CC BY
19
ишемиялылык ауруларын емдеуде Yлкен жетiстiктерге жетсе де жэне хирургиялык тэж1рибе жиналса да, хирургияльщ емге ЖИА - нын ауыр клиникалык агымы, Kapi жаста, кауш-катер факторлар саны жогары жэне б^рын жYрегiне шунттау операциясы жасалган наукастар кандидат болып табылады. 25-30% - га жуык жагдайда тэждiк артериялардъщ калибрi тиiмдi шунттауга жеткiлiксiз. (Л. А. Бокерия) [5, 6, 21] К^ан тамырлардын диффузды взгеруi жэне шунттауга келмеуше байланысты миокард реваскуляризациясы кезiнде квптеген шаралар жасалган наукастарды жYргiзу эдiсiн аныктау манызды мэселе болып т^р.Осы пайда болган мэселелер зерттеушiлердi ойландырып, жана жол табуга итермеледi.
Neposredstvennye results of transmyocardial laser revascularization in patients with coronary heart disease
Aytkozhin G.K., Issrailova V.K.
The main methods of treatment of atherosclerotic coronary arteries are different methods of myocardial revasculariza-tion and transluminal balloon angioplasty. However, achieving great success in treating coronary heart disease and the accumulation of surgical experience in patients with coronary artery disease, it became apparent that candidates for surgical treatment are patients with more severe on the severity of CHD clinic, more elderly with having more risk factors, and and patients had undergone previous bypass surgery. It was found that approximately 25-30% of the caliber of coronary vessels is not sufficient to effectively bypass grafting (LA Bokeria) [5,6, 21]. Moreover, the vessels exposed to diffuse changes and they are each neshuntabelnymi, equally important problem is to determine the tactics of management of patients undergoing multiple procedures for myocardial revascularization. Newly arisen problems have forced researchers to seek new ways to solve this problem. Almost from the beginning of the development of direct methods of myocardial revascularization attempted revascularization of the left ventricular cavity. The use of laser for TMLR is based on the features of myocardial blood flow, has undergone a process of evolution is very significant changes and preserving in mammals and man some of the characteristics of blood circulation, reptiles and more primitive beings through arteriolaminarnye channels and myocardial sinusoids, as well as through the coronary arteries [13,15,18]
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСМИОКАРДИАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИ-ЗАЦИЯ МИОКАРДА ЭКСИМЕРНЫМ, СО2 И XECL ЛАЗЕРОМ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Айткожин Г.К., Исраилова В.К.
Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова
Актуальность. Основными методами лечения атеросклеротического поражения коронарных артерий являются различные методы реваскуляризации миокарда и транслюминальной баллонной ангиопластики. Однако, достигнув большого успеха в лечении ишемической болезни сердца и по мере накопления хирургического опыта у больных ИБС стало очевидным, что кандидатами на хирургическое лечение становятся больные с все более выраженной по тяжести клиникой течения ИБС, более пожилого возраста с наличием большего числа факторов риска, а также больные перенесшие ранее шунтирующие операции на сердце. Оказалось, что приблизительно в 25-30% случаев калибр коронарных сосудов недостаточен для эффективного шунтирования (Л.А.Бокерия) [5,6, 21]. Более того, часть сосудов подвержена диффузным изменениям и они так же являются нешунтабельными, не менее важной проблемой остается определение тактики ведения больных подвергшихся множественным процедурам по реваскуляризации миокарда. Вновь возникшие проблемы заставили исследователей искать новые пути для решения данной проблемы. Практически с началом разработок прямых методов реваскуляризации миокарда предпринимались попытки реваскуляризации миокарда из полости левого желудочка. Использование лазера для ТМЛР основано на особенностях миокардиального кровообращения, претерпевшего в процессе эволюции очень существенные изменения и сохраняющего у млекопитающих и человека некоторые черты кровообращения рептилий и более примитивных существ через артериоламинарные каналы и миокардиальные синусоиды, как и через коронарные артерии [13,15,18]. У рептилий и змей перфузия миокарда осуществляется свободно через коммуникантные каналы между левым желудочком и коронарными артериями. На ранних этапах закладки человеческого зародыша эти коммуникантные каналы присутствуют также. Наблюдают аналогичные, но функционирующие каналы у новорожденных с синдромом гипоплазии сердца. Система перфузии при этом синдроме подтверждает концепцию перфузии миокарда из камеры желудочка. Попытки воспроизвести в эксперименте "сердце змеи" начались в конце 50-х годов. Реваскуляризировать область ишемии миокарда путем воздействия на эндокард насечек предложил (Lary 1963), (Vineberg 1965) для этой цели предложил его иссечение. Используя Т-образные пластиковые трубки [8,10] разработали экспериментальную технику по созданию сообщений между полостью левого желудочка и миокардом. Разрабатывалась возможность поступления оксигенированной крови из полости левого желудочка в ишемизированный миокард с помощью создания искусственных транмиокардиальных каналов методом акупунктуры [9,11,17]. Впервые о успешном клиническом применении транмиокардиальной механической акупунктуры сообщил White 1967году. Сообщения Jacques S.L. [20] в 1969 году о возможности использования лазеров в сердечно -сосудистой хирургии дали новый импульс в исследованиях по данной тематике. Использование лазера дало возможность заме-
нить грубую механическую силу при создании туннелей и избежать грубого механического воздействия на миокард.
