CC BY
120
Вестник К03НМУ № I - 2020
E.R. Islamova, A.B. Kenzhegereeva, B.N. Kemelbekova, Zh.B. Bakytzhanova, Z.E. Sarsenbayeva, S.S. Sadyk, D.T. Tairova, A.A. Aripkhan, B.I. Yessirkep, O.V. Mashkunova, A.K. Abikulova
Asfendiyarov Kazakh national medical University 1interny 717-2groups in the specialty " Internal diseases», 2interny 702-2groups in the specialty " Internal diseases», 3interny 710-2 groups in the specialty "GP», 4The head of the scientific project, PhD, Professor of the Department" Internal diseases; 5The head of the scientific project, PhD, associate Professor of the Department" Integrated systems of Economics and health management".
ASSESSMENT OF THE PREVALENCE OF COMORBIDITY AND CARDIOVASCULAR RISK IN PATIENTS WITH SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS
Resume: A retrospective and prospective analysis of 111 case histories of patients diagnosed with SLE for 2015-2019 was carried out. based on the Research Institute of Cardiology and Internal Medicine. The study found that the most common concomitant diseases are diseases of the heart and blood vessels -56 (39%), diseases of the endocrine system -26 (18%), diseases of the gastrointestinal tract-21 (14%), diseases of the ENT organs
(in particular infections) - 19 (13%), diseases of the hematopoietic system-16 (11%) and other diseases-7 (5%). Among patients with SLE, a very high CVR was detected at -2 (1.8%), high 21 (18.9%), medium 46 (41.4%), low 42 (37.9%). Keywords: systemic lupus erythematosus, comorbid, cardiovascular risk.
УДК 616-083.98
1В.В. Медет, 1А.М. Арингазина, 2Г.Ж. Аханов, 1З.М. Нашекенова, 3Р.Р. Медет
1 Казахстанский Медицинский Университет «ВШОЗ» 2Казахский Медицинский Университет Непрерывного Образования 3Городская клиническая больница №7»
TRIAGE СИСТЕМА-КАК ОСНОВА ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
В настоящей статье представлен обзор литературы по наиболее значимым и применяемым в настоящее время видам сортировки пациентов в условиях переполненности отделений неотложной помощи. Когда есть несоответствие между потребностями в получении медицинской помощи, то есть увеличение количества пациентов, при недостатке доступных материальных и людских ресурсов.
Ключевые слова: triage-система, экстренная медицинская помощь, сортировка, отделение неотложной помощи, оценка удовлетворенности пациентов.
Переполненность отделения неотложной помощи — это актуальная проблема общественного здравоохранения, которая затрагивает все страны мира и несмотря на многочисленные усилия проводимые в этой области, значительных успехов добиться пока не удается. Основными показателями, характеризующими
медицинскую помощь и службу в целом, независимо от уровня и срочности ее оказания являются: качество, доступность и безопасность [1].
Оценка удовлетворенности пациентов - важный маркер показателей грамотной стратегии управления здравоохранения. Понимание оценок и ожиданий потребителя позволяет своевременно провести необходимые изменения в управлении медицинских организаций, которые зачастую оказываются экономически выгодными для самих медицинских учреждений. [2] Переполненность отделения это - повышенная потребность населения в медицинском лечении, превышающая возможность обеспечить её в надлежащее время. Наблюдается увеличение числа посещений экстренных отделений с ежегодными темпами роста, к примеру, до 10% в Новой Зеландии, 8,5% в Англии и 5% в Бельгии [3,6]. Одним из важных факторов увеличения роста посещений, служат чаще всего несрочные визиты, т. е. визиты пациентов с состояниями, которые не требуют срочного внимания или сложных вмешательств и могут безопасно лечиться в организациях первичной медико-социальной помощи [4].
По данным K. Van den Heede (2016) доля несрочных посещений отделений неотложной помощи варьирует от 20% в Соединенных Штатах и до 56% в Бельгии [5]. Различия между странами в количестве посещений отделений неотложной медицинской помощи на 1000
человек населения, колеблется от 124 в Нидерландах, до 311 в Австралии (австралийская статистика включает в это число также плановых больных), проводится подготовленными медсестрами скорой помощи. Доля госпитализированных пациентов к общему числу обращений составляет: в Австралии 33%, 27-32% в Англии, Дании и Нидерландах. В Германии эта доля значительно выше, около 49% [6].
