Научная статья на тему 'Сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с помощью аортокоронарного шунтирования в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией и без нее. Проспективное контролируемое нерандомизированное исследование'

Сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с помощью аортокоронарного шунтирования в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией и без нее. Проспективное контролируемое нерандомизированное исследование Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
213
49
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Анналы хирургии
ВАК
RSCI
Область наук
Ключевые слова
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА / АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ / ТРАНСМИОКАРДИАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ / ISCHEMIC HEART DISEASE / CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING / TRANSMYOCARDIAL LASER REVASCULARIZATION

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Бокерия Лео Антонович, Беришвили И. И., Вахромеева М. Н., Хвичия Л. Э., Игнатьева Ю. В.

Цель. Проанализировать результаты изолированного аортокоронарного шунтирования (АКШ) у больных с диффузным поражением коронарного русла и сопоставить их с результатами сочетанных операций АКШ+ трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР), когда ТМЛР была выполнена с помощью высокоэнергетической ЭКГ-синхронизированной СО 2-лазерной установки. Материал и методы. За период с 1999 г. по настоящее время на операцию ТМЛР в сочетании с АКШ были отобраны 172 больных с диффузным поражением коронарных артерий. Из них 18 больным было выполнено изолированное АКШ (группа 1), остальным 154 операции АКШ+ТМЛР (группа 2). Оценивали показатели госпитальной, отдаленной и общей летальности, а также динамику изменений таких клинических показателей, как функциональный класс (ФК) стенокардии, потребность в приеме нитроглицерина, толерантность к физическим нагрузкам, сократимость миокарда, фракция выброса левого желудочка, перфузия миокарда. Изучали качество жизни по анкетам SF-36, где оценивали психоэмоциональное и физическое состояние больных до операции и в различные сроки после операции. Рассчитывали показатели выживаемости, свободы от возврата стенокардии и от инфаркта миокарда в отдаленные сроки. Результаты. Летальность на всех этапах была выше у больных с изолированным АКШ, причем летальность на госпитальном этапе (р=0,002) и общая летальность (р=0,008) достоверно выше в этой же группе. ФК стенокардии в 1-й группе снизился более чем на два класса только у 22% больных, в то время как во 2-й группе у 81%. Потребность в нитратах снизилась в обеих группах. При этом в группе АКШ+ТМЛР снижение было более выраженным и 43% пациентов вообще не нуждались в приеме нитратов. Толерантность к нагрузкам в 1-й группе снизилась с 84,1+28,3 до 55,0+33,17 Вт (р=0,29), а во 2-й группе, наоборот, достоверно увеличилась с 56,8±3,4 до 85,6±4,3 Вт (р<0,0001). Аналогично сократимость миокарда в 1-й группе уменьшилась с 53,9+5,4 до 52,6+6,8% (р=0,44), тогда как во 2-й достоверно улучшилась с 50,8+3,1 до 57,4+32,5% (р=0,0001). Выживаемость и свобода от инфаркта миокарда были выше в группе АКШ+ТМЛР. Заключение. У больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий результаты изолированного АКШ неудовлетворительны, а результаты АКШ+ТМЛР достоверно лучше.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Бокерия Лео Антонович, Беришвили И. И., Вахромеева М. Н., Хвичия Л. Э., Игнатьева Ю. В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Comparative analysis of results of coronary artery bypass grafting combined with transmyocardial laser revascularization versus CABG alone in patients with ischemic heart disease. Prospective controlled non-randomized study

