CC BY
41
■ И. П. Баранова и ар. Клинические варианты и классификация цитомегаловирусной инфЕкиии у летей раннею возраста
8. Ожегов А. М. Рабочий вариант классификации цитомегалови-русной инфекции у детей / А. М. Ожегов, С. В. Мальцев, Э. М. Ша-кирова //Российский вестник перинатологии и педиатрии.— 2000. — №4. — С. 21—23.
9. Орехов К. В. Врожденная цитомегаловирусная инфекция /К. В. Орехов, М. В. Голубева, Л. Ю. Барычева // Детские инфекции. — 2004. — № 1. — С. 49—55.
10. ЗайкоМ. Н. Патологическая физиология. — М.: Медицина, 1990. — 236 с.
11. Факторы риска развития цитомегаловирусной инфекции у детей первого года жизни / И. П.Баранова [и др.]//Детские инфекции. — 2007. — Т. 6, № 4. — С. 75—79.
1 2. Клинические проявления цитомегаловирусной инфекции у детей первого года жизни / И. П.Баранова [и др.]//Детские инфекции. — 2008. — Т. 7, № 2. — С. 29—32.
1 3. Особенности течения цитомегаловирусной инфекции у детей первого года жизни / И. П. Баранова [и др.] // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. — 2008. — № 3. — С. 84—87.
14. Вирусы семейства герпеса и иммунитет/Ф. С. Харламова [и др.] //Детские инфекции. — 2006. — № 3. — С. 3 — 10.
15. К вопросу о классификации цитомегаловирусной инфекции у детей раннего возраста / И. П. Баранова [и др.] // Инфекционные болезни. — 2009. — Т. 7, № 1. — Приложение № 1. — С. 22.
Поражение почек у детей
С ТРОПИЧЕСКОЙ МАЛЯРИЕЙ
Н. А. Коровина, А. Н. ГоряйновА, Вдджих Абауааа Фара Азази
Кафедра педиатрии ГОУ ДПО Российской мЕдииинской академии последипломного образования
Под наблюдением находились 150 детей с тропической малярией, проживающие на территории южных районов Йемена. Изучены частота и особенности течения нефропатии. Показано, что в остром периоде болезни у 23,5% детей отмечались изменения в моче в виде лейкоцитурии, протеинурии и эритроцитурии. В раннем восстановительном периоде признаки нефропатии имели 1,9% больных, в позднем восстановительном — 4,8%. Ключевые слова: тропическая малярия, дети, нефропатия, Йемен
УДК 616.936.1
Контактная информация: Коровина Нина Алексеевна — д.м.н., проф. каф. педиатрии РМАПО; 125373, Москва, ул. Героев-Панфиловцев, 28, Тушинская ДКБ; 496-52-38
Kidney Lesions in Children with Tropical Malaria
N. A. Korovina, A. N. Goryajnova, Vadzhih Abdulla Fara Azazi
Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
The authors observed 150 children with tropical malaria who live in South regions of Yemen. The frequency and peculiarities of nephropathy course were studied. It was registered that 23.5% of children had changes in urine in the form of leukocyturia, proteinuria and erythrocyturia. In the early recovery period 1.9% of patients had signs of nephropathy, in late recovery period - 4.8% had these signs. Key words: tropical malaria, children, nephropathy, Yemen
Малярия относится к группе острых антропоно-зов, имеющих трансмиссивный путь передачи. Несмотря на проводимые мероприятия, направленные на борьбу с малярией, в последние годы увеличилось число случаев болезни как в эндемичных районах, так и в странах Центральной Европы, Америки [1—3]. Ежегодно регистрируются летальные исходы от малярии в Германии, Италии, Франции, Англии, России, США [1, 4, 5—7]. Это связано с пренебрежением средствами защиты в зонах риска заражения, поздним обращением за медицинской помощью, ошибочной клинико-лабораторной диагностикой, неправильным лечением наиболее тяжелого варианта — тропической (вызванной Plasmodium falciparum) малярии. Немалую роль играют недостаточные знания врачей поликлиник и стационаров основных проявлений малярии, способов ее профилактики и лечения.
