CC BY
21
ка и экспериментальных животных / П.И. Цапок, И.Н. Овчарук // Сб. ст. науч.-практ. конф. — М., 1986. — С.162-165.
54. Тарасова М.А. Факторы производственной среды и патология репродукции // Мед. труда и промышл. экология. - 1999. - № 3. - С.13-15.
55. Федотова И.В., Тихомиров Ю.П., Благодатин В.М. и др. О влиянии химических веществ на репродуктивное здоровье женщин // Мед. труда и промышл. экология. — 2001. - №№ 3. - С.5-9.
56. Фролова О. С., Пугачева Т., Глиняная С., Гудимова В. Современный подход к оценке репродуктивных потерь // Врач. - 1994. - №№ 7. - С.35-36.
57. Цаллагова Л.В. Особенности антенатальной охраны плода в условиях техногенного загрязнения окружающей среды // Акуш. и гинек. - 1999. - №° 1. - С.23-25.
58. Целкович Л. С., Рогачева В. С. Репродуктивная функция у женщин, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды // Акуш. и гинекол. - 1998. - №№ 2. - С.24-27.
59. Цунина Н.М. Гигиеническая оценка состояния окружающей среды территориально-промышленного комплекса // Гиг. и сан. - 2002. - №№ 4. - С.15-17.
60. Чащин В.П., Сивочалова О.В., Денисов Э.И. Экологические и этические проблемы охраны репродуктивного здоровья населения // Вест. РАМН. - 2003. - №№ 3. -С.13-17.
61. Яницкий О.Н. Экологическая перспектива города /О.Н. Яницкий.-М.: Мысль,-1987.-280с.
62. Ярушкин В.Ю. Тяжелые металлы в биологической системе мать-новорожденный в условиях техногенной
биохимической провинции // Гиг. и сан. — 1992. — № 56. - С.13-15.
63. Campbell K.L., Wood J. W. Complications of pregnancy as the indicator of ecological trouble // Ann. N.Y. Acad.Sci. — 1994. — Vol. 709. — P. 1-8.
64. Carbon monoxide (CO) poisoning in pregnancy / P.R. Mc Elhatton, T. J. Easton // 23 International Congress of the European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists, Rome, May 20—23, 2003. — P. 552.
65. Ethylene dichloride induces sterility in mice and Drosophi-la melanogaster / H.J. Daigle, AT. Daters, R.A Tapp, J.A Carlson, V.L. Wilson, W.R. Lee // 34 Annual Meeting of the Environmental Mutagen Society «Environmental Mutagenesis: From Mechanisms to Risk Assessment»: Environ. and Mol. Mutagenes: Miami Beach, Fla, May 10—14, 2003. — P.169.
66. Mazdai, Anita. Polybrominated diphenyl ethers in maternal and fetal blood samples / Anita Mazda, Nathan G. Dodde, Abernathy Mary Pell, Ronald A Hites, Robert M Bigsby// Environ. Health Perspect. — 2003. — Vol. 111, № 9. — P.1249—1252.
67. Miller R.K., Donald R. // Biological Monitoring of Toxic Metals. — New York, 1988.
68. Na, Y.W. Effect of intrauterine growth retardation on the progression of nephrotic syndrome / Y.W. Na, H.J. Yang, J.H. Choi et al. // Am. J. Nephrol. — 2002. — Vol. 22, № 56. — P.463-467.
69. Venry, T.R. Womb Ecology/ World Ecology: Talk delivered 2-nd World Congress for Prenatal Education/ T.R. Venry // Athens.Greece. — 1994, May 14.
ЗДОРОВЬЕ, ВОПРОСЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ_
© ШОЙКО C.B., АБАШИН H.H., МОСКОВСКИХ Н.Ф. -
ЦЕЛЕВОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
C.B. Шойко, H.H. Абашин, Н.Ф. Московских
(ГУ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области, исполнительный директор — C.B. Шойко, первый заместитель исполнительного директора — H.H. Абашин, начальник контрольно-
ревизионного отдела — Н.Ф. Московских)
Резюме. Методом сравнительного анализа результатов контрольно-ревизионной деятельности ТФОМС за 2001 -2004гг. авторами не установлено прямой зависимости между количеством проверок, количеством учреждений, в которых выявлены нарушения и относительным размером финансовых нарушений. Зависимость размера установленного нецелевого использования средств ОМС и количества обоснованных жалоб на медикаментозное обеспечение в разрезе территорий позволяет рассматривать контроль целевого использования средств ОМС во взаимосвязи с реализацией конституционного права граждан на получение бесплатной медицинской помощи в рамках программ государственных гарантий.
