CC BY
9
высокого фебрилитета. Особенностью микоплазмен-ной пневмонии является менее выраженный синдром интоксикации: при снижении температуры тела (даже в первые часы болезни с помощью медикаментозного воздействия) самочувствие и состояние детей быстро восстанавливались. Показатели гемограммы при ми-коплазменной пневмонии были близки к показателям, выявляемым при пневмококковой пневмонии. Особенностью микоплазменной пневмонии было частое вовлечение в процесс верхней доли правого легкого. По нашим наблюдениям, такая локализация процесса имела место у половины детей с микоплазменной пневмонией. Локализация инфильтратов в средней и нижней доле правого легкого, а также двусторонний процесс встречались значительно реже.
Хламидийная пневмония возникала у детей первых четырех лет жизни с явлений ОР3, симптомов интоксикации, в последующие 2—3 дня присоединялись сухой кашель (чаще возникающий в ночное время) и синдром бронхиальной обструкции. В периферической крови (в первые 4 дня болезни) также выявлялся нейт-рофильный лейкоцитоз. При хламидийной пневмонии у 1/3 пациентов при рентгенологическом исследовании очаги инфильтрации выявляются в верхней доле правого легкого.
Заключение
Полученные нами результаты свидетельствуют, что острая внебольничная пневмония у детей развивалась на неблагоприятном преморбидном фоне, обусловившим снижение резистентности организма. Одной из особенностей пациентов из Южной Индии явилось то, что у них имела место не микстинфекция, как это отмечают некоторые исследователи при пнев-
мониях у детей из стран с умеренным и холодным климатом [1], а моноинфекция. Можно полагать, что это различие в какой-то степени обусловлено климатическим фактором.
Анализируя полученные результаты, следует подчеркнуть, что пневмонии пневмококковой и стафилококковой этиологии в настоящее время протекают также, как и 20 — 30 лет назад, но они стали вытесняться пневмониями другой этиологии, возбудители которых в прежние десятилетия относились к числу атипичных [1]. Действительно, пневмонии, вызванные Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, хла-мидями, имеют течение, отличающееся от классической пневмококковой пневмонии. Одной из основных особенностей этих пневмоний является наличие брон-хообструктивного синдрома (отмечен нами практически у всех больных с пневмонией данной этиологии).
Другой особенностью пневмоний, вызванных Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, хлами-диями, является частое наличие очагов инфильтрации в верхней доле правого легкого, при этом данный симптом наиболее характерен для микоплазменной пневмонии. Таким образом, в настоящее время мы сталкиваемся с тем, что вовлечение в процесс верхней доли правого легкого является не только прерогативой туберкулеза. Это следует иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики поражений легких и назначении терапии.
Литература:
1. Клинико-этиологическая характеристика внебольничной пневмонии у детей и анализ эффективности антимикробной терапии / С. А. Царькова и др. // Вопр. совр. педиатрии. — 2002. — Т. 1, № 6. — С. 32—36.
Тропическая малярия у детей в, условиях жаркого климата Республики Йемен
Ваджих Абдулла Фара Азази, А. Н. Горяйнова
Кафедра педиатрии ГОУ ДПО РМАПО, Москва
Представлены результаты изучения особенностей течения тропической малярии у детей разного возраста в условиях жаркого климата Республики Йемен. Обнаружено, что для детей раннего возраста, прежде всего первого года жизни, характерно наличие диареи и развитие тяжелой анемии, которая может сохраняться в течение длительного времени. Выявлено, что у детей первых лет жизни с острым течением тропической малярии снижено содержание общего белка и альбуминов. Сравнивалась эффективность противомалярийной терапии хинином и хлорохином. Назначение хлорохина оказалось неэффективным у 20% больных, у 29,5% прием хлорохина вызывал рвоту. Лечение хлорохином способствовало развитию лимфопении и стойкой анемии.
Ключевые слова: тропическая малярия, дети, особенности течения, протималярийная терапия, Йемен
Заболеваемость малярией до настоящего времени представляет большую проблему. Это связано не только с нарастающей резистентностью к традиционному лечению, но и с появлением случаев малярии в странах, не относящихся к эндемичным, в том числе в Российской федерации. Наибольшую опасность для детей, особенно младше 5 лет, представляет тропическая малярия, вызываемая Plasmodium falciparum, вследствие более частого развития осложне-
ний и особенностей ответа на терапию [1]. Целью нашей работы было изучение течения тропической малярии у детей, проживающих в жаркой климатической зоне Республики Йемен (провинции Аден).
