CC BY
57
5.Pae WE, Pierce WS, Intra aortic ballon counterplursation.,ventricularassist pumping,and the artifical heart. 1996, pp 1825 - 1855.
6. Pennington DG, McBride L.R. Eight years experience with bridging to cardiac transplantation, J. Thorac Cardiovascular Surg. 107- 472 - 480.1994.
Тэжiрибедегi жедел журек жеткпеушШп кезшде жасанды карыншалармен ЖYректi бивентрикулярлы
шунттау Айткожин Г.К., Исраилова В.К.
ЖYрекке жасалатын оперативтi араласулар шенбершщ кенеюi, операция жасалган наукастар контингентшщ ауырлауы заманауи алдын алу шараларыньщ толык арсеналына карамастан фармакотерапияга, ВАКП-ке твзiмдi жедел журек жетiспеушiлiгiнiн даму каутн жогарылатады. Осыган байланысты аталган каушп аскынумен кYресудiн жана эдастерш ойлап табу кажеттшп туды, олардын iшiнен ен тиiмдiсi жYректiн жасанды карыншаларымен косымша канайналым эдiсi болып табылады. Каярп медицинада жYрек кызметш уакытша ауыстыру взектi мэселелердiн бiрi болып табылады жэне бiр бвлт тэж1рибеде ойластырылып жаткан таза медико-техникалык сипаттагы с^радтардын кен шенберiн камтиды. Жедел шешiмдi кажет ететiн манызды аспектiлердiн iшiнен сол жэне он карыншалардын жиырылу кабiлетiне байланысты бивентрикулярлы шунттауды втк1згенде жYрек карыншаларынын декомпрессиясынын дэрежесiн тандау мэселесi элi толык шешiлмеген с^рак болып калуда. ЖYректщ орын басушы кызметiн уакытша жартылай немесе толык аткаратын механикалык к¥рылгылармен шакырылатын патофизиологиялык ыгысуларды тYбегейлi зерттеу с^радтары взектi болып отыр. ЖYрек карыншаларынын декомпрессиясынын эр тYрлi режимiнде косымша канайналу кезiнде он жэне сол жYрек бвлiктерiнiн кызметiнiн катынасын терен зерттеудiн тэжiрибелiк кажеттiлiгi бар. Бивентрикулярлы шунттау кезiнде жYрекке жYктеменi азайту максатында тандалган режимдердiн косымша кан айналудан кейiнгi жYрек кызметтершщ вздiгiнен калпына келуiне эсерi жайлы ортак т^жырым элi жок. Б^л с^рактарды шешу интра жэне операциядан кейiнгi кезенде жедел жYрек жепспеушшпмен кYресу Yшiн БШ-ды негiздi жэне эффективп колдануга мумшндж бередi.
Biventrikulyarnoe heart bypass surgery with artificial ventricles Module VIII "and" Module IX "in acute heart
failure
Aytkozhin G.K., Issrailova V.K. Broadening the range of surgical procedures on the heart, weighting of patientsundergoing surgery, increases the risk of acute heart failure tolerant to fakmakoterapii, KPIA despite the entire arsenal of modern methods of prevention. In this connection it became necessary to develop new methods to combat this terrible complication, the most promising of which is the method of auxiliary circulation (VC) artificial heart ventricle (IZHS). The problem of the temporary replacement of cardiac function is one of the most topical problems in modern medicine. (Shumakov VI, Tolpekin VE)., Affects a wide range of issues of a purely medical - technical nature, some of which are still being developed in the experiment. Among the important aspects that require urgent solution is still not fully resolved the question of choosing the degree of decompression of the ventricles during biventricular bypass (SB), depending on the state of myocardial contractility of the left and right ventricles. Relevant questions remain in-depth study of the pathophysiological changes caused by mechanical cal devices, temporarily, partially or fully implement replacement heart function. There is a practical need in-depth study of the relationship functions of the right and left heart with the VC in different modes of ventricular decompression. There is no consensus regarding the impact of the selected modes unloading the heart with the SB on the subsequent restoration of independent function of the heart after a VC. Addressing these issues will contribute to more informed and effective use of SBs in theagainst acute heart failure in intra and early postoperative period.
ТРАНСМИОКАРДИАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА - АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Г.К Айткожин., Исраилова В.К
Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова
Актуальность. В настоящее время основными в лечении атеросклеротического поражения коронарных артерий являются различные методы реваскуляризации миокарда и транслюминальной баллонной ангиопластики. Однако, достигнув большого успеха в лечении ишемической болезни сердца (ИБС) и по мере накопления хирургического опыта у больных ИБС стало очевидным, что кандидатами на хирургическое лечение становятся больные с все более выраженной по тяжести клиникой течения ИБС, более пожилого возраста, с наличием большего числа факторов риска, а также больные перенесшие ранее шунтирующие операции на сердце. Оказалось, что приблизительно в 25-30% случаев калибр коронарных сосудов недостаточен для эффективного шунтирования (Л.А.Бокерия 1998) [2]. Более того, часть сосудов подвержена диффузным изменениям и они так же являются нешунтабельными, не менее важной проблемой остается определение тактики ведения больных
подвергшихся множественным процедурам по реваскуляризации миокарда. Вновь возникшие проблемы заставили исследователей искать новые пути для решения данной проблемы.
История развития вопроса. Практически с началом разработок прямых методов реваскуляризации миокарда предпринимались попытки реваскуляризации миокарда из полости левого желудочка. Использование лазера для ТМЛР основано на особенностях миокардиального кровообращения, претерпевшего в процессе эволюции очень существенные изменения и сохраняющего у млекопитающих и человека некоторые черты кровообращения рептилий и более примитивных существ через артериоламинарные каналы и миокардиальные синусоиды, как и через коронарные артерии [30]. Было также установлено, что увеличение этих альтернативных путей проведения возрастает в условиях стрессовых нагрузок. У рептилий и змей перфузия миокарда осуществляется свободно через коммуникантные каналы между левым желудочком и коронарными артериями. На ранних этапах закладки человеческого зародыша эти коммуникантные каналы присутствуют также. Наблюдают аналогичные, но функционирующие каналы у новорожденных с синдромом гипоплазии сердца. Система перфузии при этом синдроме подтверждает концепцию перфузии миокарда из камеры желудочка. Гипотеза о возможности формирования канальцев желудочков, которые бы защищали его от ишемии, возникла в результате экстенсивного исследования циркуляции миокарда человека, анализа работ, ранее выполненных исследователями, пытавшимися обеспечить новые источники кровоснабжения левого желудочка, а также учения о взаимодействии биологической ткани и лазера. Попытки воспроизвести в эксперименте "сердце змеи" начались в конце 50-х годов. Реваскуляризировать область ишемии миокарда путем воздействия на эндокард насечек предложил (Lary 1963), (Vineberg 1965) для этой цели предложил его иссечение. Используя Т-образные пластиковые трубки (Mirhoseini M., Cayton M.M., Muckerheide M.) [21] разработали экспериментальную технику по созданию сообщений между полостью левого желудочка и миокардом. Разрабатывалась возможность поступления оксигенированной крови из полости левого желудочка в ишемизированный миокард с помощью создания искусственных транмиокардиальных каналов методом акупунктуры [1,19,25, 27,28, 30]. Впервые о успешном клиническом применении транмиокардиальной механической акупунктуры сообщил White 1967году [29]. Модифицируя данную методику Ишенин 1985 [3], разработал в эксперименте, а затем применил на практике метод туннелизации миокарда при помощи созданного им тубусного скальпеля. А имплантировать в него протез микрососудов с последующей обработкой туннеля лазерным излучением была предложена Я. Кононовым (1992) [4]. Сообщения Jacques S.L. [16] в 1969 году о возможности использования лазеров в сердечно -сосудистой хирургии дали новый импульс в исследованиях по данной тематике. Использование лазера дало возможность заменить грубую механическую силу при создании туннелей и избежать грубого механического воздействия на миокард. Возможность трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации ишемизированного миокарда активно изучалась M. Mirhoseini и соавт., [21] ими показана возможность применения СО2 лазера создающего напряжение 400 В в течении 100мс на работающем сердце. Лазерная энергия пенетрировала из эпикарда в эндокард с минимальными повреждениями окружающих тканей, а испарение внутриклеточной жидкости избавило от необходимости удаления тканей.
