CC BY
85
Репродуктивное здоровье девочки
Болотова Н.В.1, Тимофеева С.В.1, Райгородский Ю.М.2, Великоцкая О.А.3, Пальцева Ю.В.3, Поляков В.К.1, Дронова Е.Г.1
1 ФГБУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского»
2 ООО «ТРИМА», Саратов
3 Клиническая больница им. С.Р. Миротворцева ФГБУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского»
Для корреспонденции
Болотова Нина Викторовна -доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ФГБУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112 Телефон: (8452) 27-33-70 E-mail: kafedranv@mail.ru
Транскраниальные методы физиотерапевтического воздействия в лечении девочек с синдромом поликистозных яичников
Цель исследования - изучить эффективность применения сочетанной транскраниальной магнитотерапии и транскраниальной электростимуляции в лечении синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) у девочек-подростков.
Материал и методы. Обследованы 80 девочек в возрасте 14-17 лет с нарушениями менструального цикла, имеющих избыточную массу тела и метаболические нарушения. Алгоритм обследования включал оценку жалоб, анамнеза, физического развития, изучение показателей жирового, углеводного обмена, гормонального статуса, эхографии органов малого таза.
Результаты. Регистрировались нарушения менструального цикла: олигоменорея, аменорея, дисменорея, аномальные маточные кровотечения пубертатного периода. Индекс массы тела в среднем составил 32,7±2,9 кг/м2. Гиперинсулинемия и инсулинорезистентность отмечались у 83,5% обследованных. При оценке гормонального статуса выявлено снижение содержания фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола, прогестерона; глобулина, связывающего половые стероиды, и повышение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ), тестостерона, отношения ЛГ к уровню ФСГ, индекса свободного тестостерона. Показатели объема яичников были выше, чем у девочек группы контроля. Всем девочкам назначено низкокалорийное питание, 40 из них получили транскраниальные методы лечения, 40 - плацебо-процедуры. Через 3 мес среди девочек, получающих лечение, менструальная функция восстановилась у 88,7%, отмечалось значительное улучшение показателей гормонального профиля, метаболических показателей и снижение массы тела. Заключение. Высокая эффективность использованных транскраниальных методик физиотерапии обусловлена нормализацией гипоталамической регуляции менструальной функции и гипофизарно-яичниковых отношений, что позволяет рекомендовать предложенную методику в программе реабилитации девочек пубертатного возраста с ожирением и СПКЯ.
Ключевые слова: синдром поликистозных яичников, подростковый возраст, нарушение менструального цикла, ожирение, инсулинорезистентность, транскраниальная магнитотерапия, транскраниальная электростимуляция
Репродукт. здоровье детей и подростков. 2018. Т. 14. № 3. С. 22-33.
М: 10.24411/1816-2134-2018-13002. Статья поступила в редакцию: 29.06.2018. Принята в печать: 10.09.2018.
Bolotova N.V.1, Timofeeva S.V.1, Raygorodskiy Yu.M.2, Velikotskaya O.A.3, Paltseva Yu.V.3, Polyakov V.K.i, Dronova E.G.1
1 Saratov State Medical University
2 LTD "TRIMA", Saratov
3 S.R. Mirotvortsev Clinical Hospital of the Saratov State Medical University
Transcranial stimulation and magnetic therapy in treatment of adolescent girls with polycystic ovary syndrome
Aim. To study the efficiency of combined transcranial magnetic therapy and transcranial microcurrent stimulation in the treatment of the polycystic ovary syndrome (PCOS) in adolescent girls.
Material and methods. 80 girls aged 14-17 y.o. with menstrual disorders and overweight were examined. The evaluation of complaints, anamnesis, physical development, markers of fatty and carbohydrate metabolism, hormonal profile and pelvic ultrasound were performed. Results. the menstrual disorders such as oligomenorrhea, amenorrhea, dysmenorrhea, polymenorrhea were revealed. Mean body mass index (BMI) was 32.7±2.9 kg/m2. Hyperinsulinemia and insulin resistance were found in 83.5% girls. Hormonal tests showed decreased FSH, estradiol, progesterone, sex hormone-binding globulin and increased levels of luteinizing hormone (LH), testosterone, LH/FSH ratio, and the free androgens index. Ultrasound showed the increase of ovary volume. Treatment included low-calorie food for all girls and transcranial physical methods for 40 patients. In 40 girls the placebo of physical procedures was performed. After 3 months the menstrual function was restored in 88.7% treated girls, there were a significant improvement in the hormonal profile, metabolic parameters and weight loss. Transcranial physical methods were efficiency for pubertal girls with obesity and emerging PCOS due to improvement of hypothalamic regulation and normalization of pituitary-ovarian interrelations.