Последствия переполненности экстренного отделения негативно сказываются не только на пациентах, но и на самом медицинском персонале. Снижается качество медицинской помощи, повышается смертность среди пациентов, количество медицинских ошибок и финансовых затрат, происходит «выгорание» медицинского персонала [7]. Такая проблема представляет угрозу безопасности пациента и может нанести вред критическим больным.[1] Сортировка пациентов-это динамический процесс, не имеющий ограничений по времени и пространству, требующий постоянной переоценки на протяжении всей цепи оказания медицинской помощи, категоризация пациентов зависит от изменения их состояния, в результате оказанной им медицинской помощи.[8] Время ожидания пациентами медицинской помощи является одним из важнейших показателей эффективности работы экстренного отделения. Неточность сортировки отрицательно влияет на время ожидания пациентами медицинской помощи.(9)
Medical Triage или сортировка — это процесс, который имеет важное значение, когда есть несоответствие между потребностями (количество больных) и доступными средствами (материальные и людские ресурсы). Целью триаж-системы является наиболее эффективное использование имеющихся ресурсов для оказания
VeStnik KQzfimU № I - 2020
квалифицированной медицинской помощи в соответствии с тяжестью состояния пациента и степенью срочности оказания медицинской помощи. (9) Главным условием осуществления триаж-системы является подготовленный и квалифицированный медицинский персонал. Если немного из истории, то впервые медицинская сортировка была применена в начале 19 века хирургом бароном Д. Ж. Ларрей, начальником императорской гвардии Наполеона. Практика сортировки тесно связана с военной медициной, где была признана важность быстрого осмотра и классифицирования раненых солдат по степени их тяжести и оказание помощи тяжелым больным непосредственно во время сражения, не дожидаясь его окончания. Приоритетной группой были и легко раненые солдаты, которым можно было быстро оказать помощь и вернуть в строй. [Wengert JW. Jean Dominique Larrey (1766— 1842): surgeon of the guard. Mil Med 1979; 144:414—7]. В основе современных методов классификации пострадавших и пациентов также лежат принципы сортировки хирурга Ларрей.[10]
Было проведено множество исследований, разработаны ряд методик и стратегий, предлагающие модели для прогнозирования госпитализаций, сортировки потока пациентов по степени тяжести, увеличение количества медицинского персонала и т. д. С конца 1980 года были разработаны и изучены несколько мировых шкал сортировки больных. Самые значимые из них это: Австралийская шкала сортировки (ATS), Канадская шкала сортировки (CTAS), Манчестерская шкала сортировки (MTS) в Великобритании, индекс чрезвычайной серьезности (ESI) в США, Южно-Африканская Шкала сортировки (SATS). Эти стандартизированные системы сортировки имеют общие элементы. Их основная цель — определение приоритета пациентам с критической потребностью в срочной медицинской помощи. Главным отличием является то, что Австралийская шкала сортировки (ATS), Канадская шкала сортировки (CTAS), Манчестерская шкала сортировки (MTS) в Великобритании, индекс чрезвычайной серьезности (ESI) в США были разработаны для использования в условиях с высоким уровнем ресурсов, в то время как Африканская Шкала сортировки (SATS) предполагает условия с ограниченными ресурсами окружающей среды [11,15]. В Северной Америке используется метод «СТАРТ», классификация UA / UR традиционно используется во Франции [8].