Технологическое обеспечение для трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда
Лазерные установки могут излучать импульсы в постоянном и пульсирующих режимах. Примером постоянного лазера является высокоэнергетический СО2 лазер. Основными параметрами постоянных лазеров являются: мощность - характеризующая общую энергию за единицу времени, распределение излучения мощности на единицу поверхности и длительность экспозиции лазера, т.е. времени, в течение которого происходит излучение. Пульсирующим лазером являются Но: YAG лазер (гольмиевый: иттрий-аллюминий-гранатовый лазер) и XeCI лазер (эксимерный). Обладают следующими параметрами: длительность импульса (сек), энергия импульса (млДж), средняя мощность (отношение общей энергии к единице времени), пиковая мощность (энергия импульса/длительность импульса), а также экспозиция излучения или кучность (энергия импульса/площадь облучения). При взаимодействии с биологическими тканями лазерный луч может абсорбироваться, рассеиваться и частично отражаться тканями [2, 3, 15, 16]. Отражение луча от мышц и крови как правило небольшое. Основными факторами взаимодействия лазера с биологическими тканями являются абсорбция и рассеивание, которое прежде всего зависит от длины лазерного излучения. Для эффективной абляции желательно иметь хорошую абсорбцию лазерной энергии, чтобы оптическая энергия, которая превращается в тепло путем поглощения тканями, доставлялась бы в относительно малый объем. Следует отметить, что длина канала, пробиваемого лазером, пульсирующем в постоянным режиме, практически не зависит от длительности импульса, поскольку энергия излучения лазера остается постоянной.
Протокол клинических исследований. В связи с разработкой новых мощных лазеров и соответственно новых подходов к использованию ТМЛР в качестве самостоятельного метода, в США был разработан двух-этапный протокол клинических исследований. На первом этапе предполагалось оценить эффективность метода как дополнительной процедуры у больных, которым выполнялось АКШ. К выполнению первого этапа протокола был привлечен госпиталь св. Луки в Милуоки. На этом этапе 1 больные были подвергнуты комбинированной реваскуляризации миокарда - АКШ и лазерной реканализации. Критериями отбора больных на операцию служили: 1. диффузное многососудистое поражение, 2. наличие жизнеспособного "гибернированного" миокарда в зоне предполагаемой лазерной реваскуляризации миокарда, 3. наличие хотя бы одного сосуда, подлежащему шунтированию, желательно ПМЖВ. Операции выполняли на остановленном сердце, после того как по обычной методике выполнялось шунтирование коронарной артерии приступали к созданию каналов с помо-
щью лазера. Второй этап клинических испытаний предполагал использование ТМЛР в качестве самостоятельной процедуры. К этой работе были привлечены 4 центра в США. Показанием к операции явилась: 1. стенокардия, не поддающаяся коррекции фармпрепаратами, у которых анатомические особенности не позволяли провести обычные методы реваскуляризации миокарда. 2. ФВ ЛЖ < 30%. 3. серьезные системные заболевания. 4. невозможность перенести торакотомию Smith 1995 [26]. Согласно второму этапу протокола после операции у больных оценивали частоту и интенсивность стенокардии, эпизоды нестабильной стенокардии, инфаркты миокарда и другие клинические показатели, такие как нагрузочные тесты, сцинтиграфия миокарда с таллием [11]. На специальном сателлитном симпозиуме VII ежегодной конференции кардиоторакальных хирургов в Барселоне (1993 г.) ТМЛР получила окончательное признание как альтернативный метод реваскуляризации миокарда, третий после АКШ и ТЛБАП. Преимущества этого метода очевидны - это прежде всего выполнение операции на работающем сердце и предотвращение повреждающего действия искусственного кровообращения, укорочение времени операции до 1-2 часов, отсутствие необходимости гемотрансфузии, уменьшение времени пребывания в стационаре и восстановительного периода, значительное снижение необходимости приема медикаментов, меньшая себестоимость процедуры, улучшение качества жизни пациентов после операции и гораздо более низкая повторная обращаемость больных с рефрактерной стенокардией.