Keywords: polycystic ovary syndrome, adolescent girls, menstrual disorders, obesity, insulin resistense, transcranial magnetic therapy, transcranial microcurrent stimulation
Pediatric and Adolescent Reproductive Health. 2018; 14 (3): 22-33.
doi: 10.24411/1816-2134-2018-13002. Received: 29.06.2018. Accepted: 10.09.2018.
Проблема нарушений репродуктивного здоровья подростков - актуальная проблема современного общества. Как правило, заболевания репродуктивной сферы начинаются в подростковом возрасте, что обусловливает необходимость проведения профилактических и лечебных мероприятий именно в этом возрасте. Наиболее ранним проявлением начального звена патологического процесса, определяющего несостоятельность репродуктивной системы в детородном возрасте, является нарушение менструального цикла. По данным различных авторов, частота нарушений менструального цикла среди подростков достигает 20-25%. В то же время в периоде пубертата бывает трудно провести четкую грань между нормой и патологией, между функциональными и органическими нарушениями, что повышает ответственность врачей любого профиля за выбор тактики ведения той или иной патологии. Это в полной мере относится к диагностике и лечению синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), формирование которого часто начинается
именно в подростковом возрасте [1, 2]. По мнению многих исследователей, СПКЯ является терминальной стадией хронической ановуляции, связанной с различными причинами нарушения ритма секреции гонадотроп и н-ри лизинг-гормона (ГНРГ) и гонадотропинов, в частности лютеинизи-рующего гормона (ЛГ), гиперандрогенией (ГА), инсулинорезистентностью (ИР), гипе-ринсулинемией, нарушением липидного обмена и др. [3].
Диагностика СПКЯ в подростковом возрасте представляет определенные трудности, так как некоторые признаки нормального полового созревания могут совпадать с симптомами СПКЯ, поэтому к постановке диагноза предъявляют более строгие требования [4-7].
По мнению М.Ю. Сергиенко и соавт., следует с осторожностью подходить к постановке окончательного диагноза СПКЯ с учетом его трактовки как глобальной проблемы соматического здоровья -эндокринно-метаболического статуса, сердечно-сосудистого и онкогенного риска [5]. Кроме того, одним из основных спосо-
бов терапии СПКЯ является прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК), которые нежелательно назначать девочкам-подросткам в случае олиго-и аменореи без тщательного обследования и использования всех возможных вариантов негормональной терапии [4, 8, 9]. Одним из вариантов коррекции нарушений при СПКЯ может быть использование физиотерапевтических методов лечения, в частности транскраниальных методик.
Из физиотерапевтических методик наиболее обосновано применение магнитного поля. Это физиологичное воздействие, так как магнитное поле - природный фактор, с которым человек взаимодействует с момента его зачатия. Методики транскраниальной магнитотерапии применяются для лечения артериальной ги-пертензии, перинатальной энцефалопатии. Их эффективность была доказана при лечении гипоталамического синдрома у детей [10]. Имеются сведения о положительном влиянии транскраниальной электростимуляции при ожирении у детей. Транскраниальная электростимуляция благодаря своим свойствам способствует установлению нормального менструального цикла, эффективно купирует головные боли мигренеподобного характера, психоэмоциональные нарушения, фобии, тревожность, дисциркуляторные расстройства [11].
Цель данной работы - изучить эффективность применения сочетанной транскраниальной магнитотерапии и транскраниальной электростимуляции в лечении СПКЯ у девочек-подростков.
Материал и методы
Обследованы 80 девочек в возрасте 14-17 лет с нарушением менструального цикла, имеющих избыточную массу тела и метаболические изменения [standard deviation score (SDS) ИМТ = 2,6±0,45]. Нарушения менструального цикла были зафиксированы как минимум через 1 год после менархе (основная группа). Контрольную
группу составили 20 девочек пубертатного возраста без ожирения и дефицита массы с регулярными менструациями.
Критерии включения в основную группу: нарушения менструального цикла в виде олигоменореи, аменореи, аномальных маточных кровотечений при гинекологическом возрасте не менее одного года, наличие избыточной массы тела или ожирения.
Критерии исключения из основной группы: врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), неклассическая форма, нарушение менструального цикла у девочек без ожирения.
Алгоритм обследования включал оценку жалоб, анамнеза заболевания, физического развития: роста, массы тела, окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ). Рассчитывались индекс массы тела - ИМТ (кг/м2) и отношение ОТ к ОБ. Избыточная масса тела и ожирение у пациенток определялись по таблицам Z-score с расчетом стандартных отклонений SDS ИМТ, где учитывается не только рост, масса тела, но также пол и возраст ребенка. С учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ожирение у детей и подростков следует определять как +2,0 SDS ИМТ, а избыточную массу тела от +1,0 до +2,0 SDS ИМТ. Степень полового созревания оценивалась по методу Таннера.