Австралийская шкала сортировки (ATS) состоит из пяти уровней клинической срочности. Градация начинается с 1 уровня (состояния непосредственно угрожающие жизни) до 5 уровня (менее срочные). Сортировка включает в себя быструю (2-5 минут) оценку состояния пациента и анамнеза заболевания, интерпретацию физических данных и определение категории срочности оказания медицинской помощи. Документация должна быть заполнена быстро и кратко, но отражать полную клиническую картину заболевания. [12]
В процессе сортировки возможны три варианта оценки решения: ожидаемый, чрезмерный или недостаточный результат. Ожидаемая сортировка, правильность решения (т. е. точность), где история заболевания и физиологическая оценка согласуются с выделенным кодом сортировки. Перерасход ресурсов происходит тогда, когда выделенная категория сортировки имеет более высокий уровень срочности, чем это необходимо. И наоборот, недостаточная сортировка возникает при выделении категории с меньшей срочностью, чем это необходимо; возникает задержка по оказанию неотложной помощи пациентам. Для облегчения оценки эффективности, мониторинга точности, последовательности принятия решений triage по Австралийской шкале, для возможности повышения безопасности пациентов и профессионального развития скорой медицинской помощи, была разработана онлайн система. Электронная система регистрации историй болезни, в последующем, даёт возможность для сортировки информации. Регистрируются следующие данные: имя пациента, возраст, время поступления, анамнез жизни и
заболевания, аллергические реакции, уровень боли и жизненные показатели.[ 9,12]
Классификация Всемирной организации здравоохранения ВОЗ определяет пять категорий пациентов, в зависимости от срочности необходимой им медицинской помощи:
1. «Немедленная», или неотложная категория (приоритет 1, красный цвет) к ним относятся больные с жизни угрожающими состояниями, такими как: респираторный дистресс синдром, травматический, геморрагический шок с продолжающимся наружным, или внутренним кровотечением, обширные ожоги и др., жизнь которых может быть сохранена, если помощь будет оказана в ближайшие часы (интубация трахеи, остановка кровотечения, в том числе проведение лапаротомии и др.). После оказания им неотложной помощи, эти больные могут быть переведены в менее срочную категорию.
2. «Задержанная», или срочная категория (приоритет 2, желтый цвет) -это пациенты, не имеющие гемодинамических, дыхательных, неврологических нарушений, которым требуется срочное лечение, но оно может быть отложено на несколько часов, без изменения прогноза. К такой категории относятся больные с закрытыми или открытыми переломами конечностей, позвоночника, таза и др.
3. "Минимальная", не срочная (приоритет 3, зеленый цвет) -категория больных, не требующая оказания немедленной помощи или госпитализации, им необходимо наблюдение или небольшой объём медицинской помощи, которую они могут получить амбулаторно.
4. «Ожидаемая» (без приоритета, черный цвет)- больные имеющие тяжелые травмы вызывающие эмоциональные реакции и переживания, требующие трудных, но необходимых решений во время сортировки. Травмы и состояния в этой категории квалифицируются, как не совместимые с жизнью. Они должны оперативно выявляться, чтобы избежать неподходящего реанимационного лечения. Все пациенты без сознания, пульса, спонтанного дыхания, должны считаться умершими, тем более если они имеют серьезные травматические повреждения (черепно-мозговые и/или грудные раны, ампутации конечностей, обширные ожоги, облучение).
5. Классификация иА / UR применяемая во Франции. «Двойная» категория применяемая в абсолютных (иА) и относительных (UR) чрезвычайных ситуациях, в которых определены несколько степеней приоритета эвакуации пострадавших. Проводится опытным «сортировщиком», которым может быть хирург, реаниматолог, или врач скорой помощи. Он определяет в течение какого времени пострадавшим необходимо оказать реанимационные или хирургические мероприятия, для восстановления гемодинамики и обеспечения жизнедеятельности, а также кто имеет право на приоритетную эвакуацию.
В зависимости от приоритета эвакуации, пострадавшие в чрезвычайных ситуациях делятся на первичные, вторичные и третичные.
Первичные - это жертвы абсолютных чрезвычайных ситуаций — представлены пострадавшими, требующими перед эвакуацией, на месте, оказания реанимационных или хирургических (если позволяют для этого условия) мероприятий (стабилизация гемодинамики, ИВЛ, лапаротомия). Вторичные и третичные — это жертвы относительных чрезвычайных ситуаций. У них нет жизни угрожающего состояния, для стабилизации состояния, они не требуют сложных медицинских манипуляций (перевязка раны, мобилизация конечностей), нет необходимости в оказании срочной медицинской помощи или хирургическом вмешательстве (от 6-8 до 18 часов), их эвакуация может быть отсроченной. Третичные пациенты транспортируются обычно сидя.