Результаты собственного иследования
47 больным ИБС выполнена операция - трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда (ТМЛР). В группе обследованных больных было 45 мужчин и 2 женщины в возрасте от 45 до 68 лет (в среднем - 55,7±5,4 года). Большинство больных (п=37) принадлежало к IV ФК, один больной с безболевой формой ишемии миокарда, 9 пациентов принадлежало к III ФК и ни одного больного не было с ФК I и II. Средний класс стенокардии составил 3,8±1,2. Длительность заболевания составила 56.9±10.3 месяцев или 4.7.±0.9 года. В анамнезе у 39 (82,9%) был перенесенный острый инфаркт миокарда (ОИМ) (Табл. 1)
Показаниями к операции служили: 1 - выраженная клиника стенокардии, рефрактерная к обычной ан-тиангинальной терапии; 2 - невозможность выполнения АКШ, либо ТЛБАП в связи с диффузным поражением КА, поражением дистального русла или наличием мелких, нешунтабельных КА; 3 - наличие в области операции жизнеспособного (гибернированного) миокарда[1,2,9].
Таблица 1 - Распределение больных по клинико - анамнестическим данным
К - во б -х % б - х
Всего 47 100
Длительность ИБС(мес) 56,9±10,3 -
Инфаркт миокарда 39 82,9
Аневризма ЛЖ. 4 8,51
Без инфаркта миокарда 8 17,1
НК 1ст. 4 8,5
НК-11А ст. 1 2,1
Мультифокальный атеросклероз 19 40,6
Артериальная гипертензия 33 71,9
Нарушение ритма и проводимости 31 65,9
Сахарный диабет 6 12,8
Язвенная б-нь желудка и 12-п 6 12,8
Мочекаменная болезнь 22 48
Другие заболевания 18 38,2
Если имелась возможность прямой реваскуляризации хотя бы одной КА, выполняли АКШ или МИРМ, которую дополняли ТМЛР в тех зонах, которые не были доступны реваскуляризации. Для определения жизнеспособности миокарда СЦМ с Т1-201 выполнялась в покое, либо в сочетании с нагрузочными тестами. Использовались следующие протоколы исследования - СЦМ в покое с регистрацией ранних (через 3 часа) и поздних (через 24 часа) отсроченных изображений (2 больных). А также СЦМ в сочетании с нагрузочными тестами и регистрацией ранних (через 3 часа) отсроченных изображений (10 больных) и, в случае необходимости, поздних (через 24 часа) отсроченных изображений (6 больных). Всем больным выполнена операция трансмиокар-диальной лазерной реваскуляризации миокарда, как в качестве единственного метода хирургической коррекции порока п=32, так и сочетании с другими методами реваскуляризации миокарда п=15. СО2 лазер использовано в 27 (57%) и эксимерный лазер в 20 (43%) случаях, сочетанная ТМЛР с МИКХ в группе с СО2 лазером произведена у 3 больных и в группе ХеСЬ у 1 больного, сочетанная с АКШ в первой и второй группах 6 и 5 соответственно (Схема 1).
Схема 1. Виды оперативных вмешательств ТМЛР
Операции выполняли под комбинированным эндотрахеальным наркозом. В положении больного на спине с приподнятым на уровне угла лопатки валиком и поворотом плоскости операционного стола на 30° вправо выполнялась стандартная передне-боковая торакотомия в V или VI межреберье слева. Длина разреза не превышала 10-12 см.