Objective. The aim of the study was to analyze the results of isolated coronary artery bypass grafting (CABG) in patients with diffuse coronary bed lesion and to compare them with the results of such combined surgeries as CABG + transmyocardial laser revascularization (TMR) when TMR was performed with high-energy ECG-synchronized CO 2-laser system. Material and methods. From 1999 till present 172 patients with diffuse coronary bed lesion were selected for TMR combined with CABG. 18 of them underwent isolated CABG (group I), remaining 154 patients underwent CABG + TMR (group II). Rates of hospital, long-term and overall mortality and dynamics of such clinical scores as angina functional class (FC), requirement in nitroglycerine, exercise tolerance, myocardial contractility, left ventricular ejection fraction, myocardial perfusion were assessed. Psycho-emotional state of patients before, and in different terms after surgery was assessed according to SF-36 questionnaires. Survival rates, freedom from angina recurrence and from myocardial infarction in a long-term period were calculated. Results. Mortality at all stages was significantly higher in patients undergoing CABG. Moreover, hospital mortality (p = 0.002) and overall mortality (p = 0.008) was significantly higher in the same group. Angina FC in group I reduced by two classes only in 22% patients, while in group II in 81% patients. Rate for nitrate requirement decreased in both groups, but in group II it was more evident and 43% patients did not require the nitrate administration at all. Exercise tolerance reduced from 84.1 + 28.3 to 55.0 + 33.17 W (p = 0.29) in group I. On the contrary, exercise tolerance significantly increased from 56.8 + 3.4 to 85.6 + 4.3 W in group II (p < 0.0001). Similarly, rate of myocardial contractility reduced from 53.9 + 5.4 to 52.6 + 6.8% in group I (p = 0.44), while in group II it significantly improved from 50.8 + 3.1 to 57.4 + 32.5% (p = 0.0001). Survival rates and freedom from infarction were significantly higher in CABG + TMR group. Conclusion. IHD-patients with diffuse coronary bed lesion had better results after CABG + TMR in comparison with patients undergoing isolated CABG.

Текст научной работы на тему «Сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с помощью аортокоронарного шунтирования в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией и без нее. Проспективное контролируемое нерандомизированное исследование»

АННАЛЫ ХИРУРГИИ, № 4, 2012

ИЗБРАННЫЕ МАТЕРИАЛЫ XVII ВСЕРОССИЙСКОГО СЪЕЗДА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ (27-30 НОЯБРЯ 2011 г.)

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012

УДК 616.12-005.4-089.168

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ПОМОЩЬЮ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В СОЧЕТАНИИ С ТРАНСМИОКАРДИАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЕЙ И БЕЗ НЕЕ. ПРОСПЕКТИВНОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ НЕРАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Л. А. Бокерия*, И. И. Беришвили, М. Н. Вахромеева, Л. Э. Хвичия, Ю. В. Игнатьева, П. В. Гусев

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор — академик РАН и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва

Цель. Проанализировать результаты изолированного аортокоронарного шунтирования (АКШ) у больных с диффузным поражением коронарного русла и сопоставить их с результатами сочетанных операций АКШ+ трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР), когда ТМЛР была выполнена с помощью высокоэнергетической ЭКГ-синхронизированной СО2-лазерной установки.

Материал и методы. За период с 1999 г. по настоящее время на операцию ТМЛР в сочетании с АКШ были отобраны 172 больных с диффузным поражением коронарных артерий. Из них 18 больным было выполнено изолированное АКШ (группа 1), остальным 154 — операции АКШ+ТМЛР (группа 2). Оценивали показатели госпитальной, отдаленной и общей летальности, а также динамику изменений таких клинических показателей, как функциональный класс (ФК) стенокардии, потребность в приеме нитроглицерина, толерантность к физическим нагрузкам, сократимость миокарда, фракция выброса левого желудочка, перфузия миокарда. Изучали качество жизни по анкетам SF-36, где оценивали психоэмоциональное и физическое состояние больных до операции и в различные сроки после операции. Рассчитывали показатели выживаемости, свободы от возврата стенокардии и от инфаркта миокарда в отдаленные сроки.

Результаты. Летальность на всех этапах была выше у больных с изолированным АКШ, причем летальность на госпитальном этапе (р=0,002) и общая летальность (р=0,008) достоверно выше в этой же группе. ФК стенокардии в 1-й группе снизился более чем на два класса только у 22% больных, в то время как во 2-й группе — у 81%. Потребность в нитратах снизилась в обеих группах. При этом в группе АКШ+ТМЛР снижение было более выраженным и 43% пациентов вообще не нуждались в приеме нитратов. Толерантность к нагрузкам в 1-й группе снизилась с 84,1+28,3 до 55,0+33,17 Вт (р=0,29), а во 2-й группе, наоборот, достоверно увеличилась с 56,8±3,4 до 85,6±4,3 Вт (р<0,0001). Аналогично сократимость миокарда в 1-й группе уменьшилась с 53,9+5,4 до 52,6+6,8% (р=0,44), тогда как во 2-й достоверно улучшилась с 50,8+3,1 до 57,4+32,5% (р=0,0001). Выживаемость и свобода от инфаркта миокарда были выше в группе АКШ+ТМЛР.

