CC BY
50
П.Ю. Окунев,
начальник Управления организации защиты прав застрахованных граждан Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург, Россия, pokunev@tfoms.spb.ru О.Б. Строганова,
к.м.н., начальник отдела организационно-методического обеспечения защиты прав граждан Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург, Россия, ostrogonova@tfoms.spb.ru В.Н. Поспелова,
к.м.н., главный специалист отдела организационно-методического обеспечения защиты прав граждан Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург, Россия, vpospelova@tfoms.spb.ru Н.В. Маркова,
ведущий специалист отдела организационно-методического обеспечения защиты прав граждан Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург, Россия, nmarkova@tfoms.spb.ru
ОРГАНИЗАЦИЯ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ КОНТРОЛЯ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
УДК 614.2
Окунев П.Ю, Строгонова О.Б., Поспелова В.Н, Маркова Н.В. Организация в Санкт-Петербурге контроля страховыми медицинскими организациями условий предоставления застрахованным лицам стационарной медицинской помощи (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург, Россия)
Аннотация: В статье проводится анализ современного законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, устанавливающего обязанность страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Ключевые слова: обязанность страховой медицинской организации, осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
Современное законодательство в сфере обязательного медицинского страхования устанавливает обязанность страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также разработанному в его развитие Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утвержден Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 №230), контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Разъяснено и содержание
П.Ю. Окунев, О.Б. Строгонова, В.Н. Поспелова, Н.В. Маркова, 2013 г.
каждого из вышеуказанных способов контроля. Медико-экономический контроль и медико-экономическая экспертиза направлены на преимущественно экономические аспекты деятельности медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования — установление соответствия объемов оказанных застрахованным лицам и предъявленных к оплате медицинских услуг условиям договоров, записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации. При экспертизе качества медицинской помощи проводится оценка непосредственно процесса лечения, его своевременности, правильности выбора методов, степени достижения запланированного результата.
Однако, несмотря на подробные указания по порядку проведения контроля представления медицинской помощи, предложенные законодательством методы его проведения позволяют получить объективные сведения только о состоянии объемов и качества медицинской помощи. Оценить сроки и условия ее предоставления указанными методами весьма затруднительно. В этой связи в целях обеспечения исполнения установленных законодательством обязательств страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге осуществляется разработка подходов к проведению объективного контроля сроков и условий предоставления медицинской помощи.
Решение этой задачи предусматривает рассмотрение понятия «условия предоставления медицинской помощи» в контексте современного законодательства. Законодательством, регламентирующим отношения в сфере здравоохранения, в частности, статьей 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», устанавливается классификация медицинской помощи по видам, условиям и форме оказания. При этом под условиями понимается место оказания медицинской помощи: вне медицин-
ской организации, амбулаторно (в том числе на дому при вызове медицинского работника), в дневном стационаре и стационарно.
Наряду с этим, законодательством, регламентирующим отношения в сфере обязательного медицинского страхования, оказание медицинской помощи в определенных условиях рассматривается как одна из обязательных характеристик медицинской помощи, оплата которой осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования. В соответствии со статьями 35 и 36 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» требования к условиям оказания медицинской помощи устанавливаются в базовой программе обязательного медицинского страхования, и в дальнейшем такие условия включаются в Территориальную программу обязательного медицинского страхования (далее — Территориальная программа).
В Санкт-Петербурге Территориальная программа (на 2012 год утверждена Законом Санкт-Петербурга от 06.12.2011 № 800-147; на 2013 год и плановый период 2014-2015 годов утверждена Законом Санкт-Петербурга от 28.12.2012 № 739-125) ежегодно содержит раздел 4 «Порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, в рамках Территориальной программы». Таким образом, основные положения, включенные в этот раздел Территориальной программы, были выбраны в Санкт-Петербурге объектом контроля страховой медицинской организации как условия оказания застрахованным лицам медицинской помощи.
В целях установления обязательств страховых медицинских организаций по контролю условий, в том числе сроков ожидания гражданами медицинской помощи в соответствии с положениями Территориальной программы, в Санкт-Петербурге расширен договор о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования, заключаемый территориальным фондом обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями. Так, если в соответствии с пунктом 2.23 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (Приказ МЗ и СР РФ от 09.09.2011 № 1030н) осуществление контроля проводится путем применения в том числе медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, то в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге предусмотрен, наряду с этим, иной способ контроля сроков и условий отдельных видов медицинской помощи — путем оценки фактических сроков ожидания и фактических условий оказания застрахованным лицам медицинских услуг и их соответствия срокам ожидания и условиям, установленным Территориальной программой.
