CC BY
9
УДК 616.831-005.4-005.7-616.133.33-004.6-089.819.5 DOI 10.26683/2786-4855-2021-1(35)-56-65
ТРОМБ, ЯКИЙ ФЛОТУе, ТА фрагмент АТЕРОСКЛЕРОТИЧНО1 БЛЯШКИ В ПРОСВ1Т1 ВНУТР1ШНБО1 СОННО1 АРТЕР11 - ОГЛЯД ДВОХ КЛ1Н1ЧНИХ СПОСТЕРЕЖЕНЬ
С.В. КОНОТОПЧИК1, Ф.Г. РЗАСВА3, О.А. ПАСТУШИН1, Н.М. НОСЕНКО1, О.е. СВИРИДЮК1, М.Ю. МАМОНОВА2, I.I. АЛЬ-КАШКИШ1
:ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно! нейрорентгенохiрурrii НАМН Украши», м. Кшв, Украша 2Нацiональний медичний унiверситет iMern О.О. Богомольця, м. Кшв, Украша 3Нацiональний унiверситет охорони здоров'я Украши iменi П.Л. Шупика, м. Кшв, Украша
^Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфлiкту iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослщження (людина/тварина) не пщпадае пiд вимоги полiтики щодо розкриття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 12.02.21 *Date of acceptance — 10.03.21
*Дата подачi рукопису — 12.02.21 *Дата ухвалення — 10.03.21
*Дата подачи рукописи — 12.02.21 *Дата одобрения к печати — 10.03.21
Тромб, який флотуе, та фрагмент атеросклеротичног бляшки (мобгльна бляшка) у просвг-mi сонног артергг е надзвичайно рiдкiсними спостереженнями. Атеросклероз - найчастгша причина гх появи. Оптимальну стратеггю лгкування не визначено через рiдкiснiсmь спосте-режень, а також брак порiвняльних дослгджень консервативного та хiрургiчного лгкування (стентування сонног артери, ендоваскулярна mромбекmомiя, ендарmерекmомiя). Наведено два клгнгчних спостереження, як демонструють тактику лгкування цихрiдкiсних патологгй. Пацгент Ю., 62 роки, на момент госпгталгзацгг мав вогнищеву неврологiчну симптоматику, 12 балiв за NIHSS (шкала mяжкосmi iнсульmу Нацгональних iнсmиmуmiв здоров 'я США). За даними мультиспгральног комп 'ютерног томографа головного мозку, наявнг ознаки гшемгчно-го гнсульту в басейнг правог середньог мозковог артери. Селективна церебральна ангiографiя виявила ознаки тромбозу артергй передцентральног та центральног борозни правог середньог мозковог артери, критичного стенозу гирла правог внутргшньог сонног артери та тромбу, який флотуе в гг просвгтг з точкою фгксацгг на рiвнi атеросклеротичног бляшки. Тромб пе-рекривав просвгт артергг бгльше нг>^ю на 60 %. Виконано ендоваскулярну аспграцЮ тромбу,
який флотуе, ангюпластику та стентування критичного стенозу зг сприятливим клгнгчним результатом. Пащент Л., 73 роки, звернувся для проведення ультразвукового досл1дження брахюцефальних артерш, пгд час якого д1агностовано мобшьну атеросклеротичну бляшку на р1вн1 б1фуркаци правог загальног сонног артери. Цифрова селективна церебральна ангюграф1я тдтвердила наявнгсть у просвгтг артери фрагмента бляшки, який флотуе. Шсля застосу-вання навантажувальног дози тикагрелору без ускладнень проведено екстрену Iмплантацт каротидного стента на р1вн1 б1фуркаци правог загальног сонног артери.
З огляду на сучаст можливост1 гнтервенцгйног радюлоггг та широкий виб1р Iнструмента-рт, ендоваскулярний тдх1д до лтування ускладненог атеросклеротичног бляшки 1з компонентом, який флотуе, чи утвореним тромбом е оптимальним варгантом лгкування з хорошим профшем безпеки.