В течение последних 15 лет имеются случаи малярии в неэндемичных районах, включая Российскую Федерацию, Москву и Московскую область, обусловленные развивающимся туризмом, миграцией населения [2, 3]. Инфицирование связано с ввозом возбудителя («малярия аэропортов»), индуцированием малярии при непрофес-
сиональном переливании крови от больного, передачей плоду во время беременности от инфицированной матери. Большинство случаев малярии отмечены у путешественников, посетивших неблагополучные по малярии районы и не получавших адекватной химиопрофилактики [8, 9]. В неэндемичные страны малярия чаще ввозится из Африки, Пакистана и Индии. Риск малярии высок у тех, кто пробыл в странах Африки месяц и более [8]. Ведущее место занимают больные, инфицированные Plasmodium falciparum (от 56 до 81,7%), затем Plasmodium vivax (до 35,7%), Plasmodium ovale (до 4,1%), Plasmodium malariae (до 1,9%). Среди мигрантов из стран Африки частота малярии достигает 3,5% [9]. При этом на долю тропической малярии приходится 91,2%. Ареалы возбудителей малярии отличаются большой распространенностью и включают страны Азии, включая Ближний Восток, Центральную и Южную Америку, Африку. Высокий уровень трансмиссии Plasmodium falciparum отмечается в Габоне, Йемене, Мозамбике, Гвинее, Танзании, Кении, Эфиопии.
Симптомы тропической малярии у детей отличаются от таковых у взрослых, особенно если учесть, что феб-рильная лихорадка у детей не является редкостью при са-
мых различных заболеваниях [10—12]. Дебют малярии у детей, кроме лихорадки, может характеризоваться диареей, рвотой, кашлем, головной болью [10—12]. По данным Okafor H. U. (2006) диарея встречается у 33,5% детей, больных тропической малярией, рвота — у 23,9%, респираторный синдром — 18,1%, пневмония — 1,3%, у 2,6% больных выявляется мочевой синдром [13]. Летальный исход, частота которого при тяжелом течении тропической малярии достигает 30% и более, связан с развитием таких осложнений, как кома, острый респираторный дистресс-синдром, отек легких, гипогликемия, ацидоз, шок, септицемия, ДВС-синдром и острая почечная недостаточность. Частота острой почечной недостаточности (ОПН) у больных тяжелыми вариантами малярии колеблется от 1 до 30,2% (табл. 1). В 66,7—100% случаев причиной развития ОПН является возбудитель тропической малярии PI. falciparum.
До конца ХХ века ОПН считалась одним из самых тяжелых осложнений тропической малярии. В 1988 г. летальность у больных с ОПН составляла 76—78%, в 2006 г. — около 23%. У выживших больных полное восстановление функций почки отмечается в 83,7% случаев, 16,3% больных имеют прогрессирующее снижение функций почки после выхода из олигурической фазы [14]. Ведущими патогенетическими факторами развития ОПН при малярии являются уменьшение ОЦК (65,3%), внутри-сосудистый гемолиз (30,8%), гиперпаразитемия (30,8%), холестаз (23%), выраженная гипотензия (19,2%). Гистологические исследования почечной ткани показали, что среди морфологических признаков ОПН у больных малярией доминируют изменения тубулярного отдела нефрона. По данным Prakash J. et al. (1996) у 50% больных имеет место острый тубулярный некроз, у 33,3% — острый интерстициаль-ный отек интерстиция с участками тубулярного некроза и у 16,7%— признаки поражения клубочков и острый интер-стициальный нефрит [15].
Nguansangiam S. еt al. (2007) показано, что при ОПН выражена секвестрация плазмодий-содержащих эритроцитов в капиллярах клубочка и в перитубулярных капиллярах (у 30 и 79% больных соответственно), что ведет к постише-мическим изменениям базальной мембраны, лизису ножек подоцитов. В капиллярах клубочка и перитубулярных капиллярах обнаруживается большое скопление лейкоцитов с преобладанием мононуклеаров (лимфоцитов, моноцитов и плазматических клеток). У 44% больных мононуклеары были обнаружены в капиллярах клубочка и у 83% — в перитубулярных капиллярах. Только в 4,7% случаев имеется инфильтрация мононуклеарами интерстиция. Большинство моноцитов содержат гранулы малярийного пигмента. Имеет место феномен адгезии плазмодий-содержащих эритроцитов к эндотелию капилляров с развитием выраженных изменений тубулярного эпителия, лизисом ядер, потерей щет-ковидной каймы, вакуольной дегенерацией цитоплазмы (фото 1 и фото 2) [16].