Материалы и методы исследования
По данным ВОЗ, ежегодно в Республике Йемен страдают малярией около 3 миллионов человек, более 60% населения страны живут в зоне риска за-
Таблица 1. Частота клинических симптомов тропической малярии у детей различных возрастных групп
Клинические симптомы малярии Возрастные группы детей
Младше года (п = 44) 1—4 года (п # 59) 5—8 лет (п # 24) 9—12 лет (п # 18) Старше 12 лет (п # 5)
п % п % п % п % п %
Лихорадка 44 100,0 59 100,0 24 10,0 18 100,0 5 100,0
Головная боль 4 6,7 14 58,3 12 66,6 5 100,0
Слабость 16 36,3 27 45,7 13 54,1 10 55,5 5 100,0
Потливость 2 4,5 6 10,1 9 37,5 6 33,3 3 60,0
Рвота 33 75 31 52,5 18 75,0 18 100,0 5 100,0
Тошнота 4 9 5 8,5 12 50,0 11 61,1 3 60,0
Озноб 4 9 11 18,6 12 50,0 10 55,5 3 60,0
Бессонница 8 18,1 6 10,1 2 8,3 1 5,5 1 20,0
Возбуждение 21 47 16 27,1 2 8,3 3 16,6
Бред 5 8,4 7 29,1 7 38,8
Артралгии 1 1,6 11 45,8 6 33,3 4 80,0
Боли в животе 16 27,1 13 54,1 10 55,5 4 80,0
Боли в поясничной области 3 12,5 2 11,1 2 40,0
Снижение аппетита 26 59 31 52,5 19 79,1 13 72,2 4 80,0
Диарея 25 56,8 12 20,3 3 12,5 4 22,2
Судороги 10 22,7 13 22,0 3 12,5 3 16,6 1 20,0
Желтуха 1 2,2 4 6,7 5 20,8 1 5,5 1 20,0
Темная моча 3 5,0 1 20,0
Кашель 16 36,3 10 16,9 2 11,1
Насморк 3 6,8 5 8,4 1 5,5
Макрогематурия 1 1,6 2 8,3 1 5,5
Кома
Олигурия 2
ражения. Провинция Аден отличается стабильным жарким климатом. Минимальная температура (28°) отмечается в ноябре, максимальная (39°) — в августе. Относительная влажность воздуха невысока и колеблется от 41 до 63%. По данным Министерства здравоохранения Республики Йемен (2003 год), на территории страны были идентифицированы 3 разновидности малярийного плазмодия: Plasmodium ma-lariae, vivax и falciparum. Основным возбудителем малярии в Республике Йемен является Plasmodium falciparum (97,5%), Plasmodium malariae определяется в 0,2% исследований, Plasmodium vivax — в 2,1%; в 0,2% случаев отмечается микстинфициро-вание.
В 2004 году из общего количества больных малярией (2980) в Адене были госпитализированы 234 ребенка (7,9%), из них 145 мальчиков (62%) и 89 девочек (38%). Общая летальность среди детей с малярией в 2004 году составила 5,6%. Основная масса больных поступала с марта по май, когда формируются наиболее удачные условия для трансмиссии возбудителей малярии. Сравнивая показатели сезонной госпитализации взрослых больных малярией и детей в 2004 году, мы обнаружили, что дети чаще по-
ступали не только в весенний период, но и в июле— августе.
Под нашим непосредственным наблюдением находились 150 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет с острым течением малярии, из них 79 мальчиков (52,7%) и 71 девочка (47,3%). Рецидивирующее течение малярии отмечено у 32 (21,3%); у 2 больных с тяжелым течением болезни был летальный исход (1,3%). Причинами летального исхода явились острая почечная недостаточность и кома. У всех детей диагноз был подтвержден лабораторными методами: в толстой капле крови и в мазке, окрашенном по Романовско-му-Гимза, выявлены Plasmodium falciparum.