Характеристика низкоэнергетических лазеров
Новым этапом в развитии ТМЛР стало использование низкоэнергетических гольмиевых (Ho:YAG) лазеров, которые излучают импульсы в пульсирующем режиме с длиной волны 2,1 мкм. Излучение с такой длиной волны способно передаваться посредством фиброволоконной оптики, что дает определенные преимущества в клиническом применении гольмиевых лазеров. Прохоров 1994, Zheng 1993, Sachinopoulou 1996, Kohomoto 1996, Mueller 1998 [5, 17, 22, 23,24] в эксперименте показали, что применение гольмиевых лазеров безопасно и не вызывает интраоперационно нарушений ритма сердца, а гистологическое сравнение каналов, созданных гольмиевым и СО2 лазерами, не выявило принципиальных различий [10]. Фиброволоконная оптика имеет ряд
преимуществ перед СО2 лазером: 1. гибкое волокно дает возможность достигать любой зоны миокарда, 2. более низкая энергия и короткая длительность импульса обеспечивают минимальные термические поражения миокарда. 3. При помощи фиброволоконной оптики появилась возможность воздействия на миокард непосредственно из полости ЛЖ [32,33]
Применение видеотораскопических технологий для ТМЛР. Другое достижение современных технологий - видеоторакоскопическая техника - так же находят применение в области ТМЛР. В ряде экспериментальных работ авторы доказали возможность использования торакоскопического оборудования для создания каналов с помощью СО2 лазеров [8], показав при этом, что процедура становится безопаснее и эффективнее при миниинвазивной технологиии, а так же позволяет снизить число осложнений и себестоимость лечения. A. Milano и соавт.[20] уже сообщил о двух больных, прооперированных торакоскопически. Таким образом, тора-коскопическая ТМЛР является логическим продолжением этого вида лечения больных ИБС.
Сфера применения ТМЛР. Одним из принципиальных положений при использовании ТМЛР является теория ангиогенезиса (роста новых кровеносных сосудов) предложенная J. Folkman, которая гласит, что независимо от того поступает ли кровь через вновь образованные канальцы и остаются ли они проходимыми, воздействие на миокард лазера способствует ангиогенезису. С учетом вышеизложенного рабочая группа "PLC Systems Ins", состоящая из известных кардиологов и хирургов (C. Barnard, L. Cohn, D. Cooley, J. Crew, O. Fraizer, M. Mirhoseini), устанавливают следующие возможные категории для лечения ТМЛР больной " слишком слаб " для операции АКШ. Это больные, у которых диффузно поражены коронарные артерии или так называемые "мелкие" сосуды, длительный период консервативного лечения без значительного результата. Больные ранее подвергавшиеся операции АКШ, которые могут рассматриваться как кандидаты на сочетанное использование ТМЛР с другими методами (МИКХ) при невозможности расширенной операции. Пациенты, которым показана ангиопластика как самостоятельный метод или в сочетании с ТМЛР. На сегодняшний день ТМЛР с использованием высокоэнергетических СО2 лазеров применяют как самостоятельно, так и в сочетании с АКШ во многих клиниках и центрах мира [9].
Сочетанные операции ТМЛР. N.Trehan и соавт. [27] располагали опытом лечения 284 больных, подвергшихся ТМЛР сердца в сочетании с АКШ, причем 64 пациентам шунтирование было выполнено методом малоинвазивной хирургии из левостороннего доступа. Это больные, которым из-за наличия сопутствующих заболеваний проведение искусственного кровообращения было рискованным. Фракция выброса составила 43±9%. Госпитальная летальность составила 1,56%. У 91,9% больных через 12 месяцев после операции не отмечалось загрудинных болей. Показатель теста физической нагрузки с дооперационных 5,2 повысился до 9,7 через 12 месяцев. Существенно улучшились показатели перфузии миокарда и составили для больных, у которых проводилось комбинированное лечение 34%, а для больных, которым не выполнялось АКШ - 28,4%. Авторы пришли к выводу, что ближайшие результаты сочетанного применения ТМЛР и АКШ являются прекрасными.
Тенденции современной кардиохирургии в использовании минимально инвазивных процедур находят свое отражение и применительно к ТМЛР. Это относится не только к минимальному доступу или упомянутым выше торакоскопическим операциям. Возможность выполнения ТМЛР на бьющемся сердце и развитие хирургии КА без ИК позволили объединить вместе эти процедуры [9, 23].
ТМЛР у больных после пересадки сердца. В настоящее время расширяются показания для применения лазерной реваскуляризации [11]. Появились первые сообщения об успешных операциях ТМЛР у больных с атеросклерозом КА после пересадки сердца. В госпитале Св. Луки в Милуоки 2 больным с трансплантированным сердцем выполнены ТМЛР и ТМЛР в сочетании с АКШ. Оба больных выжили, отмечено снижение ФК стенокардии (NYHA) с IV до II и повышение ФВ ЛЖ с 29 до 52% в первом случае и с 20 до 56% во втором [11, 23]. Из всего сказанного становится понятным, что АКШ и ТЛБАП являются естественными "соперниками" метода ТМЛР. Большинство авторов считает, что технология данного метода найдет свою нишу в глобальной проблеме лечения ИБС. Во многих случаях она может использоваться как самостоятельно, так и в дополнении к АКШ, ангиопластики или медикаментозной терапии.