Ключов1 слова: тромб, який флотуе; мобшьна бляшка; атеросклеротична бляшка; емболiя церебральних артерш; iшемiчний шсульт; стеноз сонно! артерп; церебральна ангiографiя; уль -тразвукове дослщження; тромбектомiя, стентування.
ПерелЫ скорочень
ВСА Внутр1шня сонна артер1я
ЗагСА Загальна сонна артер1я
МСКТ Мультистральна комп 'ютерна томограф1я
СМА Середня мозкова артер1я
УЗД Ультразвукове дослщження
ЦАГ Церебральна субтракцшна анпограф1я
Тромб, який флотуе у соннш артерп - це тромб витягнуто'1 форми, який мае едину точку фшсацп до артерп у проксимальному вщдш, тсдо як дистальна його частина роз-ташована вшьно в штенсивному потощ кро-вi з ци^чним рухом (флотуванням) вщпо-вщно до серцевого циклу [1]. Це надзвичай-но рщюсне спостереження. Серед пащеш^в з гострим шсультом i транзиторною ше-мiчною атакою поширешсть захворювання становить 1,53 % [2]. Потенцшними наслщ-ками юнування тако'1 патологп е прогресу-вання до оклюзп артерп, дистальна емболiя або зникнення тромбу. Тридцятиденний ри-зик транзиторноi iшемiчноi атаки, безсимп-томно'1 шемп мозку, будь-якого шсульту або смертi становить 17,1 %. Атеросклероз - найчаспша причина появи тромбу, який флотуе у соннш артерп [3]. 1ншими причи-
КОНОТОПЧИК Статслав BixmopoeuH
к. мед. н., лiкар-нейрохiрург
ДУ «Науково-практичний
Центр ендоваскулярног
нейрорентгенохiрургii НАМН Украти»
Адреса: 04050, м. Кшв, вул. П. Майбороди, 5/9, кв. 24
Тел.: +38 (044) 483-34-32
E-mail: stas-_78@mail.ru
ORCID ID: 0000-0003-4951-4785
нами е артерiальна дисекщя, гшеркоагуля-щя та кардiоемболiя. Проксимальний вщдш внутршньо'1 сонно'1 артерп (ВСА) - сегмент, який найчаспше уражуеться (75-65 % спостережень) [2].
Фрагмент атеросклеротично! бляшки (мобшьна бляшка), який флотуе у соннш артерп - це надзвичайно рщкюне явище, котре мож-на виявити за допомогою дуплексного ультразвукового дослщження (ВСА). С чинником високого ризику розвитку емболй церебральних артерш. Фрагмент, який флотуе, утворю-еться в дшянщ ускладненох атеросклеротич-но'1 бляшки, котра виникае внаслiдок значного збiльшення лiпiдного ядра, розвитку кровови-ливiв у бляшку, стоншення й фiброзноi капсу-ли та руйнування покришки бляшки з утво-ренням трiщин, розривiв i атеросклеротичних виразок. Рухливi частини у просвiтi артерп утвореш фрагментами покришки бляшки тс-ля й розриву без пристшкового тромбу. Такi фрагменти демонструють ушкальну рухли-вiсть, синхронну iз серцевим циклом, що при-зводить до значного навантаження на шжку фшсацй рухомо! конструкцй, високого ризику й деструкцй та дистальноi емболй [4].
Наводимо рщюсш спостереження тромбу, який вшьно флотуе, та мобшьного фраг-
Рис. 1. Ангюграми. Б1чш проекцй правого каротидного басейну. Червоними стрыками в ар-тер1альн1й фаз1 показано тромбоваш гтки артерш передцентральног та центральноi бороз-ни басейну правог СМА (А). У катлярнт фаз1 (Б) у басейнг тромбованих артерт спостер1га-еться збгднений судинний малюнок (гтоваскулярну дглянку обведено колом)
мента атеросклеротично! бляшки внутрш-ньо! сонно! артерп, а також хiрургiчну тактику !х лшування.
