CC BY
11
■ А. Г. Боковой и ар. Клиническое значение опрелеления маркеров ВГЧ-6 у летей, поступаюших с ОР3 в инфекционный стационар
Литература:
1. Genomic analysis of the human B-lymphotropic virus (HBLV) / S. F. Josepils et al. // Science. — 1986. — V. 234 (4776). — P. 601—603.
2. Clinical features of infants with primary human herpesvirus 6 inleztion (exanthema subitum, roseola intantum // Y. Asano et al. // Pediatrics. — 1994. — V. 93 (1). — P. 104—108.
3. High prevalence without reactivation of herpes virus 6 in subjects with chronic fatigue syndrome / I. Cuende, P. Civeira,
N. Diez, J. Prieto // An. Med. Interna. — 1997. — V. 14 (9). — p. 441—444.
4. Human herpesvirus-6 associated encephalitis with subsequent infantile spasms and cerebellar astrocytoma / I. Rainila et al. // Dev. Med. Child. Neurol. — 2000. — V. 42 (6). — P. 418—421.
5. Human herpesvirus-6 infection in children: A prospective study of complications and reactivation / C. B. Hall et al. // N. England. J. Med. — 1994. — V. 331 (7). — P. 432—438.
Особенности современной острой внебольничной пневмонии у детей в Южной Индии
Л. Г. Кузьменко, Арункумар Равиндран Сарасватхи
российский университет дружбы народов, москва
Представлены результаты комплексного клинико-рентгенологического и лабораторного (бактериологического, ПЦР) обследования 87 детей в возрасте 41 дня жизни — 12 лет с острой внебольничной пневмонией в штате Кэрала (Южная Индия). Выявлены частота встречаемости типичных и атипичных пневмоний и клинико-рентгенологические особенности атипичных пневмоний.
Ключевые слова: острая внебольничная пневмония, типичные и атипичные возбудители, клинико-рентгенологическая характеристика, дети
Несмотря на успехи, достигнутые медициной к концу XX столетия, острые пневмонии у детей, особенно у детей первых лет жизни, продолжают относиться к числу грозных заболеваний, встречающихся в условиях Южной Индии достаточно часто.
Целью данного исследования явилось уточнение современной этиологической структуры бактериальных внебольничных пневмоний у детей, поиск групп высокого риска по пневмонии и выявление дифференциально-диагностических критериев острых пневмоний разной этиологии.
Материалы и методы исследования
Методом случайной выборки в штате Кэрала (Южная Индия) для наблюдения была отобрана группа из 87 детей в возрасте от 41 дня жизни до 12 лет с рентгенологически подтвержденным диагнозом «Острая внебольничная пневмония». По возрасту дети распределялись следующим образом: 41 день —
11 мес. — 16 детей, 1—4 года — 51 ребенок, 5—
12 лет — 20 детей. Соотношение по полу мальчиков и девочек было 3,3 к 1.
В протокол обследования всех 87 пациентов, помимо клинического обследования, рентгенографии органов грудной клетки и анализа периферической крови (с определением количества гемоглобина, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и СОЭ), входили реакция Манту, исследование бронхиального содержимого. Бронхиальное содержимое получали после глубокого кашля при надавливании на корень языка. В бронхиальном содержимом проводился поиск следующих микроорганизмов: Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidya pneumoniae. Исследование бронхиального содержимого про-
водилось параллельно двумя разными методами: посевом на соответствующие питательные среды и методом ПЦР.
Приводимые в работе показатели представлены в сигмальных отклонениях: М + О.
Результаты и их обсуждение
Клинико-рентгенологическое исследование позволило у всех 87 детей подтвердить диагноз пневмонии. На рентгенограммах грудной клетки были выявлены с одной (или обеих сторон) крупные инфильтра-тивные тени. Диагноз туберкулеза у всех пациентов был исключен.