Кроме ОПН прогностически неблагоприятными признаками малярии являются поздно начатое лечение, церебральная малярия, гипербилирубинемия, ДВС-синд-
Таблица1. Влияние возбудителя малярии на развитие острой почечной недостаточности
Pl. falciparum Pl. vivax 97,6% 2,4% Nagvi R. et al., 2003 [14]
Pl. falciparum 100% Abdul Manan J. et al., 2006
Pl. falciparum Pl. vivax Mixed 66,7% 12,5% 20,8% Mehta K. S. et al., 2001
Pl. falciparum Pl. vivax 83,3% 16,7% Khoo K. L. et al.,1998
ром, респираторный дистресс-синдром, мультиорганная недостаточность. Исследования Sawunmi А. (1996) показывают, что после ОПН 45% детей, переболевших малярией, имеют снижение фильтрационной функции почки,
Фото 1. Результаты электронной микроскопии почек при тяжелом течении тропической малярии. а) Секвестрация инфицированных эритроцитов в капиллярах клубочка (GC). Базальная мембрана (BM) нормальной толщины, отсутствуют иммунные комплексы. М-малярийный пигмент. b) Секвестрация инфицированных (PR) и неинфицированных (R) эритроцитов в перитубулярных капиллярах, адгезия PR-эритроцитов к эндотелию (Е) и признаки вакуолизации эндотелия капилляров (указано стрелкой). с) Секвестрация PR- и R-эритроцитов в перитубулярных сосудах. Имеется небольшое количество аморфного не-идентифицированного материала вдоль базальной мембраны сосудов (указано стрелкой). d) Гипертрофия эндотелия капилляров клубочка. Ring — стадия развития Plasmodium falciparum в инфицированных эритроцитах (PB). Стрелкой указаны ишеми-ческие изменения базальной мембраны (BM). e) Перитубуляр-ные микрососуды заполнены эритроцитами и мононуклеарами. Ма-макрофаги, L-лимфоциты, Т-каналец, R-неинфицирован-ные эритроциты. f) Моноциты с фаголизосомами, содержащими гранулы малярийного пигмента (М). Базальная мембрана имеет нормальную толщину, но при этом отмечается слияние ножек подоцитов (Р). N — ядро моноцита/макрофага [1 6]
(Ь) СС „к
г •*-
'Ш ч/ _
(С) ^ (С) -
^ . н
¿5?
—
Фото 2. Результаты электронной микроскопии почек при тяжелом течении тропической малярии. а) Неинфицированные и инфицированные (PR) эритроциты вдоль базальной мембраны (ВМ) капилляров клубочка ^С). Отмечается феномен адгезии PR-эритроцитов к эндотелию капилляров (Е). Часть капилляров «пустые» (не содержат эритроцитов). Ь) Имеются признаки пролиферации мезангиума (М) и экспансии мезангиального мат-рикса, но без формирования электронно-плотных депозитов. Р-подоциты. с) PR- и R-эритроциты секвестрированы в перитубу-лярных сосудах. Имеются признаки повреждения микроворсинок (МУ) эпителия проксимальных канальцев, что указывает на начало развития острого тубулярного некроза. Р — проксимальный тубулярный эпителий. с1) Острый тубулярный некроз с выраженным повреждением тубулярного эпителия. Имеется феномен «потери» ядер исчезновение щетковидной каймы (указано стрелками), вакуольная дегенерация тубулярного эпителия и органелл (указано стрелками), гранулярные изменения по ходу базальной мембраны [1 6].
