CC BY
61
О.Б. Строганова,
к.м.н., начальник отдела организационно-методического обеспечения защиты прав граждан Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург, Россия, [email protected]
СОЗДАНИЕ УСЛОВИЙ ОПТИМИЗАЦИИ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
УДК 614.2
Строгонова О.Б. Создание условий оптимизации экономической доступности медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург, Россия)
Аннотация: В статье рассматриваются подходы к решению в Санкт-Петербурге одной из актуальных проблем развития системы обязательного медицинского страхования на современном этапе — ограничения доступности медицинской помощи, в том числе экономического характера, что обусловлено несоблюдением гарантий предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи и приводит к необходимости их участия в оплате медицинских услуг.
Ключевые слова: экономическая доступность медицинской помощи, ограничение доступности медицинской помощи для граждан.
Приоритетность задачи по обеспечению доступности медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) и роль территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций (далее — СМО) в ее повышении для застрахованных лиц впервые определена в 2005 году в докладе «О повышении доступности и качества медицинской помощи», обсужденном на заседании Президиума Государственного Совета Российской Федерации. Значимость этой проблемы определила необходимость включения развития системы управления доступностью медицинской помощи в качестве одной из основных задач национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации (указ Президента Российской Федерации от 12.05.2009 №537).
Необходимость создания условий по обеспечению доступности медицинской помощи для застрахованных лиц подчеркивается и обновленным законодательством в сфере ОМС, согласно которому это направление включено в основные принципы осуществления ОМС и является одной из наиболее значимых задач территориальных фондов ОМС, как организаций, созданных для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации (Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.01.2011 № 15н «Об
О.Б. Строгонова, 2013 г.
№В Менеджер
2013 здравоохранения /
утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования»).
Повышенное внимание государства и законодателей к проблеме обеспечения доступности медицинской помощи обусловлено крайней неудовлетворенностью граждан ее состоянием, Пациенты медицинских организаций на современном этапе выделяют доступность как ведущую характеристику необходимой им медицинской помощи [1], при этом отмечая неудовлетворительную организацию работы медицинских организаций, отсутствие в них врачебных кадров и медицинской техники, чрезмерно продолжительные сроки ожидания назначенных медицинских услуг, в том числе госпитализаций, вынужденную оплату за счет собственных средств медицинской помощи, предоставление которой гарантировано по полису ОМС, отсутствие доступной информации о порядках предоставления медицинской помощи [2; 3; 4],
Решение поставленных законодательством задач по созданию условий для обеспечения доступности медицинской помощи в системе ОМС обусловливает потребность проработки подходов эффективного участия территориальных фондов ОМС и СМО в решении проблем застрахованных лиц, сформированных ее ограничением, При этом обеспечение доступности медицинской помощи в системе ОМС субъекта Российской Федерации представляется динамичной системой, в которой основные направления деятельности территориальных фондов ОМС и СМО должны определяться, во-первых, выявленными негативными тенденциями в состоянии доступности медицинской помощи, предоставление которой гарантировано гражданам по полису ОМС, а во-вторых, допустимой компетенцией территориальных фондов ОМС и СМО,
В Санкт-Петербурге наблюдение за состоянием доступности медицинской помощи проводится Территориальным фондом ОМС Санкт-Петербурга (далее — Фонд) в
течение последних нескольких лет, Для этого проводится детальный анализ обращаемости граждан в Фонд и СМО, а также применяются иные методы оценки состояния доступности медицинской помощи (социологические опросы, анализ первичной медицинской документации, оценка сведений, полученных в ходе инспектирования медицинских организаций по специально разработанным для этих целей программам, и пр,), Динамичное наблюдение за показателями, полученными в ходе указанного анализа, позволяет своевременно инициировать принятие управленческих решений, направленных на повышение доступности медицинской помощи, реализация которых прежде всего осуществляется в рамках законодательно установленных функций Фонда и СМО, а также при содействии органов исполнительной власти в сфере здравоохранения — в рамках совершенствования деятельности медицинских организаций по предоставлению медицинских услуг застрахованным лицам,
Мониторинг состояния доступности медицинской помощи в системе ОМС в Санкт-Петербурге позволяет указать, что в последние годы приоритетными проблемами остаются: несоблюдение гарантий бесплатности медицинской помощи для застрахованных лиц — ограничения «экономической» доступности медицинской помощи, неудовлетворительная организация работы медицинских организаций (завышенные сроки ожидания медицинской помощи, необоснованные отказы в ее предоставлении, значительные очереди на получение отдельных медицинских услуг и пр,); — ограничения «организационной» доступности медицинской помощи, а также недостаточная информированность граждан об их правах, порядке, сроках и условиях предоставления медицинской помощи в системе ОМС — ограничения «информационной» доступности медицинской помощи,
Преодоление проблем, обусловленных ограничением экономической доступности медицинской помощи, имеет в системе ОМС
7енеджер №в
здравоохранения 3013
одно из ведущих значений, поскольку такого рода ограничения приводят к нарушению основного установленного законодательством принципа ОМС — обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая (Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).
