CC BY
14
работает в режиме 24/7 - круглосуточно без выходных. В нашем центре оказывается высокоспециализированная экстренная кардиологическая помощь всем жителям и гостям города Алматы в полном объеме, как терапевтического, так и кардиохирургического профилей.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО СО2 И НИЗКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ЭКСИМЕРНОГО ЛАЗЕРА У БОЛЬНЫХ С ИБС
Айткожин Г.К. Исраилова В.К. Кафедра хирургических болезней №3, Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова Институт Сердца (Берлин)
Резюме Достигнув большого успеха в лечении ишемической болезни сердца и по мере накопления хирургического опыта у больных ИБС стало очевидным, что кандидатами на хирургическое лечение становятся больные со все более выраженной по тяжести клиникой течения ИБС, более пожилого возраста с наличием большего числа факторов риска, а также больные перенесшие ранее шунтирующие операции на сердце. Оказалось, что приблизительно в 25-30% случаев калибр коронарных сосудов недостаточен для эффективного шунтирования (Л.А.Бокерия) [5]. Более того, часть сосудов подвержена диффузным изменениям и они так же являются нешунтабельными, не менее важной проблемой остается определение тактики ведения больных подвергшихся множественным процедурам по реваскуляризации миокарда. Вновь возникшие проблемы заставили исследователей искать новые пути для решения данной проблемы. Практически с началом разработок прямых методов реваскуляризации миокарда предпринимались попытки реваскуляризации миокарда из полости левого желудочка.
Ключевые слова ТМЛР - трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ТЛБАП - транслюминальная баллонная ангиопластика, СЦМ - сцинитиграфия миокарда.
RESULTS OF HIGH CO2 AND LOW-ENERGY EXCIMER LASERS IN PATIENTS WITH CORONARY DISEASE
Aytkozhin G.K., Israilova V.K.
Department of Surgical Diseases № 3, Department of Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Therapy, Kazakh National Medical University, Heart Institute (Berlin)
Abstract The main methods of treatment of atherosclerotic coronary arteries are different methods of myocardial revascularization and transluminal balloon angioplasty. However, achieving great success in treating coronary heart disease and the accumulation of surgical experience in patients with coronary artery disease, it became apparent that
candidates for surgical treatment are patients with more severe on the severity of CHD clinic, more elderly with having more risk factors, and and patients had undergone previous bypass surgery. It was found that approximately 25-30% of the caliber of coronary vessels is not sufficient to effectively bypass grafting (LA Bokeria) [5,6, 21]. Moreover, the vessels exposed to diffuse changes and they are each neshuntabelnymi, equally important problem is to determine the tactics of management of patients undergoing multiple procedures for myocardial revascularization. Newly arisen problems have forced researchers to seek new ways to solve this problem. Almost from the beginning of the development of direct methods of myocardial revascularization attempted revascularization of the left ventricular cavity. The use of laser for TMLR is based on the features of myocardial blood flow, has undergone a process of evolution is very significant changes and preserving in mammals and man some of the characteristics of blood circulation, reptiles and more primitive beings through arteriolaminarnye channels and myocardial sinusoids, as well as through the coronary arteries [13,15,18] Keywords TMLR - laser revascularization , ИБС - an ischemic heart trouble , CHD - a myocardium.
МИОКАРДТЫН ТРАНСМИОКАРДИАЛЬД1 СО2 ЛАЗЕРЛ1К РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯСЫ ^YPEKTlH ИШЕМИЯЛЫК АУРУЫ БАР НАУКАСТАРДЫ ЕМДЕУД1Н АЛЬТЕРНАТИВТ1 ЭД1С1 Ty^h K|a3ipri уа^ытта тэждт артериялардыц атеросклерозды^ за^ымдануын емдеудк непзп эдктерше миокард реваскуляризациясы жэне транслюминанальд баллонды ангиопластика жатады. Бiрак, журектЩ ишемиялыльщ ауруларын емдеуде улкен же^спктерге жетсе де жэне хирургиялыщ тэжiрибе жиналса да, хирургиялы^ емге ЖИА - нык ауыр клиникалыщ агымы, кэрi жаста, ^аут-^атер факторлар саны жогары жэне бурын журепне шунттау операциясы жасалган нау^астар кандидат болып табылады. 25-30% -га жуыщ жагдайда тэждт артериялардык калибрi тиiмдi шунттауга жеткшказ. (Л. А. Бокерия) [5, 6, 21] Кан тамырлардыц диффузды eзгеруi жэне шунттауга
келмеуше байланысты миокард реваскуляризациясы кезiнде кептеген шаралар жасалган нау^астарды жYргiзу эдiсiн аны^тау мацызды мэселе болып тур.Осы пайда болган мэселелер зерттеушiлердi ойландырып, жаца жол табуга итермеледi.
