CC BY
3348
Т.В.ЗЮЗИНА, к.м.н., И.А.ИЛЮХИН, МГМСУ, Москва
Трещина корня зуба
Один из наиболее сложных случаев, с которым может столкнуться стоматолог, — обнаружение трещины корня, что может представлять трудности в диагностике и в дальнейшем лечении. Существует несколько клинических и рентгенологических признаков, на основании которых клиницист может заподозрить данный тип патологии.
Ключевые слова: трещина, перелом, деструкция кости, | штифт, травма, десна, резекция
Прогноз лечения зависит от многих сопутствующих факторов. Например, неполные вертикальные переломы, трещины корней зубов возникают под воздействием сильной жевательной нагрузки, травмы, а также во время фиксации штифтов или вкладок
для наращивания зу- щ Обнаружить трещину бов. Обнаружить тре- МОжно только при тща-щину шжш т°лько тельном обследовании зу-
при тщательном обследовании зуба с ис- ба с исполь30ваниеМ ЛУПЫ
пользованием лупы или микроскопа.
или микроскопа. Через несколько месяцев или лет трещины могут превратиться в полный вертикальный перелом, который приведет к нежелательным последствиям. Следует иметь в виду что через образовавшийся дефект происходит постоянное просачивание микроорганизмов, приводящих к рассасыванию костной ткани, что в дальнейшем может значительно осложнить или сделать невозможной установку имплантата.
В клинической практике чаще всего встречаются вертикальные трещины корня зуба.
Наибольший процент трещин корней зубов встречается в зубах, которые ранее подвергались эндодонтическому лечению. Но иногда они возникают и в интактном, ранее не леченном зубе. Трещина может проходить как через одну, так и через обе стенки корня. Например, в молярах линия трещины/перелома наиболее часто следует в щечно-язычном направлении. Реже встречается мезио-дистальное направление. В области передних зубов она чаще располагается в щечно-язычном направлении.
ВЕРТИКАЛЬНЫЕ ТРЕЩИНЫ КОРНЯ
Данный тип представляет собой продольно-ориентированные трещины, проходящие через стенку корня, проникающие из корневого канала в периодонт патологии. Вертикальная трещина может возникнуть в процессе лечения, в послеоперационном периоде или из-за травмы.
Чаще всего встречаются вертикальные трещины корня зуба, причем большинство из них являются полными.
Н ДИАГНОСТИКА
Недиагностированные трещины ведут со временем к тому, что эндодонтическое лечение становится бесполезным.
Диагностика трещин
■ Депульпированный зуб вследствие отсутствия питания подвержен сколам и трещинам при нагрузках.
часто осложнена, т.к. отсутствуют клинические признаки, указывающие на их наличие. Ценными вспомогательными сред-
Рисунок 1
Рисунок 2
ствами оценки линии трещины являются световолоконный источник света и использование красителя.
И ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ ТРЕЩИНЫ КОРНЯ ЗУБА
1. Фиксация штифтовой конструкции (во время или после процедуры):
■ диаметр штифта недопустимо больше диаметра канала;
■ чрезмерное истончение стенок корня;
■ отклонение от оси корневого канала в процессе препарирования.
Рисунок 3
Боковая проекция резца верхней челюсти.
Например, после фиксации штифтовой конструкции в результате перераспределения жевательного давления с коронки на корень через штифт возникает опасность образования трещин и раскола корня.
Современные исследования подтвердили, что только эластичные, а именно углеродистые и стекловолоконные, штифты, изготовленные с помощью современных технологий, обладают физическими свойствами, сходными со структурой зуба, и могут создать надежную конструкцию.
2. Эндодонтическое лечение:
■ чрезмерное давление при использовании спредеров и плаге-ров в процессе эндодонтического лечения;
■ конденсация гуттаперчевых штифтов;
■ избыточное расширение канала в средней трети, на внутренней кривизне корня;
■ несоответствие подбора размерности эндодонтического инструмента по отношению к каналу корня зуба.
3. Травма:
■ неаккуратная экстракция зубов;
■ бытовая травма и др.
4. Депульпированный зуб вследствие отсутствия питания подвержен сколам и трещинам при нагрузках.
Н КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТРЕЩИНЫ КОРНЯ ЗУБА
Клинические проявления трещин корней зубов имеют различную симптоматику, причем симптомы варьируют в зависимости от:
■ локализации трещины;
■ типа зуба;
■ времени, прошедшего с момента появления трещины;
■ состояния периодонта и архитектуры кости, прилежащей к щели перелома.
I. Зубы с вертикальными трещинами корня часто имеют в анамнезе длительный дискомфорт или болезненность, обычно рядом выявляется локальный очаг хронической инфекции. Обычно боль при этом умеренная или средняя, отмечается боль при накусывании. Пациент предъявляет жалобы на боли при жевании, какой-либо нагрузке на ранее леченный зуб, неприятный
■ Зуб с вертикальной трещиной рекомендуется удалять, как только это становится целесообразно.