Таким образом, проведенный анализ современного состояния проблемы ТМЛР свидетельствует о том, что в настоящее время появился реальный метод улучшения состояния больных, которым не могут быть рекомендованы ни ангиопластика, ни АКШ. Одновременно с этим, такой метод может использоваться в сочетании с ангиопластикой и с шунтированием коронарных артерий. Предпочтение при комбинированном применении отдается минимальной инвазивной хирургии и ТМЛР. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных в конечной стадии коронарной болезни методом ТМЛР свидетельствуют о снижении ФК стенокардии, улучшения качества жизни, улучшения перфузии миокарда, некотором повышении фракции выброса миокарда. Полученные результаты, безусловно, превосходят результаты лечения аналогичных больных медикаментозными методами.
Контроль за эффективностью ТМЛР. Сложнее вопрос об установлении динамики функционирования созданных канальцев. В этом отношении есть прямые доказательства как того что канальцы функционируют, так и того что они закрываются. Сторонникам первого представления предстоит разработать методы доказательства функционирования канальцев. Опосредованно это доказывается методом позитронно -эмиссионной томографии. Метод очень дорогой, и им распологаеют не все клиники. Радионуклидные методы наиболее приемлемый метод исследования. В последнее время появились сообщения о возможности применения для этих целей миокардиальной контрастной эхокардиографии. Baumgartner H., и соавт, [6] сопоставляя данные рентге-ноконтрастной вентрикулографии, коронарографии, миокардиальной контрастной эхографии, установили наличие ТМР - канальцев и доказали, что они наполняются в систолу. Это первый клинический метод контроля эффективности ТМЛР.
Перфузионная сцинтиграфия миокарда с Т!201 проведенных у больных ИБС до и после ТМЛР зарекомендовала себя как высокочувствительный неинвазивный метод диагностики жизнеспособного миокарда.
Таким образом, многие исследователи сходились во мнении, что каналы остаются открытыми и проходимыми длительное время. Причина этого, на их взгляд, кроется в отсрочке нормального репаративного процесса в миокарде, сопутствующего вапоризации и карбонизации клеток лазером, который ингибирует миграцию лимфоцитов, макрофагов и фибробластов к зоне лазерного воздействия. Некоторыми авторами приводились сравнения трансмиокардиальных лазерных каналов и каналов, проделанных обычной иглой, в которых отмечалось постоянное присутствие эндотелизированных микрососудистых сплетений в области воздействия лазерного луча [18]. Так R. Hardy отмечал, что каналы после обычной аккупунктуры закрывались в течение 2 -х суток, в то время как каналы, проделанные лазером оставались открытыми как минимум 2 недели [10,13]. В то же время имеются противоречивые данные относительно того, что лазерное воздействие имеет какие-либо преимущества по сравнению с обычной аккупунктурой [31]. Внедрение ТМЛР в широкую клиническую практику привело к появлению большого числа работ, в которых авторы стали детально изучать структуру каналов, созданных лазером [12,13]. И в противоположность первым сообщениям о проходимости каналов вышло много публикаций о том, что каналы все же закрываются в различные сроки после операции. ТМЛР является новым и возможно в недалеком будущем альтернативным методом лечения больных ИБС, наравне с АКШ и ТЛБАП, вмешавшись в существующие стандарты и подходы в лечении ИБС. Литература
1.Айткожин Г.К., Сигаев И.Ю., Исраилова В.К. "Лазерная медицина" том 5, выпуск 2, Москва. - 2001. С. 4-8. Результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца.//
2.Бокерия Л. А. Трансмиокардиальная и эндомиокардиальная лазерная реваскуляризация - новый метод хирургического лечения ишемической болезни сердца // В кн.: Минимальная инвазивная хирургия сердца. - 1998. -М.-С. 23-40
3.Ишенин Ю.М. Хирургическое лечение ишемических состояний миокарда в эксперименте // В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. -Иркутск. -1986. - С. 257-258.