В Санкт-Петербурге ограничение экономической доступности медицинской помощи в течение значительного периода времени оставалось наиболее значимой проблемой застрахованных в системе ОМС лиц. Так, в 2010 году каждого десятого гражданина (9,5%), обратившегося в Фонд и в СМО (13,4%) с жалобой, беспокоили ограничения доступности медицинской помощи экономического характера (жалобы на неправомерное взимание денежных средств в медицинских организациях и жалобы по поводу лекарственного обеспечения при получении медицинских услуг по полису ОМС). Следует обратить внимание, что частота указанных жалоб граждан в СМО в последние годы существенно снизилась: в 2006 году — 72,0 на 100 тыс. застрахованных граждан, в 2010 году — 24,4, однако, несмотря на снижение, уровень ограничения экономической доступности медицинской помощи следует считать достаточно выраженным. При этом следует отметить, что более 95% жалоб на взимание денежных средств связаны в системе ОМС в Санкт-Петербурге со страховыми случаями предоставления стационарной медицинской помощи.
Ограничения экономической доступности медицинской помощи в системе ОМС, затрагивающие главным образом стационарное звено здравоохранения, были также подтверждены иными методами наблюдения. Так, организованное Фондом и проведенное при участии СМО Санкт-Петербурга в 2008 году [6] изучение экономической доступности медицинской помощи в стационарах путем социологических опросов граждан — потре-
бителей медицинских услуг подтвердило тенденции, выявленные на основе анализа обращаемости граждан в Фонд и в СМО. Установлено, что граждане с частотой 32,2 на 100 опрошенных указали, что осуществляли затраты личных денежных средств в период лечения в стационаре. Структура затрат: лекарственные средства — 33,6%, расходные материалы — 10,8%, диагностические исследования и медицинские процедуры — 11,3%, неуточненные виды затрат — 44,3%. При этом частота затрат гражданами личных денежных средств при лечении в отделениях терапевтического профиля составила 33,4 на 100 опрошенных (наиболее высокие показатели: гастроэнтерология — 38,4; кардиология — 38,1; неврология — 33,5), а в отделениях хирургического профиля — 31,0 на 100 опрошенных (наиболее высокие показатели: гинекология — 47,4; травматология — 46,0). Пациенты хирургического профиля чаще, чем пациенты терапевтических отделений, вынуждены были нести затраты на расходные материалы, что особенно выражено среди пациентов травматологических отделений (частота утвердительных ответов — 9,0 на 100 опрошенных — металлоконструкции, аппаратная травматология и пр.).
Наряду с этим, проведенные в 2010 году Фондом при участии СМО социологические опросы потребителей медицинской помощи медицинских организаций, предоставляющих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению Санкт-Петербурга, показали, что в целом показатели экономической доступности медицинской помощи в амбулаторном звене можно признать удовлетворительными. Только с частотой 16,8 на 100 опрошенных пациенты сталкивались с необходимостью оплаты в поликлинике назначенных медицинских услуг (в том числе оплата консультаций врачей-специалистов — 3,5 на 100 опрошенных, оплата назначенных диагностических исследований — 10,3 на 100 опрошенных).
