, по-нашему мнению, является основой неполноценной плацентации.
Достоверных различий в частоте встречаемости нарушенного маточно- и фетоплацентарного кровотока у беременных в группе с артериальной гипертензией и ВЗРП в сравнении с другими группами не отмечено. Этот факт указывает на ограниченную диагностическую значимость допплерометрического исследования в процессе верификации «истинного» гестоза. Кровоток в магистральных стволах маточных артерий и артерии пуповины может оставаться в пределах нормальных величин в связи с наличием в маточно- и фетоплацентарной циркуляции артерио-венозных шунтов, через которые происходит сброс крови в обход межворсинчатого пространства и хориальных ворсин. С другой стороны, при наличии артериальной гипертензии и отсутствии ЗРП 71,5% беременных имели патологические данные о состоянии маточно- или фетоплацентарного кровотока, причем преобладающими являлись нарушения в маточно-плацентарном русле. Кровоток в артерии пуповины был нарушенным всего у 14,3% беременных этой группы, причем только в сочетании с нарушением маточно-плацентарной циркуляции. Следовательно, именно определению интенсивности кровотока в артерии пуповины должна принадлежать ведущая роль в оценке плацентарной перфузии.
Полученные нами сведения о преобладании воспалительных изменений плаценты в группе беременных с артериальной гипертензией без ЗРП не согласуются с данными Весгой D. М. е! а1. [5]. Они показали, что беременные с артериальной гипертензией, индуцированной беременностью, у которых выявлен виллит неизвестного происхождения, имеют риск ЗРП в 11,5 раз больший по сравнению с группой беременных, имеющих артериальную гипертензию, индуцированную беременностью без воспалительных изменений в плаценте. Нельзя исключить то, что воспалительные изменения в плаценте могут быть проявлением синдрома системного воспалительного ответа у матери и плода, являющимся универсальной реакцией организма на микроциркуляторную недостаточность. Очевидно, что необходимы дальнейшие исследования для изучения причин формирования воспалительных изменений в плаценте и их связи перинатальными исходами.
Данные гистологического исследования плаценты опровергают традиционный взгляд на формы ЗРП, который называет симметричный вариант задержки роста наследственно и генетически обусловленным, а асимметричный связывает с патологическими особенностями течения беременности. В нашей работе частота встречаемости ишемии хориальных ворсин, гипоплазии плаценты, воспалительных изменений последа и нормального гистологического строения плаценты была сопоставима при различных формах внутриутробной задержки роста плода. Достоверные корреляционные связи между той или иной формой ЗРП с определенными гистологическими признаками также отсутствовали. Следовательно, механизмы и сроки формирования ЗРП требуют более детального изучения.
Таким образом, гистологическое исследование плаценты является важной диагностической процедурой, позволяющей ретроспективно выявить наличие гиповолемии, плацентарной ишемии и «истинного» гестоза. В этой связи выявление особенностей морфологического строения последа должно стать обязательным при наличии у беременной артериальной гипертензии и внутриутробной задержки роста плода.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа. - СПб. ГРААЛЬ, 2002 - 448 с.
[2] Калашникова Е.П. Плацента человека и ее роль в норме и при патологии // Архив патологии - 1985 - Т.47. - №1. - С. 3 - 11.
[3] Милованов А.П., Никонова Е.В., Кадыров М. и соавт. Функциональная морфология плацентарного ложа матки // Архив патологии - 1995. - №2 - С.81 - 85.
[4] Охапкин М.Б., Серов В. Н., Лопухин В.О. Преэклампсия: гемодинамический адаптационный синдром// АГ - инфо. - 2002 - № 3. - С. 9-12.
[5] Becroft D. M., Thompson J. M., Mitchell E. A. Placental villitis of unknown origin: Epidemiologic associations // Am. J. Obs. Gyn. - 2005 - V. - 192. - P. 264-271.
[6] Kam E. P. Y., Gardner L., Loke Y. W., et al. // The role of trophoblast in the physiological change in decidual spiral arteries - Human Reproduction 1999-V.- 14- P. 2131-2138.
[7] Khaw A., Kametas N.A., Turan O.M., et al. Maternal cardiac function and uterine artery Doppler at 11-14 weeks in the prediction of pre-eclampsia in nulliparous women // Br. J. Obs.Gyn. - 2008 - V.-115. - P. 369-376.
[8] Ong S. S., Baker Ph. N., Mayhew T. M. et al. Remodeling of myometrial radial arteries in preeclampsia // Am. J. Obs. Gyn. - 2005 - V. - 192. - Р. 572-579.
[9] Rumball C.W.H., Bloomfield F.H., Harding J.E. Cardiovascular Adaptations to Pregnancy in Sheep and Effects of Periconceptional Undernutrition // Placenta 2008 - V.-29.- P. 89-94.
[10] Salafia C. M. // The normal placenta - immune anatomy and function // Immunology and Allergy Clinics of North America 1998 -V.- 18- P. 273-290.
[11] Vasapollo B., Novelli G. P., Valensise H. Total Vascular Resistance and Left Ventricular Morphology as Screening Tools for Complications in Pregnancy // Hypertension 2008 - V. -51.-P.1020-1026.
PLACENTAL MORPHOLOGY IN PREGNANCY INDUCED HYPERTENSION AND INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTED
D.L. Guriev, M.B. Okhapkin, M.V. Khitrov
Yaroslavl State Medical Academy Department of Obstetrics and Gynecology Volzhskaya embankment, 11, 150000, Yaroslavl, Russia
We studied placental morphology and hemodynamic type of circulation in women with pregnancy induced hypertension (PIG) and intrauterine growth restriction (IUGR). In group of pregnant women with PIG in aggregate with IUGR were prevalent hypodynamic type of hemocirculation and placental ischemia in histology pattern (79,0% and 73,7% respectively). Hyperdynamic hemocirculation type and inflammation signs of placental morphology were prevail in group with isolated PIG and had the equal
frequency of occurrence (57,1%). Hypo- and normodynamic hemocirculation types were met in the same frequency (50,0%) in pregnant women with isolated IUGR. Hypoplasia of placenta was predominate in these women (66,7%).
We were ascertain significantly correlation between placental ischemia and hypodynamic hemocirculation type (p=0,04), preeclampsia (p=0,039), IUGR (p=0,04).
There were no significantly differences between frequency of occurrence of abnormal maternal-placental or fetal-placental circulation in pregnant women who had PIG in aggregate with IUGR and in pregnant women who had only PIG or IUGR.
Thereby, histological study of placenta is a main diagnostic procedure, which retrospective allow to detect hypovolemia and true gestosis.
Keywords: placenta, ischemia, hypoplasia, inflammation signs, hypovolemia, pregnancy induced hypertension, intrauterine growth restriction.