Выделяют так же пострадавших с минимальными повреждениями, которые после оказания им незначительной медицинской помощи, могут быть отправлены домой с рекомендациями, а так же жертв с тяжелыми травмами, не имеющих шансов на выживание. Им оказывается паллиативная помощь, в основном это седация
и обезболивание. При наличии достаточного количества материальных и людских ресурсов, им может быть оказан более полный объём помощи.[8]
Инструменты сортировки можно разделить на две категории: основные или первичные инструменты сортировки; и вторичные инструменты сортировки. Первичные инструменты сортировки предназначены для классификации пострадавших на месте происшествия, в соответствии с приоритетом лечения и эвакуации. Инструменты вторичной сортировки предназначены для определения порядка, в котором пациенты должны получить помощь в больнице, когда обратная транспортировка не возможна. Вот почему независимо от места и квалификации участников, выполняющих сортировку, используемые инструменты должны быть простыми и быть неотъемлемой частью от общей системы ухода за жертвами, то есть от аварийной цепи.[8] По материалам обзора литературы, среди шести стран — Австралии, Дании, Англии, Франции, Германии и Нидерландов можно выделить четыре основных подхода к реформированию системы оказания экстренной медицинской помощи.
(а) наличие неотложной первичной медицинской помощи,
(б) концентрация и централизация оказания неотложной первичной медицинской помощи, (с) улучшение координации между неотложной первичной и неотложной помощью, и (d) концентрация оказания неотложной помощи в меньшем количестве учреждений. Проектирование платежных систем для первичной неотложной и неотложной помощи часто ориентируется на поддержку этих реформ.[6]
«Emergency care»- или «неотложная медицинская помощь», необходима при угрожающих жизни состояниях, «urgent care», что в переводе значит «срочная медицинская помощь» - пациенту нужна неотложная помощь, но его состояние на данный момент не представляет угрозу для жизни. Срочная медицинская помощь, или «urgent primary care» в европейских странах включает в себя службы оказания «срочной первичной помощи» («out-of-hours», дословно: в неурочные часы), а так же службы посещения на дому. В Дании, Германии и Нидерландах, одно и то же учреждение координирует обе службы, в то время как в других странах, они работают независимо.
Отделения срочной первичной помощи находятся при больницах, открыты 24/7, имеют медицинский персонал и
Вестник К03НМУ № I - 2020
оказывают первичную медицинскую помощь. В Дании 46 сервисных центров при помощи врачей общей практики (ВОП) оказывают срочную первичную медицинскую помощь, в том числе и на дому. Центры все чаще расположены в местных больницах, но организационно независимы. В Австралии услуги по посещению на дому предоставляются часто коммерческими организациями. В Англии доступность срочной первичной медико-санитарной помощи значительно расширилась за счет появления подразделений, занимающихся легкими травмами, прогулочных центров и центров оказания срочной помощи, которые все чаще размещаются в больницах. Имеются так же различные центры обработки вызовов и службы неотложной медицинской помощи, определяют, необходимо ли пациенту получить помощь в условиях отделения экстренной медицинской помощи. [6]
В Республике Казахстан в соответствии с приказом № 450 от 3 июля 2017 году в приемных отделениях многопрофильных больниц была внедрена система «Emerge^y room» [13]- метод бригадного ведения пациентов (все специалисты находятся в одном помещении и могут одновременно осмотреть, поставить диагноз и оказать необходимую помощь поступившему больному). Внедрена ЗН-система (триаж-система)- сортировка больных в зависимости от тяжести состояния, трех уровневое оказание неотложной медицинской помощи. Каждому пациенту надевается браслет со штрих-кодом и сканер штрих-кода. Новая система оснащена экспресс лабораторией с информационной системой K-Lab [14].
С момента внедрения 3-Н системы в Республике Казахстан прошло почти 3 года и мы можем сделать первые выводы, какие положительные и отрицательные стороны имеет экстренная медицинская помощь в условиях Trige. Ведь зачастую при проведении реформ не учитываются множество факторов, таких как подготовленность и укомплектованность объектов здравоохранения и медицинского персонала, его трудовой потенциал, территориальные особенности, количество обращений и т.д. Для понимания эпидемиологических данных в Казахстане необходимы исследования, которые предоставят данные о менеджменте планирования в системе экстренной медицинской службы, так необходимые для исследователей и заинтересованных сторон в области общественного здравоохранения.