С целью контроля фактических условий предоставления застрахованным лицам медицинских услуг стационарами системы обязательного медицинского страхования ТФОМС Санкт-Петербурга разработана методика, позволяющая с учетом требований Территориальной программы выделить факторы, влияющие на удовлетворенность застрахованных лиц стационарной медицинской помощью, определить индикаторы и проводить на их основе систематический мониторинг фактических условий предоставления стационарной медицинской помощи вне зависимости от профиля, коечной мощности и оснащенности стационаров.
Контроль сроков и условий предоставления стационарной медицинской помощи с использованием упомянутой методики был организован в IV квартале 2012 года ТФОМС Санкт-Петербурга при участии страховых медицинских организаций, в рамках исполнения ими обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Контроль проведен при
участии страховых представителей страховых медицинских организаций в стационарах, функциями которых (Положение о страховых представителях в медицинских организациях системы ОМС Санкт-Петербурга утверждено Приказом директора ТФОМС Санкт-Петербурга от 26.12.2011 № 534-А) являются: осуществление контроля условий предоставления застрахованным лицам стационарной медицинской помощи путем оценки соответствия фактических условий оказания застрахованным лицам стационарной медицинской помощи условиям размещения застрахованных лиц в стационаре, установленным Территориальной программой, а также осуществление оценки удовлетворенности застрахованных лиц объемом, качеством, сроками и условиями предоставления стационарной медицинской помощи.
Контроль проведен в восьми многопрофильных стационарах системы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, мощностью от 600 до 1200 коек, в которых организована работа страховых представителей. В качестве объектов контроля выбраны фактические условия предоставления стационарной медицинской помощи в отделениях неврологического и кардиологического профилей, оказывающих медицинскую помощь пациентам, в том числе при социально значимых заболеваниях.
В программу контроля были включены разделы: оценка фактических условий предоставления стационарной медицинской помощи страховыми представителями и оценка удовлетворенности застрахованных лиц — пациентов стационаров предоставленной им медицинской помощью. Оценка условий предоставления стационарной медицинской помощи проведена в 36 отделениях, в том числе в 19 кардиологических и 17 неврологических. При анкетировании собрано и обработано 819 анкет, заполненных пациентами, в том числе 630 — в отделениях кардиологического профиля и 189 — в отделениях неврологического профиля.
Оценка условий предоставления стационарной медицинской помощи проведена по следующим параметрам:
— условия размещения пациентов в отделении: число пациентов, размещенных на штатных койках в больничных палатах, в палатах для предоставления медицинских услуг вне Территориальной программы обязательного медицинского страхования, на дополнительных койках в коридорах, холлах и в других помещениях, число пациентов, основной диагноз которых не соответствует профилю отделения;
— условия размещения пациентов в палатах: оценивалось санитарно-гигиеническое состояние палат (чистота и порядок), наличие мест общего пользования в палатах (отдельного туалета, душевой кабины, раковины), стандартное оснащение койко-места (наличие функциональной кровати, прикроватной тумбочки, стульев, вешалок для одежды, индивидуальных светильников, столиков для приема пищи лежачими больными), возможность затенения окна (шторы, жалюзи), утепление оконных рам, возможность естественного проветривания, а также состояние постельного белья;
— организация приема пищи пациентами;
— организация отдыха пациентов и свиданий с посетителями;
— организация информирования пациентов о порядке, сроках и условиях предоставления медицинской помощи в рамках Территориальной программы.
Оценка удовлетворенности застрахованных лиц условиями предоставления стационарной медицинской помощи проводилась методом анкетирования в тех же отделениях кардиологического и неврологического профиля. Раздача и сбор анкет осуществлялись непосредственно страховыми представителями при обходе отделений, что минимизировало возможность влияния медицинского персонала на результаты анкетирования.
Вопросы анкеты были направлены на изучение отдельных параметров условий предостав-
ления медицинской помощи, установленных Территориальной программой — сроков ожидания плановой госпитализации, сроков ожидания осмотра врача в приемном отделении, а также на оценку удовлетворенности пациентов условиями пребывания в стационаре.
В результате проведенного контроля установлено, что условия предоставления медицинской помощи различаются в стационарах системы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге. На это указывают как результаты оценок страховых представителей, так и пациентов. При сопоставлении данных контроля страховых представителей и ответов пациентов видно, что и наибольшие, и наименьшие оценки поставлены одним и тем же стационарам. Условия пребывания в стационаре оказывают непосредственное влияние на уровень удовлетворенности пациентов.