15% — выраженные тубулярные нарушения, при которых в течение длительного времени могут сохраняться повышенная экскреция натрия и снижение экскреции калия, следствием чего является развитие гиперкалиемии [17]. До настоящего времени в литературе имеется очень мало сведений о частоте и характере нефропатий у детей, переболевших легкой или среднетяжелой формой тропической малярии.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 150 детей Южного Йемена (страны, эндемичной по тропиче-
ской малярии), переболевших тропической малярией в возрасте от 1 месяца до 15 лет, из них 68,6% составляли дети первых 4 лет жизни, 29,3% — дети до года. Летальность среди детей с малярией в Республике Йемен достигает, в среднем, 5,6%, в нашем исследовании летальный исход отмечался у двух пациентов (1,3%), имевших острую почечную недостаточность (ОПН). Все дети были обследованы в остром периоде болезни (до назначения противомалярийных препаратов), в раннем восстановительном периоде (спустя 3 месяца от начала болезни) и в позднем восстановительном (спустя год). В план обследования включались оценка общего состояния, измерение артериального давления, проведение общего анализа мочи, биохимического анализа крови, общего анализа крови. Терапия малярии в остром периоде включала назначение хинина или хлорохина.
Результаты и их обсуждение
В остром периоде тропической малярии изменения в моче найдены у 36 детей (23,5%) с легким и сред-нетяжелым течением болезни. Все дети с нефропатией имели лейкоцитурию, 51,4%— незначительную (менее 1 г/л) протеинурию, 57,1% — эритроцитурию. Однако в различных возрастных группах сочетание этих показателей было неодинаковым (рис. 1). Так, протеинурия чаще отмечалась у детей первого года жизни и в старшей возрастной группе (18,4 и 22,2% соответственно), эритро-цитурия — среди детей 5—8 лет (16,7%), лейкоцитурия — у детей старше 5 лет. У всех больных нефропатия в остром периоде не имела признаков нефротического синдрома, отсутствовало повышение артериального давления, но при исследовании биохимических показателей обнаружена высокая прямая зависимость между содержанием холестерина и возрастом детей с малярией (г = 0,996; рис. 2). Как показали результаты исследования, у больных первого года жизни содержание холестерина было почти в 2 раза меньше, чем у больных старше 12 лет (94,8 и 161,4 мг% соответственно). В контрольной группе детей, не болевших малярией, содержание холестерина равнялось 106,4 + 6,4 мг%.
В раннем восстановительном периоде (спустя 3 месяца от начала лечения противомалярийными препарата-
0%-|
252015 1050
27,8
18,4
19,9
4,5
25
13,6
16,7 16,7
5,3
1,9
22,2
5,5
Младше года 1—4 года 5—8 лет 9—12 лет
□ Протеинурия □ Эритроцитурия □ Лейкоцитурия
Рисунок 1. Частота протеинурии, эритроцитурии и лейкоциту-рии у детей различных возрастных групп в остром периоде тропической малярии
161,4
200-, Холестерин мг % 16012080 40-|
Младше 1—4 года 5—8 лет 9—12 лет Старше года 12 лет
Возраст детей
Рисунок 2. Уровень холестерина у детей различных возрастных групп в остром периоде тропической малярии
ми) были обследованы 56 пациентов, из которых только у одного ребенка (1,9%) выявлены изменения в моче (эрит-роцитурия и лейкоцитурия). В позднем восстановительном периоде (спустя год от начала лечения) из 42 обследованных пациентов изменения в анализах мочи найдены у 2 (4,8%). Оба ребенка имели эритроцитурию.
Заключение
Проведенные нами наблюдения показали, что тропическая малярия у детей встречается во всех возрастных группах, включая первый год жизни. Легкое и сред-нетяжелое течение малярии у 23,5% больных сопровождается развитием транзиторной нефропатии, характеризующейся микропротеинурией, эритроцитурией и лейкоцитурией без экстраренальных симптомов. Несмотря на обратимый характер нефропатии, необходимо длительное (не менее года) диспансерное наблюдение за детьми, переболевшими тропической малярией, контроль за функцией почек.
Литература:
1. Malkolm Molynex. Malaria in Non-endemic Areas // Medicine. — 1997. — P. 28—32.
2. Особенности течения малярийной инфекции у детей / Н. В. Астафьева и др. // РМЖ. — 2002. — № 10. — С. 940—944.
3. Лобан К. М., Полозок Е. С. Малярия. — М.: РУДН, 1995.