Ключевые слова. ГУ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, граждане, Иркутская область, контрольно-ревизионная деятельность.
В соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», утвержденным 28.06.91 г. № 1499-1 (в редакции от 02.04.1993 г. №9 4741-1), Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (соответственно, ФОМС и ТФОМС) осуществляют реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования. Средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ. Согласно Бюджетному кодексу РФ бюджеты государственных внебюджетных фондов являются составной частью бюджетной системы РФ.
Функцию контроля за использованием финансовых средств ОМС территориальные фонды ОМС осуществляют на основании: п.9 раздела 3 «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденного Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 г. №9 4543-1. На федеральном уровне контрольно-ревизионная деятельность территориальных фондов ОМС регламентирована:
- «Методическими рекомендациями по проведению территориальными фондами обязательного медицинского страхования контрольных проверок деятельности страховых медицинских организаций», утвержденными исполнительным директором ФОМС 17.06.97 г. № 2469/11;
- Инструкцией «О порядке проведения территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС», утвержденной приказом ФОМС от 17.12.98 г. №100;
- приказом ФОМС «Об обеспечении рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования» от 09.12.99 г. №9105;
- Указом Президента РФ от 25.07.96 г. №9 1095 «О мерах по обеспечению государственного финансового контроля в Российской Федерации».
21.09.1995 г. №9 13/14-3С. Кроме того, на основании федеральных нормативных документов исполнительной дирекцией ТФОМС Иркутской области разработаны:
- «Положение о проведении ТФОМС и его филиалами контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС Иркутской области, и обеспечении ими прав граждан в условиях ОМС», утверждено приказом исполнительного директора ТФОМС граждан Иркутской области от 09.01.02 г. №9 3;
- План проведения проверки страховой медицинской организации (СМО) по теме «Организация защиты прав застрахованных и экспертизы качества медицинской помощи», утвержден приказом исполнительного директора ТФОМС граждан Иркутской области от 26.10.01 г. №9 131.
В целях оптимизации контрольно-ревизионной деятельности в системе ОМС Иркутской области проведен анализ данного направления работы за 5-летний период на основе отчетной формы 1-КР, утвержденной приказом ФОМС от 03.02.99 г. №9 7.
Анализу подвергнуты следующие показатели: количество и структура проведенных проверок, процент охвата проверками организаций и учреждений, получающих средства ОМС, процент учреждений, в которых выявлены финансовые нарушения от проверенных. Кроме того, расчетным путем определены показатели:
- кратность проверок — отношение общего числа проверок к числу проверенных организаций, отражает среднее число проверок каждой организации в течение года;
- средний размер обнаруженных финансовых нарушений — отношение суммы необоснованно полученных средств ОМС и использованных не по нецелевому направлению к количеству организаций, в которых выявлены нарушения.
В результате проведенного анализа установлено следующее.
Таблица1
Некоторые показатели контрольно-ревизионной деятельности ТФОМС Иркутской области по отчетным
данным за 2000-2004 гг.
Показатели Абсолютные и относительные числа показателей по годам
2000 2001 2002 2003 2004
Количество проверок, в т.ч. по видам 163 322 245 232 133
комплексных (%) 29,45 6,52 18,37 25,00 54,89
тематических (%) 38,65 50,0 51,43 34,48 21,05
контрольных (%) 3,68 18,63 23,27 33,19 17,29
документальных (%) 28,22 24,84 6,94 7,33 6,76
Количество проверенных организаций 104 135 133 148 112
Кратность проверок 1,6 2,4 1,8 1,6 1,2
Доля организаций, в которых выявлены 57,69 77,03 72,93 78,38 62,5
финансовые нарушения (%)
Средний размер фин. нарушений на одну 241,41 302,04 353,1 302,4 248,84
проверенную организацию (тыс. руб.)
