Опыт ТФОМС Санкт-Петербурга в решении отдельных вопросов при осуществлении контроля за целевым расходованием средств ОМС медицинскими организациями Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

A.M. Кужель,

к.м.н., директор ТФОМС Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург, Россия, [email protected] Э.А. Гордеев,

заместитель директора, начальник юридического управления ТФОМС Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург, Россия, [email protected]

B.В. Мотайленко,

к.м.н., начальник контрольно-ревизионного управления ТФОМС Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург, Россия, [email protected]

ОПЫТ ТШОМС САНКТ-ПЕТЕРБУРГА В РЕШЕНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВОПРОСОВ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ КОНТРОЛЯ ЗА ЦЕЛЕВЫМ РАСХОДОВАНИЕМ СРЕДСТВ ОМС МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ

УДК 614.2

Кужель A.M., Гордеев ЭЛ., Мотайленко В.В. Опыт ТФОМС Санкт-Петербурга в решении отдельных вопросов при осуществлении контроля за целевым расходованием средств ОМС медицинскими организациями

(Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург, Россия) Аннотация: Статья посвящена рассмотрению проблем контроля использования средств обязательного медицинского страхования в медицинских организациях. В настоящее время в связи с внедрением в практику Положения о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, с одной стороны, имеются предпосылки для повышения эффективности осуществления проверок медицинских организаций. С другой стороны, для принятия решений по итогам проверок необходимо определить политику, основанную на использовании нормативных правовых документов, доступных как для специалистов, осуществляющих контрольные мероприятия, так и для медицинских организаций. Расходы на оплату труда являются основной составной частью расходов в структуре тарифа на оплату медицинской помощи. В статье рассмотрены частные вопросы нарушений в использовании средств обязательного медицинского страхования при осуществлении расходов на выплату заработной платы. Ключевые слова: оконтроль за использованием средств обязательного медицинского страхования, расходы на оплату труда.

В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальные фонды осуществляют управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных

© А.М. Кужель, Э.А. Гордеев, В.В. Мотайленко, 2013 г.

енеджер №6

здравоохранения 3C313

настоящим Федеральным законом, Положением о территориальном фонде, Законом о бюджете территориального фонда.

Управление средствами ОМС в обязательном порядке включает и элементы контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования, что подтверждается наделением территориальных фондов, наряду с другими полномочиями страховщика, также полномочиями по осуществлению контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе по проведению проверок и ревизии.

Необходимо отметить, что наличие в системе обязательного медицинского страхования с момента ее становления договорных отношений между ТФОМС и страховыми медицинскими организациями, достаточно конкретно и четко определяющих вопросы взаимодействия двух сторон, включая нарушения договорных обязательств, за которые СМО должны нести ответственность (в том числе финансовые санкции), явилось гарантией практически однозначного толкования подходов к оценке деятельности страховых медицинских организаций в части целевого расходования средств ОМС.

Несколько иначе сложилась система взаимоотношений между ТФОМС и медицинскими организациями, так как эти отношения в соответствии с нормативными и правовыми документами системы ОМС не подлежат оформлению как договорные отношения, что не позволяет, в частности, конкретно обозначить те виды нарушений в получении и использовании средств ОМС, за которые к медицинским организациям могут быть применены финансовые санкции в виде возврата необоснованно полученных или использованных не по целевому назначению средств и штрафов.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 №73 утверждено Положение о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями (далее — Положение). Публикация данного приказа в особенности с учетом того, что приказ зарегистрирован Министерством юстиции РФ, является своего рода гарантией подтверждения прав ТФОМС не только на осуществление контроля за расходованием средств ОМС медицинскими организациями, но и прав на предъявление соответствующим образом оформленных требований по устранению нарушений в их использовании.

Положение детализирует и довольно подробно все направления деятельности

медицинских организаций в части получения и расходования средств ОМС.

В разделе Положения, посвященному соблюдению обязательств медицинской организации по использованию средств ОМС, полученных за оказанную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС, значительное внимание уделено перечислению критериев оценки расходования средств ОМС на оплату труда и начисления по оплате труда.

В частности, проверке подлежат: правильность начисления и выплаты заработной платы в соответствии с установленными ставками, должностными окладами и фактически отработанным временем, обоснованность выплат различных надбавок и доплат за совмещение профессий и должностей и т.д. (проверяются все документы, подтверждающие обоснованность производимых выплат: штатное расписание, тарификационные списки, документы, подтверждающие квалификацию специалистов, графики работы структурных подразделений и сотрудников, приказы по личному составу, трудовые соглашения, коллективный договор, положение об оплате труда и т.д.), проверка первичных бухгалтерских документов по расходованию средств обязательного медицинского страхования на выплаты (заработная плата, премии, доплаты, поощрения, материальная помощь), уплату налогов и страховых взносов, установленных законодательством Российской Федерации. При проверке отражаются случаи расходования средств обязательного медицинского страхования на выплаты (заработная плата, премии, доплаты, поощрения, материальная помощь) лицам, не участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

Столь пристальное внимание к данному направлению расходования средств ОМС вполне обоснованно, так расходы на оплату труда являются основной составной частью расходов в структуре тарифа на оплату медицинской помощи.