КлШчний випадок № 1
Пащент Ю., 62 роки, госпiталiзований до Центру ендоваскулярно! нейрорентге-ш^рургп НАМН Укра!ни 02.02.2021 р. При госmталiзащ! пред'являв скарги на вiдсутнiсть рухiв у лiвих кiнцiвках, аси-метрш обличчя, 12 балiв за КШ^ (шкала тяжкостi iнсульту Нацiональних шститу-тiв здоров'я США). За даними мультиспь рально! комп 'ютерно! томографп (МСКТ) головного мозку, наявнi ознаки iшемiчно-го iнсульту (ASPECTs (шкала ощнки ран-нiх ознак шфаркту головного мозку) - 9) у басейш право! середньо! мозково! артерп (СМА). Час вщ появи симптомiв iнсульту до пункцп стегново! артерп в ендоваску-лярнiй операцiйнiй - 420 хв.
Проведено селективну церебральну суб-тракцшну ангiографiю (ЦАГ). Виявлено ознаки тромбозу верхшх кiнцевих гшок (артерiй передцентрально! та центрально! борозни) право! СМА (рис. 1), критичного стенозу гирла право! ВСА i тромбу, який флотуе у просвт право! ВСА з точкою фш-сацп до артерп на рiвнi атеросклеротично!
бляшки. Тромб перекривав npocBiT артерп бiльшe нiж на 60 % (рис. 2). Дистальна час-тина тромбу вшьно розташована в просвт артерп та виконувала цикшчш коливальш рухи в штенсивному потоцi кpовi вщповщ-но до серцевого циклу (див. рис. 2). Бляшка мала ознаки нестабшьносп та високого ри-зику ембологенност (нepiвнi пiдpитi конту-ри, лакуни i власне фшсований на !! поверх-нi тромб).
Опepaцiю розпочато i3 селективно! ка-тетеризацп право! загально! сонно! артерп' (ЗагСА) опepaцiйним катетером Vista Brite Tip 8 French (Cordis, США). Зазвичай у таких випадках слщ обов'язково застосо-вувати балонний Guiding Catheter (Cello™ balloon guide catheter 9 French (Medtronic) чи Merci balloon guide catheter 9 French (Stryker, США)), але, не маючи !х в наявнос-ri, ми симулювали дiю балона тимчасовим пальцевим притисненням ЗагСА тд час проведення та розкриття системи захисту вщ емболп Angioguard® RX (Cordis, США) дистaльнiшe тромбу, який флотуе у ВСА (рис. 3). Пщ захистом Angioguard® катетером Sofia 6 French (MicroVention-Terumo, США) виконано тромбектомш шляхом прямо! тромбастрацп (див. рис. 3).
Рис. 2. Ангюграми. Б1чш проекцгг правого каротидного басейну, дшянка б1фуркаци правог ЗагСА. Атеросклеротична бляшка гирла правог ВСА перекривае просвт артери быьше нт^ж на 80 %, стеноз ВСА показано чорною стрткою (А, Б). Вшьнорозташований тромб у ВСА перекривае гг просвт бгльше ниж на 60 % (тромб показано синьою стрыкою). Дистальна частина тромбу (показано червоною стрыкою) виконуе коливальш рухи, змгнюе положення синхронно гз серцевим циклом, то наблнжуючнсъ до спинок артерп (А), то вгддаляючисъ вгд них (Б)
X
±55 [Р]
Рис. 3. Ангюграми. Б1чш проекцгг правого каротидного басейну, дшянка б1фуркаци
правог ЗагСА. Розкрита система захисту в1д емболгг у просвгтг ВСА (показано чорною стрыкою). Колом обведено дшянку б1фуркаци правог ЗагСА (А).