Заключение. У больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий результаты изолированного АКШ неудовлетворительны, а результаты АКШ+ТМЛР достоверно лучше.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, аортокоронарное шунтирование, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация.

Comparative analysis of results of coronary artery bypass grafting combined with transmyocardial laser revascularization versus CABG alone in patients with ischemic heart disease. Prospective controlled non-randomized study L. A. Bockeria, I. I. Berishvili, M. N. Vakhromeeva, L. E. Khvichiya, Yu. V. Ignatieva, P. V. Gusev

A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Objective. The aim of the study was to analyze the results of isolated coronary artery bypass grafting (CABG) in patients with diffuse coronary bed lesion and to compare them with the results of such combined surgeries as CABG + transmyocardial laser revascularization (TMR) when TMR was performed with high-energy ECG-synchronized CO2-laser system.

Material and methods. From 1999 till present 172 patients with diffuse coronary bed lesion were selected for TMR combined with CABG. 18 of them underwent isolated CABG (group I), remaining 154 patients underwent CABG + TMR (group II). Rates of hospital, long-term and overall mortality and dynamics of such clinical scores as angina functional

* Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН. 121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135.

34

ИЗБРАННЫЕ МАТЕРИАЛЫ XVII ВСЕРОССИЙСКОГО СЪЕЗДА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ

class (FC), requirement in nitroglycerine, exercise tolerance, myocardial contractility, left ventricular ejection fraction, myocardial perfusion were assessed. Psycho-emotional state of patients before, and in different terms after surgery was assessed according to SF-36 questionnaires. Survival rates, freedom from angina recurrence and from myocardial infarction in a long-term period were calculated.

Results. Mortality at all stages was significantly higher in patients undergoing CABG. Moreover, hospital mortality (p = 0.002) and overall mortality (p = 0.008) was significantly higher in the same group. Angina FC in group I reduced by two classes only in 22% patients, while in group II — in 81% patients. Rate for nitrate requirement decreased in both groups, but in group II it was more evident and 43% patients did not require the nitrate administration at all. Exercise tolerance reduced from 84.1 ± 28.3 to 55.0 ± 33.17 W (p = 0.29) in group I. On the contrary, exercise tolerance significantly increased from 56.8 ± 3.4 to 85.6 ± 4.3 W in group II (p < 0.0001). Similarly, rate of myocardial contractility reduced from 53.9 ± 5.4 to 52.6 ± 6.8% in group I (p = 0.44), while in group II it significantly improved from 50.8 ± 3.1 to 57.4 ± 32.5% (p = 0.0001). Survival rates and freedom from infarction were significantly higher in CABG + TMR group.

Conclusion. IHD-patients with diffuse coronary bed lesion had better results after CABG + TMR in comparison with patients undergoing isolated CABG.

Key words: ischemic heart disease, coronary artery bypass grafting, transmyocardial laser revascularization.

Введение

Многие больные со стенокардией высоких градаций из-за диффузного поражения коронарных артерий либо малого калибра венечных сосудов являются плохими кандидатами на традиционную реваскуляризацию миокарда [7, 12]. В этой группе все чаще используется трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР), в частности в сочетании с аортокоронарным шунтированием (АКШ). В литературе, в основном до 2002 г., представлены результаты ряда нерандомизированных исследований, которые подтверждают безопасность сочетанных операций лазерной реваскуляризации с АКШ.

В 2000 г. К. В. Allen и соавт. [3] сообщили о мультицентровом рандомизированном исследовании «Опыт сочетания ТМЛР с АКШ», с использованием гольмиевого лазера, в котором также была показана безопасность и эффективность этих операций. К сожалению, в литературе практически отсутствуют сравнительные исследования АКШ с АКШ+ТМЛР, в которых ТМЛР была выполнена с помощью СО2-лазера, большинство представленных данных касается операций, в которых ТМЛР выполнялась с помощью гольмиевого лазера [3, 4, 14].

В связи с этим мы попытались проанализировать результаты изолированного АКШ у больных с диффузным поражением коронарного русла и сопоставить их с результатами сочетанных операций АКШ+ТМЛР, в ходе которых ТМЛР была выполнена с помощью высокоэнергетической ЭКГ-синхронизи-рованной СО2-лазерной установки.