После спадения легкого перикард вскрывали кпереди, либо кзади от диафрагмального нерва в зависимости от локализации зоны ишемии. С целью улучшения экспозиции ЛЖ и его верхушки на рассеченные края перикарда накладывали П-образные швы-держалки. Следующим этапом обязательно проводили ревизию пораженных КА с целью принятия окончательного решения о целесообразности выполнения ТМЛР и зонах рева-скуляризации миокарда. Интраоперационно ни в одном случае не было внесено изменений в первоначальный план операции. Все больные после операции ТМЛР, были переведены в палату реанимации в состоянии медикаментозного сна на ИВЛ. В первые часы после операции проводился прямой контроль гемодинамики, мониторинг ЭКГ пациента, контроль газовым составом крови, кислотно-щелочным состоянием и биохимическими показателями, включая ферменты-маркеры ишемии миокарда. Анализ ЭКГ в первые часы после ТМЛР показал, что несмотря на воздействие лазера на миокард, данных за повреждение миокарда или его ишемию не выявлено.
Таким образом, анализ ближайшего послеоперационного периода показал, что процедура ТМЛР достаточно безопасна для больного и требует стандартную интенсивную терапию в отделении реанимации. Преимущества операции следующие:
- ранняя экстубация и небольшой период пребывания в отделении реанимации после операции;
- отсутствие необходимости применения дорогостоящих лекарств и длительного использования дорогостоящего оборудования в послеоперационном периоде;
- высокая стоимостная эффективность процедуры.
Отдаленные результаты
По данным объективной оценки через 3 месяца после операции отличных результатов мы не наблюдали, у 10 больных (58,8%) результат расценили как хороший, 6 больных (35,3%) имели удовлетворительный результат. У одного больного (5,9%) результат признан неудовлетворительным (рис. 1).
Причина неудовлетворительного результата - развившаяся после операции аневризма в области верхушки ЛЖ. Как уже отмечалось, ретроспективный анализ сцинтиграмм перед операцией у этого больного показал наличие обширного рубцового поля (около 22%) в области передней стенки и верхушки ЛЖ. В данном случае операция ТМЛР была не показана.
Через 6 месяцев после операции отличные результаты мы наблюдали у 3-х больных (23% из числа обследованных), хорошие результаты - у 7 больных (53,8%), удовлетворительные результаты - у 2-х больных (15,4%). У того же больного (7,8%) с развившейся аневризмой верхушки ЛЖ (рис. 2) результат признан неудовлетворительным. Как следует из сопоставления рисунков 1 и 2, число отличных и хороших результатов к 6 месяцам выросло с 58,8% до 76,8%.
Через один год нами обследовано 7 больных (рис. 3). Из них у 4-х человек результат расценен как отличный (57,2%), у 2-х человек - хороший (28,6%), у одного (14,2%) - неудовлетворительный. В данном случае причиной неудовлетворительного результата мы считаем прогрессирование атеросклеротического процесса, который у данного пациента имеет мультифокальный характер. Стресс-пробы выявили нарушение кинетики и зону риска ишемии преимущественно в задне-базальных отделах ЛЖ, где ТМЛР не производилась.
Результат операции ТМЛР через 3 месяца по данным объективной оценки
40 20
100
80 Отличный
ЦП Хороший
58,8
Удовлетворительный
0%
^ Неудовлетворительный
5,9
Рис. 1 Результат объективной оценки через 3 месяца
Рис. 3. Результат объективной оценки через 1 год после операции
Как следует из сопоставления рисунков 1, 2, и 3, к концу первого года после операции число отличных и хороших результатов продолжает увеличиваться, достигнув 85,8% (через 3 месяца - 58,8%, через 6 месяцев -76,8%).
Таким образом, по данным объективной оценки результаты операции через 3, 6 и 12 месяцев можно считать отличными и хорошими у 58,8%, 76,8% и 85,8% соответственно. Субъективно, через те же промежутки времени, отличные и хорошие результаты наблюдаются у 100%, 84,4% и 85,8% больных соответственно. Сопоставление результатов субъективного и объективного обследования больных позволяет прийти к следующим выводам. Субъективное состояние больных улучшается уже через несколько дней после операции и уже через 3 месяца после операции у всех 100% больных оно хорошее или отличное. В то же время данные объективного обследования не соответствуют улучшению субъективного состояния больных ни к моменту выписки, ни через 3 месяца после операции. Отличных результатов через 3 месяца после операции не выявлено ни у одного больного и только у половины из них оно было признано хорошим. Такие различия в результатах в первую очередь обусловлены несоответствием между отсутствием стенокардии и все еще недостаточным улучшением перфузии миокарда и его функционального состояния. Как свидетельствует приведенный нами анализ данных объективного и субъективного состояния, эти результаты начинают сближаться к 6 месяцам и становятся полностью идентичными через 12 месяцев после операции.