Нарушения менструального цикла оценивались согласно рекомендациям Минздрава России и классификации ВОЗ [22]. Учитывался возраст менархе и менструальный возраст. Степень гирсутизма (избыточное оволосение в андрогензависимых зонах) определяли по шкале Ферримана-Голлвея с оценкой степени оволосения в 9 областях тела в баллах. Гормональное число от 0 до 7 баллов считалось нормой, от 8 до 11 баллов - пограничными значениями, более 12 баллов - расценивалось как гирсутизм.
Эхографическая оценка состояния шейки, тела матки и яичников выполнялась стандартным методом на 2-4-й день
менструального цикла и во II фазу цикла (21-23-й день) с использованием трансабдоминального датчика (частота 5 МГц, COMBISON-320S, Германия). Учитывались объем и структура яичников. Признаки СПКЯ оценивались согласно Роттердамскому консенсусу 2003 г. и включали: увеличение объема яичников (более 10,0 см3), множественные (>10) анэхогенные образования диаметром 4-9 мм.
По данным биохимического анализа крови оценивали показатели жирового обмена: уровень холестерина (Х), три-глицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Исследование проводилось ферментативным методом с использованием реактивов «Новохол» (Россия) на автоанализаторе FP-901 (Финляндия).
Углеводный обмен оценивался по уровню глюкозы натощак с помощью биохимического анализатора Stat Fax 1904 Plus, Awareness Technology (США). Уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) сыворотки крови определялся натощак методом иммунохемилюминесценции на аппарате IMMULITE 2000 XPi (Siemens, Германия). Значения уровня ИРИ сравнивались с нормальными показателями в зависимости от возраста. Чувствительность периферических тканей к инсулину оценивалась с помощью гомеостатической модели НОМА. (Homeostasis Model Assessment) НОМА-индекс рассчитывали по формуле: HOMA = (ИРИ0хГП)/22,5, где ИРИ - концентрация инсулина в сыворотке натощак, мкЕД/мл, ГП - глюкоза плазмы натощак, ммоль/л. Инсулинорезистентность диагностировалась при значениях индекса HOMA более 3,2. Оценивались также уровень С-пептида и гликозилированного гемоглобина (HbA1c).
Пероральный глюкозотолерантный тест проводился по стандартной методике, с пероральным приемом глюкозы из расчета 1,75 г глюкозы на кг массы тела (не более 75 г), разведенной в 250 мл воды, после 8-14-часового ночного голодания с определением глюкозы натощак
и через 120 мин. Нарушение толерантности к глюкозе диагностировалось у детей с уровнем глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой в пределах от 7,8 до 11,1 ммоль/л.
Гормональный статус изучался путем определения базальных уровней (2-4-й день менструального цикла) ЛГ, фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ), пролак-тина (ПРЛ), эстрадиола, а также глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), тестостерона (Т), и на 21-23-й день менструального цикла - прогестерона (ПРГ). Гормоны определяли методом иммунохемилюминесценции на аппарате IMMULITE 2000 XPi и иммунохимическим методом на аппарате ARCHITECT i2000SR (Siemens, Abbot, Германия). Проводилось вычисление индекса свободного тестостерона по формуле: ИСТ = (Т/ГСПС)х100%, где ИСТ - индекс свободного тестостерона, %; Т - тестостерон, нмоль/л; ГСПС -глобулин, связывающий половые стероиды, нмоль/л).
Для дифференциальной диагностики транзиторного состояния мультифоллику-лярности яичников и СПКЯ использовали критерии, предложенные C. Sultan: олиго-менорея или аменорея через 1 год после менархе; клиническая гиперандрогения -стойкие акне, тяжелый гирсутизм; биохимическая гиперандрогения - плазменный тестостерон 50 нг/дл (1,73 нмоль/л), повышение соотношения ЛГ/ФСГ более 2; инсулинорезистентность/гиперинсули-немия; негродный акантоз; абдоминальное ожирение; нарушение толерантности к глюкозе; поликистозная морфология яичников при УЗИ.
Для коррекции нарушений менструального цикла использовались физиотерапевтические методики: сочетание битемпоральной магнитотерапии и транскраниальной электростимуляции.