ТYйiндi сездер ТМЛР - трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, ИБС - жYректil^ ишемическая ауруы, ТЛБАП - транслюминальная баллонная ангиопластика, СЦМ - сцинитиграфия миокарда.
Актуальность:
Использование лазера для ТМЛР основано на особенностях миокардиального кровообращения, претерпевшего в процессе эволюции очень существенные изменения и сохраняющего у млекопитающих и человека некоторые черты кровообращения рептилий и более примитивных существ через артериоламинарные каналы и миокардиальные синусоиды, как и через коронарные артерии [7,8]. Было также установлено, что увеличение этих альтернативных путей проведения возрастает в условиях стрессовых нагрузок. У рептилий и змей перфузия миокарда осуществляется свободно через коммуникантные каналы между левым желудочком и коронарными артериями. На ранних этапах закладки человеческого зародыша эти коммуникантные каналы присутствуют также. Попытки воспроизвести в эксперименте "сердце змеи" начались в конце 50-х годов. Реваскуляризировать область ишемии миокарда путем воздействия на эндокард насечек предложил ^агу 1963),
(Vineberg 1965) для этой цели предложил его иссечение. Разрабатывалась возможность поступления
оксигенированной крови из полости левого желудочка в ишемизированный миокард с помощью создания искусственных транмиокардиальных каналов методом акупунктуры [4,6]. Использование лазера дало возможность заменить грубую механическую силу при создании туннелей и избежать грубого механического воздействия на миокард (M. Mirhoseini) [1,2,3].
Результаты собственного иследования
250 больным ИБС в НЦССХ им. А.Н.Бакулева и Институте Сердца (Берлин) выполнена операция -трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда. В группе обследованных больных было 245 мужчин и 5 женщин в возрасте от 45 до 88 лет (в среднем -65,7±5,4 года). Большинство больных (n=211) принадлежало к IV ФК. Больным для объективной оценки выполнялись - 1. ПЭТ (позитронно - эмиссионная компьютерная томография). 2. 320 - срезовая КТ. 3. Дуплексное и триплексное сканирование. 4. Гибридная турбоградиентная эхопланарная томография. 5. Радиоизотопные методы диагностики и т.д. Для лазерной реваскуляризации использовали установку Heart laser (DHZB) (Рис. 1- 4).
Показаниями к операции служили: 1 - выраженная клиника стенокардии,
рефрактерная к обычной антиангинальной терапии; 2 -невозможность выполнения
Схема 1. Виды оперативных вмешательств ТМЛР
ТМЛР (n-250)
СО2 лазер (n-150)
XeCL лазер (n-108)
АКШ, либо ТЛБАП в связи с диффузным поражением КА, поражением дистального русла или наличием мелких, нешунтабельных КА; 3 - наличие в области операции жизнеспособного миокарда. Если имелась возможность прямой реваскуляризации хотя бы одной КА, выполняли АКШ или МИКХ, которую дополняли ТМЛР в тех зонах, которые не были доступны реваскуляризации. Для определения
жизнеспособности миокарда СЦМ с Т1201 выполнялась в
покое, либо в сочетании с нагрузочными тестами. Использовались следующие протоколы исследования -СЦМ в покое с регистрацией ранних (3 часа) и поздних (24 часа) отсроченных изображений, а также СЦМ в сочетании с нагрузочными тестами. Всем больным выполнена операция ТМЛР, как в качестве единственного метода хирургической коррекции порока (п=79), так и сочетании с другими методами (п=171) (схема 1). В первые часы после операции
проводился прямой контроль гемодинамики, мониторинг ЭКГ пациента, контроль газовым составом крови, кислотно-щелочным состоянием и биохимическими показателями, включая ферменты-
маркеры ишемии миокарда. Анализ ЭКГ в первые часы после ТМЛР показал, что несмотря на воздействие лазера на миокард, данных за повреждение миокарда или его ишемию не выявлено.
[руется с сокращениями «выстрелов», в ются трансмиокардиальные каналы
Таким образом, анализ ближайшего послеоперационного периода показал, что процедура ТМЛР достаточно безопасна для больного и требует стандартную интенсивную терапию в отделении реанимации. Преимущества операции следующие:
- ранняя экстубация и небольшой период пребывания в отделении реанимации после операции;
- отсутствие необходимости применения дорогостоящих лекарств и длительного использования дорогостоящего оборудования в послеоперационном периоде;
- высокая стоимостная эффективность процедуры.