4. Severe imported malaria: clinical presentation at the time of hospital admission and outcome in 42 cases diagnosed from 1996— 2002 / S. Badiaga et al.//J. Emerg. Med. — 2005, Nov. — V. 4. — Р. 375—382.
5. Bernard J. Brabin, Yvonne Ganley. Imported malaria in children in the UK//Arch Dis Child. —1997. — V. 77. — Р. 76—81.
6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Malaria in multiple family members—Chicago, lllinois, 2006 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. — 2006. — Jun, 16. — V. 55 (23). — P. 645—648.
7. Trends in imported childhood malaria in the UK: 1999—2003/ S. Ladhani et al.//Arch Dis Child. — 2006, Nov. — V. 91 (11). — P. 911—914.
8. Etiology and outcome of fever after a stay in the tropics / E. Bottieau et al. // Arch Intern Med. — 2006. — Aug, 14—28.— V. 166 (15). — P. 1642—1648.
9. Chih D. T. Outpatient treatment of malaria in recently arrived African migrants / D. T. Chih, C. H. Health, R. J. Murrary // Med J. Aust. — 2006. —Dec, 4—18. — V. 185 (11—12). — P. 598—601.
10. Anberber S. Severe malaria in the under-fives years: clinical features, management and outcome in e district hospital / S. Anberber, T. Tessem, A. Yimer // Ethiop Med J. — 2003, Oct. — V. 41 (40). — P. 301—310.
11. Frequent and persistent, asymptomatic plasmodium falciparum infections in African infant, characterized by multilocus genotyping / S.Frank et al.//Journal of Infection Disease.— 2001.— V. 183. — P. 796—804.
12. Severe falciparum malaria/ S. K. Satpathy, N. Mohanty, P. Nan-da, G. Samal//Indian J. Pediatr. — 2004, Feb. — V. 71(2).— P. 133 — 135.
13.Okafor H. U. Epidemiology of malaria in infancy at Enugu, Nigeria / H. U. Okafor, T. Oguonu//Niger. J.Clin. Pract. — 2006, Jun. — V. 9(1). — P. 14—17.
14. Outcome in severe acute renal failure associated with malaria/ Naqvi Rubina et al. // Nephrol Dial Transplant. — 2003. — V. 18. — P. 1820—1823.
15. Acute renal failure in falciparum malaria: increasing prevalence in some areas of India / J. Prakash et al. // Nephrol Dial Transplant. — 1996. — V. 11. — P. 2414—2416.
16. S. Nguansangiam et al. // Tropical Medicine & International Health. — V. 12 (9). — P. 1037—1050.
17. Sowunmi A. Renal function in acute falciparum malaria // Archives of Disease in Childhood. — 1996. — V. 74. — P. 293—298.
Клиническое значение определения показателей трипсина в сыворотке крови у детей с пишевой аллергией, больных гепатитом А
Л. С. КАЛАГИНА1, Н. О. ЗЕЛЕНСКАЯ2, Т. И. ЗОБКОВА3
Нижегородская медицинская академия1, областная клиническая больница им. Н. А. Семашко2, инфекционная больница № 233, Нижний Новгород
Под наблюдением находились 87 детей, больных легкой формой ГА, в возрасте 3 — 14 лет. Из них 69 детей имели пищевую аллергию (ПА) (I группа), 18 детей не имели ПА — 11-я группа (контрольная). У всех больных ГА было проведено определение показателей трипсина в сыворотке крови с помощью радиоизотопного анализа (РИА). Аналогичные лабораторные исследования были выполнены у 15 здоровых детей — группа сравнения (норма). У детей с ПА, больных ГА, по показателям трипсина в сыворотке крови был констатирован панкреатит (реактивный), вероятно, его обострение. Ключевые слова: гепатит А, дети, пищевая аллергия, панкреатит, радиоизотопный анализ, трипсин
УДК 616.022:578.891
Контактная информация: Калагина Людмила Сергеевна — к.м.н., ассистент кафедры детских инфекций Нижегородской медицинской академии; 603005, Н. Новгоро, Пл. Минина, 10/1; (8312) 2-97-81 -73