4.Кононов А.Я., Зайцев В. Т. Способ лечения ишемической болезни сердца. А.С. № 4702502/14 // Открытия и изобретения. - №30. - 1992.
5.Прохоров A.M., Наседкин A.M., Щербаков И.А. и др. Экспериментально-клиническое исследование двухмикронного гольмиевого лазера // Докл. Акад. Наук. - 1993. - Том. 300, №4. - С. 511-513.
6.Baumgartner H., Porenta G., Lau Y-K., Wutte M. et al. Assessment ofmyocardial viability by dobutamine echocardiography, positron emission tomography and thallium-201 SPECT: Con-elation with histopathology in explanted hearts // J. Am. Coll. Cardiol. - 1998. - Vol. 32, №6. - P. 1701-1708.
7.Bonn D. High-power lasers help the ischemic heart [news] // Lancet. - 1996. -Vol.348.-P.9020.
8.Donatelli F., Triggiani M., D'Ancona G., Blasio A., Santoro F., Marchetto G., Benussi S., Grossi A. Transmyocardial laser revascularization in patients with peripheral coronary atherosclerosis. Indications and preliminary results // G. Ital. Cardiol. - 1997. - Vol.27, №5. - P. 430-435.
9.De Guzman B.J., Cohn L.H., Horvath K.A., Ahmad R.M., Laurence R.G., Chen F.Y., Lautz D.B. Thoracoscopic transmyocardial laser revascularization // Ann. Thorac. Surg. - 1997. - Vol.64, №1. - P. 171-174.
10.Fisher P.E., BurkhofFD., Smith C.R., Spotnitz H.M., DeRosa C.M., Khomoto T. Histologic analysis of transmyocardial channels: comparison of C02 and hol-mium:YAG lasers // Ann. Thorac. Surg. - 1997. - Vol.64, №2. - P. 466472.
11.Frazier O.H., Kadipasaoglu K.A., Radovancevic В., Cihan H.B., March R.J., Mirhoseini M., Cooley D.A. Transmyocardial laser revascularization in allograft coronary artery disease // Ann. Thorac. Surg. - 1998. - Vol.65, №4. - P. 1138-1141.
12.Guo J.X., Shi A.Y., Xu H., Chen M.Z., Ma L., Pan J. Experimental studies of laser myocardial revascularization in rats // Chin. Med. J. - 1993. - Vol.106, №9. -P. 665-667.
13.Hardy R.I., Goldman L., Kaplan S., James F.W., Bove K.E. A histologic study of laser-induced transmyocardial channels // Lasers. Surg. Med. - 1987. - Vol.6, №6.-P. 563-573.
14.1rvine W.M., Pollack J.B. Infrared optical properties of water and ice spheres // Icarus. - 1968. - Vol.8. - P. 324-360. 15.1vanenko M.M., Hering P., Klein M., Gams E. Transmyocardial laser revascularization: Are new approaches with new lasers possible? In: ,,TMLR: Management of Coronary Artery Disease", pp. 153-164, Springer, 1997
16.Jacques S.L. Laser-tissue interactions: photochemical, photothermal and photomechanical // Surg. Clin. North. Am. -1992. - Vol.72. - P. 531-558.
17.Kohmoto T., Burkhoff D., Smith C.R., Spotnitz H.M., Yano O.J., Zhu S.M., Gu A., Fisher P.E. Does blood flow through holmium:YAG transmyocardial laser channels? // Ann. Thorac. Surg. -1996. - Vol.61, №3. - P. 861-868.
18.Mack M.J. Minimally invasive thoracoscopically assisted coronary artery bypuss surgery.// Annual Meeting of the European Association For Cardiovascular Surgery. Abstracts., Prague.-1996.-№21.-P.112.
19.Mueller X.M., Tevaearai H.H., Genton C.Y., Bettex D., von Segesser L.K. Transmyocardial laser revascularisation in acutely ischaemic myocardium // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1998. - Vol.13, №2. - P. 170-175.
20.Milano A., de Carlo M., Pratali S., Patemi G., Tartarini G., Mariotti R., Bor-tolotti U. Transmyocardial revasculari-zation: results with a Holmium laser // Presented at the American Heart Association Scientific Sessions. Orlando, Florida, 1997
21.Mirhoseini M., Cayton M.M., Muckerheide M. Transventricular revascularization by laser // Lasers. Surg. Med. -
1982. - Vol.2, №2. - P. 187-198.