№в Менеджер
2013 здравоохранения /
ТФОМС Санкт-Петербурга
Анализ результатов
Методическое и договорное регулирование
Целевое финансирование
Страховые медицинские организации
Органы исполнительной власти
Финансовое насыщение ТП ОМС Тарифная политика в ОМС
I
Досудебное возмещение денежных средств
Специализированная судебная защита
Служба страховых представителей
Создание условий бесплатности медицинской помощи для граждан
Рис. 1. Пути оптимизации экономической доступности медицинской помощи
в системе ОМС в Санкт-Петербурге
Следует указать, что выявленные в системе ОМС в Санкт-Петербурге тенденции ограничения экономической доступности медицинской помощи сформировались на фоне активного развития в медицинских организациях медицинских услуг, предоставляемых гражданам на возмездной для них основе, а также сохраняющегося до определенного момента дефицита финансирования Территориальной программы ОМС, С учетом этих обстоятельств были определены основные приоритетные направления деятельности Фонда и СМО Санкт-Петербурга по оптимизации экономической доступности медицинской помощи, Это прежде всего их участие совместно с органами исполнительной власти в сфере здравоохранения в создании условий для достаточного финансирования медицинской помощи, то есть участие в разработке Территориальной программы ОМС, в том числе ее финансовой составляющей, и в формировании тарифной политики в сфере ОМС, а также обеспечение защиты и предупреждения нарушений права граждан на бесплатную медицинскую помощь,
Опыт работы Фонда и СМО в Санкт-Петербурге по обеспечению защиты права граждан на бесплатную медицинскую помощь показывает, что наиболее оптимальной организацией их деятельности в этой части является обеспечение СМО досудебного восстановления нарушенного права граждан на получение бесплатной медицинской помощи, в том числе путем возмещения неправомерно затраченных гражданином денежных средств на ее оплату за счет средств СМО, быстрое и профессиональное рассмотрение споров по этим проблемам в специализированном третейском суде [7; 8], а также организация работы страховых представителей СМО в медицинских организациях, где жалобы граждан на нарушение их прав в ОМС регистрируются наиболее часто, то есть в стационарах (рис. 1).
Организация указанных форм работы страховщика потребовала проведения в системе ОМС в Санкт-Петербурге организационных и экономических мероприятий, а также соответствующего урегулирования
7енеджер №в
здравоохранения 3013
деятельности СМО. Кроме того, поскольку организация работы по этим направлениям потребовала привлечения кадрового и материально-технического потенциала СМО, в отдельных случаях для этих целей было выделено целевое финансирование, которое было предоставлено страховщикам в рамках средств, предоставляемых им для решения социально значимых задач.
Основные регламенты работы СМО по защите и предупреждению нарушений права граждан на бесплатную медицинскую помощь были разработаны Фондом и включены в Санкт-Петербурге в договоры финансового обеспечения ОМС, заключаемые Фондом со СМО.
Единый досудебный порядок восстановления нарушенного права граждан на бесплатную медицинскую помощь регламентирован в Санкт-Петербурге Приказом ТФОМС Санкт-Петербурга от 01.03.2004 №40-А «Об утверждении Положения о порядке возмещения застрахованным гражданам неправомерно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи» (изменения в связи с вступлением в силу нового законодательства внесены Приказом ТФОМС Санкт-Петербурга от 26.12.2011 № 534-А). В соответствии с указанным порядком решение о возмещении гражданам денежных средств принимается СМО на основе результатов проведенных экспертных действий (медико-экономическая экспертиза страхового случая). Особенностью установленного в Санкт-Петербурге досудебного порядка защиты права граждан на бесплатную медицинскую помощь является возможность выплаты гражданину денежных средств во всех случаях признания СМО требований гражданина обоснованными вне зависимости от согласия медицинской организации с результатами проведенной экспертизы:
— в случае согласия медицинской организации с результатами экспертизы денежные средства могут быть возмещены гражданину за счет средств медицинской организации;
— в случае несогласия медицинской организации с результатами экспертизы денежные средства могут быть возмещены гражданину СМО за счет собственных средств (с дальнейшим учетом произведенного возмещения при взаиморасчетах СМО с медицинскими организациями — уменьшение оплаты медицинской помощи по выставленным медицинскими организациями счетам на сумму произведенного возмещения).
Наряду с применением досудебного механизма защиты нарушенного права граждан на бесплатную медицинскую помощь, в СМО Санкт-Петербурга применяется и судебная защита. Однако следует отметить неравномерность и нерегулярность использования ими судебной защиты, что обусловлено как нежеланием граждан инициировать судебное разбирательство с медицинскими организациями, где им была оказана медицинская помощь, так и необходимостью значительных затрат на проведение судебного производства, а также отсутствием почти во всех СМО специализированной юридической службы, способной сопровождать профессиональную судебную защиту гражданина. Устранение указанных проблем организации судебной защиты стало возможно в системе ОМС Санкт-Петербурга с созданием в 2007 году Третейского суда медицинского страхования и здравоохранения при Санкт-Петербургской торгово-промышленной палате [7; 8].