Условия размещения пациентов в кардиологических и неврологических отделениях некоторых стационаров не соответствуют требованиям Территориальной программы ОМС: более чем в трети обследованных отделений были койки для лечения пациентов, размещенные вне палат (в коридорах и холлах). В ряде больниц такие койки находились на всех отделениях кардиологического и неврологического профиля. Доля отделений, в которых пациенты размещались вне палат, выше в кардиологических отделениях (42,1%) по сравнению с неврологическими отделениями (29,4%).
Выявлены случаи размещения пациентов вне палат при наличии свободных коек в палатах для предоставления медицинских услуг вне Территориальной программы. При этом палаты для размещения пациентов, получающих медицинскую помощь на платной основе (вне Территориальной программы ОМС, в условиях повышенной комфортности), входят в общую коечную мощность отделений стационара.
В четырех отделениях кардиологического профиля, что составило 11% от общего числа отделений, кроме больных с заболева-
ниями сердечно-сосудистой системы, находились пациенты с диагнозами, не соответствующими профилю отделения.
Условия размещения пациентов в палатах в целом оценены страховыми представителями достаточно высоко. Общее состояние палат оценено на 4,4 балла, оснащение палат — на 4,2 балла, состояние постельного белья — на 4,3 балла.
Как самостоятельный параметр оценивалось наличие выделенных помещений для приема пищи пациентами, посадочных мест в столовой, достаточного количества комплектов посуды, персонала для организации кормления лежачих больных. Установлено, что более чем в половине отделений (61,1%) отсутствуют выделенные места для приема пищи пациентами, в 41,7% отделений отсутствуют выделенные места для отдыха, почти в каждом пятом отделении (22,2%) не были оборудованы места для свиданий с посетителями.
Пациенты неврологических и кардиологических отделений, поступающие в стационар в экстренном порядке, являются наиболее уязвимой категорией. В большинстве стационаров при поступлении пациентов по экстренным показаниям нарушаются сроки ожидания осмотра врача в приемном отделении. Десятая часть пациентов, доставленных в стационар по экстренным показаниям, вынуждена ожидать осмотра врача в приемном отделении более часа. Сроки ожидания плановой стационарной медицинской помощи в большинстве стационаров соответствуют установленным Территориальной программой (выявлено по одному случаю их нарушения в трех стационарах из восьми).
Нарушаются правила информирования граждан в медицинских организациях, утвержденные Распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 09.10.2007 № 525-р. Только в половине отделений (55,5%) были размещены информационные стенды или плакаты, содержащие сведения о порядке и условиях предоставления стационарной медицинской
помощи в рамках Территориальной программы ОМС. Вместе с тем в 14,0% отделений данная информация полностью отсутствовала, а в 30,5% была представлена не в полном объеме.
Большинство пациентов стационаров для взрослых были госпитализированы по экстренным показаниям — до 87% в кардиологические отделения и до 83% в неврологические. Доля пациентов, поступивших в плановом порядке, для изученных профилей отделений составила не более 13,2 и 16,6%, соответственно.
Используемая методика позволяет проводить разностороннюю оценку условий предоставления медицинской помощи: с привлечением мнения страховых представителей как специалистов-экспертов, с одной стороны, и изучения мнения самих пациентов — получателей медицинской помощи, с другой. Такой подход позволяет объективно оценить фактические условия оказания стационарной медицинской помощи на основе разработанных критериев и индикаторов, выделить целевые группы пациентов стационаров, нуждающихся в активной помощи со стороны страховых медицинских организаций при реализации своего права на получение медицинской помощи в порядке и на условиях Территориальной программы.
Итогом подобной оценки условий предоставления стационарной медицинской помощи в рамках Территориальной программы может быть формирование рейтингов стационаров.
При формировании рейтинга на основе контроля условий предоставления стационарной медицинской помощи страховыми представителями следует учитывать баллы, выставленные при оценке условий пребывания пациентов в палатах (по пятибалльной шкале), факты наличия или отсутствия оборудованных мест для приема пищи, свиданий с посетителями, отдыха пациентов, наличие информации о порядке, сроках и условиях предоставления медицинской помощи (имеет-
ся — 1 балл, отсутствует — 0 баллов). Набранные баллы по обследованным отделениям каждого стационара суммируются, затем производится расчет среднего балла. Показатель, используемый при формировании рейтинга, представлен долей набранных при оценке баллов в процентах от максимально возможного количества баллов.