Рисунок 4
Рисунок 5
привкус, чувство дискомфорта. Иногда пациент вспоминает ощущение «щелчка» во время конденсации гуттаперчи или фиксации штифта. В данном случае можно заподозрить вероятность трещины в области корня причинного зуба.
II. Кровотечение во время конденсации, явное падение сопротивления стенок корня приводят к тому, что в канал можно ввести большое количество гуттаперчи, что может указывать на наличие трещины/перелома.
III. В полости рта в области причинного зуба можно увидеть незначительную припухлость мягких тканей. Припухлость обычно носит разлитой характер и проецируется в области средней трети корня. При пальпации выявляется припу-хание и напряжение по протяжению корня с небольшим вовлечением в периапикальной области.
При наличии свища последний чаще располагается вблизи от зубодесневого соединения, нежели в области апекса. Часто можно обнаружить два и более свища. Причем они могут находиться на некотором удалении от причинного зуба. Введение гуттаперчевых штифтов в каждый из свищевых ходов облегчает диагностику.
IV. Характерной особенностью вертикальных трещин корня является образование глубоких, узких, изолированных перио-донтальных карманов. Обычно карман располагается со стороны трещины. Если трещина сквозная, карманы могут определяться с двух сторон. Результаты зондирования зубов с вертикальными трещинами отличаются от таковых при обследовании зубов с заболеванием периодонта. В последнем случае определяется четкий карман, захватывающий значительную часть периметра зуба (рис. 14).
V. Глубокое зондирование в одном участке при наличии в остальном нормального десневого прикрепления обычно указывает на вертикальную трещину корня зуба. Если при наличии нормального прикрепления десны имеются два кармана, то это является достоверным доказательством вертикальной трещины корня.
Например, при обследовании зуба можно обнаружить одиночный глубокий, узкий карман с вестибулярной стороны при наличии нормального десневого прикрепления. Наличие вертикальной трещины в большинстве случаев подтверждается после экстракции зуба.
Рисунок 6. Виды трещин
Второй верхний премоляр с неполной щечно-язычной вертикальной трещиной корня, берущей начало апикально. Обратите внимание на V-образный участок резорбции у апекса.
Полные
Неполные
Вертикальные трещины
VI. Глубокие карманы в двух участках, расположенных друг напротив друга, патогномоничны для вертикальной трещины. Иногда может понадобиться удаление реставрации перед зондированием глубины кармана в интерпроксимальных участках моляров с мезио-дистальными линиями трещины/перелома.
VII. Часто встречающимся признаком полной трещины является подвижность штифтов и штифтовых зубов. Этот факт должен быть заподозрен, если тщательно подогнанный штифт стал подвижен, пациент обратил внимание на подвижность конструкции и неприятные или болевые ощущения. При осмотре выявляются подвижные стенки корня.
VIII. Наличие трещины должно быть заподозрено в зубах, имеющих в анамнезе неоднократные расцементировки штифтовых конструкций. Из-за проблем в диагностике нередки случаи, когда подобные зубы подвергаются повторному хирургическому лечению до того, как будет заподозрена вертикальная трещина корня.
Н РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
В большинстве случаев трещины на рентгенограмме не видны, т.к. они чаще всего расположены в мезио-дистальном направлении и не попадают в плоскость рентгеновских лучей. Увидеть трещину на рентгеновском снимке можно в зависимости от:
■ угла рентгеновского луча по отношению к плоскости трещины/перелома;
■ времени, прошедшего с момента образования дефекта;
■ степени расхождения фрагментов.
Иногда прямым признаком трещины является вертикальная линия, проходящая через канал или корневую пломбу. Часто довольно трудно различить прямые доказательства трещины корня. Для того чтобы она была видна, рентгеновский луч должен проходить строго через плоскость перелома. Малейшие изменения горизонтального угла могут привести к тому, что трещина станет невидимой. В визуализации трещины могут помочь четыре снимка с разными значениями горизонтального угла. Считают, что трещины, отклоняющиеся от оси канала, более заметны, нежели трещины, следующие параллельно и наслаивающиеся на корневую пломбу. Следует иметь в виду, что, если на рентгенограмме видно четкое изображение трещины, нужно быть настороженным при попытке идентифицировать вертикальную линию как линию перелома!
В результате продольной трещины вдоль корня зуба (мези-альный и дистальный корень верхнего моляра или корни моляров нижней челюсти) на рентгеновском снимке можно визуализировать деструкцию костной ткани по всему периметру корня зуба в виде «галочки», сужающейся в области апекса. Диффузная убыль кости такого типа в пределах одного корня или одного зуба патогномонична для вертикальной трещины корня.
Рисунок 10
Зуб 4.7. Зуб покрыт металлокерамической коронкой. После удаления зуба обнаружилось наличие трещины на мезиальном корне зуба.
Рисунок 11
Зуб 4.7. Отчетливо видна трещина, переходящая с мезиального корня в область бифуркации зуба.