Материал и методы

За период с 1999 г. по настоящее время на операцию ТМЛР в сочетании с АКШ были отобраны 172 больных с диффузным поражением коронарных артерий. Из них 18 больным (группа 1) было выполнено изолированное АКШ (всем — исключительно по техническим причинам), а остальным 154 (группа 2) — операции АКШ+ТМЛР. Общая исходная характеристика этих больных приведена в таблице 1. В целом группы были вполне сопоставимы. Во 2-й группе статистически достоверно чаще встречался сахарный диабет и была несколько ниже фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). В 1-й группе была выше длительность заболевания ИБС (188,4+20,5 vs 83,6+9,5 мес).

Все операции проводились в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардио-плегии (28 °С). Во всех случаях сначала выполнялось АКШ, а процедура ТМЛР — после наложения шунтов и пуска анастомозов в условиях ИК. Также во всех случаях ТМЛР осуществлялась с помощью отечественной ЭКГ-синхронизированной лазерной установки «Перфокор».

Оценивали показатели госпитальной, отдаленной и общей летальности, а также динамику таких клинических параметров, как ФК стенокардии, потребность в приеме нитроглицерина, толерантность к физическим нагрузкам, сократимость миокарда, ФВ ЛЖ, перфузия миокарда.

Кроме того, изучали качество жизни по анкетам SF-36, при этом оценивали психоэмоциональное и физическое состояние больных до операции и в различные сроки после операции. Рассчитывали показатели выживаемости, свободы от возврата стенокардии и от инфаркта миокарда в отдаленные сроки.

Все больные обследованы через 3, 6 и 12 мес и далее, выборочно, через год в сроки до 10 лет после операции (в среднем через 6 лет после операции).

Дизайн исследования — проспективное, контролируемое, нерандомизированное. Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере с использованием

Таблица 1

Исходная характеристика больных

1-я группа, АКШ (n=18) 2-я группа,

Параметр АКШ+ТМЛР (n=154) Р

Возраст, лет 56,7+8,38 57,1+8,44 0,85

Пол: м/ж 13/5 133/21 0,16

(72%/28%) (86%/14%)

АГ 16 (89%) 103 (67%) 0,06

СД 7 (39%) 11(7%) 0,0007

МФА 6 (33%) 68 (44%) 0,46

III ФК до операции 12 (67%) 81 (53%) 0,3

IV ФК до операции 5 (28%) 73 (47%) 0,13

ФВ ЛЖ до операции, % 53,9+5,4 50,8+3,1 0,0001

НГ до операции, мг 38,4+3,07 30,2+2,2 0,0001

Примечание. АГ — артериальная гипертензия; СД — сахарный диабет; МФА — мультифокальный атеросклероз; ФК — функциональный класс; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; НГ — нитроглицерин.

35

АННАЛЫ ХИРУРГИИ, № 4, 2012

компьютерной программы Microsoft Office Excel (Microsoft Corporation) и пакета программ Statis-tica 6.0 (StatSoft Inc).

Сравнение количественных переменных проводили при помощи критерия Стьюдента, качественных — критерия Фишера. Выживаемость и свободу от инфаркта миокарда оценивали при помощи кривых Каплана-Мейера, сравнение которых осуществляли лог-ранговым методом.

Результаты

Летальность на всех этапах была достоверно выше у больных с изолированным АКШ (табл. 2).

Госпитальная летальность в 1-й группе составила 22%, во 2-й — 4% (р<0,01). Основная причина высокой летальности в группе АКШ - интраоперационный инфаркт миокарда.

Функциональный класс стенокардии достоверно снизился в обеих группах (р<0,028): с 3,2±0,56 до 2,3+0,71 в группе АКШ и с 3,84±0,5 до 1,16+0,4 в группе АКШ + ТМЛР (р<0,0001), причем в 1-й

группе более чем на два класса он снизился только у 22% больных, в то время как во 2-й группе — у 81% (рис. 1, а).

Потребность в нитратах снизилась в обеих группах (р<0,027): c 38,4+3,07 до 9,3+0,84 в 1-й группе и с 30,2+6,2 до 2,45+0,32 (^<0,0001) во 2-й группе. При этом в группе АКШ+ТМЛР снижение было более выраженным и 43% пациентов вообще не нуждались в приеме нитратов (рис. 1, б).