СПИСОК
1 Chalgham, M., Khatrouch, I., Masmoudi, M., Walha, O. C., & Dammak, A. Inpatient admission management using multiple criteria decision-making methods // Operations Research for Health Care. - 2019. - Vol.23. - Р. 173-178.
2 Е.Н. Овчинников, А.В. Губин, И.А. Голобокова, М.В. Стогов. Анализ удовлетворенности пациентов качеством оказанных услуг как эффективный механизм менеджмента в медицинской организации // Вестник ЮУрГУ. - 2017. - Т.11, №1. - С. 166-173.
3 Berchet C. Emergency Care Services: Trends, Drivers and Interventions to Manage the Demand. - Paris; 2015. - 488 р.
4 Baier, N., Geissler, A., Bech, M., Bernstein, D., Cowling, T. E., Jackson, T., ... Quentin, W. Emergency and Urgent Care Systems in Australia, Denmark, England, France, Germany and the Netherlands // Analyzing Organization, Payment and Reforms. Health Policy. - 2018. - Р. 12-16.
5 van den Heede K, van de Voorde C. Interventions to reduce emergency department utilisation: A review of reviews // Health Policy. - 2016. - №120. - Р. 1337-1349.
6 Suma Rajan, Andreas Engelbrecht. A cross-sectional survey of burnout amongst doctors in a cohort of public sector emergency centres in Gauteng, South Africa // African Journal of Emergency Medicine. - 2018. - №8. - Р. 95-99.
7 M. Michaloux, J.-P. Orsini, M. Nahon, B. Vivien. Triage // Journal Européen des Urgences et de Réanimation. - 2016. -№28. - Р. 74-80.
8 Varndell, W., Hodge, A., Howes, K., Jeffers, A., Marquez-Hunt, N., & Hugman, A. Development and preliminary testing of an online software system to facilitate assessment of accuracy and consistency in applying the Australasian Triage Scale // Australasian Emergency Care. - 2018. - №5. - Р. 52-56.
9 Wengert JW., Jean Dominique Larrey (1766—1842): surgeon of the guard // Mil Med. - 1979. - №144. - Р. 414-417.
10 Sara C. Wireklint, Carina Elmqvist, Nicola Parenti, Katarina E. Goransson, A descriptive study of registered nurses' application of the triage scale RETTS; a Swedish reliability study // International Emergency Nursing. - 2018. - Vol.38, -P. 21-28.
11 Hodge, A., Hugman, A., Varndell, W., & Howes, K. A review of the quality assurance processes for the Australasian Triage Scale (ATS) and implications for future practice // Australasian Emergency Nursing Journal. - 2013. - Vol.16. -Р. 21-29.
12 URL: http://www.gov.egov.kz/ Официальный интернет-ресурс Министерства Здравоохранения Республики Казахстан
13 URL: http://pharmnews.kz/ru/news/3h-sistema-vnedrena-v-bolnice-skoroy-pomoschi-g-almaty_13320 Информационно-аналитическая газета «Казахстанский фармацевтический вестник», 12 марта 2018 года.
14 Hinson, J. S., Martinez, D. A., Cabral, S., George, K., Whalen, M., Hansoti, B., & Levin, S. (2018). Triage Performance in
Emergency Medicine: A Systematic Review // Annals of
Emergency Medicine. - 2G18. - P. 122-128.
В.В. Медет, А.М. Арингазина, Г.Ж. Аханов, З.М. Нашекенова, Р.Р. Медет
TRIAGE ЖУЙЕС1 -Ш¥FЫЛ МЕДИЦИНАЛЬЩ К0МЕКТЩ НЕГ1З1 (ЭДЕБИ ШОЛУ)
TYЙiн: Осы ма;алада шугыл кемек керсету б0лiмшелерiнiц шамадан тыс толуы жагдайында пациенттердi сурыптаудыц ец мацызды жэне к^рп уа;ытта ;олданылатын TYрлерi бойынша эдебиетке шолу усынылган. Медициналы; кемек алу ;ажеттштнщ арасында сэйкессiздiк болган кезде, ягни
;олжетшд материалды; жэне адам ресурстары жеткпеген кезде пациенттер саныныц артуы.