Результаты объективного статуса больных обусловлены, очевидно, процессом неоангиогенеза, который окончательно формируется к 3-6 месяцам после операции, приводя к улучшению перфузии и функциональных характеристик миокарда. Такое предположение основано на данных сцинтиграфии миокарда, повышении ФВ ЛЖ и увеличении толерантности к физической нагрузке.
Анализ летальности и осложнений. Госпитальная летальность составила 6,4% (п=3). Из числа умерших двое больных погибло во время операции, один - на 27-е сутки после операции. Таким образом, пе-
риоперационная летальность составила 4,2%. В одном случае причина летального исхода заключалась в неправильно выбранных параметрах лазера на начальных этапах применения операции: длительность импульса и его мощность были велики и привели к образованию ожогов в местах перфораций, что в свою очередь, привело к нарастающей левожелудочковой недостаточности. Во втором случае причиной летального исхода было неадекватное анестезиологическое обеспечение операции - неадекватно корригированная во время операции гипер- и гипотония с последующей острой сердечной недостаточностью. Следует отметить, что оба летальных исхода имели место в период освоения методики, когда было сделано первые 10 операций.
Таким образом, если принять во внимание так называемую "кривую обучения" ("learning curve"), которая приходится на первые 10 операций, то летальность в последующем периоде составила 2,1%. Общий процент осложнений после операции составил 15,6%.
После анализа осложнений и летальных исходов был предпринят ряд мер для их предотвращения: •во время операции с целью предотвращения возможных аритмий применялся в/в раствор лидокаина (из расчета 2 мг/кг);
•перфорации лазером выполняют только при полной уверенности в гемодинамической стабильности больного, под прикрытием кардиотоников и контролем сократимости миокарда методом ЧП ЭХО КГ;
•больные с различными видами нарушений ритма в анамнезе представляют собой группу высокого риска перед операцией ТМЛР. Целесообразность выполнения операций с применением лазера таким больным представляется сомнительной.
ТМЛР является новым и возможно в недалеком будущем альтернативным методом лечения больных ИБС, наравне с АКШ и ТЛБАП, вмешавшись в существующие стандарты и подходы в лечении ИБС. Литература
1.Айткожин Г.К., Сигаев И.Ю., Исраилова В.К.Результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца.// "Лазерная медицина" том 5, выпуск 2, Москва. - 2001. С. 4-8.
2.Айткожин Г.К., Сигаев И.Ю., Исраилова В.К. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца методом трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда.// "Хирургия" № 9, 2001. С. 4-7
3.Айткожин Г.К., И.И. Беришвили., Сигаев И.Ю., Исраилова В.К. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляри-зация миокарда СО 2 и XeCI лазерами у больных ишемической болезнью сердца. Военно-медицинский журнал. № 8. 2001. С.79
4.Айткожин Г.К., Исраилова В.К. //Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда - новый метод хирургического лечения больных ИБС. Кардиология № 12, 2001. С. 34 - 36
5.Бокерия Л.А., Айткожин Г.К., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Исраилова В.К. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда СО2 и Xe CL - лазером у больных ишемической болезнью сердца. // Кардиология № 10 2001. С.24 - 27.
6.Бокерия Л. А. Трансмиокардиальная и эндомиокардиальная лазерная реваскуляризация - новый метод хирургического лечения ишемической болезни сердца // В кн.: Минимальная инвазивная хирургия сердца. - 1998. -М.-С. 23-40
7.Ишенин Ю.М. Хирургическое лечение ишемических состояний миокарда в эксперименте // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск. -1986. - С. 257-258.
8.Кононов А.Я., Зайцев В. Т. Способ лечения ишемической болезни сердца. А.С. № 4702502/14 // Открытия и изобретения. - №30. - 1992.
9.Прохоров A.M. Экспериментально-клиническое исследование двухмикронного гольмиевого лазера // Докл. Акад. Наук. - 1993. - Том. 300, №4. - С. 511-513.
10.Baumgartner H. Assessment ofmyocardial viability by dobutamine echocardiography, positron emission tomography and thallium-201 SPECT: Con-elation with histopathology in explanted hearts // J. Am. Coll. Cardiol. - 1998. - Vol. 32, №6. - P. 1701.
11.Bonn D. High-power lasers help the ischemic heart [news] // Lancet. - 1996. -Vol.348.-P.9020.
12.Donatelli F., Triggiani M., D'Ancona G., Blasio A., Santoro F., Marchetto G., Benussi S., Grossi A. Transmyocardi-al laser revascularization in patients with peripheral coronary atherosclerosis. Indications and preliminary results // G. Ital. Cardiol. - 1997. - Vol.27, №5. - P. 430-435.