Таблица 2

Летальность в группах изолированного АКШ и АКШ+ТМЛР

Летальность 1-я группа (и=18) 2-я группа (и=154) Р

Госпитальная 4 (22%) 6 (4%) 0,002

Отдаленная 1 (6%) 3 (2%) 0,03

Общая 5 (28%) 9 (6%) 0,0079

С[

о.

я

0

1 0 I—

о

s'

©

а

4.5

4.0

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5 1,0 0,5 0,0

АКШ (n=18)

АКШ+ТМЛР (n=154)

■ До операции

45 1 4035302520151050

АКШ (n=18) □ После операции

2,45

АКШ+ТМЛР (n=154)

90-г

80-

70-

60-

1— СО 50-

0) со 40-

30-

20-

10-

АКШ (n=18)

АКШ+ТМЛР (n=154)

■ До операции

60,058,0£ 56,0я"

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

о 54,0-

О.

ю

“ 52,0-

о; ’

s

d

я 50,0-

Q.

©

48,046,0 —

53,9

52,6

АКШ (n=18) □ После операции

АКШ+ТМЛР (n=154)

0

в

г

Рис. 1. Динамика клинических показателей:

а — функциональный класс стенокардии (CCA); б — потребность в приеме нитратов до и после операции; в — сравнительная оценка ВЭМ у больных с АКШ и АКШ+ТМЛР; г — сравнительная оценка фракции выброса до и после операции

36

ИЗБРАННЫЕ МАТЕРИАЛЫ XVII ВСЕРОССИЙСКОГО СЪЕЗДА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ

6 мес п/о

12 мес п/о

Перфузия на нагрузке

Перфузия в покое

Региональная функция в покое

До операции

Рис. 2. Динамика показателей перфузии после операции АКШ+ТМЛР:

а — больной Г-к, 56 лет; б — больной П-в, 65 лет

6 мес п/о

12 мес п/о

Толерантность к нагрузкам в 1-й группе ухудшилась с84,1±28,3 до 55,0+33,17 Вт (р=0,29), а во 2-й группе, наоборот, достоверно увеличилась — с 56,8+3,4 до 85,6+4,3 Вт (р<0,0001) (рис. 1, в).

Аналогично сократимость миокарда в 1-й группе уменьшилась с 53,9+5,4 до 52,6+6,8% (р=0,44), во

2-й группе, наоборот, достоверно улучшилась — с 50,8+3,1 до 57,4+32,5% (р=0,0001) (рис. 1, г).

Перфузия миокарда в группе, в которой выполнялись сочетанные операции АКШ+ТМЛР, достоверно увеличилась (рис. 2), при этом в 1-й группе улучшение перфузии выявлено только в 3 (23%) наблюдениях.

37

АННАЛЫ ХИРУРГИИ, № 4, 2012

Психоэмоциональное состояние

I Min-Max □ 25%-75% -о- Median value

Психоэмоциональное состояние

Min-Max 25%-75% Median value

До опе-1 мес 3 мес 6 мес 1 год 3 года 5 лет 10 лет рации п/о п/о п/о п/о п/о п/о п/о

а

б

До опе-1 мес 3 мес 6 мес 1 год 2 года 3 года 4 года рации п/о п/о п/о п/о п/о п/о п/о

Физическое состояние

Min-Max 25%-75% Median value

Физическое состояние

Min-Max 25%-75% -о- Median value

До опе-1 мес 3 мес 6 мес 1 год 3 года 5 лет 10 лет в рации п/о п/о п/о п/о п/о п/о п/о

До опе-1 мес 3 мес 6 мес 1 год 2 года 3 года 4 года г рации п/о п/о п/о п/о п/о п/о п/о

Рис. 3. Оценка качества жизни (баллы) после АКШ (а, в) и АКШ, дополненного ТМЛР (б, г), в различные сроки после операции

Общая выживаемость (Kaplan-Meier) % о Смерть + Нет

Кривые свободы от ИМ (Kaplan-Meier) % оОИМ + Нет

а

АКШ

АКШ+ТМЛР

б

АКШ

АКШ+ТМЛР

Рис. 4. Выживаемость (а) и свобода от инфаркта миокарда (б) по Kaplan-Meier в отдаленные сроки

При оценке качества жизни выявлено статистически достоверное и значимое улучшение как психоэмоционального (рис. 3, б), так и физического (рис. 3, г) состояния больных в группе, где АКШ было дополнено ТМЛР В 1-й группе эти показатели изменялись недостоверно.