Шсля прямог тромбаспграцгг (Б) просвт ВСА звшьнено в1д тромбу, який флотуе (м1сце його попередньогорозташування показано синьою стрыкою)
Рис. 4. Ангюграми. Бгчнг проекцИ' правого каротидного басейну, дыянка б1фуркаци npaeoï ЗагСА. Балонна дилатащя стенту (А). Синьою стрыкою показано балон nid час iнфляцп на рiвнi каротидного стенту, чорними стрыками - кошик системи захисту eid емболй у nросвiтi ВСА, червоними стрыками (Б) - проксимальний та дистальний ктщ
iмnлантованого каротидного стенту
За 40 хв до ÎMnnaHTa^ï стенту внутршньо- шика системи Angioguard® ще на етат його ас-
венно введено 700 мг ацелiзину. Балонна ан- трацп. Частинки бляшки разом з тромбами на
гюпластика i стентування критичного стенозу ïï поверхш, пройшовши Kpi3b вiчка стенту тд
- без особливостей (рис. 4). Однак тсля iмп- час балонно'1' його дилатаци у просвiт ВСА, мь
лантацп стенту вiдзначено порушення прохiд- грували з током кровi у дистальному напрямку
ностi право'1' ВСА, оскшьки дрiбнi фрагменти та ще бшьше порушили прохiднiсть системи
тромбу, який флотуе, м^ували на рiвень ко - захисту вщ дистально'1' емболй (рис. 5).
А
и
Б р]
Рис. 5. Ангюграми. Бiчнi проекцИ правого каротидного басейну, дыянка бiфуркацiï правог ЗагСА. Чорною стрыкою показано стаз контрастноХ речовини на рiвнi каротидного стенту (А), червоною стрыкою - м^це розташування кошика системи Angioguard®у просвт ВСА. Шсля прямоХ тромбастрацп та видалення системи захисту вiд дистальноХ емболИ nрохiднiсть правоХВСА повтстю вiдновлено (Б)
З огляду на потенцшно високу кiлькiсть емболiв на piBHi кошика системи протиембо-лiчного захисту спочатку проведено пряму аспiрацiю вмюту ВСА до рiвня кошика за до-помогою аспiрацiйного катетера Sofia 6 French (MicroVention-Terumo, США). Лише тсля цього систему Angioguard® заведено синхронно з форсованою астращею у просвiт катетера Sofia та виведено iз судинного русла.
Через 3 тиж тсля операцп та консервативно! терапп у невролопчному вiддiленнi
за мiсцем проживання вщзначено повний регрес невролопчно! симптоматики, за моди-фiкованою шкалою Ренкша - 0.
Клшчний випадок № 2
Пащент Л., 73 роки, звернувся до Центру ендоваскулярно! нейрорентгенохiрурrii НАМН Украши для проведення УЗД брахю-цефальних артерiй 19.06.2020 р. Дiагносто-вано фрагмент атеросклеротично! бляшки, який флотуе на рiвнi бiфуркацii право! ЗагСА (рис. 6 i 7).
Рис. 6. УЗД. Ехограма бляшки б1фуркаци правог ЗагСА, гирла ВСА на повздовжньому зр1з1 (А, Б). В-режим. Бляшка 1з ехо-т1нню. У гирл1 ВСА стрыкою показано фрагмент атеросклеротичног бляшки, який флотуе (мобгльна бляшка)
Рис. 7. УЗД. Ехограма. У с1рошкальному режимi зображено поперечний зр1з б1фуркаци правог ЗагСА (А, Б). Бiфуркацiя виповнена гетерогенними атеросклеротичними масами. Червоним колом обведено просвт ВСА. Червоною стрыкою в гирлi ВСА показано фрагмент атеросклеротичног бляшки, який флотуе
Данi ЦАГ пiдтвердили наявнють у просвiтi артери фрагмента бляшки, який флотуе (рис. 8).
З огляду на високий ризик вщриву фрагмента, який флотуе, пащенту через 40 хв
тсля застосування навантажувально'1' дози тикагрелору (180 мг) проведено iмплантацiю каротидного стенту на рiвнi бiфуркацiï право'1' ЗагСА (рис. 9). Ускладнень не було.