TYЙiндi свздер: triage-ЖYЙе, шугыл медициналы; кемек, сурыптау, шугыл кемек керсету белiмшесi, пациенттердiц ;анагаттануын багалау.
V.V. Medet A.M. Aringazina, G.Zh. Akhanov, Z.M. Nashekenova, R.R. Medet
TRIAGE SYSTEM-AS THE BASIS OF EMERGENCY CARE (LITERATURE REVIEW)
Resume: This article presents a review of the literature on the most significant and currently used types of patient sorting in overcrowded emergency rooms. When there is a mismatch between the needs for medical care, that is, an increase in the
number of patients, with a lack of available material and human resources.
Keywords: triage system, emergency medical care, sorting, emergency department, patient satisfaction assessment.
УДК 616.127-005.8-053.8
Т.М. Астанова, Г.А. Джунусбекова, Н.Ж. Усебаева, Л.С. Багланова
Казахский Медицинский Университет Непрерывного Образования
МЕТОДЫ ПОВЫШЕНИЯ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ОПТИМАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ИМ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ
Ишемическая болезнь сердца до сих пор является актуальной темой в кардиологии. Одним из наиболее грозных и угрожающих жизни форм ишемической болезни сердца является инфаркт миокарда (ИМ). ИМ - это состояние, характеризующееся некрозом кардиомиоцитов, подтвержденный лабораторными и инструментальными способами диагностики.
ИМ является опасной для жизни патологией. Заболевание опасно тем, что при отсутствии лечения быстро вызывает сердечную недостаточность и может иметь серьезные осложнения в последствии. ИМ в молодом возрасте (до 40 лет), на данный момент является актуальной темой среди практикующих врачей. Имеется множество работ, изучающих патогенез, приводящих статистические данные. В данной статье приведен литературный обзор касаемо терапии ИМ у лиц молодого возраста, а именно ведение догоспитального (амбулаторного) этапа.
Ключевые слова: Инфаркт миокарда, Молодой Возраст, Амбулаторная помощь
Введение.
В нынешнее время, согласно протоколам диагностики и лечения МЗ РК, всеобще принято: чем раньше начать лечение ИМ, тем благоприятней будет исход для пациента. Имеется термин: «золотые часы» означающий, что если в определенный период времени (6 часов) уже будет начата медикаментозная терапия - тем меньше будут последствия перенесенного ИМ. Опираясь на протоколы МЗ РК можно сделать вывод, что один из важнейших этапов лечения ИМ является догоспитальный (амбулаторный) этап [1]. Одним из самых главных этапов догоспитального лечения ИМ является его диагностика [2]. Для определения инфаркта миокарда необходимо провести такие исследования, как электрокардиография и специфический лабораторный тест на определение концентрации тропонина крови. На этом этапе возникают проблемы при инфарктах молодого возраста. Это связано с тем, что изначально считается - что ИМ это болезнь зрелого возраста и при обнаружении жалоб и симптомов ИМ у молодых лиц, специалисты могут не учитывать данную патологию в процессе дифференциальной диагностики [3]. Согласно данным, которые предоставил Клейн Л.В., с соавторами, в клинической практике имеет место быть не
выраженность болевого синдрома у молодых лиц с ИМ. Этот факт может вызывать ряд проблем для проведения диагностики и лечения. Данную проблему автор описывал с позиции как врача, так и пациента. При сборе анамнеза, врачи могут не акцентировать внимание на жалобы о "слабой" боли. Пациенты же - из-за сложившихся стереотипов о возрастных критериях заболеваний сердца, могут не придать этому серьезного внимания и не принимать попытки обращаться за медицинской помощью [41.
Оказание помощи на амбулаторном этапе.
Согласно современным представлениям лечения ИМ любого возраста, считается наиболее оптимальной тактикой назначение и проведение тромболитической терапии на догоспитальном этапе. Данная тактика имеет высокую терапевтическую эффективность, и улучшает благоприятный исход заболевания [5]. Андерсон Х.В., в своих работах проводил исследования тромболитической терапии, где установил факт того, что влияние препарата на разные возрастные группы не имеет отличия. Препараты назначаются всем возрастным группам взрослых лиц в одинаковых дозировках и в одинаковых схемах ведения препарата. Андерсон подводил итог, что разница