Общая шестилетняя выживаемость больных по Каплану—Мейеру в группе АКШ составила 72,2%, во 2-й группе — 94,2% (рис. 4, а). В 1-й группе достоверно хуже были и показатели свободы от инфаркта миокарда в отдаленные сроки (рис. 4, б).

38

ИЗБРАННЫЕ МАТЕРИАЛЫ XVII ВСЕРОССИЙСКОГО СЪЕЗДА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ

Обсуждение

С учетом клинического успеха изолированной ТМЛР, выражающемся в улучшении класса стенокардии, уменьшении частоты регоспитализаций, улучшении качества жизни и увеличении частоты случаев с неосложненной выживаемостью по сравнению с медикаментозной терапией, у больных с диффузным поражением коронарных артерий, у которых полная реваскуляризация миокарда с помощью прямых методов реваскуляризации миокарда невыполнима, в целом ряде клиник стали исследовать возможность сочетания ТМЛР с АКШ [4, 9, 17, 21].

Как свидетельствует мировой опыт, в последнее десятилетие кардиохирурги все чаще оперируют больных с тяжелым поражением коронарных артерий, которое, как известно, является одним из ведущих факторов, влияющих на непосредственные результаты операций [8, 10, 13]. Пациенты, у которых выполняется ТМЛР в сочетании с АКШ, представляют собой наиболее «неблагоприятную» категорию больных в этой линейке, что наглядно продемонстрировано и в нашем исследовании (см. табл. 1). По исходной тяжести состояния, частоте сопутствующих заболеваний и по всем факторам риска операции они принадлежали к наиболее тяжелой группе оперируемых больных.

Эффективность и безопасность подобных операций, а также собственно вклад ТМЛР в общий успех лечения оценить довольно сложно. В зарубежной литературе нет или, точнее, практически отсутствуют адекватные методики оценки перфузии миокарда для таких ситуаций. Практически отсутствуют и рандомизированные исследования. Есть только два рандомизированных проспективных контролируемых исследования на эту тему. В работе K. В. Allen и соавт. [4] проанализированы результаты выполнения операций с помощью Ho:YAG-лазера. O. Н. Frazier и соавт. [9] представили результаты рандомизации 49 больных, из которых лишь 22 выполнено АКШ+ТМЛР, а 27 — изолированное АКШ. Однако необходимо подчеркнуть, что результаты применения СО2-лазера приведены только в работе O. Н. Frazier.

Правда, есть ряд других ретроспективных работ, в которых оценена безопасность и эффективность гибридных операций ТМЛР+АКШ [17, 19, 21].

С учетом накопленного опыта Общество торакальных хирургов США (STS) и Общество миниинвазивных хирургов (ISMICS) пришли к выводу, что уровень очевидности эффекта применения сочетанных операций свидетельствует о правомочности их использования у данной тяжелой категории больных [5, 7, 11].

В 1998 г. в сборнике «Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация: научные основы и клинические данные» N. Trehan и соавт. [18] опубликовали данные, по-видимому, одной из самых больших серий — анализ результатов 276 операций. Только в 19 случаях была выполнена изолированная ТМЛР, 193 больным операция проведена в сочетании с АКШ в условиях ИК и 64 больным — на работающем сердце.

Чуть позднее свои результаты (85 сочетанных операций) опубликовали К. М. Cherian [6] и R. Agarwal [2].

В 2000 г. результаты сочетанных операций у 20 больных, у которых ТМЛР выполнена с помощью гольмиевого лазера, представили G. M. Actis Dato и соавт. из кардиохирургического университета в Турине (Италия) [1]. В 2010 г. S. Pratali и соавт. [16] опубликовали отдаленные результаты (до 12 лет) применения гольмиевого лазера. В 2004 г. J. А. Van der Sloot и соавт. [20] было опубликовано рандомизированное исследование по применению XeCl-лазера. Во всех этих работах показано временное (до 1 года) улучшение состояния больных, с последующим возвратом стенокардии.