22..Mueller X.M., Tevaearai H.H., Genton C.Y., Bettex D., von Segesser L.K. Transmyocardial laser revascularisation in acutely ischaemic myocardium // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1998. - Vol.13, №2. - P. 170-175. 23.. Sachinopoulou A., Verdaasdonk R., Rudolf M., Beek J. Comparison of ablation channels created by the ultrapulsed C02 laser, holmium laser, and 308-nm excimer laser in view of transmyocardial revascularization // Lasers in Surgery. -1996. - Proc SPIE. - Vol. 2671. - P. 42-47
24.Schmid C., Scheld H.H. Trends and strategies for myocardial revascularization // Thorac. Cardiovasc. Surg. -1996. -Vol.44, №3. - P. 113-117.
25.Sen P.K., Udwadia T.E., Kinare S.G., Pamlkar G.B. Transmyocardial revascularization: a new approach to myocardial revascularization // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1965. - Vol.50. - P. 181-189.
26.Smith S.H., Geer J.C. Morphology of saphenous vein coronary artery bypass grafts // Arch. Pathol. Lab. Med. -
1983. - Vol. 107. - P. 13.
27.Trehan N., Mishra M., Kohli V.M., Mishra A., Jangid D.R., Bapna R. Transmyocardial laser revascularisation as an adjunct to CABG // Indian Heart. J. -1996. - Vol.48, №4. - P. 381-388.
28.Smith J.A., Wallwork J., Large S.R., Parry A.J., Dunning J.J. Transmyocardial laser revascularization // J. Card. Surg. -1995. - Vol.10, №5. - P. 569-572.
29.White M., Hershey J.E. Multiple transmyocardial acupuncture revasculariza-tion in refractory ventricular fibrillation due to myocardial ischemia // Ann. Thorac. Surg. - 1968. - Vol.6. - P. 557-563.
30.Wakabayashi A., Little S.T., Conolly J.E. Myocardial boring for the ischaemic heart // Arch. Surg. - 1967. - Vol.95. - P. 743-752.
31.White M., Hershey J.E. Multiple transmyocardial acupuncture revasculariza-tion in refractory ventricular fibrillation due to myocardial ischemia // Ann. Thorac. Surg. - 1968. - Vol.6. - P. 557-563.
32.Yano O.J., Bielefeld M.R., Jeevanandam V., Treat M.R., Marboe C.C., Spot-nitz H.M., Smith C.R. Prevention of acute regional ischemia with endocardial laser channels // Ann. Thorac. Surg. -1994. - Vol.57. - P. 784-785.
33. Zheng S.M., Kloner R.A., Whittaker P. Ablation and coagulation of myocardial tissue by means of a pulsed holmium: YAG laser // Am. Heart. J. - 1993. -Vol. 126, №6.-P. 1474-1477.
Миокардтыц трансмиокардиальдi лазерлш реваскуляризациясы-журектщ ишемиялык ауруы бар
наукастарды емдеудщ альтернатив^ эдш
Айткожин Г.К., Исраилова В.К. Ka3ipri уакытта тэжд^ артериялардьщ атеросклероздьщ задымдануын емдеудщ непзп эдютерше миокард реваскуляризациясы жэне транслюминанальдi баллонды ангиопластика жатады. Бiрак, журектщ
ишемиялылык ауруларын емдеуде Yлкен жетiстiктерге жетсе де жэне хирургиялык тэж1рибе жиналса да, хирургияльщ емге ЖИA - ныц ауыр клиникалык агымы, кэрi жаста, кауш-катер факторлар саны жогары жэне б^рын жYрегiне шунттау операциясы жасалган наукастар кандидат болып табылады. 25-30% - га жуык жагдайда тэждiк артериялардыц калибрi тиiмдi шунттауга жеткiлiксiз. (Л. A. Бокерия) [5, 6, 21] К^ан тамырлардыц диффузды взгеруi жэне шунттауга келмеуше байланысты миокард реваскуляризациясы кезiнде квптеген шаралар жасалган наукастарды жYргiзу эдiсiн аныктау манызды мэселе болып т^р.Осы пайда болган мэселелер зерттеушiлердi ойландырып, жаца жол табуга итермеледi.