Сочетание транскраниальной магни-тотерапии (ТкМТ) с транскраниальной электростимуляцией (ТкЭС) проводилось при помощи аппарата АМО-АТОС-Э, ре-
гистрационное удостоверение Минздрава России № ФСР 209-04 781. ТкЭС осуществлялась по лобно-сосцевидной методике с помощью электродов, закрепленных на ремнях шлема. Частоту сканирования (модуляции) магнитного поля выбирали в диапазоне 1-12 Гц. Сеансы магнитоте-рапии осуществляли с использованием приставки «Оголовье» в положении больного сидя или лежа с индукцией на поверхности излучателя 45 мТл, движение поля от височной доли к затылочной синхронно на оба полушария мозга в течение 7-12 мин (по битемпоральной методике). Частоту модуляции и время экспозиции с каждой процедурой постепенно увеличивали, начиная с минимального значения. В конце курса (2-3 последних сеанса) режим регулярного сканирования заменяли на режим «стохас» - включение соленоидов по случайному закону для предотвращения адаптации тканей мозга.
Транскраниальная электростимуляция проводилась с выходным напряжением 20±10%, средний ток - 15 мА, частота заполнения пачек импульсов выходного напряжения 2,5±10% кГц. Курс лечения включал 10 процедур. Оценка эффективности проводилась сразу после курса лечения и через 3 мес. При необходимости проводился повторный курс лечения через 3 мес.
Размер выборки предварительно не рассчитывался. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета данных статистических программ Statistica 10. Для обобщения и сравнения данных и использовались методы параметрической статистики. Показатели с нормальным распределением указывались с использованием среднего значения ±SD. Различия между независимыми группами оценивались по критерию Стъюдента.
Результаты
При обращении в клинику пациентки предъявляли жалобы на нерегулярный ритм менструаций - 80 (100%), избыточ-
ную массу тела - 57 (71,2%), головные боли - 62 (77,5%), повышение артериального давления (АД) - 21 (26,2%), избыточный рост волос на теле - 12 (15%).
Нарушения менструального цикла отмечались в виде олигоменореи у 62 (77,5%) девочек, аменореи - у 10 (12,2%), из них первичная аменорея выявлена у 2 (2,5%), вторичная у 8 (10%). Маточные кровотечения отмечались у 8 (10%), дисменорея -у 17 (21,2%) пациенток.
При изучении анамнеза обращало на себя внимание неблагополучное течение беременности и родов, которое отмечалось у 72 (90%) матерей девочек основной группы. Гипоксическое поражение центральной нервной системы как следствие осложненного течения беременности и родов наблюдалось у 39 (48,75%) детей: родовую травму шейного отдела позвоночника перенесли 40 (50%) новорожденных. Наличие гипертензионно-гид-роцефального синдрома на первом году жизни наблюдалось в 38 (47,5%) случаях. Подобные анте- и перинатальные нарушения в группе сравнения наблюдались в 1,5-2 раза реже (5 детей, 25%).
При объективном обследовании выявлено, что все девочки основной группы имели висцеральное ожирение 11-111 степени выраженности, масса тела в среднем составляла 85,95±10,75 кг, ИМТ в среднем составил 32,7±2,9 кг/м2, SDS ИМТ: 3,7±1,1. В группе контроля: 53,35±4,85 кг, 19,4± 1,86 кг/м2 и 1,1 ±0,3 соответственно. Характерным было наличие стрий на коже живота и бедер белого и розового цвета у 80% девочек. Артериальная гипертен-зия отмечена у 32 (40%) обследуемых, гирсутизм выявлен у 20 (25%) девочек, имеющих оценку 9-11 баллов по шкале Ферримана-Голлвея, и лишь у 3 - более 12 баллов, фолликулит - у 48 (60%). У подавляющего большинства пациенток (95%) показатель ОТ превышал 80 см и в среднем составил 91,5±7,2 см. ОБ в среднем составила 101 ±7,4 см. Отношение ОТ к ОБ -0,9±0,04. В группе контроля ОТ в сред-
нем составила 72±5,1 см, ОБ - 87±5,8 см, отношение ОТ/ОБ - 0,82. Половое развитие в основной группе характеризовалось ранним его началом (в среднем 10,8± 0,8 года).
При анализе лабораторных данных выявлено, что состояние липидного спектра у девочек-подростков с ожирением, в отличие от группы контроля, характеризовалось более высоким содержанием в сыворотке крови атерогенных фракций липидов: общий холестерин (ОХ) - 5,4±0,9 против 4,5±0,9 ммоль/л, ЛПНП - 3,5±0,8, в группе сравнения - 2,6±0,9 ммоль/л. ТГ -1,8±0,8, в то время как в группе сравнения -0,8±0,3 ммоль/л. Индекс атерогенности составлял 4,87±1, что в 2 раза выше, чем в группе сравнения - 2,5±0,4. Также анализ показал, что у девочек с ожирением отмечалось более низкое содержание ан-тиатерогенных фракций ЛПВП - 1,2±0,4 против 1,5±0,5 ммоль/л.