В литературе оценке результатов ТМЛР+АКШ уделено достаточно внимания, однако при этом одни авторы применяли СО2-лазер, другие — Ho:YAG, третьи — XeCl. К тому же в большинстве сообщений оценка результатов основана на малом количестве наблюдений. Это касается и систематических обзоров, и рандомизированных исследований, и метаанализов, и крупных нерандомизированных одноцентровых исследований. У каждой из таких работ имеются определенные недостатки. Например, в самых крупных из них [5, 11, 15] результаты операций ТМЛР+АКШ сравниваются с данными АКШ в группе больных с неосложненной ИБС без диффузного поражения КА, либо подведены итоги в центрах, выполняющих небольшое количество операций [1, 16], либо отсутствуют данные перфузии [4], либо отсутствует контрольная группа [5, 18].

Поскольку в нашем исследовании оценивались результаты применения СО2-лазера, единственное сопоставимое с ним исследование — это работа О. Н. Frazier и соавт. [9], в которой, однако, проанализирован опыт только 24 операций АКШ+ТМЛР. Тем не менее данные, полученные в обоих исследованиях, вполне созвучны.

Мы проанализировали результаты 154 сочетанных операций АКШ+ТМЛР и сравнили их с таковыми после 18 операций АКШ, проведенных у больных, тоже отобранных на АКШ+ТМЛР. В этих случаях ТМЛР не была выполнена исключительно по техническим причинам, что подчеркивает абсолютную исходную сопоставимость групп (исходно все больные были отобраны на ТМЛР).

Согласно полученным нами данным, у больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий результаты изолированного АКШ были неудовлетворительные, а результаты АКШ+ТМЛР существенно и достоверно лучше. По сравнению с операциями АКШ+ТМЛР изолированное АКШ сопровождается достоверно более высокими показателями госпитальной и общей летальности, худшей отдаленной выживаемостью, большей частотой возврата стенокардии, большей частотой инфаркта миокарда на госпитальном этапе и в отдаленные сроки. В группе больных с изолированным АКШ не выявлено улучшения ФВ ЛЖ и перфузии миокарда. Снижение функционального класса стенокардии и потребности в нитратах в этой группе выражено достоверно в меньшей степени, чем в группе с АКШ+ТМЛР, а переносимость нагрузок у таких больных ухудшается.

Заключение

Результаты исследования показали, что больным ИБС с диффузным поражением коронарных артерий следует выполнять аортокоронарное шунтирование

39

АННАЛЫ ХИРУРГИИ, № 4, 2012

в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией, которая играет определяющую роль в улучшении результатов сочетанных операций. Причины этого кроются в самой сути выполняемых гибридных вмешательств и связаны с такими факторами, как полнота реваскуляризации миокарда, снижение постнагрузки и, соответственно, уменьшение работы сердца (в результате воздействия шоковых волн), интраоперационная денервация миокарда и увеличение проходимости шунтов, уменьшение числа ИМ на госпитальном этапе (вследствие вазодилатации КА и ВГА), уменьшение числа ИМ в отдаленные сроки (вследствие коллатерализации миокарда), улучшение перфузии и устранение стенокардии в течение длительного времени.

Изложенные в работе материалы и анализ данных приводятся впервые и, на наш взгляд, представляют реальный клинический интерес.

Работа выполнена при финансовой поддержке Министерства образования и науки РФ (Государственный контракт № 16.522.12.2007 от 06.06.2011 г.).

ЛИТЕРАТУРА

1. Actis Dato G.M., Hakimpour M., Bacciega M. et al. TMR and CABG: the best way to obtain a complete and a more lasting revascularization // Ann. Thorac Surg. 2000. Vol. 69. P. 1993-1995.

2. Agarwal R., Sankar N. M., Ajit M., Cherian K. M.Correspondence. Reply // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 69. P. 1995.

3. Allen K. B., Dowling R. D., Del Rossi A. J. et al. Transmyocardial laser revascularization combined with coronary artery bypass grafting: a multicenyer, blindet, prospective, randomize, controlled trial // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. Vol. 119. P. 540-549.

4. Allen K. B., Dowling R. D., Schuch D. et al. Ajunctive transmyocardial revascularization: 5-year follow-up of a prospective randomized trial // Ann. Thorac. Surg. 2004. Vol. 78. P. 457-465.

5. Bridges C. R., Horvath K.A., Nugent W. C. et al. The Society of Thoracic Surgeons practice guideline series: transmyocardial laser revascularization // Ann. Thorac. Surg. 2004. Vol. 77. P. 1494-1502.