Рис. 8. Ангюграми. Правi косо-фронтальт проекцп правого каротидного басейну, дыянка бiфуркацiï правоХ ЗагСА (А, Б). Червоною стрыкою показано фрагмент атеросклеротичноХ бляшки, який флотуе
Рис. 9. Ангюграми. Бiчнi проекцИ' правого каротидного басейну, дыянка бiфуркацiï правоХ ЗагСА. Чорною стрыкою показано iмnлантований на рiвнi бiфуркацiïï правоХ ЗагСА
каротидний стент, червоною стрыкою - кошик системи захисту вiд емболИ (А). Контрольна ангюграма (Б) демонструе вiдновлення nрохiдностi правих ЗагСА i ВСА
Тромб, який вiльно флотуе у npocBÍTÍ сонно! артерп, - рiдкiсне явище, частота дiа-гностики якого варiюе залежно вщ методу вiзуалiзацii. Можливим патогенним мехатз-мом формування тромбу, який вшьно флотуе, е тромбоутворення в дшянщ атеросклеро-тично! бляшки внаслiдок внутршньобляш-кового крововиливу або розриву покришки бляшки [5].
Оптимальну стратегiю л^вання не визна-чено через рщкютсть захворювання, а також брак порiвняльних дослiджень консервативного (антикоагулянтна та/або дезагрегантна терапiя) i хiрургiчного лшування (стентуван-ня сонно! артерп, ендоваскулярна тромбекто-мiя, ендартеректомiя) [6].
Тромб, який флотуе, зазвичай виявляеться гострим невролопчним дефiцитом. A.F. Bhatti та ствавт. повiдомили про 92 % випадюв з не-врологiчними симптомами i 4 % безсимптом-них [7]. Схожi результати отримали Е. Ferrero та спiвавт.: 14 з 16 випадюв протягом 9 роюв спостереження були симптомними [8].
Для дiагностики тромбiв, якi вiльно флоту-ють, використовують рiзнi методи вiзуалiза-цп. Е. Ferrero та ствавт. повщомили, що УЗД i ЦАГ мали чутливiсть 62,5 i 100,0 % вщпо-вiдно [8]. У дослщжент A. Jaberi та ствавт. показано, що МСКТ-ангiографiя е високо-специфiчним i чутливим методом дiагности-ки тромбiв, якi флотують [9].
У першому нашому спостереженнi патент на момент госпiталiзацii мав вогнищеву не-врологiчну симптоматику, тому одразу тсля проведення МСКТ головного мозку виконано ЦАГ в умовах ендоваскулярно! операцшно!. З огляду на час вщ початку захворювання (по-над 7 год), дистальну ембол^ дрiбних гiлок СМА, не доступних для ендоваскулярних ме-тодiв реперфузп, та високий ризик вщриву тромбу, який флотуе на рiвнi атеросклеротич-но! бляшки право! ВСА, план операцп перед-
References
1. Bhatti AF, Leon LR Jr, Labropoulos N, et al. Freefloating thrombus of the carotid artery: literature review and case reports. J Vasc Surg. 2007;45:199-205. PMID: 17210411 DOI: 10.1016/j.jvs.2006.09.057
2. Fridman S, Lownie SP, Mandzia J. Diagnosis and management of carotid free-floating thrombus: a systematic literature review. Int J Stroke. 2019;14:247-56. PMID: 30722756 DOI: 10.1177/1747493019828554
бачав ендоваскулярну астратю тромбу, який флотуе, тд захистом протиемболiчноi систе-ми з подальшою ангиопластикою критичного стенозу право! ВСА та ii стентуванням. Спри-ятливий результат через 3 тиж свщчить про ефективнiсть обрано! нами тактики.
У другому клшчному спостереженш паць ент пiд час обстеження не мав жодних клЫч-них виявiв захворювання. На УЗД у бiфуркацii право! ЗагСА, гирлi ВСА i зовтшнш соннiй артерп вiзуалiзовано пролонговану, гетеро-генну iз переважанням гшерехогенного компонента ускладнену (нерiвна поверхня та ви-разка) атеросклеротичну бляшку. Циркулярне ураження, ексцентричне. При оглядi на поперечному та повздовжньому зрiзi виявлено ру-хомий фрагмент бляшки розмiром 4,4 х 2,5 мм. При вимiрюваннi за методикою NASCET стеноз ВСА - 50 %. Даних щодо локального збiльшення швидкостi кровотока немае. Дат УЗД тдтверджено ЦАГ. Отже, обидва методи показали високу дiагностичну чутливють. З огляду на УЗ-ознаки ускладнено! бляшки для запобiгання вщриву ii фрагмента, який флотуе, устшно проведено екстрену iмпланта-тю каротидного стенту на рiвнi ураження.