Нарушения углеводного обмена были обнаружены у 65 (81,25%) обследуемых пациенток: в ходе проведения перораль-ного глюкозотолерантного теста в 48,75% случаев были выявлены низкие показатели гликемии, «плоская кривая», указывающая на стимулированную гиперинсу-линемию. Тощаковая гиперинсулинемия и инсулинорезистентность наблюдались у 83,5% и 63,22% девочек-подростков соответственно. Показатели гликемии натощак у девочек с ожирением в среднем составили: 5,18±0,09, в группе контроля -5,10±0,16 ммоль/л; показатели ИРИ -20,15±3,87, в то время как в группе контроля - 5,76±0,43 мкЕД/мл. Показатели С-пептида - 1,28±0,24, в группе контроля -0,6±0,05 нмоль/л, показатели гликирован-ного гемоглобина достоверно не отличались в обеих группах. НОМА-индекс составил 4,90±0,98 ЕД, что в 1,5 раза выше, чем в группе контроля -1,55±0,12 ЕД.
При изучении гормонального статуса отмечалось снижение содержания ФСГ, эстрадиола, прогестерона, ГСПС и повышение уровня ЛГ, тестостерона, отноше-
ния ЛГ/ФСГ и индекса свободного тестостерона. Так, уровень ЛГ в основной группе составил 7,65±1,36 мМЕ/мл, тогда как в группе контроля - 5,11 ±0,66 мМЕ/мл. Уровень ФСГ был ниже, чем в контрольной группе, и составил 4,44±0,62 мМЕ/мл против 6,99±0,50 мМЕ/мл. Отношение ЛГ/ФСГ -1,7±0,7, в то время как в группе контроля -
I,3±0,2. Показатели эстрадиола были в 2 раза, а прогестерона в 2,5 раза ниже, чем в группе. Уровень ПРЛ - 18,41 ± 5,59 нг/мл достоверно не отличался от группы контроля - 17,47±2,68 нг/мл, уровень прогестерона - 6,42±1,77 нмоль/л против 33,39±11,14 нмоль/л. Уровень общего тестостерона - 2,86±0,48 нмоль/л против 1,75±0,28 нмоль/л. Уровень ГСПС был значительно ниже, чем в группе контроля - 24,19±5,73 нмоль/л против 85,64±
II,10 нмоль/л, ИСТ значительно выше, чем в группе контроля - 10,78±2,87, чем в группе контроля - 2,67±1,84%.
Данные УЗИ половых органов характеризовались увеличением объема яичников по сравнению с группой контроля, и мел-кокистозными включениями количеством от 6 до 9.
Как следует из табл. 1, размеры яичников пациенток основной группы превышали размеры яичников пациенток группы контроля, но не достигали величин, характерных для поликистозной морфологии яичников при СПКЯ.
Для проведения сочетанной транскраниальной магнитотерапии девочки были разделены на подгруппы: 1А и 1Б. В подгруппу 1А включены 40 девочек, получающих данное лечение, в подгруппу 1Б -40 девочек, получающих плацебо-процедуры с выключенными электродами. Всем пациенткам было назначено низкокалорийное питание с исключением продуктов с высоким гликемическим индексом.
Через 3 мес после лечения улучшение самочувствия отметили 28 (70%) детей в 1А подгруппе, 20 (50%) в 1Б подгруппе; повышение работоспособности и настроения в 1А подгруппе - 30 (75%) человек,
Таблица 1. Средние размеры матки, яичников и эндометрия основной группы и группы контроля
Группа Длина матки, см Толщина матки, см Ширина матки, см Объем правого яичника, см3 Объем левого яичника, см3 Толщина эндометрия, мм
Основная группа 4,15±0,15 2,7±0,4 4,2±0,1 8,2±1,7* 8,0±1,8* 6,05±0,25
Группа контроля 4,35±0,15 3,25±0,05 4,2±0,1 6,9±0,6 6,8±0,5 5,05±0,45
Примечание. * р<0,01 по сравнению с контрольной группой по ^критерию Стъюдента.