13.De Guzman B.J., Cohn L.H., Horvath K.A., Ahmad R.M., Laurence R.G., Chen F.Y., Lautz D.B. Thoracoscopic transmyocardial laser revascularization // Ann. Thorac. Surg. - 1997. - Vol.64, №1. - P. 171-174.
14.Fisher P.E., BurkhofFD., Smith C.R., Spotnitz H.M., DeRosa C.M., Khomoto T. Histologic analysis of transmyocardial channels: comparison of C02 and hol-mium:YAG lasers // Ann. Thorac. Surg. - 1997. - Vol.64, №2. - P. 466472.
15.Frazier O.H., Kadipasaoglu K.A., Radovancevic В., Cihan H.B., March R.J., Mirhoseini M., Cooley D.A. Transmyocardial laser revascularization in allograft coronary artery disease // Ann. Thorac. Surg. - 1998. - Vol.65, №4. - P. 1138-1141.
16.Guo J.X., Shi A.Y., Xu H., Chen M.Z., Ma L., Pan J. Experimental studies of laser myocardial revascularization in rats // Chin. Med. J. - 1993. - Vol.106, №9. -P. 665-667.
17.Hardy R.I., Goldman L., Kaplan S., James F.W., Bove K.E. A histologic study of laser-induced transmyocardial channels // Lasers. Surg. Med. - 1987. - Vol.6, №6.-P. 563-573.
18.1rvine W.M., Pollack J.B. Infrared optical properties of water and ice spheres // Icarus. - 1968. - Vol.8. - P. 324-360. 19.1vanenko M.M., Hering P., Klein M., Gams E. Transmyocardial laser revascularization: Are new approaches with new lasers possible? In: ,,TMLR: Management of Coronary Artery Disease", pp. 153-164, Sp. 1997
20.Jacques S.L. Laser-tissue interactions: photochemical, photothermal and photomechanical // Surg. Clin. North. Am. -1992. - Vol.72. - P. 531-558.
21.Kohmoto T., Burkhoff D., Smith C.R., Spotnitz H.M., Yano O.J., Zhu S.M., Gu A., Fisher P.E. Does blood flow through holmium:YAG transmyocardial laser channels? // Ann. Thorac. Surg. -1996. - Vol.61, №3. - P. 861-868.
Миокардтыц трансмиокардиальдi лазерлш реваскуляризациясы-журектщ ишемиялык ауруы бар
наукастарды емдеудщ альтернативтi aiici
Айткожин Г.К., Исраилова В.К.
Кдорп уакытта тэждж артериялардын атеросклероздык закымдануын емдеудiн непзп эдiстерiне миокард реваскуляризациясы жэне трaнслюминaнaльдi баллонды ангиопластика жатады. Бiрaк, журектщ ишемиялылык ауруларын емдеуде улкен жепстжгерге жетсе де жэне хирургиялык тэжiрибе жиналса да, хирургиялык емге ЖИА - нын ауыр клиникалык агымы, кэрi жаста, кауш-катер факторлар саны жогары жэне б^рын жYрегiне шунттау операциясы жасалган наукастар кандидат болып табылады. 25-30% - га жуык жагдайда тэждiк артериялардын кaлибрi тиiмдi шунттауга жеткiлiксiз. (Л. А. Бокерия) [5, 6, 21] Кдн тамырлардьщ диффузды eзгеруi жэне шунттауга келмеуше байланысты миокард реваскуляризациясы кезiнде кептеген шаралар жасалган наукастарды жYргiзу эдiсiн аныктау манызды мэселе болып т^р.Осы пайда болган мэселелер зерттеушiлердi ойландырып, жана жол табуга итермеледi.
Transmiokardialnaya laser myocardial revascularization - an alternative method of treatment of patients with
coronary heart disease
Aytkozhin G.K., Issrailova V.K. Currently, the main in the treatment of atherosclerotic coronary arteries are different methods of myocardial revascula-rization and transluminal balloon angioplasty. However, achieving great success in treating coronary heart disease (CHD) and the accumulation of surgical experience in patients with coronary artery disease, it became apparent that candidates for surgical treatment are patients with more severe on the severity of CHD clinic, older age, having more risk factors, as well as the patients had undergone previous bypass surgery. It was found that approximately 25-30% of the caliber of coronary vessels is not sufficient to effectively bypass grafting (LA Bokeria 1998) [2]. Moreover, the vessels exposed to diffuse changes and they are each neshuntabelnymi, equally important problem is to determine the tactics of management of patients undergoing multiple procedures for myocardial revascularization. Newly arisen problems have forced researchers to seek new ways to solve this problem.