Висновки
Дiагностика мобiльного фрагмента атеро-склеротично! бляшки чи тромбу, який вшьно флотуе у просвт магютрально! артерп головного мозку незалежно вщ клiнiчних виявiв, на нашу думку, потребуе проведення негайно! ендоваскулярно! операцп для запобiгання !х вщриву та м^ацп у дистальному напрямку.
З огляду на сучаснi можливосп i нтервен-цшно! радюлогп та широкий вибiр шстру-ментарiю ендоваскулярний пщхщ до лшуван-ня ускладнено! атеросклеротично! бляшки iз компонентом, який флотуе, чи утвореним на поверхнi тромбом е оптимальним варiантом лiкування з хорошим профшем безпеки.
3. Cancer-Perez S, Alfayate-García J, Vicente-Jiménez S, et al. Symptomatic common carotid free-floating thrombus in a COVID-19 patient, case report and literature review. Annals of Vascular Surgery. Published: March 06, 2021 DOI: https://doi.org/10.1016/j. avsg.2021.02.008
4. Kimura K, Uchino M. The intravascular mobile structure detected with duplex carotid ultrasound in patients with cardioembolic carotid artery occlusion. AJNR Am J Neurolradiol. 1997;18:1390-1. PMID: 9282876
Knmram Binia.ik'ii
5. Graham R, Blaszczynski M. Spontaneous free floating carotid artery thrombosis. BMJ Case Rep. 2013. doi:10.1136/bcr-2013-008710
6. Bhogal P, Al Matter M, Aguilar Pérez M et al. Carotid stenting as definitive treatment for free floating thrombus - review of 7 cases. Clin Neu-roradiol. 2020. https://doi.org/10.1007/s00062-020-00898-y
7. Bhatti AF, Leon LR Jr, Labropoulos N et al. Freefloating thrombus of the carotid artery: literature review and case reports. Journal of Vascular
Surgery. 2007;45(1): 199-205. doi: 10.1016/j. jvs.2006.09.057
8. Ferrero E, Ferri M, Viazzo A et al. Free-floating thrombus in the internal carotid artery: diagnosis and treatment of 16 cases in a single center. Annals of Vascular Surgery. 2011;25(6):805-12. doi: 10.1016/j.avsg.2011.02.030.
9. Jaberi A, Lum C, Stefanski P et al. Computed tomography angiography intraluminal filling defect is predictive of internal carotid artery free-floating thrombus. Neuroradiology. 2014;56:15-23. PMID: 24212333. DOI: 10.1007/s00234-013-1298-7
FREE-FLOATING THROMBUS AND A FRAGMENT OF ATHEROSCLEROTIC PLAQUE IN THE LUMEN OF THE INTERNAL CAROTID ARTERY-REVIEW OF 2 CASES
S.V. KONOTOPCHYK1, F.H. RZAYEVA3, O A. PASTUSHYN1, N.M. NOSENKO1, O.YE. SVYRYDIUK1, M.YU. MAMONOVA2, I.I. AL-KASHKISH1
1SO «Scientific Practical Center of Endovascular Neuroradiology NAMS of Ukraine», Kyiv, Ukraine
2National Medical University named after O.O. Bogomolets, Kyiv, Ukraine 3Shupyk National Medical Healthcare University, Kyiv, Ukraine
Free-floating thrombus or a fragment of atherosclerotic plaque (mobile plaque) in the lumen of the carotid artery is extremely rare. Atherosclerosis is the most common cause underlying their occurrence. The optimal treatment strategy has not been developed, at least in part due to the rarity of observations, as well as the lack of comparative studies between conservative and surgical treatment (carotid artery stenting, endovascular thrombectomy, endarterectomy). We present two cases that demonstrate the treatment tactics of these rather rare pathologies. Patient Yu., 62 years old, was hospitalized with focal neurological symptoms, National Institutes of Health Stroke Scale of 12. According to the CT of the brain, signs of an ischemic stroke in the right middle cerebral artery circulation were detected. Selective cerebral angiography diagnosed thrombosis of the arteries of the precentral and central sulcus of the right middle cerebral artery, critical stenosis of the mouth of the right internal carotid artery, and a free-floating thrombus in its lumen with a fixation point at the level of atherosclerotic plaque, which blocked the lumen of the artery by more than 60 %. Endovascular aspiration of a free-floating thrombus was performed, followed by angioplasty and stenting of critical stenosis with a favorable clinical outcome. Patient L., 73 years old, applied for carotid ultrasonography, during which a mobile atherosclerotic plaque was diagnosed at the level of the bifurcation of the right common carotid artery. Digital selective cerebral angiography confirmed a plaque fragment floating in the lumen of the artery. After applying a loading dose of ticagrelor without complications, an emergency implantation of a carotid stent was performed at the level of the bifurcation of the right common carotid artery.