Процент восстановления 38,41 27,94 54,89 35,53 68,37
На уровне субъекта Федерации контрольно-ревизионная деятельность опирается на п.9 ст.3 Закона Иркутской области о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, принятого постановлением Законодательного собрания Иркутской области
1. Число организаций, в которых выявлены нарушения, не всегда зависит от количества и структуры проверок. Кратность проверок существенно не влияет на данный показатель.
2. Отсутствие прямой зависимости между количе-
ством проверок, кратностью проверок и средним размером установленных финансовых нарушений.
Максимальное число проверок — 322 проведено в
2001 году. Кратность проверок составила 2,4. Процент учреждений, где выявлены нарушения, практически равен аналогичному показателю 2003г., когда кратность проверок составила 1,6. Максимальное значение среднего размера финансовых нарушений, приходится на
2002 г., при кратности проверок 1,8. Таким образом, количество повторных проверок по существу не является определяющим фактором контрольно-ревизионной деятельности. Следует признать, что большое количество проверок оправдано в период становления контрольно-ревизионной деятельности, когда необходим широкий охват проверками субъектов системы ОМС, подлежащих плановым проверкам в соответствии с требованиями нормативных документов. Тематическими проверками отрабатывалась методика и методология проведения проверок по отдельным вопросам (темам).
На основании анализа контрольно-ревизионной деятельности за рассматриваемый период специалистами ТФОМС с учетом накопленного практического опыта разработан комплекс мероприятий, позволяющий оптимизировать данное направление работы.
1. Совершенствование нормативной базы:
- по инициативе исполнительной дирекции ТФОМС совместным с главным управлением здравоохранения Иркутской области (ГУЗО) распоряжением создана рабочая комиссия по рассмотрению случаев нецелевого расходования средств ОМС медицинскими учреждениями;
- разработан и утвержден совместный с ГУЗО «План мероприятий по предупреждению и устранению нарушений прав граждан РФ на получение бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Иркутской области на 2004 год и использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими учреждениями, функционирующими в системе ОМС»;
- внесены необходимые корректировки в указанные выше Положения ТФОМС области, регламентирующие контрольно-ревизионную деятельность.
2. Системный подход к устранению замечаний в отношении целевого характера использо-в а н и я средств ОМС.
2.1. Досудебная практика восстановления средств ОМС.
Медицинскими организациями восстановление осуществляется перечислением бюджетных средств на расчетный счет ОМС, что подтверждается копиями платежных поручений. При недостатке покрытия средств
ОМС бюджетными ассигнованиями — за счет доходов по платным услугам. Кроме того, применяется согласование графиков при невозможности одномоментного восстановления в полном объеме и зачет сумм бюджетных средств, направленных на статьи расходов, входящие в тариф по ОМС для отделений, работающих в системе ОМС.
Необоснованно полученные средства ОМС страховыми медицинскими организациями на завышенную численность застрахованных, снимаются путем уменьшения финансирования. Кроме того, нецелевое использование средств учитываются при выделении субвенций СМО.
2.2. Судебная практика по результатам контрольно-ревизионной деятельности. В отношении медицинских организаций завершено 2 судебных процесса; в отношении СМО — 5 и в производстве — 3. Результаты судебных процессов в динамике свидетельствуют об обоснованности позиции ТФОМС в части обеспечения целевого характера использования средств ОМС.
3. Профилактическая направленность:
- методическая работа с субъектами ОМС по доведению и разъяснению нормативно-распорядительных документов по вопросам, подлежащим контролю;
- повышение уровня знаний застрахованных граждан о правах при получении медицинской помощи (СМИ, уголки пациентов в медицинских организациях);
- ежеквартальное направление информации о нарушениях, установленных в медицинских организациях в органы управления здравоохранением соответствующего уровня, органы местного самоуправления;
- направление информации в региональный орган Росздравнадзора России о нарушениях, касающихся соблюдения требований по лицензированию медицинской деятельности;
- использование результатов контрольно-ревизионной деятельности при оценке итогов работы здравоохранения муниципальных образований за соответствующий период (в т.ч. в рамках коллегий ГУЗО);
4. Введение межведомственного характера проверочной работы (совместные проверки с ГУЗО, комитетами по ценообразованию и по труду администрации области).