Таблица 2. Клинико-лабораторная характеристика пациенток в подгруппах 1А и 1Б до лечения и через 3 мес после лечения
Показатель До лечения Через 3 мес после лечения
подгруппа
1А 1Б 1А 1Б
Масса тела, кг 84,9±4,7 87,5±9,2 72,95±13,75* 80,3±8,1**
ИМТ, кг/м2 32±2,2 33±2,6 26,8±1,9* 30,5±2,7
ОХ, ммоль/л 5,4±0,8 5,3±0,8 4,55±0,55* 5,1 ±0,8
ЛПНП, моль/л 3,4±0,7 3,55±0,7 2,75±0,75* 3,35±0,75
ТГ, моль/л 1,8±0,7 1,8±0,8 1,35±0,65* 1,65±0,75
Индекс атерогенности 4,85±1,27 4,87±1,4 3,75±1,05* 4,42±1,3
ЛПВП, моль/л 1,25±0,35 1,1 ±0,3 1,55 ± 0,25 1,2 ± 0,3
Глюкоза, ммоль/л 5,105±0,015 5,195±0,075 5,0±0,1 5,17±0,07
Инсулин, мкЕД/мл 20,71 ±3,31 19,565±3,285 12,75±2,65* 15,35±2,785**
НОМА-индекс, ед. 4,685±0,765 4,94±0,94 3,15 ± 0,95* 4,41 ± 0,81
Примечание. Здесь и в табл. 3: * р<0,01 после лечения в подгруппе 1А по ^критерию Стъюдента; ** р<0,01 после лечения в подгруппе 1Б по ^критерию Стъюдента; расшифровка аббревиатур дана в тексте.
в 1Б подгруппе - 24 (60%). Нормализацию сна и эмоционального фона отметили 35 (87,5%) пациенток 1А подгруппы, 22 (55%) девочки 1Б подгруппы. Головные боли купировались у 36 (90%) детей, получивших транскраниальные методики, и у 22 (55%) детей, не получивших физиотерапевтического лечения. Артериальное давление снизилось у 32 (80%) девочек из 1А подгруппы, у 24 (60%) девочек, относящихся к 1Б подгруппе. На фоне лечения снижение массы тела отметили 36 (90%) девочек 1А подгруппы, 30 (75%) девочек из числа 1Б подгруппы. В среднем потеря массы тела составила 12,12±2,36 кг от исходных значений в подгруппе 1А и 7±0,5 кг у девочек подгруппы 1Б (табл. 2). ИМТ снизился соответственно на 16,2 и 9%.
Регуляция ритма менструаций установлена у 35 (87,5%) девочек из 1А подгруппы, у остальных 5 (12,5%) отмечалось улучшение в виде более регулярного цикла, однако данным девочкам потребова-
лось проведение дополнительных курсов транскраниальных методик. Регулярные менструации установились в 1Б подгруппе у 8 (20%) девочек. Изменились средние показатели липидного обмена: достоверно снизились уровни ОХ, ЛПНП, повысился уровень ЛПВП, что привело к снижению атерогенного потенциала крови.
Из табл. 2 видно, что до лечения показатели липидного обмена у девочек в обеих подгруппах достоверно не отличались между собой. Через 3 мес после лечения показатели ОХ, ТГ, ЛПНП, индекса атерогенности значительно снизились, а показатель ЛПВП повысился в 1А подгруппе на 19,3% в сравнении с показателями 1Б подгруппы (на 8,3%). У девочек с ожирением, получивших курс транскраниальных методик, достоверно ниже оказались все исследуемые показатели углеводного обмена по сравнению с результатами девочек, не получивших физиотерапевтическое лечение.
Анализ показателей гормонального профиля показал, что у девочек подгруппы 1А отмечаются снижение уровня ЛГ и отношения ЛГ/ФСГ, повышения ФСГ, уровня ГСПС и, как следствие этого, уменьшение ИСТ.
Таким образом, использование различных транскраниальных методик дает положительный эффект у девочек пубертатного возраста с ожирением и нарушениями менструального цикла.
Заключение
Характеризуя изучаемую группу девочек, в целом можно констатировать, что все 100% девочек имели нарушения менструального цикла, все 100% имели ожирение 11-111 степени, при этом гиперинсулине-мия и инсулинорезистентность выявлены у 83,5% из них. В среднем в группе отмечалось увеличение объема яичников, который, однако, не достигал значения 10 см3 и более, а число анэхогенных образований колебалось в пределах 6-8. Клинически гирсутизм отмечался у 20 (25%) девочек, но лишь у 3 оценка его тяжести была больше 12 баллов по шкале Ферри-мана-Голвея. Показатели гормонального профиля характеризовались повышением уровня ЛГ, индекса ЛГ/ФСГ, тестостерона,
ДЭА-с (дегидроэпиандростерон сульфат) и снижением уровня ФСГ, эстрадиола, прогестерона. Таким образом, у девочек отмечалось, как правило, 3 критерия из 5, используемых для постановки диагноза СПКЯ, согласно C. Sultan. Чаще всего сочетались олигоменорея, гиперинсулизм/ инсулинорезистентность, лабораторная гиперандрогения. Таким образом, у всех пациенток можно было констатировать наличие сформированного или риск развития СПКЯ в будущем. После проведенного курса транскраниальных методик в подгруппе 1А отмечалось более значительное снижение ИМТ, чем в подгруппе 1Б, а также улучшение метаболических и гормональных показателей, что способствовало восстановлению менструального цикла у каждой второй пациентки в подгруппе 1А, сохраняющегося в течение 3 мес. В подгруппе 1Б менструальный цикл восстановился у каждой 4-й пациентки.