Отдаленные результаты
По данным объективной оценки через 3 месяца после операции отличных результатов мы не наблюдали, у 147 больных (58,8%) результат расценили как хороший, 88 больных (35,3%) имели удовлетворительный результат. У 14 больного (5,9%) результат признан неудовлетворительным (рис. 5).
Результат операции ТМЛР через 3 месяца по данным объективной оценки
100
80
60
40
20
35,3
5,9
□ Отличный □Хороший
□ Удовлетворительный
□ Неудовлетворительный
0
Рис. 5 Результат объективной оценки через 3 месяца
Через один год нами обследовано 113 больных (рис. 6). Из них у 64-х человек результат расценен как отличный 57,2%), у 32-х человек - хороший (28,6%), у 16 больных 14,2%) - неудовлетворительный. В данном случае
причиной неудовлетворительных результатов мы считаем прогрессирование атеросклеротического процесса, который у данных пациентов имел мультифокальный характер.
Результат операции ТМЛР через 1 год по данным объективной оценки
100 80 60 40 20 0
□ Отличный □Хороший
□ Удовлетворительный
□ Неудовлетворительный
Рис. 6 Результат объективной оценки через 1 год после
Таким образом, по данным объективной оценки результаты операции через 3 и 12 месяцев можно считать отличными и хорошими у 58,8% и 85,8% соответственно. Субъективно, через те же промежутки времени, отличные и хорошие результаты наблюдаются у 100% и 85,8% больных соответственно.
Анализ летальности и осложнений
Госпитальная летальность составила 2,4% (п=6). Из числа умерших двое больных погибло во время операции, один - на 27-е сутки после операции. В одном случае причина летального исхода заключалась в неправильно выбранных параметрах лазера на начальных этапах применения операции: длительность импульса и его мощность были велики и привели к образованию ожогов в местах перфораций, что в свою очередь, привело к нарастающей левожелудочковой недостаточности. Следует отметить, что в основном летальные исходы имели место в
операции
период освоения методики, так называемую "кривую обучения" ("learning curve"), когда были сделаны первые операций. После анализа осложнений и летальных исходов был предпринят ряд мер для их предотвращения:
• во время операции с целью предотвращения возможных аритмий применялся в/в раствор лидокаина (из расчета 2 мг/кг);
• перфорации лазером выполняют только при полной уверенности в гемодинамической стабильности больного, под прикрытием кардиотоников и контролем сократимости миокарда методом ЧП ЭхоКГ;
• больные с различными видами нарушений ритма в анамнезе представляют собой группу высокого риска перед операцией ТМЛР. Целесообразность выполнения операций с применением лазера таким больным представляется сомнительной.
Таким образом, ТМЛР является новым и возможно в 5
недалеком будущем станет альтернативным методом лечения больных ИБС, наравне с АКШ и ТЛБАП, вмешавшись в существующие стандарты и подходы в лечении ИБС.
Список л итературы: 6
1. Айткожин Г.К., Сигаев И.Ю., Исраилова В.К.Результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца.// "Лазерная медицина" том 5, выпуск 2, Москва. - 2001. С. 4-8. 7
2. Айткожин Г.К., Сигаев И.Ю., Исраилова В.К. Хирургическое лечение ишемической болезни
сердца методом трансмиокардиальной лазерной 8
реваскуляризации миокарда.// "Хирургия" № 9, 2001. С. 4-7
3. Айткожин Г.К., И.И. Беришвили., Сигаев И.Ю., Исраилова В.К. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда СО 2 и ХеС1 лазерами у больных ишемической болезнью сердца. Военно-медицинский журнал. № 8. 2001. С.79
4. Айткожин Г.К., Исраилова В.К. //Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда - новый метод хирургического лечения больных ИБС. Кардиология № 12, 2001. С. 34 - 36
Бокерия Л.А., Айткожин Г.К., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Исраилова В.К.
Трансмиокардиальная лазерная
реваскуляризация миокарда СО2 и Xe CL -лазером у больных ишемической болезнью сердца. // Кардиология № 10 2001. С.24 - 27. Ишенин Ю.М. Хирургическое лечение ишемических состояний миокарда в эксперименте // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск. -1986. - С. 257-258.
Кононов А.Я., Зайцев В. Т. Способ лечения ишемической болезни сердца. А.С. № 4702502/14 // Открытия и изобретения. - №30. - 1992. Hetzer R. Baumgartner H. Assessment ofmyocardial viability by dobutamine echocardiography, positron emission tomography and thallium-201 SPECT: Con-elation with histopathology in explanted hearts // J. Am. Coll. Cardiol. - 1998. - Vol. 32, №6. - P. 1701.