Таблица 2
5. Повышение квалификации специалистов, привлекаемых к проведению проверок (обучение в ведущих образовательных учреждениях страны по плану подготовки кадров ФОМС, консультирование в контролирующих органах субъекта РФ).
Основные виды направлений средств ОМС не по целевому назначению в медицинских учреждениях Иркутской области по результатам проверок 2001-2004 гг. (в % от выявленной суммы)
Показатели Относительные цифры показателей по годам
2001 2002 2003 2004
Оплата видов медиц. помощи, не включенных в программу ОМС 6,31 14,43 11,55 8,56
Оплата видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медиц. услуг в системе ОМС 73,53 59,04 56,73 36,98
Направление средств на финансир. структурных подразделений медиц. учреждений, финансир-х за счет средств соответ-их бюджетов 13,18 7,02 19,61 43,85
Анализ результатов контрольно-ревизионной деятельности за 2004 г. с одной стороны показывает, что сохраняется достаточно высокий уровень выявления нарушений, с другой - фиксирует определенные позитивные тенденции. В 2004 г. проведено 133 проверки, нарушения установлены в 62% проверенных организаций.
В результате анализа материалов проверок обнаружены наиболее распространенные и типичные нарушения в использовании средств ОМС и недостатки в обеспечении прав застрахованных граждан на получение доступной, бесплатной медицинской помощи.
Практический интерес представляет структура направлений использования средств ОМС в медицинских организациях не по целевому назначению.
43,85% нецелевого использования средств ОМС в
штатным сотрудникам, оплата ГСМ, услуг по охране и аренде помещений и т. д.
На третьем месте (8,56%) - оплата видов медицинской помощи, не включенных в территориальную программу ОМС, например - обследование призывников и т.д.
Контрольно-ревизионная деятельность ТФОМС координируется с другими направлениями работы, и в первую очередь это вопросы защиты прав застрахованных граждан. Сравнительный анализ основных показателей этих служб за аналогичные отчетные периоды обнаружил достаточно тесную взаимосвязь. Так, достаточно логичным представляется сравнение количества обоснованных обращений граждан в СМО и ТФОМС и уровня нецелевого расходования средств ОМС в ме-
^ ЗО<10 5* ?500
^ У / ✓
«Г
/Л/
■ ft.no л «{О нецелЕюе расходоханне средстт ОМС (1ы.руб.)
' Цхшемг обращотн нане достают б лжафсткннои оСешетаои отобщего ш:ла обращен«
Рис. 1. Зависимость количества обоснованнык обращений граждан от объема нецелевого расходования средств ОМС медицинскими учреждениями Иркутской области по результатам проверок 2004 г.
медицинских учреждениях по результатам проверок 2004 г. направлено на финансирование бюджетных подразделений (приобретение медикаментов, продуктов питания, выплата заработной платы).
36,98% - на оплату видов расходов, не включенных в структуру тарифов по ОМС - приобретение и ремонт оборудования, выплаты по трудовым соглашениям не-
дицинских организациях различных муниципальных образований области.
Поводом для определенного оптимизма является положительная динамика по снижению уровня выявляемых нарушений в субъектах ОМС, рост показателя восстановления средств ОМС, использованных не по целевому назначению.
т0 т
60 -
50 -
40 -
Р^Н
МЛН 30 -
20 -
10 -
65.36
35,08
23,2:
+
59.56
гл:
40.-:
□ Р39Щ| 1ЫЯ1 ЛЗШ О ГО £
отчетном году неце .твт го использования н необосногасно п о лученных средстт
ОМС
□ Поцккаш
ЮССТЖОЦЕНН» с учетом результатов проверок щю1шых лет
□ Босс тпи ЛЕНО
ч
о
2003 2004
Процент 35,53% 68,37%
восстановления
Рис. 2. Динамика показателей контрольно-ревизионной деятельности ГУ ТФОМС Иркутской области за 2003 и 2004 г.