6. Cherian K. M., Agarwal R., Sankar N. M. Transmyocardial laser revascularization // Advanced in cardiac surgery / Ed. R. B. Karp. N. Y.: Mosby Inc., 1999. Vol. 11. P. 55-68.

7. Diegeler A., Cheng D., Allen K. et al. Transmyocardial Laser RevascularIzation: A Consensus Statement of the International Society of Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2006 // Innovations. 2006. Vol. l. P. 314-322.

8. Di Mauro M., Iaco A. L., Contini M. et al. Reoperative coronary arthery bypass grafting: analysis of early and late outcomes // Ann. Thorac. Surg. 2005. Vol. 79. P. 81-87.

9. Frazier O. H., Tuzun E., Eichstadt A. et al. Transmyocardial laser revascularization as an ajunct to coronary arthery bypass grafting: a randomized, multicenter study with 4-year follow-up // Texas Heart J. 2004. Vol. 31. P. 231-239.

10. Graham M. M., Chambers R. J., Davies R. F. Angiografic quantification of diffuse coronary arthery disease: reliability and prognostic value for bypass operations // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. Vol. 118. P. 618-627.

11. Horvath K. A., Ferguson T. B., Guyton R. The Society of Thoracic Surgeons: Statement submitted to the Medicare Coverage Advisory Committee, Centers of Medicare and Medical Servises, regarding transmyocardial revascularization. 2004.

12. Hughes G. C., Kypson A. P., Annex B. H. et al. Induction of angiogenesis after TMR: a comparison of homium: YAG, CO2, and excimer lasers // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 70. P. 504-509.

13. Kleisi T., Cheng W., Jacobs M. J. et al. In the current era, complete revascularization improves survival after coronary artery bypass surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. Vol. 129. P. 1283-1291.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

14. Loubani M., Chin D., Leverment J., Galinanes M. Mid-term results of combination transmyocardial laser revascularization and coronary artery bypass // Ann. Thorac. Surg. 2003. Vol. 76. P. 1163-1166.

15. Peterson E. D., Kaul P., Kaczmarek R. G. et al. From controlled trials to clinical practice: monitoring transmyocardial revascularization use and outcomes // J.Am. Coll. Cardiol. 2003. Vol. 42. P. 1611-1616.

16. Pratali S., Chiaramonti F., Milano A., Bortolotti U. Transmyocardial laser revascularization 12 years later // Interact. CardioVasc. Thorac. Surg. 2010. Vol. 11. P. 480-481.

17. Stamou S. C., Boyce S. W., Cooke R. H. et al. One-year outcome after combined coronary artery bypass grafting and transmyocardial laser revascularization for refactory angina pectoris // J. Am. Cool. Cardiol. 2002. Vol. 89. P. 1365-1368.

18. Trehan N. Clinical experience with TMLR sole application and TMR combined with CABG // Transmyocardial laser revascularization / Eds T. Krabatsch, R. Hetzer et al. Berlin: Advances in Laser Medicine, 1998, № 17.

19. Trehan N., Mishra M., Bapna R. et al. Transmyocardial laser revascularization combined with coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997. Vol. 12. P. 276-284.

20. Van der Sloot J.A., Huikeshoven M., Tukkie R. et al. Transmyocardial revascularization using an XeCl excimer laser: results of a randomized trial // Ann. Thorac. Surg. 2004. Vol. 78. P. 875-882.

21. Wehberg K. E., Julian J. S., Todd J. C. et al. Improved patient outcomes when transmyocardial revascularization is used as adjunctive revascularization // Heart Surg. Forum. 2003. Vol. 6. P. 1-3.

Поступила 21.05.2012

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012

УДК 616.832:616.132-089

НЕЙРОМОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА АОРТЕ

Л. А. Бокерия*, В. С. Аракелян, И. Н. Щаницын, Н. Р. Гамзаев, В. Г. Папиташвили, Н. А. Гидаспов,

И. В. Сирадзе, Ю. М. Цыганков

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор - академик РАН и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва

Цель. Выявление ранних предикторов ишемии и разработка алгоритма защиты спинного мозга на основе нейромониторинга.

Материал и методы. Нейромониторинг проводился у 46 пациентов во время операций в условиях искусственного кровообращения по поводу аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты. Электрофизиоло-

* Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН. 121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135. E-mail: leoan@heart-house.ru

40

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.