Больные были разделены на 5 возрастных групп: младше года, от 1 года до 4 лет, 5—8 лет, 9—12 и старше 12 лет. Среди обследованных нами пациентов 68,6% (103 из 150) составляли дети первых 4 лет жизни, из них у 44 (42,7%) малярия диагностирована на первом году жизни. Самой малочисленной была группа больных подросткового возраста (старше 12 лет) — 3,3%. Кроме клинического осмотра и па-разитологического обследования больным проводились общий и биохимический анализ крови, детям с тяжелой анемией — стернальная пункция для исключения гематоонкологических заболеваний. При прове-
Таблица 2. Биохимические показатели у детей с тропической малярией
Возраст детей Показатель п Среднее Стд. откл. СОС
Младше года Общий белок, г/л 44 63,3 8,36 1,26
1—4 года 59 62,0 9,67 1,26
5—8 лет 24 65,4 9,71 1,98
9—12 лет 17 68,4 9,62 2,33
Старше 12 лет 5 70,8 6,22 2,78
р = 0, 043
Младше года Альбумин, г/л 44 36,7 2,5 0,38
1—4 года 59 36,6 3,28 0,43
5—8 лет 24 36,2 2,73 0,56
9—12 лет 17 38,4 2,43 0,59
Старше 12 лет 5 39,8 1,3 0,58
р = 0, 0=6
Младше года Билирубин, мг/% 44 0,53 0,48 0,07
1—4 года 59 0,69 0,82 0,11
5—8 лет 25 1,65 2,81 0,57
9—12 лет 17 0,65 0,58 0,14
Старше 12 лет 5 0,78 0,55 0,25
р = 0, 013
Младше года Холестерин, мг/% 44 94,8 27,49 4,14
1—4 года 59 108,4 40,18 5,23
5—8 лет 24 134,4 26,05 5,32
9—12 лет 17 143,8 20,81 5,05
Старше 12 лет 5 161,4 15,79 7,06
дении клинического осмотра внимание уделялось наличию лихорадки, озноба, гепатоспленомегалии, желтухи, головной боли, слабости, потливости, артралгий, снижению аппетита, тошноты, рвоты, болей в животе и поясничной области, диареи, признаков нарушения сознания (бессонница, возбуждение, бред, судороги, кома), изменению окраски мочи, олигурии, катаральных явлений (табл. 1).
В общем анализе крови учитывались уровень гемоглобина, абсолютное содержание лейкоцитов, нейт-рофилов, эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов, СОЭ. Биохимический анализ крови включал определение общего белка, альбумина, общего билирубина, мочевины, ферментов АлАт и АсАт, щелочной фосфа-тазы, холестерина, глюкозы. Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью программы «Biostаt». Нами были использованы дисперсионный анализ, линейная регрессия и корреляция, критерий %-квадрат.
Результаты и их обсуждение
Анализ частоты клинических симптомов (табл. 1) показал, что для детей раннего возраста было характерно наличие диареи (в 56,8% случаев среди детей первого года жизни, г = —0,84).
Известно, что для малярии характерно увеличение печени и селезенки. У детей, находившихся под нашим наблюдением, спленомегалия была выявлена в 28,7% случаев, гепатомегалия — 22,7%. В подавляющем большинстве случаев мы не находили увеличения раз-
меров печени и селезенки (особенно у детей старше 9 лет).
В наших исследованиях все 44 ребенка младше года имели сниженный уровень гемоглобина (менее 115 г/л). Среди наблюдавшихся нами 150 больных у 47 (31,7%) обнаружена тяжелая анемия. Анемию средней тяжести имели 45 больных (30%), легкую — 53 (35,3%). Только у 5 пациентов (3,3%) отмечался нормальный уровень гемоглобина. Тяжелая анемия чаще встречалась в младших возрастных группах (г и и 0,88; рис. 1).
Кроме изменений уровня гемоглобина, у всех детей была ускорена СОЭ, отмечался незначительный лейкоцитоз. Для детей первых четырех лет жизни были характерны более высокие показатели лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов. Значимые различия обнаружены в содержании эозинофилов (р = и 0,037; рис. 2).
%
60-, 40200
о
— ^ а>
м см
0
„
со ^ со
сооо
0
сч =6
0
00 44
0
"г <м
-1Л
Младше 1-4года 5-8 лет 9-12 лет Старше года 12 лет
□ <70д/Ш 71-90д/1 □ 91-115д/1 □ >115д/1
Рисунок 1. Содержание гемоглобина у детей различных возрастных групп
При изучении биохимического анализа крови обнаружено, что у детей раннего возраста содержание общего белка, альбумина и билирубина было ниже. Уровень холестерина с возрастом резко возрастал (табл. 2).
Результаты лечения детей с малярией. С 1930 года препаратом выбора при лечении малярии является хло-рохин. В конце 50-х годов появились первые документированные сведения о развитии резистентности Plasmodium falciparum к хлорохину в странах Юго-Западной Азии и Южной Америки [2, 3]. В 1978 году впервые описана резистентность к хлорохину в районах Западной Африки, которая затем распространилась по всему континенту [4]. В настоящее время в ряде стран препаратами выбора в лечении тропической малярии являются сульфадоксин-пириметамин, мефло-кин, артезунат [5].