По итогам оценки удовлетворенности пациентов условиями пребывания в стационаре также возможно формирование рейтинга стационаров. Расчет показателя удовлетворенности граждан осуществляется по формуле:
5 = ((1 + Ц + 0,5 * п) - (0,5и„ + ии))/ВД*100
где 5 — показатель уровня удовлетворенности; п — число респондентов, полностью удовлетворенных; п, — число респондентов, скорее удовлетворенных; пп — число респондентов, скорее неудовлетворенных; пт — число респондентов, полностью неудовлетворенных; N — объем выборки. Число респондентов, выбравших пункт анкеты «затрудняюсь ответить», в расчет не принимается.
На основе предложенной методики целесообразно проведение страховыми медицинскими организациями мониторинга условий
ь_
предоставления стационарной медицинской помощи в целях реализации их обязательств, установленных современным законодательством в сфере обязательного медицинского страхования. Результаты мониторинга, представляемые с использованием единых подходов к сбору и анализу информации в виде рейтингов медицинских организаций, применимы при реализации права застрахованных лиц на получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, установленного Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (статья 16, пункт 6). Кроме того, по результатам подобного мониторинга возможно проведение оценки деятельности медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования, с целью распределения стимулирующих выплат медицинским организациям в соответствии с приказом ФОМС от 01.12.2010 №227 «О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования».
1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 32Э-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
2. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
3. Приказ ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»;
4. Закон Санкт-Петербурга от 06.12.2011 № 800-147 «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2012 год»;
5. Закон Санкт-Петербурга от 28.12.2012 №739-125 «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов»;
6. Приказ МЗ и СР РФ от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»;
7. Приказ директора ТФОМС Санкт-Петербурга от 26.12.2011 № 534-А «О внесении изменений в документы», приложение 2 «Положение о страховых представителях в медицинских организациях системы ОМС Санкт-Петербурга».
8. Распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 09.10.2007 № 525-р «Об утверждении правил информирования граждан в медицинских учреждениях и организациях, участвующих в выполнении Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге».
9. Приказ ФОМС от 01.12.2010 № 227 «О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования».
UDC 614.2
Okunev P.Y., Strogonova O.B, Pospelova V.N, Markova N.V. The medical insurance organizations control of the inpatient health care conditions for the insured persons in Saint-Petersburg (The Regional medical insurance fund of Saint-Petersburg, Saint-Petersburg, Russia)
Abstract. The article presents the results of analysis of current health legislation, which establishes the control obligations for medical insurance organizations.
Keywords: analysis of current health legislation; control obligations for insurance medical organizations.
Региональный опыт
приняты 1в ключевых показателей эффективности деятельности по направлению «здоровый город»
Отчетность органов исполнительной власти Москвы перед москвичами будет строиться по единой системе ключевых показателей эффективности. На закрытом обсуждении экспертов было отработано и принято 16 ключевых показателей эффективности по направлению «Здоровый город», достичь которые департамент здравоохранения столицы планирует к 2016 году.
Это — ожидаемая средняя продолжительность жизни — 77,1 лет; доля жителей, удовлетворенных работой сферой здравоохранения — 70%; доля жителей, удовлетворенных работой скорой помощи — 90%; доля жителей, удовлетворенных работой поликлиник — 80%; доля жителей, удовлетворенных качеством пребывания в стационаре — 85%; доля поликлиник, оснащенных диагностическим оборудованием экспертного класса — 100%; среднее время прибытия бригады скорой медицинской помощи на место дорожно-транспортного происшествия от момента поступления вызова — 9 минут; средние сроки ожидания приема врачом-терапевтом участковым (врачом-педиатром участковым) в плановом порядке — 3 дня; средние сроки ожидания приема врачом-специалистом в плановом порядке — 7 дней; среднее время ожидания диагностических исследований (КТ, МРТ) в плановом порядке — 7 дней; средние сроки ожидания плановой госпитализации для пациентов терапевтического профиля — 5 дней; средние сроки ожидания плановой госпитализации для пациентов хирургического профиля — 7 дней; средние сроки ожидания оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю сердечно-сосудистая хирургия — 20 дней; средние сроки ожидания оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю нейрохирургия — 21 день; средние сроки ожидания оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю онкология — 27 дней; количество жителей, для которых предусмотрены меры социальной поддержки в части обеспечения лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения за счет средств бюджета города Москвы — 1115 000 человек.
Источник: Медвестник
Менеджер