Этиологическая структура. Частота встречаемости возбудителей, явившихся причиной развития заболевания, была следующей: Streptococcus pneumoniae — 43%, Haemophilus influenzae — 20%, Mycoplasma pneumoniae — 15%, Chlamidiae pneumoniae — 15%, Staphylococcus aureus — 7%. У всех пациентов имела место моноинфекция, микстинфекции не обнаружено ни у одного из обследованных.
Контингент риска. Дети, заболевшие острой вне-больничной пневмонией, были из семей разного социального статуса. При низком социальном статусе в этиологической структуре заболевания доминирующими были Haemophilus influenzae (выявлена у 61%), Streptococcus pneumoniae (выявлен у 59%) и Staphylococcus aureus ^выявлен у 50%), при среднем и высоком — Mycoplasma pneumoniae (выявлена у 15,4% детей с высоким социальным статусом семей и у 61,5% — со средним социальным статусом) и Chlamidiae pneumoniae (выявлена у 7,7 и 53,8% соответственно).
Вне зависимости от этиологии острая внебольнич-ная пневмония чаще встречалась у мальчиков. Соотношение мальчики : девочки при микоплазменой и хла-
мидийной пневмонии было 2,25 : 1, при пневмококковой — 3,6 : 1, при пневмонии, вызванной Haemophilus influenzae — 4,5 : 1, при стафилококковой пневмонии среди наблюдавшихся детей были только мальчики.
Выявлена некоторая связь возраста с этиологией заболевания. Так, среди детей, заболевших пневмонией, обусловленной Haemophilus influenzae, хламидия-ми и стафилококком, не было ни одного ребенка в возрасте старше 4 лет. В то же время пневмококковая и микоплазменная пневмонии встречались у детей в широком возрастном диапазоне — от нескольких месяцев жизни до 10—12 лет. Средний возраст (" + о) был при пневмонии, обусловленной Haemophilus influenzae 11 i 5 месяцев, при хламидийной — 2,0 i i 1,0 года, при стафилококковой — 3,0 i 0,9 лет, при микоплазменной — 3,8 i 3,4 года, при пневмококковой — 4,4 i 2,4 года.
В числе детей, заболевших острой внебольничной пневмонией в первые 4 года жизни, на сроке гестации 33—36 недель родились 50,8% пациентов. Помимо этого еще 16 (24%) детей данной группы родились на сроке гестации 37 недель. По данным Российской педиатрической школы, 37-недельные дети расцениваются как рожденные преждевременно. В целом 2/3 детей, заболевших острой пневмонией в возрасте до 4 лет, родились преждевременно, а среди детей, заболевших острой пневмонией в возрасте до 1 года, преждевременно рожденных оказалось 93%.
У 1/3 детей имели место перенесенные за 1 — 4 недели до настоящего заболевания ОР3 (4 ребенка первых двух лет жизни), грипп (2), ветряная оспа (5), корь (3); 1 ребенку за 1 неделю до заболевания была сделана вакцинация. 12 детей относились к группе часто болеющих, 1 перенес операцию аппендэктомии. У 5 детей, помимо этого, наблюдался дефицит массы тела в пределах 15—30%, у 10 детей были проявления анемии.
Таким образом, значительную часть детей с острой внебольничной пневмонией, можно было отнести к группе иммунокомпрометированных. Последнее могло быть обусловлено как физиологической незрелостью, так и предшествующими или имеющимися сопутствующими заболеваниями и патологическими состояниями. У небольшой группы детей грудного возраста (3 ребенка) провоцирующим фактором в развитии острой пневмонии могло быть нарушение техники вскармливания, приведшей к возникновению аспирации молока или его заменителей.
Таким образом, как и в предыдущие десятилетия, в современных условиях к контингенту риска развития острой внебольничной пневмонии следует отнести детей первых 4 лет жизни, особенно родившихся преждевременно, детей, перенесших за 1—4 недели до настоящего заболевания другие инфекционные болезни, страдающих гипотрофией, анемией. Среди детей, заболевших острой внебольничной пневмоний в возрасте до 1 года, таких пациентов оказалось 86,7%.