Neposredstvennye results of transmyocardial laser revascularization in patients with coronary heart disease
Aytkozhin G.K., Issrailova V.K.
The main methods of treatment of atherosclerotic coronary arteries are different methods of myocardial revasculariza-tion and transluminal balloon angioplasty. However, achieving great success in treating coronary heart disease and the accumulation of surgical experience in patients with coronary artery disease, it became apparent that candidates for surgical treatment are patients with more severe on the severity of CHD clinic, more elderly with having more risk factors, and and patients had undergone previous bypass surgery. It was found that approximately 25-30% of the caliber of coronary vessels is not sufficient to effectively bypass grafting (LA Bokeria) [5,6, 21]. Moreover, the vessels exposed to diffuse changes and they are each neshuntabelnymi, equally important problem is to determine the tactics of management of patients undergoing multiple procedures for myocardial revascularization. Newly arisen problems have forced researchers to seek new ways to solve this problem. Almost from the beginning of the development of direct methods of myocardial revascularization attempted revascularization of the left ventricular cavity. The use of laser for TMLR is based on the features of myocardial blood flow, has undergone a process of evolution is very significant changes and preserving in mammals and man some of the characteristics of blood circulation, reptiles and more primitive beings through arteriolaminarnye channels and myocardial sinusoids, as well as through the coronary arteries [13,15,18]
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСМИОКАРДИАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИ-ЗАЦИЯ МИОКАРДА ЭКСИМЕРНЫМ, СО2 И XECL ЛАЗЕРОМ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Айткожин Г.К., Исраилова В.К.
Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Aсфендиярова
Актуальность. Основными методами лечения атеросклеротического поражения коронарных артерий являются различные методы реваскуляризации миокарда и транслюминальной баллонной ангиопластики. Однако, достигнув большого успеха в лечении ишемической болезни сердца и по мере накопления хирургического опыта у больных ИБС стало очевидным, что кандидатами на хирургическое лечение становятся больные с все более выраженной по тяжести клиникой течения ИБС, более пожилого возраста с наличием большего числа факторов риска, а также больные перенесшие ранее шунтирующие операции на сердце. Оказалось, что приблизительно в 25-30% случаев калибр коронарных сосудов недостаточен для эффективного шунтирования (ЛА.Бокерия) [5,6, 21]. Более того, часть сосудов подвержена диффузным изменениям и они так же являются нешунтабельными, не менее важной проблемой остается определение тактики ведения больных подвергшихся множественным процедурам по реваскуляризации миокарда. Вновь возникшие проблемы заставили исследователей искать новые пути для решения данной проблемы. Практически с началом разработок прямых методов реваскуляризации миокарда предпринимались попытки реваскуляризации миокарда из полости левого желудочка. Использование лазера для ТМЛР основано на особенностях миокардиального кровообращения, претерпевшего в процессе эволюции очень существенные изменения и сохраняющего у млекопитающих и человека некоторые черты кровообращения рептилий и более примитивных существ через артериоламинарные каналы и миокардиальные синусоиды, как и через коронарные артерии [13,15,18]. У рептилий и змей перфузия миокарда осуществляется свободно через коммуникантные каналы между левым желудочком и коронарными артериями. На ранних этапах закладки человеческого зародыша эти коммуникантные каналы присутствуют также. Наблюдают аналогичные, но функционирующие каналы у новорожденных с синдромом гипоплазии сердца. Система перфузии при этом синдроме подтверждает концепцию перфузии миокарда из камеры желудочка. Попытки воспроизвести в эксперименте "сердце змеи" начались в конце 50-х годов. Реваскуляризировать область ишемии миокарда путем воздействия на эндокард насечек предложил (Lary 1963), (Vineberg 1965) для этой цели предложил его иссечение. Используя Т-образные пластиковые трубки [8,10] разработали экспериментальную технику по созданию сообщений между полостью левого желудочка и миокардом. Разрабатывалась возможность поступления оксигенированной крови из полости левого желудочка в ишемизированный миокард с помощью создания искусственных транмиокардиальных каналов методом акупунктуры [9,11,17]. Впервые о успешном клиническом применении транмиокардиальной механической акупунктуры сообщил White 1967году. Сообщения Jacques S.L. [20] в 1969 году о возможности использования лазеров в сердечно -сосудистой хирургии дали новый импульс в исследованиях по данной тематике. Использование лазера дало возможность заме-