Отдельного внимания заслуживает рассмотрение деятельности страховых представителей СМО в стационарах, прежде всего как формы организации работы СМО по формированию превентивных мер обеспечения экономической доступности медицинской помощи [9]. Работа СМО в форме страховых представителей регламентирована в Санкт-Петербурге Приказом ТФОМС Санкт-Петербурга от 22.08.2007 № 173-А «Об организации службы страховых представителей в ЛПУ системы ОМС Санкт-Петербурга» (изменения в связи с вступлением в силу нового законодательства внесены приказами ТФОМС
№Б
3013
Менеджер
Санкт-Петербурга от 07,07,2011 № 222-А и от 26,12,2011 № 534-А), который также включен в договоры финансового обеспечения ОМС, заключаемые со СМО Фондом, Основными принципами организации работы страховых представителей в Санкт-Петербурге являются: солидарный подход, то есть оказание страховым представителем содействия гражданину вне зависимости от его страховой принадлежности; превентивность проведения мер защиты права граждан на бесплатную медицинскую помощь; наличие у работников СМО, выполняющих функции страховых представителей, подготовки по защите прав граждан в ОМС, Основными функциями страховых представителей являются: консультирование граждан по вопросам ОМС, а также организация мероприятий по оперативному решению правовых вопросов получения бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи (в случаях, если гражданину отказано в предоставлении бесплатной медицинской помощи, предложено оплатить отдельные медицинские услуги, лекарственные средства, расходные материалы и пр,), В связи с выступлением в силу нового законодательства в сфере ОМС для страховых представителей установлена функция по осуществлению контроля условий предоставления стационарной медицинской помощи, а также по оценке удовлетворенности застрахованных лиц стационарной медицинской помощью, С учетом структуры обращаемости граждан в СМО по вопросам ограничения доступности медицинской помощи экономического характера организация работы СМО в форме страховых представителей введена в крупных стационарах Санкт-Петербурга, обеспечивающих экстренную госпитализацию жителей города,
Внедренные на организационном, правовом и договорном уровнях в системе ОМС в Санкт-Петербурге формы работы СМО, направленные на оптимизацию экономической доступности медицинской помощи, показали свою действенность при осуществлении
защиты и предупреждении нарушения права граждан на бесплатную медицинскую помощь, Так, применение установленного в системе ОМС в Санкт-Петербурге досудебного порядка рассмотрения жалоб граждан на взимание денежных средств при получении ими медицинской помощи, предусматривающего возможность возмещения гражданину неправомерно затраченных им денежных средств не только за счет средств медицинских организаций, но и за счет собственных средств СМО, позволило только в период с 2006 по 2011 годы по результатам рассмотрения значительной части (38,4%) таких жалоб граждан в СМО обеспечить им возмещение денежных средств в досудебном порядке, При этом в большинстве случаев — в 65,0% возмещение осуществлялось за счет собственных средств СМО и только в 35,0% — за счет средств медицинских организаций, Ежегодно возрастает обращаемость граждан к страховым представителям (5,7 на 1000 госпитализированных в 2007 году, 23,3 — в 2011 году), Среди обратившихся к страховым представителям практически каждый пятый пациент (18,7%) был пролечен в отделении хирургического профиля, Значительные доли обратившихся — пациенты кардиологических отделений (15,4%), терапевтических отделений (12,9%), травматологических и неврологических отделений (12,8 и 11,8%, соответственно),
Среди причин обращений граждан к страховым представителям наибольшая доля (40,6%) квалифицируется как «необходимость получения разъяснений по вопросам ОМС», Наряду с этим, потребность граждан в содействии страховых представителей для оперативного решения правовых вопросов получения бесплатной медицинской помощи невысока — обращения по факту взимания денежных средств составляют не более 5,0%, Такая структура обращений свидетельствует о результативности проводимой страховыми представителями работы в форме превентивных мер обеспечения права граждан на бесплатную медицинскую помощь при стацио-
7енеджер №в
здравоохранения 3013
нарном лечении. Граждане обращаются к страховому представителю большей частью до произведения оплаты медицинских услуг, что регистрируется как получение консультации по вопросам ОМС, а не как обращение по факту взимания денежных средств. Косвенным подтверждением результативности деятельности страховых представителей является снижение с момента организации их работы обращаемости граждан к страховщику по поводу взимания денежных средств.
В структуре обращений граждан к страховым представителям обращает на себя внимание значительная доля (34,9%) обращений по поводу неудовлетворительной организации работы стационара. Анализ характера этих обращений позволяет указать, что в практической работе страховым представителям приходится сталкиваться с нарушениями условий предоставления гражданам стационарной медицинской помощи, установленными нормами Территориальной программы ОМС. Наибольшая доля — обращения по поводу размещения пациентов во время лечения вне палат стационара — 34,4%. Каждое пятое обращение (21,9%) обусловлено длительным ожиданием медицинской помощи гражданами в приемном отделении. Обращения по поводу пребывания в непрофильном отделении стационара — 15,0%. Такая структура обращений подтверждает целесообразность введения функции страховых представи-
телей по контролю условий предоставления стационарной медицинской помощи.