В нашем исследовании больные малярией получали один из двух препаратов: хинин или хлорохин. Хинин назначался из расчета 10 мг/кг на прием 2 раза в сутки внутрь или внутривенно (при наличии рвоты) в течение 10 дней. Лечение хлорохином проводилось в течение 3 суток: первая доза 10 мг/кг на прием, через 6 часов — 5 мг/кг/прием, через 24 часа — 5 мг/кг/ прием и на третьи сутки также 5 мг/кг/прием. Критерием эффективности терапии считалось отсутствие плазмодиев в толстой капле крови на 2—3 сутки от начала лечения.
Полноценное лечение хинином проведено 131 больному из 150 (87,3%), хлорохином — 19 (12,7%). В первый день поступления в клинику хлорохин был назначен 35 детям с малярией (23,3%), из них у 7 из 35 (20%) отмечалась ранняя терапевтическая недостаточность, у 28 (18,7%) — рвота, послужившая причиной для замены хлорохина на хинин у 9 из 35 (25,7%) больных. Таким образом, лечение хлорохином по нашим данным было неэффективным у 16 из 35 детей с малярией (45,7%).
Спустя 3 месяца от начала противомалярийной терапии мы изучили показатели общего анализа крови у 56 больных. У детей, получавших только хлорохин, значимо ниже было содержание гемоглобина и лимфоцитов (p = 0,035; r = —0,79). Дети, получавшие только хинин, имели более высокие показатели гемоглобина и лимфоцитов. Так, средний уровень гемоглобина у детей, получавших только хинин, составил 13,03 г%, хлорохин — 9,9 г%.
года 12 лет
Возраст детей
Рйсунок 2. Содержание эозинофилов (X 109/л) у детей с малярией
Анализ содержания гемоглобина выявил значимые возрастные различия у детей с ранним катамнезом малярии (p = 0,003). Средний уровень гемоглобина у детей младше года, первых 4 лет жизни и 5—8 лет составил 10,1 г%, 9,6 г% и 10,3 г% соответственно. Среди детей старше 9 и 12 лет средние показатели гемоглобина равнялись 11,0 и 11,5 г%. Спустя 3 месяца от начала лечения тяжелой анемии (НЬ < 70 г/л) выявлено не было. Анемия средней тяжести (НЬ 70—90 г/л) обнаружена у 11 детей из 56 (19,6%), легкая (НЬ < 115 г/л) — у 36 (64,3%), нормальный уровень гемоглобина — у 9 (16,1%). Чаще анемия отсутствовала у детей старше 9 лет (55,5% от общего числа детей без анемии), легкая анемия встречалась во всех возрастных группах с одинаковой частотой. Анемия средней тяжести выявлена только у детей младше 9 лет.
Заключение
Таким образом, полученные нами результаты позволяют считать, что для детей с тропической малярией в условиях жаркого климата Республики Йемен характерны следующие клинико-лабораторные особенности:
1. Высокая частота диареи среди больных раннего возраста, особенно первого года жизни.
2. Развитие тяжелой анемии в остром периоде болезни более чем у 30% детей первых 8 лет жизни.
3. Отсутствие гепатоспленомегалии у большинства детей с малярией.
4. Достаточно высокая резистентность к хлорохину (20% случаев) и плохая переносимость хлорохина (развитие синдрома рвоты) у 25,7% больных.
5. Снижение уровня лимфоцитов и гемоглобина у детей, получающих хлорохин.
6. Наличие анемии спустя 3 месяца после лечения у 83,9% детей.
Перечисленные особенности необходимо учитывать при проведении дифференциального диагноза заболеваний, в клинической картине которых доминируют такие симптомы как лихорадка и диарея, особенно у детей раннего возраста, выборе тактики специфической и неотложной терапии. Необходимо диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими малярию, лечение анемии.
Литература:
1. Assessment and monitoring of anti malarial drug efficacy for the treatment of uncomplicated Falci parum malaria // Bull. World Health Organization. — Geneva, 2003. — 68 p.
2. Harinasuta Т. Chloroquine-resistant falci parum malaria in Thailand / T. Harinasuta, P. Suntharasamai, C. Viravan // Lancet. — 1965. — V. 2. — P. 657—660.
3. Moore D. V. Observation on two Plasmodium falci parum infections with an abnormal response to chloroquine / D. V. Moore, J. E. Lanier // American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. — 1961. — V. 10. — P. 5—9.
4. Using evidence to change antimalarial drug policy in Kenya / R. Shretta et al. // Tropical Medicine and International Health. — 2000. — V. 5. — P. 755—764.
5. Effects ofartesunate-mefloquine combination on incidence of Plasmodium falci parum malaria and mefloquine resistance in western Thailand: a prospective study / F. Nosten et al. // Lancet. — 2000. — V. 356. — P. 297—302.