Taking into account the modern possibilities of interventional radiology and a wide range of tools, the endovascular approach to the treatment of complicated atherosclerotic plaque with a floating component or a formed blood clot is the best treatment option with a good safety profile.
Key words: a free-floating thrombus; a mobile plaque; atherosclerotic plaque; cerebral embolism; ischemic stroke; carotid artery stenosis; cerebral angiography; ultrasonography; thrombectomy, stenting.
ФЛОТИРУЮЩИЙ ТРОМБ И ФРАГМЕНТ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ В ПРОСВЕТЕ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ - ОБЗОР ДВУХ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
С В. КОНОТОПЧИК \ Ф.Г. РЗАЕВА 3, А.А. ПАСТУШИН \ Н.Н. НОСЕНКО \ О.Е. СВИРИДЮК \ М.Ю. МАМОНОВА 2, И И. АЛЬ-КАШКИШ 1
1ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины», г. Киев, Украина
^Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца, г. Киев, Украина 3Национальный университет здравоохранения Украины имени П. Л. Шупика, г. Киев, Украина
Флотирующий тромб и фрагмент атеросклеротической бляшки (мобильная бляшка) в просвете сонной артерии являются чрезвычайно редкими наблюдениями. Атеросклероз - наиболее частая причина их появления. Оптимальная стратегия лечения не выработана из-за редкости наблюдений, а также недостатка сравнительных исследований консервативного и хирургического лечения (стентирование сонной артерии, эндоваскулярная тромбэктомия, эндартерэктомия). Приведены два клинических наблюдения, которые демонстрируют тактику лечения этих редких патологий. Пациент Ю., 62 года, госпитализирован с очаговой неврологической симптоматикой, 12 баллов по NIHSS (шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США). По данным мультиспиральной компьютерной томографии, имеются признаки ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии. Селективная церебральная ангиография выявила тромбоз артерий предцентральной и центральной борозды правой средней мозговой артерии, критический стеноз устья правой внутренней сонной артерии и флотирующий тромб в ее просвете с точкой фиксации на уровне атеросклеротической бляшки. Тромб перекрывал просвет артерии более чем на 60 %. Выполнены эндоваскулярная аспирация флотирующего тромба, ангиопластика и стентирование критического стеноза с благоприятным клиническим исходом. Пациент Л., 73 года, обратился для проведения ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий, во время которого диагностирована мобильная атеросклеротическая бляшка на уровне бифуркации правой общей сонной артерии. Цифровая селективная церебральная ангиография подтвердила наличие флотирующего в просвете артерии фрагмента бляшки. После применения нагрузочной дозы тикагрелора без осложнений проведена экстренная имплантация каротидного стента на уровне бифуркации правой общей сонной артерии.
Учитывая современные возможности интервенционной радиологии и широкий выбор инструментария, эндоваскулярный подход к лечению осложненной атеросклеротической бляшки с флотирующим компонентом или образованным тромбом является оптимальным вариантом лечения с хорошим профилем безопасности.
Ключевые слова: флотирующий тромб; мобильная бляшка; атеросклеротическая бляшка; эмболия церебральных артерий; ишемический инсульт; стеноз сонной артерии; церебральная ангиография; ультразвуковое исследование; тромбэктомия; стен-тирование.