Обсуждение
Одним из основных составляющих репродуктивного здоровья нации, определяющих будущую демографическую ситуацию в стране, является репродуктивное здоровье девочек-подростков. У 50-75% подростков отмечаются заболевания, спо-
Таблица 3. Показатели гормонального статуса пациенток в подгруппах 1А и 1Б до лечения и через 3 мес после лечения
Показатель До лечения Через 3 мес после лечения
подгруппа
1А 1Б 1А 1Б
ЛГ, мМЕ/мл 7,495±1,205 7,69±1,32 5,5±0,7* 7±0,9
ФСГ, мМЕ/мл 4,36±0,54 4,48±0,58 6,55±1,05* 5,25±1,05**
ЛГ/ФСГ 1,71 ±0,75 1,71 ±0,65 0,83±0,15* 1,33±0,3
Эстрадиол, пг/мл 33,5±7,695 31,87±7,93 41,1±9,1* 34,65±8,15
ПРЛ, нг/мл 17,61 ±4,79 18,95±5,05 17,56±3,84 17,4±4,7
Т, нмоль/л 2,74±0,36 2,92±0,42 1,7±0,2* 2,55±0,35
ГСПС, нмоль/л 25,31 ±4,61 22,58±4,12 63,45±9,15* 38,1 ±9,4**
ДЭА-с, мкмоль/л 8,325±0,375 8,875±0,775 6,45±0,85* 6,95±0,15**
ИСТ, % 10,925±2,725 10,255±2,345 5±2,2* 7,85±2,45**
ПРГ, нмоль/л 6,595±1,595 6,075±1,425 13,2±3,1** 8,15±2,05**
собные оказать отрицательное влияние на реализацию репродуктивной функции, а у трети из них имеется патология репродуктивной системы [8].
Большой вклад в нарушение репродуктивной системы женщин вносит ожирение. Если содержание жировой ткани больше, то изменяется активность процессов экстрагонадной ароматизации андрогенов в эстрогены, вследствие чего нарушается обратная связь в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. Как следствие - нарушения менструального цикла и процесса овуляции, гиперпластические процессы эндометрия, маточные кровотечения, СПКЯ. У женщин с ожирением возрастает частота потерь беременности до 40-50% [13]. Известно, что риск развития злокачественных новообразований яичников, молочных желез и других гормончувстви-тельных органов у женщин с ожирением повышается в 2 раза и более. При алиментарном ожирении в 6 раз чаще отмечаются нарушения менструального цикла и почти в 2 раза чаще - первичное бесплодие [14].
В Российской Федерации распространенность избыточной массы тела у детей колеблется от 5,5 до 11,8%, а ожирением страдают около 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% детей - в городской [16].
Поскольку ожирение ассоциировано с инсулинорезистентностью (ИР), приводящей к ановуляции [17], отмечается особый интерес к данной нозологии, имеющей прогностическое значение для формирования дисфункции яичников, проявляющейся олигоменореей, развитием СПКЯ в пубертатном периоде. Висцеральный жир метаболически активен. Периферическая конверсия андрогенов в эстрогены происходит именно в жировой ткани. Ожирение, в особенности висцеральное, в период ад-ренархе - ведущий фактор риска развития СПКЯ, а также состояние, сильно осложняющее течение синдрома. Огромную роль в патогенезе СПКЯ играют инсулинорезис-тентность и гиперинсулинемия. Гиперан-дрогения при гиперинсулинемии форми-
руется как за счет усиления овариальной продукции андрогенов, так и за счет подавления секреции секс-стероидсвязыва-ющего глобулина и повышения активности 5-а-редуктазы, усиливающей конверсию тестостерона в дигидротестостерон [9].
Формирование и манифестация клинических проявлений синдрома часто начинаются в подростковом возрасте. Ряд специалистов, стремящихся избежать гипердиагностики и неоправданных терапевтических мер, склоняются к тому, что поставить диагноз СПКЯ возможно только после 18 лет, а до этого целесообразно использовать термин «формирующийся СПКЯ» [4]. Однако, по данным последнего консенсусного симпозиума ЕБНЯЕ/ЛБЯМ, юным пациенткам можно ставить диагноз СПКЯ при подтверждении всех трех диагностических критериев, а также при выявлении у них гирсутизма [6].