Дифференциально-диагностические критерии острой пневмонии разной этиологии. Клиническая картина острой пневмонии вне зависимости от этиологии характеризуется известным симптомокомплексом: признаками гипоксемии, дыхательной недостаточности, наличием маркеров воспаления. Наряду с этим при
пневмониях, обусловленных выявленными нами возбудителями, имеются специфические черты, на которые мы обратили внимание.
Пневмококковая пневмония зарегистрирована у 37 больных (43%). В первые 1 — 3 дня у больных отмечалось повышение температуры тела до фебрильного уровня, катаральные явления в области верхних дыхательных путей, со 2—3 дня присоединялся кашель, вначале сухой, по быстро меняющийся на влажный продуктивный. На фоне кашля вновь поднималась температура тела, появлялась одышка (разной степени выраженности), признаки интоксикации (вялость, слабость), которая в разной степени выраженности наблюдалась у всех 100% больных. У19 из 37 больных (51,3%) имел место первичный инфекционный токсикоз (высокая лихорадочная реакция вплоть до гипертермии, головная боль, рвота). В первые 2—4 дня болезни регистрировался выраженный лейкоцитоз (14,9 i 2,6 х 109/л), с высоким уровнем нейтрофилов (73 i 6,2%, 11,0 i i 2,7 х 109/л). Содержание гемоглобина было сниженным, в среднем, до 99 i 1 г/л, СОЭ ускорена до 28 i 1 мм в час.
На рентгенограммах грудной клетки у 81% детей инфильтративные тени выявлялись в нижней доле правого легкого, у 3% — в средней доле, у 8% — в верхней доле правого легкого и у 8% — в правом и левом легком.
Стафилококковая пневмония наблюдалась у 6 детей (6,9%) в возрасте 2—4 лет. Заболевание началось у 2 детей через 2—3 недели после ветряной оспы, у 2 — через такой же срок после кори, у 1 — через неделю после гриппа; один ребенок 2 лет, заболевший стафилококковой пневмонией, имел постоянный контакт с дедом — выделителем микобакте-рий туберкулеза. У всех детей заболевание началось остро, без предшествующих катаральных явлений в верхних дыхательных путях, с выраженных явлений первичного инфекционного токсикоза, выраженной одышки смешанного типа. В периферической крови выявлялись анемия (Hb 98 i 6 г/л), лейкоцитоз (18,7 i i 0,9 X 109/л), нейтрофилез (73 i 1% или 14,9 i i 0,8 X 109/л), ускоренная СОЭ (34 i 1 мм в час). На рентгенограмме грудной клетки инфильтративные изменения и явления деструкции (буллы) у всех больных выявлены только в нижней доле правого легкого.
Haemophilus influenzae-пневмония встречалась преимущественно у детей грудного возраста и начиналась с явлений ОРЗ. Характерна интоксикация, с 3—4 дня появлялись сухой кашель, чаще возникающий в ночное время, и явления бронхиальной обструкции. Через несколько дней кашель становился влажным. В периферической крови в первые 4 дня болезни — умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ, но менее выраженные, чем при пневмонии пневмококковой и стафилококковой этиологии. Воспалительные инфильтраты более чем у половины детей локализовались в нижней доле правого легкого, однако у ряда больных они выявлялись и в верхней, и средней долях, а у 16 больных — в обоих легких.
Микоплазменная пневмония возникала у детей разного возраста. Она начиналась с явлений ОРЗ, на 2— 3 день появлялись сухой кашель, синдром бронхиальной обструкции. Температура тела достигала уровня
высокого фебрилитета. Особенностью микоплазмен-ной пневмонии является менее выраженный синдром интоксикации: при снижении температуры тела (даже в первые часы болезни с помощью медикаментозного воздействия) самочувствие и состояние детей быстро восстанавливались. Показатели гемограммы при ми-коплазменной пневмонии были близки к показателям, выявляемым при пневмококковой пневмонии. Особенностью микоплазменной пневмонии было частое вовлечение в процесс верхней доли правого легкого. По нашим наблюдениям, такая локализация процесса имела место у половины детей с микоплазменной пневмонией. Локализация инфильтратов в средней и нижней доле правого легкого, а также двусторонний процесс встречались значительно реже.