Деструктивный процесс в области бифуркации жевательной группы зубов нижней челюсти возможен у пациентов без явных заболеваний периодонта в ситуациях, когда проникновение бактерий идет через дефекты бифуркации, например перфорации, трещины. Если деструкция возникает в области бифуркации без видимых причин и без каких-либо явных признаков патологии периодонта, следует заподозрить наличие продольного дефекта, проходящего через бифуркацию. На нижних зубах убыль костной ткани в области бифуркации обычно видна совершенно четко. Од-
медицинскии
совет №1-22011
Рисунок 12—13
Рис. 14. Схематическое представление глубины зондирования
Зуб 4.7. Вид снизу.
a) при заболевании пародонта; Ь) при вертикальной трещине корня. Глубокий узкий карман в одном участке круговой связки при наличии в остальном участке десны нормального прикрепления свидетельствует о вертикальной трещине зуба.
нако в области верхних моляров она обычно скрыта благодаря положению небного корня. В таком случае необходим рентгеновский снимок в косой проекции для визуализации костного дефекта.
Следует учитывать, что при наличии дефекта в виде трещины корня зуба образуется микросообщение с прилежащими тканями периодонта. Из-за этого происходит прямой контакт бактерий и сопутствующих им раздражителей, способных вызывать локальную деструкцию периодонта и убыль кости, прилежащей к трещине корня зуба. Степень деструкции зависит от типа дефекта и времени его существования. Рентгенологичес-
Рисунок 15
Зуб 2.1. Линия перелома (показано стрелкой) выглядит идущей параллельно каналу, затем отклоняясь дистально в апикальной трети.
кие проявления убыли кости зависят от протяженности зоны деструкции и времени данного процесса.
Н ЛЕЧЕНИЕ
Если клиницист подтвердил факт о наличии трещины корня зуба, необходимо принять адекватное решение относительно последующего лечения. В таких случаях дискомфорт, связанный с такими трещинами, часто не носит острый характер и пациенты терпят его годами. Некоторые отказываются от удаления причинного зуба. Тем не менее нужно помнить, что, пока имеется такой дефект, деструкция кости продолжается и будет продолжаться до тех пор, пока пораженный зуб будет оставаться в зубном ряду. Поэтому патологический процесс, связанный с деструкцией костной ткани, может ограничить пациента в выборе тактики лечения. Таким образом, зуб с вертикальной трещиной рекомендуется удалять, как только это становится целесообразно.
Многокорневые зубы можно успешно лечить путем резекции пораженного корня, ампутации или гемисекции. Для боковых зубов прогноз хороший при условии, что трещина будет устранена полностью. Результаты исследования зубов с резецированными корнями сообщают о 5-летней сохранности зубов в 94% случаев и 10-летней сохранности зубов в 68% случаев. Для однокорневых зубов прогноз в целом неблагоприятный, и часто требуется удаление зуба.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зюзина Т.В., Илюхин И.А. Иллюстрированный материал. Кафедра терапевтической стоматологии ФПДО МГМСУ.
2. Дмитриева Л.А., Зюзина Т.В., Клещенко А.В., Романов А.Е., Бутенко И.В. Эндодонтическое лечение зубов в современных условиях. 2010.
3. Holcomb J.Q., Pitts D.L., Nicholls J.I. Further investigation of spreader loads required to cause vertical root fracture during lateral condensation. J Endod 1987; 13:277—284.
4. Yang S.F, Rivera E., Walton R.E. Vertical root fracture in nonendodontically treated teeth. J Endod 1995; 21:337—339.
5. Chan C.P., Tseng S.C., Lin C.P, et al. Vertical root fracture in non-endodonti-cally treated teeth — A clinical report of 64 cases in Chinese patients. J Endod 1998; 24:678—681.
6. Abou-Rass M. Crack lines: The precursors of tooth fractures — their diagnosis and treatment. Quintessence Int 1983; 14:437—447.
7. Meister F. Jr., Lommel T.J., Gerstein H. Diagnosis and possible causes of vertical root fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1980; 49:243—253.
8. Pitts D.L., Natkin E. Diagnosis and treatment of vertical root fractures. J Endod 1983; 9:338—346.
9. Chan C.P., Chang S.H., Huang C.C., et al. Cutaneous sinus tract caused by vertical root fracture. J Endod 1997; 23:593—595.
10. Hoen M.M., Downs R.H., LaBounty G.L., et al. Osteomyelitis of the maxilla with associated vertical root fracture and pseudomonas infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988; 66:494—498.
11. Langer B., Stein S., Wagenberg B. An evaluation of root resections. A ten year study J Periodontal 1981; 52:719—722.
12. Buhler H. Evaluation of root-resected teeth. Results after 10 years. J Periodontol 1988; 59:805—810.
13. Schetritt A., Steffensen B. Diagnosis and management of vertical root fractures. J Can Dent Assoc 1995; 61:607—613.