Подходы, применяемые в Санкт-Петербурге с участием Фонда и СМО к оптимизации экономической доступности медицинской помощи, основанные на необходимости решения актуальных проблем граждан, позволяют таким образом создать на региональном уровне динамичную систему управления. При этом в соответствии с требованиями статей 35 и 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» по установлению в базовой и территориальных программах ОМС критериев доступности медицинской помощи и их целевых значений такой критерий, как соблюдение гарантий бесплатности медицинской помощи для застрахованных лиц, следует определить основным критерием, подлежащим мониторингу на уроне региона в целях своевременной коррекции мероприятий по оптимизации экономической доступности медицинской помощи. Целевым значением указанного критерия целесообразно установить отсутствие затрат личных денежных средств граждан при получении медицинской помощи, гарантированной программами ОМС. Достижение указанного целевого значения будет свидетельствовать о создании достаточных условий для обеспечения экономической доступности медицинской помощи.
Литература
1. Чернышев A.B., Коржавина А.И., Чернышева М.Л. Приоритетные характеристики качества медицинской помощи и значение ее этической состоятельности в практике врача, пациента и руководителя здравоохранения/Длавврач. — 2010.
- № 10. — С. 42-47.
2. Наваркин M.B., Кочеткова И.О., Комаров С.Г. и др. Отношение населения к оплате медицинской помощи и услуг в системе общественных ценностей/здравоохранение Рос. Федерации. — 2007. — № 5. — С. 27-30.
3. Серегина И.Ф. Опыт всероссийского изучения мнения населения об организации медицинской помощи//3дравоохранение Рос. Федерации. — 2009. — № 6.
— С. 9-12.
№В Менеджер
3013 здравоохранения /
4. Светличная Т.Г, Цыганова О. АКудрявцев А .В. Оценка удовлетворенности медицинской помощью пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений (по данным социологического опроса)//3дравоохранение Рос. Федерации. — 2010. - № 3. — С. 18-21.
5. Александрова О.Ю. Реализация норм законодательства о доступности медицинской помощи//3дравоохранение. — 2012. — № 8. — С. 44-51.
6. Колабутин В.М, Строгонова О.Б., Поспелова В.Н, Евмененко В.И. Опыт работы страховых представителей: оценка удовлетворенности пациентов работой стационаров экстренной медицинской помощи Санкт-Петербурга//ОМС в РФ. — 2008. — № 6. — С. 36-49.
7. Тимофеев И.В., ГрицакО.В, Ахрем Н.В. О работе Третейского суда медицинского страхования и здравоохранения при Санкт-Петербургской торгово-промышленной палате//Менеджер здравоохранения. — 2010 — № 5. — С. 46-51.
8. Тимофеев И.В, Ахрем Н.В. Третейское судопроизводство как альтернативный способ решения споров в сфере медицинского страхования и здравоохранения: опыт Санкт-Петербурга//3дравоохранение. — 2011. — № 11. — С. 94-101.
9. Строгонова О.Б. Опыт работы страховых представителей в стационарных учреждениях здравоохранения//Экология человека. — 2011. — № 2. — С. 23-27.
UDC 614.2
Strogonova O. B. Creation of conditions of optimization of the economic accessibility of medical care in the obligatory medical insurance system in St. Petersburg 2012 (The Regional medical insurance fund of Saint-Petersburg, Saint-Petersburg, Russia)
Abstract. One of the most important problems of obligatory health insurance system is the restriction of availability of medical assistance. The article presents ways of the decision of this problem in Saint-Petersburg.
Keywords: analysis ofobligatoryhealth insurance system problems, availabilityofmedical assistance.
Зарубежный опыт
ВРАЧАМ ОТМЕНИЛИ ЗАПРЕТ НА ЧУВСТВА
нглийские власти официально дали «зеленый свет» романам между врачами и пациентами. До недавнего времени британским медикам официально было строго запрещено вступать в близкие отношения со своими подопечными. Причем данное правило касалось как настоящих, так и бывших пациентов, а также членов их семей. Нарушения всегда классифицировались как поступки, несовместимые с медицинской этикой и подрывающие доверие к профессии.
Но внезапно все изменилось. Как гласит новое руководство для врачей, разработанное Генеральным медицинским советом Великобритании, доктор имеет право на романтические отношения с бывшими пациентами «до тех пор, пока он считает подобные действия приемлемыми с профессиональной точки зрения». Правда и здесь существует ряд ограничений, они касаются количества консультаций и того, как много времени прошло с последнего визита.
Новые правила уже вступили действие 22 апреля.
Источник: Медвестник
7енеджер №Б
здравоохранения 3C313