С учетом имеющегося не восстановленного остатка на начало года, показатель восстановления составил в целом — 68,37% (2003 г. — 35,53%), в том числе, медицинскими учреждениями — 77,73% (2003 г. — 39,34%), страховыми медицинскими организациями —53,91% (2003 г. - 28,53 %).
Таким образом, можно констатировать, что вопро-
сы целевого использования средств ОМС тесно связаны с реализацией конституционного права граждан на получение бесплатной медицинской помощи в рамках программ государственных гарантий. Поэтому для ТФОМС Иркутской области данное направление работы сохраняет свою приоритетность с акцентом на профилактику нарушений.
USE OF MEANS OF COMPULSORY MEDICAL INSURANCE ON THE BASIS OF A SPECIALPURPOSE CHARACTER AS AN ELEMENT OF FINANCIAL MAINTENANCE OF THE STATE GUARANTEES OF RENDERING FREE MEDICAL AID
S.V. Shojko, N.N. Abashin, N.F. Moscovskikh (SE Territorial fund of compulsory medical insurance for citizens of Irkutsk area)
A method of the comparative analysis of results of control-auditing activity TFCMI for 2001-2004 yy. The authors did not establish direct dependence between quantity of checks, quantity of establishments in which infringements were revealed. Dependence of the size of revealed no-purpose use of means CMI and quantities of justified complaints about medicamentous maintenance on the territories allows to consider the control of target use of means CMI over interrelation with realization of a constitutional law of citizens on reception of free medical aid within the limits of programs of the state guarantees.
© ЦЫРЕМПИЛОВ Ю.Б., РАБДАНОВА Д.Б. -
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ
Ю.Б. Цыремпилов, Д.Б. Рабданова (Министерство здравоохранения Республики Бурятия, министр — к.м.н. В.В. Кожевников)
Резюме: Программа государственных гарантий дает определенную стабилизацию финансирования здравоохранения и обеспечивает доступность, качество медицинской помощи населению. В Республике Бурятия Программа государственных гарантий утверждаются с низкой финансовой обеспеченностью, и имеет региональную особенность.
Ключевые слова. Программа государственных гарантий, региональные особенности.
В некоторых решениях России предприняты попытки приведения в соответствие ресурсов и потребностей здравоохранения, которые, как правило, принимают форму государственного заказа [2].
В целях обеспечения единых подходов к планированию расходов на здравоохранение из бюджетов всех уровней и за счет средств ОМС, а также сбалансированности гарантированных объемов бесплатной медицинской помощи и финансовых ресурсов, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 11.09.98 г. №91096 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» ежегодно с 1999 г. Правительством Республики Бурятия принимается соответствующая республиканская программа.
Программа государственных гарантий направлена на обеспечение доступности и качества медицинской помощи населению, развитие ресурсосберегающих медицинских технологий и является одним из механизмов обеспечивающих «прозрачность» финансирования отрасли здравоохранения.
Финансовое обеспечение населения регионов России средствами местного бюджета здравоохранения и ОМС дает характеристику наличия у регионов собственных ресурсов [1].
Принятие Программы наметило небольшие позитивные сдвиги в финансировании отрасли. Если в 1999 г. Программа была профинансирована на 62,9% от потребности, то за 2003 г. — на 63,4%.
На 2003г. минимальная потребность для выполнения Программы государственных гарантий обеспечения населения Республики Бурятия бесплатной медицинской помощью составляла 3522,4 млн. рублей.
Утвержденная стоимость Программы с учетом принятых бюджетов всех уровней по отрасли и поступления средств работодателей составила 2204,5 млн. руб. или 62,5%, из них из средств бюджета предусматривалось выделить 1695,3 млн. руб., за счет средств работодателей 509,2 млн. руб.
Потребность сельского здравоохранения для реализации Программы составила 1438,2млн. руб., утверждено 928,4 млн. руб. — 64,6%.
Программа ежегодно утверждается заведомо с низкой финансовой обеспеченностью, что не позволяет в полном объеме обеспечить население республики бесплатной медицинской помощью.
За 2003год Программа профинансирована на 2234,2 млн. руб., что составило 63,4% от потребности и 101,3% от утвержденной стоимости (табл. 1).
Бюджетных средств выделено 1672,5 млн. рублей (98,6% к плану), из них:
