CC BY
141
СТОМАТОЛОГИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДИКИ ПОДГОТОВКИ ДЕПУЛЬПИРОВАННЫХ ЗУБОВ К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
И.Г. МАССАРСКИЙ, Н.Н. АБОЛМАСОВ, И.А. АДАЕВА, В.К. КОВАЛЬКОВ,
А.А. СОЛОВЬЕВ, Е.А. СТАТЕНИНА
ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, г.Смоленск, Российская Федерация
Вестник ВГМУ. - 2015. - Том 14, №5. - С. 87-99.
CLINICAL AND LABORATORY SUBSTANTIATION OF THE METHOD USED TO PREPARE PULPLESS TEETH FOR PROSTHETICS
I.G. MASSARSKY, N.N. ABOLMASOV, I.A. ADAYEVA, V.K. KOVALKOV, A.A. SOLOVYEV, E.A. STATENINA
State Budget Educational Establishment of Higher Professional Education «Smolensk State Medical University» of Russian Ministry of Public Health, Smolensk, Russian Federation
Vestnik VGMU. 2015;14(5):87-99.
Резюме.
В данной статье приведены данные лабораторных и клинического исследований. Проведено исследование микротвердости дентина по методике Виккерса в модификации С.М. Ремизова удаленных по медицинским показаниям интактных и депульпированных зубов, каналы которых были in vivo обтурированы гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации, одной пастой (цинкоксидэвгенловой) и с помощью резорцин-формалинового метода. В результате показано значительное снижение твердости дентина депульпированных зубов, особенно при пломбировании каналов цинкоксидэвгеноловой пастой. В лабораторном исследовании определили достоверное снижение проницаемости дентинных канальцев при покрытии внутренних стенок полости зуба и корневых каналов после их препарирования под штифтовую культевую вкладку. Для исследования прочности системы «зуб-штифтовая культевая вкладка-литая коронка» разработаны шесть математических моделей с различной степенью разрушения коронковой части (полное разрушение и 1/2), формой пришеечной части (уступ 135°, уступ 90°, без уступа), применен метод конечно-элементного анализа. Выявлена зависимость предельной прочности конструкции от вида уступа, степени разрушения культи и угла наклона в вестибулооральном или мезиодистальном направлении. На основании данных лабораторных исследований разработана методика подготовки зубов для несъемных конструкций с применением поверхностного герметика. Проведено клиническое исследование, объектом которого стали 100 пациентов с дефектами твердых тканей зубов и зубных рядов. 50 пациентам, составившим основную группу, лечение проводилось с применением поверхностного герметика, 50 пациентам контрольной группы лечение проводилось без использования поверхностного герметика. В результате клинического исследования определили низкий уровень осложнений и лучшее краевое прилегание искусственных коронок, чем в контрольной.
Ключевые слова: микротвердость дентина, поверхностный герметик, конечно-элементный анализ, подготовка полости рта к протезированию.
Abstract.
This article presents the data from laboratory and clinical studies. Using the method of Vickers modified by
S.M.Remizov we conducted a research of dentin microhardness of extracted due to medical indications intact and pulpless teeth, canals of which were obturated in vivo with gutta-percha pins by the method of lateral condensation with one paste (zincoxide evgenol) and with the help of resorcinol-formalin method. The result showed a significant reduction in the hardness of dentin of pulpless teeth, especially when the sealing of canals had been performed with the use of zincoxide evgenol paste. In the course of the laboratory study we determined a reliable decrease
87
МЕТОДИКА ПОДГОТОВКИ ДЕПУЛЬПИРОВАННЫХ ЗУБОВ К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
in the permeability of the dentinal tubules on coating the inner walls of the tooth cavity and root canals after their drilling for the post stump inlay. For studying the firmness of the system «tooth-post stump inlay-cast crown» six mathematical models were designed with varying degree of the coronal portion destruction (the complete destruction and 1/2), the shape of the cervical part (ledge 135°, ledge 90°, without any ledge), the method of finite element analysis was applied. The dependence of ultimate construction firmness on the ledge type, the degree of stump destruction and the angle of inclination in vestibulooral or mesiodistal direction was established. On the basis of laboratory data the method to prepare teeth for fixed constructions with the application of surface sealant was developed. A clinical study was also conducted, it involved 100 patients with defects of hard tissues of the teeth and dentitions. 50 patients who made up the main group, underwent the treatment with the use of surface sealant, 50 patients out of the control group received the treatment without the use of surface sealant. As a result of clinical studies a low rate of complications and a better marginal seal of artificial crowns compared to the control group were identified.
Key words: dentin microhardness, surface sealant, finite element analysis, preparation of the oral cavity for prosthetics.
Несмотря на значительные успехи стоматологии при замещении дефектов зубов и зубных рядов за последние десятилетия, число неудач достаточно велико [1]. Наиболее распространенными причинами низкой эффективности протезирования штифтовыми конструкциями являются ошибки в выборе вида штифтовой конструкции, препарировании твердых тканей зуба, а также осложнения после эндодонтических вмешательств [2-5].
При подготовке опорных зубов к протезированию эндодонтические вмешательства обусловлены осложнениями кариеса (санация полости рта) или необходимостью их депуль-пации (специальная подготовка) [6, 7]. Последнее должно проводиться по строгим показаниям [8, 9].
Депульпирование ведет к снижению твердости зубов и устойчивости к жевательной нагрузке [10, 11]. Так, создание адекватного доступа к корневым каналам сопровождается значительным нарушением архитектуры зуба [12], а удаление сосудисто-нервного пучка приводит к значительному увеличению проницаемости твердых тканей [13]. Кроме того, воспалительный процесс в пульпе зуба сопровождается активизацией кислотообразования, что приводит к деминерализации дентина, дегидратации органической матрицы с дальнейшей ее денатурацией [3]. Поэтому необходимо использовать методы и средства, стабилизирующие структуру дентина [10]. Мы считаем эту задачу весьма актуальной, так как после удаления сосудисто-нервного пучка внутренняя поверхность дентина корневых каналов и культей препарированных зубов легко подвергается бактериальной инвазии [13]. Защитить дентин позволяет относительно новый класс материалов - поверхностные герметики [14].
По данным ряда авторов [2, 15, 16], следует обратить особое внимание на адекватность методов замещения дефектов твердых тканей зубов, так как неправильная методика при восстановлении коронковой части приводит к значительной потере качественно эндодонтически вылеченных зубов в отдаленные сроки.
Цель исследования - улучшение результатов ортопедического лечения пациентов несъемными протезами путем совершенствования методов подготовки опорных зубов.
Материал и методы
Для достижения цели проведены лабораторные и клиническое исследования.
В лабораторном исследовании микротвердости дентина выделили 2 группы удаленных по медицинским показаниям депульпиро-ванных зубов. В основную группу включили 90 свежеудаленных зубов по поводу осложнений кариеса, корневые каналы которых были запломбированы цинк-оксид-эвгенольной пастой (30), резорцин-формалиновой пастой (30), гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации (30). Группу сравнения (контрольную) составили 30 интактных зубов, удаленных по ортодонтическим показаниям. Твердость тканей зуба определяли по методике Виккерса в модификации С.М.Ремизова (1965).
Для исследования in vitro герметичности закрытия дентинных канальцев зубов после их препарирования под штифтовую куль-тевую вкладку выделены следующие группы: основная группа - 30 зубов, каналы которых были запломбированы гуттаперчей с обработкой дентина поверхностным герметиком Seal&Protect (Dentsply) (рис. 1). Контрольная
88
ВЕСТНИК ВГМУ, 2015, ТОМ 14, №в5
Б
В
Рисунок 1 - Схематическое изображение подготовки зубов основной группы (с поверхностным герметиком): А - канал корня распломбирован на 2/3 длины корня инструментом Peeso Reamer до №4; Б - препарирование алмазным бором с созданием опорной площадки и уступа в пришеечной области; В - нанесение и полимеризация поверхностного герметика.
группа - 30 зубов, каналы которых были запломбированы гуттаперчевыми штифтами, но дентин зуба не покрывался поверхностным герметиком.
Изучение проницаемости дентина корня и культи проводилось путем погружения зубов основной и контрольной группы в 2% раствор метиленового синего. Через 24 часа получали продольные шлифы зубов в мезиодистальном направлении по ходу корневых каналов, оценивали проникновение красителя в дентинные канальцы культи зуба.
Для проведения исследования напряженно-деформированного состояния системы «депульпированный зуб - штифтовая культе-вая вкладка - литая коронка» разработаны 6 математических моделей (рис. 2).
В моделях с полным разрушением коронковой части (модели 4, 5, 6) край коронки перекрывал твердые ткани на 0,8 мм (эффект обода). Конусность культей во всех моделях составила 2°. Компьютерное моделирование и прочностной анализ перечисленных математических моделей проведен на программном обеспечении ANSYS 14.5 при вертикальной нагрузке, а также при боковой нагрузке (от 5 до 45 градусов относительно вертикальной оси с шагом 5 градусов). Для расчета напряженно-деформированных состояний использовались данные о компонентах математических моделей (табл. 1).
На основании данных, полученных при лабораторных исследованиях нами предложена методика подготовки опорных зубов для изготовления штифтовых конструкций. Препарирование культи зуба после эндодонтической подготовки проводили алмазными борами с максимальным сохранением не пораженных кариесом тканей. В пришеечной области формировали уступ под углом 135° на 0,3-0,5 мм ниже десневого края.
Полость под вкладку формировали ящикообразной асимметричной формы, со сглаженными краями, без острых углов и переходов. Истонченные стенки культи зуба (менее 1 мм) иссекали, и в дальнейшем они перекрывались вкладкой. Корневой канал расплом-бировывали до 2/3 длины корня (но не менее 1/2), используя неагрессивный вращающийся инструмент типа Peeso Reamer размерами от самого малого - №1 до №4 таким образом, чтобы диаметр корневого канала не превосходил толщину стенок.
После препарирования зуба под штифтовую вкладку дентин корневого канала и культи зуба двукратно покрывали поверхностным герметиком Seal&Protect (Dentsply). Полость закрывали временной пломбой из масляного дентина либо изготавливали прямым методом временную коронку. На следующих этапах косвенным методом изготавливали штифтовую литую культевую вкладку и после ее фик-
89
МЕТОДИКА ПОДГОТОВКИ ДЕПУЛЬПИРОВАННЫХ ЗУБОВ К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
Вид уступа
Степень разрушения коронковой части
Уступ 135°
Уступ 90°
Без уступа
Разрушение культи на 1/2 высоты
Модель 1
Модель 2
Модель 3
Полное разрушение коронковой части зуба
Модель 4
Модель 5
Модель 6
Рисунок 2 - Схемы математических моделей для изучения напряженно-деформированного состояния
при различных вариантах препарирования культи.
Таблица 1 - Значения твердости, модуля упругости (эластичности), коэффициента Пуассона для дентина и сплава КХС, используемые в исследовании
Параметр Материал Твердость, кг/мм2 Модуль упругости (эластичности) Юнга, ГПа Коэффициент Пуассона
Дентин зуба 60 10,00 0,31
Сплав КХС* 390 225 0,35
Примечание: * - Кобальто-хромовый сплав «Целлит К», данные производителя.
сации проводили изготовление одиночных коронок или мостовидных протезов. Клинико-лабораторные этапы представлены на примере лечения пациента М. (рис. 3-7).
Объектом клинического исследования стали 2 группы пациентов:
1) Основная группа - 50 пациентов с дефектами зубов и зубных рядов, которым подготовка опорных зубов проводилась по описанной выше методике с использованием поверхностного герметика.
2) Контрольная группа - 50 пациентов, которым культи опорных зубов восстанавливали штифтовыми культевыми вкладками с последующим покрытием металлокерамическими или литыми коронками, но подготовка зубов проводилась без использования поверхностного герметика.
На контрольных осмотрах через 6, 12, 24, 36 месяцев после фиксации оценивали наличие жалоб, проводили основные (осмотр, зондирование, перкуссия) и дополнительные
90
ВЕСТНИКВГМУ, 2015, ТОМ 14, №5
А Б В
Рисунок 3 - Зубные ряды верхней и нижней челюсти пациентки М. до лечения (фото в зеркало) наблюдается нарушение краевого прилегания композитных пломб на зубах 3.6, 4.6 (А); прицельные рентгеновские снимки зубов 3.6. (Б) и 4.6 (В) до ортопедического лечения.
А Б В
Рисунок 4 - Зубы 3.6, 4.6 отпрепарированы под штифтовые культевые вкладки (А), нанесение поверхностного герметика на стенки полости зуба и корневых каналов (Б); разборные штифтовые культевые вкладки припасованы на гипсовой модели (В).
АБ Рисунок 5 - Зубы 3.6 и 4.6 отпрепарированы под металлокерамические коронки (А), ретракция десневого края при помощи нити (фото в зеркало).
А
Б
В
Рисунок 6 - Металлокерамические коронки на зубы 3.6, 4.6 припасованы на модели нижней челюсти (Б), гипсовые культи отпрепарированных зубов 4.6 (А) и 3.6 (В).
91
МЕТОДИКА ПОДГОТОВКИ ДЕПУЛЬПИРОВАННЫХ ЗУБОВ К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
Рисунок 7 - Металлокерамические коронки на зубы 3.6, 4.6 после постоянной фиксации.
(рентгенография - по показаниям) методы обследования, фиксировали осложнения после проведенного ортопедического лечения пациентов основной и контрольной группы, таких как: обострение хронического периодонтита, хронический гранулематозный и гранулирующий периодонтит, кистогранулема, кариес корня, расцементировка ортопедической конструкции, перелом корня, перфорация корня.
Оценивали краевую адаптацию изготовленных конструкций непосредственно во время припасовки конструкций, через 6, 12 и 24 месяца после завершения лечения, используя критерии качества, разработанные А.Н. Ря-ховским и М.М. Антоником (2005) [17, 18].
Для оценки качества проведенных эндодонтических вмешательств перед ортопедическим лечением, а также состояния периапикальных тканей и твердых тканей корня зуба, покрытого коронкой, в пришеечной части после проведенного лечения, наличия скрытых кариозных полостей проводили прицельные внутриротовые и панорамные рентгеновские снимки.
Оценку достоверности различий показателей в основной и контрольной группах проводили с установлением t-критерия Стьюдента
в случаях, когда данные исследования подчинялись закону нормального распределения Гаусса (критерий Шапиро-Вилкса, р<0,05). В работе также использовали непараметрический критерий Манна-Уитни для независимых выборок в случаях, когда данные исследования не соответствовали нормальному закону распределения. Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ Microsoft Office Excell 2007, StatSoft Statistica v 10 для Windows 7.
Результаты и обсуждение
Микротвердость дентина в различных зонах депульпированных зубов представлена в таблице 2. Анализируя данные, можно сказать, что твердость интактных зубов по сравнению с депульпированными выше во всех зонах измерений (p<0,01). Средняя микротвердость дентина выше при пломбировании его гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации, нежели при пломбировании резорцин-формалиновой пастой (p<0,05) и цинк-оксид-эвгеноловой пастой (p<0,01). В то же время, сравнивая среднюю микротвердость
Таблица 2 - Микротвердость дентина в зависимости от метода пломбирования корневых каналов (кг/мм2)
^^.Твердость в исследуемой зоне зуба Метод пломбирования Дентин коронки Дентин пришеечной области Дентин средней трети корня Дентин апикальной трети корня Средняя твердость дентина (с учетом всех зон)
Цинк-оксид-эвгеноловая паста 95,1±2,4 95,1±2,7 98,3±7,8 70,9±3,5 89,9±4,1
Резорцин-форма-линовая паста 100,2±4,8 92,2±7,0 109,9±5,4 81,6±6,7 96,0±5,9
Гуттаперчевые штифты (метод латеральной конденсации) 105,1±0,5 96,3±0,6 100,1±1,1 89,9±1,4 99,5±0,9
Интактные зубы 120,1±2,7 98,2±4,8 113,6±5,5 93,1±4,9 102,9±2,6
92
ВЕСТНИК ВГМУ, 2015, ТОМ 14, №в5
интактных зубов и депульпированных, каналы которых запломбированы гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации, установлено, что данный показатель выше в интактном дентине, однако различие статистически недостоверно (p>0,05).
Таким образом, после депульпирования происходит снижение средней по всем зонам твердости по сравнению с интактным зубом: при пломбировании каналов гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации - на 3,43%, при применении резорцин-форма-линового метода - 6,93%, при пломбировании каналов цинкоксидэвгеноловой пастой -13,03%.
Результаты лабораторного исследования проникновения красителя в дентин в различных зонах зуба в основной (при использовании поверхностного герметика) и контрольной группе (без использования поверхностного герметика) представлены в таблице 3. При анализе проникновения красителя в дентин депульпированных зубов выявлено, что окрашивание дентина зубов основной группы (подготовка проводилась с применением по-
верхностного герметика) встречалось значительно реже, чем в контрольной группе (поверхностный герметик не применялся).
В зоне препарирования (рис. 8) окрашивание дентина зубов контрольной группы наблюдается в 100% случаев, тогда как в основной группе окрашивание в аналогичной зоне - в среднем лишь в 15% случаев (p<0,01). В среднем по всем зонам окрашивание дентина зубов контрольной группы встречается на 60,00±4,35% чаще, чем в основной.
Таким образом, после обработки внутренней поверхности дентина коронки и корня в зоне препарирования наблюдается достоверное снижение проникновения красителя в дентинные канальцы. В клинической практике это приведет к снижению проникновения в дентинные канальцы микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.
Для оценки прочности системы «зубштифтовая культевая вкладка-литая коронка» нами использован метод компьютерного моделирования и конечно-элементный анализ. Числовые значения предельной прочности и запаса прочности при нагрузке в 200
Таблица 3 - Частота окрашивания дентина зубов в исследуемых зонах при различных спо-
собах подготовки зуба
Основная группа, % Контрольная группа, %
Дентин культи 5,0±0,5 100,0±0,0
Дентин пришеечной и средней трети корня 25,0±6,3 100,0±0,0
Дентин апикальной трети корня 30,0±7,1 40,0±5,6
Средняя по всем зонам 20,0±5,1 80,0±5,2
А
Б
Рисунок 8 - Шлифы зубов после проведения окрашивания: наблюдается окрашивание дентина в области шейки зуба основной группы (А), дентина культи, пришеечной и средней трети корня зуба
(зона препарирования) контрольной группы (Б).
93
МЕТОДИКА ПОДГОТОВКИ ДЕПУЛЬПИРОВАННЫХ ЗУБОВ К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
ньютонов (Н) заносили в таблицы, которые, для большей наглядности и удобства анализа, представлены в виде диаграмм 1-5.
Предельная прочность всех моделей (независимо от способа препарирования пришеечной части и степени разрушения культи зуба) зависит от угла наклона как в вестибу-лооральном, так и мезиодистальном направлениях (диаграммы 1, 2).
Угол наклона в мезиодистальном направлении (градусы)
♦ Модель 1 —■—Модель 2 А Модель 3
Диаграмма 1 - Предельная прочность моделей 1, 2, 3 в зависимости от наклона в мезиодистальном направлении.
Предельная прочность (Н), вестибулооральный наклон Предельная прочность (Н), мезиодистальный наклон
Диаграмма 3 - Предельная прочность модели 4 в зависимости от направления наклона в вестибулооральном и мезиодистальном направлении.
Вестибулярный или оральный наклон системы «зуб - штифтовая культевая вкладка -коронка» более 20° показал снижение предельной прочности для всех моделей в среднем на 455,33±17,4 Н по сравнению с нулевым наклоном (диаграмма 3).
При мезиальном или дистальном наклоне зуба в таких же пределах предельная прочность системы уменьшалась в среднем
Угол наклона в мезиодистальном направлении
(градусы)
—♦—Модель 4 ■ Модель 5 А Модель 6
Диаграмма 2 - Предельная прочность моделей 4, 5, 6 в зависимости от наклона в мезиодистальном направлении.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
ф Разрушение коронки на 1/2 (модели 1,2,3)
■ Полное разрушение коронковой части (модели 4,5,6)
Диаграмма 4 - Среднее значение предельной прочности моделей 1, 2, 3 (разрушение коронки на 1/2) и моделей 4, 5, 6 (полное разрушение коронки) в зависимости от угла наклона.
94
ВЕСТНИК ВГМУ, 2015, ТОМ 14, №5
Уступ 135 (Модели 1 и 4) Уступ 90 (модели 2 и 5) Без уступа (модели 3 и 6)
Угол наклона (градусы)
Диаграмма 5 - Средняя предельная прочность моделей с уступом 135°, 90° и без уступа в зависимости от угла наклона.
на 521,94±20,84 Н в сравнении с предельной прочностью при вестибулооральном наклоне (p<0,01). Последнее связано с тем, что за основу моделей взят премоляр нижней челюсти, в котором размер корня в вестибулооральном направлении больше, чем в мезиодистальном. Дальнейшее увеличение угла наклона моделей до 45 градусов снижало прочность системы от 20,3±4,3% до 60,9±6,7% от максимального значения предельной прочности (p<0,05).
Средняя предельная прочность моделей с полным разрушением коронковой части зуба (модели 4, 5, 6) при угле наклона от 0 до 10 градусов (диаграмма 4) практически не отличается от таковой при разрушении коронковой части зуба на 1/2 (модели 1, 2, 3). При увеличении угла наклона предельная прочность моделей 4,5,6 снижается в среднем на 9,47±2,20% по отношению к предельной прочности моделей 1, 2, 3 (p<0,01).
Наиболее эффективным методом, вне зависимости от степени разрушения твердых тканей зуба, является формирование культи опорного зуба с круговым уступом под углом 135° в пришеечной части и перекрытием краем покрывной коронки границы «культя - ткани зуба» (диаграмма 5). Предельная прочность системы при такой подготовке на 22,66±3,41% и 8,44±2,64% выше, чем при создании уступа 90° или без уступа соответственно (р<0,05). Это можно объяснить формой уступа, благодаря которой при таком наклоне нагрузка эффективно распределяется на культю
зуба. Относительно моделей 1 и 4 предельная прочность моделей 3,6 (без уступа) ниже на 8,22±1,26% (р<0,05), а моделей 2,5 (уступ 90°) - на 23,58±2,17% (р<0,01).
При незначительном (0-10°) наклоне опорных зубов степень разрушения твердых тканей не влияет на изменение прочности пар моделей 1 и 4 (уступ 135°), 2 и 5 (уступ 90°), 3 и 6 (без уступа) (различие статистически недостоверны, p>0,05). Однако с увеличением угла (15-45°) наклона пар моделей предельная прочность выше при разрушении культи на 1/2, чем при полном разрушении коронковой части зуба на 9,47±2,20% (p<0,05). Учитывая, что при функции жевания преобладают боковые нагрузки, более благоприятный прогноз с точки зрения механики будут иметь ортопедические конструкции, опирающиеся на больший объем дентина.
При анализе распределения максимального напряжения (Maximum Principal Stress) между элементами моделей установлено, что при нагрузке в 200 Н во всех моделях оно концентрировалось либо в середине штифта культевой вкладки, либо в пришеечной части искусственной коронки. Деформация (Total Deformation) элементов системы при небольшом наклоне зуба наблюдалась в искусственной коронке, а при увеличении угла наклона зуба - в области дентина шейки зуба (рис. 9, 10).
В рамках клинического исследования в общей сложности произведено обследование и лечение 100 пациентов с дефектами твердых
95
МЕТОДИКА ПОДГОТОВКИ ДЕПУЛЬПИРОВАННЫХ ЗУБОВ К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
А
Б
Рисунок 9 - Локализация максимального сжимающего усилия (красный цвет) при нагрузке в 200 Н в штифтовой культевой вкладке (модель 1) - А, в коронке (модель 6) - Б.
А
Б
Рисунок 10 - Деформация в элементах модели 2 (наклон 15°) - А и модели 4 (наклон 45°) - Б.
Таблица 4 - Распределение по полу и возрасту пациентов основной и контрольной группы
Группа Пол, возраст ' Основная группа Контрольная группа
Мужчины 12 (24%) 16 (32%)
Женщины 38 (76%) 34 (68%)
Средний возраст 42 45
тканей зубов и зубных рядов. Распределение пациентов основной и контрольной группы по полу и возрасту представлено в таблице 4.
Различия по полу и возрасту в основной и контрольной группе до начала клинического исследования не значимы (критерий U-Манна-Уитни для независимых выборок, р>0,05).
В основную группу вошли 38 женщин и 12 мужчин, средний возраст - 42 года, которым изготовлено 26 одиночных металлокерамических коронок, 31 металлокерамический мостовидный протез. Всего зубов 97. В качестве исследуемых были зубы различной групповой принадлежности: резцы -28, клыки -14, премоляры -28 , моляры -27.
В контрольную группу включены 34 женщины и 16 мужчин, средний возраст - 45 лет, которым изготовлено 24 одиночных металлокерамических коронки и 37 мостовидных металлокерамических протезов. Опорных зубов - 105, из них: резцы - 31, клыки - 12, премоляры - 36 , моляры - 26.
Результаты определения краевого прилегания искусственных коронок к культям опорных зубов по методике А.Н. Ряховского и М.М. Антоника (2005) у пациентов основной и контрольной группы представлены в таблицах 5 и 6 соответственно.
Анализируя данные, представленные в таблицах 5, 6, можно отметить, что через 6
96
ВЕСТНИК ВГМУ, 2015, ТОМ 14, №в5
Таблица 5 - Оценка краевого прилегания искусственных коронок у пациентов основной группы в ближайшие и отдаленные сроки после лечения
— ____^Сроки наблюдения Коды " ■— __ 0 6 12 24
А (хорошо) 71 (73,2%) 71 (73,2%) 65 (67,0%) 61 (62,9%)
В (удовлетворительно) 26 (26,8%) 26 (26,8%) 32 (33,0%) 34 (35,1%)
С (неудовлетворительно) 0 0 0 2 (2,0%)
D (неприемлемо) 0 0 0 0
Таблица 6 - Оценка краевого прилегания искусственных коронок у пациентов контрольной группы по окончании протезирования и в отдаленные сроки
Сроки наблюдения Коды '—-— 0 6 12 24
А (хорошо) 76 (72,4%) 75 (71,4%) 68 (64,8%) 63 (60,0%)
В (удовлетворительно) 29 (27,6%) 30 (28,6%) 36 (34,2%) 39 (37,1%)
С (неудовлетворительно) 0 0 1 (1%) 3 (2,9%)
D (неприемлемо) 0 0 0 0
Таблица 7 - Распределение осложнений в основной и контрольной группах в отдаленные
сроки
1 руппа Через 24 месяцев Через 36 месяцев
Осложнение Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа
Кариес опорного зуба 0 2 (1,90%) 0 4 (3,80%)
Гранулирующий и гранулематозный периодонтит, обострение хронического периодонтита 1 (1,03%) 3 (2,86%) 2 (2,06%) 5 (4,76%)
Отлом части корня или культи, перелом корня 1 (1,03%) 2 (1,90%) 1 (1,03%) 5 (4,76%)
Все осложнения 2 (2,06%) 7 (6,66%) 3 (3,09%) 14 (13,32%)
месяцев после фиксации 100% конструкций не требовали замены как в основной, так и в контрольной группах (оценки А и В), однако краевое прилегание ухудшалось (уменьшилось количество оценок А и увеличилось количество оценок B). Однако через 12 и 24 мес. после протезирования появились отметки С (неудовлетворительно - заменить в плановом порядке) в контрольной группе (2,9%), а потом и в основной группе через 24 мес. (2,0%).
Распределение осложнений в основной и контрольной группах представлены в таблице 7.
Анализируя данные в таблице, можно сказать, что предложенная методика подготовки опорных зубов с применением поверхностного герметика с учетом формы культи и угла наклона коронковой части при ортопеди-
ческом лечении пациентов несъемными протезами позволяет значительно снизить вероятность таких осложнений, как кариес опорного зуба, перелом корня и развитие деструктивных форм периодонтитов.
При проведении обработки полученных результатов различие уровней осложнений в основной и контрольной группах через 3 года после фиксации ортопедических конструкций статистически достоверно (p<0,05).
Заключение
Таким образом, успех лечения пациентов с дефектами твердых тканей зубов и зубных рядов зависит от множества факторов, самыми важными из которых, по нашему мне-
97
МЕТОДИКА ПОДГОТОВКИ ДЕПУЛЬПИРОВАННЫХ ЗУБОВ К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
нию, являются качественное эндодонтическое лечение, максимальное сохранение твердых тканей зуба, устранение таких неблагоприятных факторов, как значительный наклон зуба, достижение герметичности дентинных канальцев (использование поверхностного герметика) и изготовление искусственных коронок с достаточным запасом прочности за счет формирования «эффекта обода» и уступа в пришеечной части в 135°.
Литература
1. Трезубов, В. Н. Клинические осложнения при протезировании несъемными конструкциями / В. Н. Трезубов [и др.] // Ин-т стоматологии. - 2007. - №
3. - С. 40-43.
2. Арутюнов, А. С. Оптимизация восстановления зубов штифтовыми конструкциями : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21 / А. С. Арутюнов. - Москва, 2003. -211 с.
3. Головина, В. Ю. Вдосконалення терапевтично! i ортопедично! тдготовки кореня при протезуванш хворих з вщсутшстю коронки зуба : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.22 / В. Ю. Головина ; Дншропетр. держ. мед. акад. МОЗ Укра!ни, Нац. мед. акад. тслядиплом. освтги iм. П. Л. Шупика. -Ки!в, 2008. - 19 с.
4. Жулев, Е. Н. Металлокерамические протезы / Е. Н. Жулев // Н. Новгород : НГМА, 2005. - 288 с.
5. Жулев, Е. Н. Биомеханика металлокерамических мостовидных протезов при замещении малых дефектов боковых отделов зубных рядов / Е. Н. Жулёв, О.
В. Сулягина, Н. В. Леонтьев // Соврем. технологии в медицине. - 2009. - № 2. - С. 36-40.
6. Барер, Г. М. Реакция тканей пародонта на пломбирование в эксперименте дефекта корня зуба различными материалами / Г. М. Барер, А. И. Воложин, М. И. Бойков // Стоматология. - 2007. - Т. 86, № 1. - С. 14-17.
7. Максимовский, Ю. М. Основные направления профилактики и лечения хронического воспаления в области периодонта / Ю. М. Максимовский, А. В.
References
1. Trezubov VN, Sapronova ON, Kolesov OYu, Rozov RA, Petrakov DS, Kusevitsky LJa. Klinicheskie oslozhneniia pri protezirovanii nes"emnymi konstruktsiiami [Clinical complications at a prosthetic repair by fixed designs]. In-t stomatologii. 2007;(3):40-3.
2. Arutiunov AS. Optimizatsiia vosstanovleniia zubov shtiftovymi konstruktsiiami [Optimization of restoration of teeth bayonet designs]: dis. ... kand. med. nauk: 14.00.21. Moscow, RF; 2003. 211 p.
3. Golovkina VYu, Dnipropetr. derzh. med. akad.
Митронин // Рос. стоматол. журн. - 2004. - № 1. - С. 16-19.
8. Депульпирование зубов в системе подготовки полости рта к протезированию - необходимость и/или ятрогения? : (размышления и клинико-лабораторное обоснование) / Н. Г. Аболмасов [и др.] // Ин-т стоматологии. - 2012. - № 2. - С. 28-30.
9. Симановская, О. Е. Сохранение жизнеспособности пульпы опорных зубов при протезировании металлокерамическими протезами / О. Е. Симановская, К. А. Мокшин // Соврем. ортопед. стоматология. -2008. - № 10. - С. 44-45.
10. Гречишников, В. В. Анализ интенсивности типовых нарушений морфологии околокорневого периодонта при хроническом пульпите / В. В. Гречишников // Пародонтология. - 2008. - № 3. - С. 20-24.
11. Tang, W. Identifying and reducing risks for potential fractures in endodontically treated teeth / W. Tang, Y. Wu, R. J. Smales // J. Endod. - 2010 Apr. - Vol. 36, N
4. - Р. 609-617.
12. Петрикас, А. Ж. Пульпэктомия : учеб. пособие для стоматологов и студентов / А. Ж. Петрикас. - 2-е изд. - Москва : Альфапресс, 2006. - 300 с.
13. Логинова, Н. К. Физиология эмали и дентина / Н. К. Логинова, А. Г. Колесник, В. С. Бартенев // Стоматология. - 2006. - Т. 85, № 4. - С. 60-68.
14. Салова, А. В. Особенности эстетической реставрации в стоматологии : практ. рук. / А. В. Салова, В. М. Ре-хачев. - Санкт-Петербург : Человек, 2008. - 160 с.
15. Коледа, П. А. Опыт применения цельнокерамических реставраций на депульпированные зубы / П. А. Коледа, С. Е. Жолудев, И. Н. Кандоба // Ин-т стоматологии. - 2007. - № 2. - С. 50-52.
16. Marxkors, D. OptiPost - усовершенствованная система корневых штифтов / D. Marxkors, R. Marxkors,
5. Neumeyer // Новое в стоматологии. - 2004. - № 5. - С. 35-49.
17. Ряховский, А. Н. Система оценки и критерии качества протезирования искусственными коронками. Часть 1 / А. Н. Ряховский, М. М. Антоник // Клин. стоматология. - 2005. - № 2. - С. 54-60.
18. Ряховский, А. Н. Системы оценки и критерии качества протезирования искусственными коронками. Часть 2 / А. Н. Ряховский, М. М. Антоник // Клин. стоматология. - 2005. - № 3. - С. 54-59.
Поступила 19.05.2015 Принята в печать 08.10.2015
MOZ Ukraini, Nats. med. akad. pisliadiplom. osviti im. P. L. Shupika. Vdoskonalennia terapevtichnoi i ortopedichnoi pidgotovki korenia pri protezuvanni khvorikh z vidsutnistiu koronki zuba [Improvement of therapeutic and orthopedic preparation of a root at a prosthetic repair of patients with lack of a crown of tooth]: avtoref. dis. ... kand. med. nauk: 14.01.22. Kiev, Ukraine; 2008. 19 р.
4. Zhulev EN. Metallokeramicheskie protezy [ Ceramic-metal prostheses]. N. Novgorod, RF: NGMA; 2005.
288 р.
5. Zhulev EN, Suliagina OV, Leontiev NV. Biomekhanika
98
ВЕСТНИК ВГМУ, 2015, ТОМ 14, №в5
metallokeramicheskikh mostovidnykh protezov pri zameshchenii malykh defektov bokovykh otdelov zubnykh riadov [A bodily machinery of ceramic-metal bridge-like prostheses at replacement of small defects of side departments of dentitions]. Sovrem. tekhnologii v meditsine. 2009;(2):36-40.
6. Barer GM, Volozhin AI, Boykov MI. Reaktsiia tkanei parodonta na plombirovanie v eksperimente defekta kornia zuba razlichnymi materialami [Reaction of tissues of a parodont to sealing in experiment of defect of a fang various materials]. Stomatologiia. 2007;86(1):14-7.
7. Maksimovsky YuM, Mitronin AV. Osnovnye napravleniia profilaktiki i lecheniia khronicheskogo vospaleniia v oblasti periodonta [The main directions of prophylaxis and treatment of a chronic inflammation in the field of a periodontium]. Ros. stomatol. zhurn. 2004;(1):16-9.
8. Abolmasov NG, Abolmasov NN, Kovalkov VK, Massarsky IG, Serdiukov MS. Depul'pirovanie zubov v sisteme podgotovki polosti rta k protezirovaniiu - neobkhodimost' i/ili iatrogeniia? : (razmyshleniia i kliniko-laboratornoe obosnovanie) [Depulpirovaniye of teeth in system of preparation of an oral cavity for a prosthetic repair - need and/or a yatrogeniya?: (reflections and kliniko-laboratory justification)]. In-t stomatologii. 2012;(2):28-30.
9. Simanovskaya OE, Mokshin KA. Sokhranenie zhiznesposobnosti pul'py opornykh zubov pri protezirovanii metallokeramicheskimi protezami [Conservation of viability of a pulp of basic teeth at a prosthetic repair by ceramic-metal prostheses]. Sovrem. ortoped. stomatologiia. 2008;(10):44-5.
10. Grechishnikov VV. Analiz intensivnosti tipovykh narushenii morfologii okolokornevogo periodonta pri khronicheskom pul'pite [The analysis of intensity of
sample disturbances of morphology of an okolokornevy periodontium at a chronic pulpitis]. Parodontologiia. 2008;(3):20-4.
11. Tang W, Wu Y, Smales RJ. Identifying and reducing risks for potential fractures in endodontically treated teeth. J Endod. 2010 Apr;36(4):609-17.
12. Petrikas AZh. Pul'pektomiia [Pulpectomy]: ucheb. posobie dlia stomatologov i studentov. 2-e izd. Moscow, RF: Al'fapress; 2006. 300 p.
13. Loginova NK, Kolesnik AG, Bartenev VS. Fiziologiia emali i dentina [Physiology of an enamel and dentine]. Stomatologiia. 2006;85(4):60-8.
14. Salova AV, Rekhachev VM. Osobennosti esteticheskoi restavratsii v stomatologii [Features of esthetic restoration in an odontology]: prakt. ruk. Saint-Petersburg, RF: Chelovek; 2008. 160 p.
15. Koleda PA, Zholudev SE, Kandoba IN. Opyt primeneniia tsel'nokeramicheskikh restavratsii na depul'pirovannye zuby [Experience of application the tselnokeramicheskikh of restorations on depulpirovanny teeth]. In-t stomatologii. 2007;(2):50-2.
16. Marxkors D, Neumeyer S. OptiRost -usovershenstvovannaia sistema kornevykh shtiftov [OptiPost - advanced system of root pegs]. Novoe v stomatologii. 2004;(5):35-49.
17. Riakhovsky AN, Antonik MM. Sistema otsenki i kriterii kachestva protezirovaniia iskusstvennymi koronkami. Chast’ 1 [System of an assessment and criteria of quality of a prosthetic repair by artificial crowns. Part 1]. Klin. stomatologiia. 2005;(2):54-60.
18. Riakhovsky AN, Antonik MM. Sistema otsenki i kriterii kachestva protezirovaniia iskusstvennymi koronkami. Chast’ 2 [System of an assessment and criteria of quality of a prosthetic repair by artificial crowns. Part 2]. Klin. stomatologiia. 2005;(3):54-59.
Received 19.05.2015 Accept 08.10.2015
Сведения об авторах:
Массарский И.Г. - ассистент кафедры ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, Российская Федерация; Аболмасов Н.Н. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, Российская Федерация;
Адаева И.А. - к.м.н., доцент кафедры ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, Российская Федерация; Ковальков В.К. - к.м.н., доцент кафедры ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, Российская Федерация; Соловьев А.А. - к.м.н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, Российская Федерация; Статенина Е.А. - ассистент кафедры ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, Российская Федерация;.
Адрес для корреспонденции: Российская Федерация, 214019, г. Смоленск, пр. Гагарина, 27а, ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии. E-mail: [email protected] - Массарский Иван Григорьевич.
99