№ В

3013

Менеджер

¡Х-

Соответственно в ходе проведения комплексных проверок медицинских организаций рассмотрение вопроса правильности расходов на оплату труда является одним из самых сложных и затратных по времени для контрольно-ревизионного управления ТФОМС Санкт-Петербурга (далее — КРУ).

Анализируя результаты проведенных проверок, в том числе в части расходования средств ОМС на оплату труда, КРУ систематизирует основные виды выявленных нарушений в использования средств ОМС медицинскими организациями. По итогам проведенной работы делается вывод о том, что ряд нарушений носит единичный характер и связан с неправильным применением действующих нормативных документов по установлению должностных окладов, надбавок, доплат и т.д. Но в ряде случаев мы отмечаем, что одно и то же нарушение начинает встречаться чаще, чем остальные, и при этом руководители медицинских организаций не считают, что применяемый ими подход, приводящий в конечном итоге к нецелевому расходованию средств, является необоснованным. То есть речь идет уже о «системном» нарушении, которое чаще всего бывает связано с неправильной трактовкой ответственными работниками положений нормативных документов.

Причины таких неправильных трактовок могут быть весьма разнообразны: от невозможности правильно понять изложенное в нормативном документе требование из-за сложности его изложения до неумения правильно выстраивать причинно-следственные связи, когда для принятия правильного организационного решения необходимо учесть не один, а несколько нормативных правовых актов.

Так в ряде медицинских учреждений проверкой оформления табелей учета рабочего времени и обоснованности начисления и выплаты заработной платы было установлено, что приказами руководителей продолжительность рабочей недели санитарок и сестер-хозяек составляла 39 часов в неделю,

что, по мнению КРУ ТФОМС, являлось нарушением, повлекшим за собою нецелевое расходование средств ОМС в части оплаты труда, так как продолжительность рабочей недели данной категории работников должна составлять 40 часов.

Свое мнение по данному вопросу КРУ формировало, учитывая следующие основания: согласно статье 350 Трудового кодекса Российской Федерации, сокращенная продолжительность рабочего времени не более 39 часов устанавливается для медицинских работников.

В соответствии со статьей 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинский работник — физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Медицинская деятельность — профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпи-демических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.

Право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в Российской Федерации в соответствии с государственными образовательными стандартами и имеющие сертификат специалиста.

Должностные обязанности санитарки и сестры-хозяйки, предусмотренные квалификационными характеристиками по указанным должностям (Приказ Министерства здраво-

енеджер №6

здравоохранения 3C313

охранения и социального развития России от 23.07.2010 №541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих») не предусматривают осуществление медицинской деятельности.

В ходе проводимых проверок КРУ предъявляло указанные выше основания руководителям медицинских учреждений в качестве подтверждения обоснованности установленных нарушений в расходовании средств ОМС. Тем не менее, ряд руководителей предъявляли свои возражения и считали необоснованными предъявления требований ТФОМС по восстановлению средств ОМС, использованных не по целевому назначению.

Учитывая «системность» выявленных нарушений и во избежание возникновения воз-

можных конфликтных ситуаций при проведении проверок в других медицинских учреждениях, ТФОМС заручился поддержкой собственного мнения по данному вопросу со стороны Министерства здравоохранения и социального развития, получив письменное подтверждение правильности требований, предъявляемых к медицинским учреждениям.

В качестве завершения рассмотрения проблемы нецелевого использования средств ОМС на оплату труда необходимо отметить, что ТФОМС Санкт-Петербурга посчитал необходимым еще раз обратить внимание всех руководителей медицинских учреждений города на указанную проблему и направил информационные письма в их адреса, касающиеся порядка установления продолжительности рабочей недели санитарок и сестер-хозяек.

UDC 614.2

Kuzhel A.M., Gordeev E.A., Motailenko V.V. The experience of territorial health insurance fund in solution of certain issues connected with monitoring of target spending of funds by medical organizations

(The Regional medical insurance fund of Saint-Petersburg, Saint-Petersburg, Russia)

Annotation: The article is devoted to consideration of problems controlling the use of funds of mandatory health insurance in medical organizations. At the present time due to «the provision of control the use of funds of mandatory health insurance by medical organizations» was put into practice, there are preconditions to increase the efficiency of inspection in medical organizations. On the other hand, it's necessary to define the policy, based on using legal documents that available for medical organizations and for professionals, who implements monitoring activities. All labor costs are the main component of funds that are expended for Medicare payment. In this article were considered particular questions about infringements in the use of funds of mandatory health insurance when salary payments are implemented.

Keywords: control the use of funds of mandatory health insurance, labor costs.

Медицинская наука

Ученые Северо-Кавказского университета изобрели уникальный скальпель, который помогает избежать формирования послеоперационных шрамов. Скальпель с углеродным напылением — первая подобная разработка за последние десятилетия. Инструмент уже успели оценить врачи отделения челюст-но-лицевой хирургии Ставропольской краевой больницы.

Гранд Министерства промышленности ученым получить не удалось. Однако изобретением ставропольских ученых уже заинтересовались иностранные производители инструментов для медицины.

Не исключено, что через несколько лет в Россию станут импортировать из-за границы современный скальпель, разработанный учеными из Ставропольского края, — сообщают СМИ.

Источник: Медвестник

№ Б Менеджер

SO 13 здравоохранения /