Хламидийная пневмония возникала у детей первых четырех лет жизни с явлений ОР3, симптомов интоксикации, в последующие 2—3 дня присоединялись сухой кашель (чаще возникающий в ночное время) и синдром бронхиальной обструкции. В периферической крови (в первые 4 дня болезни) также выявлялся нейт-рофильный лейкоцитоз. При хламидийной пневмонии у 1/3 пациентов при рентгенологическом исследовании очаги инфильтрации выявляются в верхней доле правого легкого.
Заключение
Полученные нами результаты свидетельствуют, что острая внебольничная пневмония у детей развивалась на неблагоприятном преморбидном фоне, обусловившим снижение резистентности организма. Одной из особенностей пациентов из Южной Индии явилось то, что у них имела место не микстинфекция, как это отмечают некоторые исследователи при пнев-
мониях у детей из стран с умеренным и холодным климатом [1], а моноинфекция. Можно полагать, что это различие в какой-то степени обусловлено климатическим фактором.
Анализируя полученные результаты, следует подчеркнуть, что пневмонии пневмококковой и стафилококковой этиологии в настоящее время протекают также, как и 20 — 30 лет назад, но они стали вытесняться пневмониями другой этиологии, возбудители которых в прежние десятилетия относились к числу атипичных [1]. Действительно, пневмонии, вызванные Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, хла-мидями, имеют течение, отличающееся от классической пневмококковой пневмонии. Одной из основных особенностей этих пневмоний является наличие брон-хообструктивного синдрома (отмечен нами практически у всех больных с пневмонией данной этиологии).
Другой особенностью пневмоний, вызванных Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, хлами-диями, является частое наличие очагов инфильтрации в верхней доле правого легкого, при этом данный симптом наиболее характерен для микоплазменной пневмонии. Таким образом, в настоящее время мы сталкиваемся с тем, что вовлечение в процесс верхней доли правого легкого является не только прерогативой туберкулеза. Это следует иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики поражений легких и назначении терапии.
Литература:
1. Клинико-этиологическая характеристика внебольничной пневмонии у детей и анализ эффективности антимикробной терапии / С. А. Царькова и др. // Вопр. совр. педиатрии. — 2002. — Т. 1, № 6. — С. 32—36.
Тропическая малярия у детей в, условиях жаркого климата Республики Йемен
Ваджих Абдулла Фара Азази, А. Н. Горяйнова
Кафедра педиатрии гоу дпо рмапо, Москва
Представлены результаты изучения особенностей течения тропической малярии у детей разного возраста в условиях жаркого климата Республики Йемен. Обнаружено, что для детей раннего возраста, прежде всего первого года жизни, характерно наличие диареи и развитие тяжелой анемии, которая может сохраняться в течение длительного времени. Выявлено, что у детей первых лет жизни с острым течением тропической малярии снижено содержание общего белка и альбуминов. Сравнивалась эффективность противомалярийной терапии хинином и хлорохином. Назначение хлорохина оказалось неэффективным у 20% больных, у 29,5% прием хлорохина вызывал рвоту. Лечение хлорохином способствовало развитию лимфопении и стойкой анемии.
Ключевые слова: тропическая малярия, дети, особенности течения, протималярийная терапия, Йемен
Заболеваемость малярией до настоящего времени представляет большую проблему. Это связано не только с нарастающей резистентностью к традиционному лечению, но и с появлением случаев малярии в странах, не относящихся к эндемичным, в том числе в Российской федерации. Наибольшую опасность для детей, особенно младше 5 лет, представляет тропическая малярия, вызываемая Plasmodium falciparum, вследствие более частого развития осложне-
ний и особенностей ответа на терапию [1]. Целью нашей работы было изучение течения тропической малярии у детей, проживающих в жаркой климатической зоне Республики Йемен (провинции Аден).
Материалы и методы исследования
По данным ВОЗ, ежегодно в Республике Йемен страдают малярией около 3 миллионов человек, более 60% населения страны живут в зоне риска за-