По данным консенсуса Европейского общества репродукции и эмбриологии и Американского общества репродуктивной медицины (ЕБНЯЕ/ЛБЯМ) 2012 г., 45% женщин репродуктивного возраста с СПКЯ страдают бесплодием. Известно, что СПКЯ характеризуется нарушениями циркадианного ритма секреции гонадо-тропного рилизинг-гормона (ГнРГ) и го-надотропинов, а именно ЛГ и ФСГ (начиная с пубертатного периода). Причинами, вследствие которых нарушается синтез ГнРГ, могут быть различные стрессовые воздействия, в результате чего повышается концентрация эндогенного опиоида р-эндорфина, угнетаются допаминерги-ческие и усиливаются серотонинергичес-кие влияния, нарушается нейроэндокрин-ный контроль регуляции секреции ГнРГ и гонадотропинов. Данные изменения способствуют снижению выработки ФСГ на фоне растущего уровня ЛГ. Гиперсекреция ЛГ нарушает процесс фолликулогенеза и способствует постепенной гиперплазии тека-клеток яичников с последующей кис-тозной атрезией фолликулов. ЛГ является регулятором ферментных систем тека-
клеток, отвечающих за синтез андрогенов. Все это приводит к гиперпродукции анд-рогенов и вирилизации. На фоне низкого уровня ФСГ происходит снижение арома-тазной активности гранулезных клеток, способствующей процессу конверсии ан-дрогенов в эстрогены. Происходит накопление андрогенов и дефицит эстрогенов, постепенно атрофируются клетки грану-лезы, что в еще большей степени угнетает секрецию ФСГ. Так замыкается порочный круг, приводящий к ГА при СПКЯ [17].
В нашем исследовании у всех 80 девочек имелось ожирение. У 83,5% из них -
инсулинорезистентность и гиперинсу-линемия, у всех отмечалось повышение уровня ЛГ и снижение ФСГ, увеличение продукции тестостерона. Проведение транскраниальных методик в сочетании с низкокалорийной диетой позволило восстановить регулярные менструации у 92% девочек, в то время как только на гипока-лорийной диете менструальный цикл был восстановлен у 20% пациенток. Как показало наше исследование, проведение транскраниальных методов может быть важной составляющей профилактики и лечения СПКЯ.
Сведения об авторах
Болотова Нина Викторовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ФГБУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России E-mail: kafedranv@mail.ru
Тимофеева Светлана Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент ФГБУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России
E-mail: svetlana-lazebnikova@yandex.ru
Райгородский Юрий Михайлович - кандидат физико-математических наук, директор ООО «ТРИМА» (Саратов) E-mail: trima@overta.ru
Великоцкая Олеся Александровна - детский эндокринолог Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева ФГБУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России E-mail: olesik-drug@ya.ru
Пальцева Юлия Владимировна - кандидат медицинских наук, заведующая детским эндокринологическим отделением Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева ФГБУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России E-mail: efimova-jul@mail.ru
Поляков Вадим Константинович - доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ФГБУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России
Дронова Елена Геннадьевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ФГБУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России
Литература
1. Уварова Е.В. Современные способы коррекции гипе- 2. Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Гинекологическая эндокри-рандрогении у девочек-подростков // Эффективная нология. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. С. 131-138.
фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2008. 3. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков: руководство для С. 4-12. врачей. СПб. : Фолиант, 2000. С. 574-592.
4. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. М. : МИА, 2010. С. 332-348.
5. Сергиенко М.Ю., Яковлева Э.Б., Мироненко Д.М. Диагностика и лечение синдрома поликистозных яичников в детской гинекологии // Междунар. эндокринол. журн. 2015. № 2 (66). С 59-60.
6. Fauser B.C. Consensus on women's health aspect of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group // Fertil. Steril. 2012. Vol. 97, N 1. Р. 28-38.
7. Хащенко Е.П., Уварова Е.В. Фенотипические особенности синдрома поликистозных яичников у девочек подросткового возраста // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2017. № 1. С. 37-50.
8. Уварова Е.В., Тарусин Д.И. Пособие по обследованию состояния репродуктивной системы детей и подростков. М. : Триада-Х, 2009. 232 с.
9. Адамян Л.В., Макиян З.Н., Глыбина Т.М. Особенности диагностики и лечения синдрома поликистозных яичников у девочек-подростков (аналитический обзор) // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2014. № 3. С. 16-22.
10. Райгородская Н.Ю. Использование битемпоральной низкоинтенсивной магнитотерапии в комплексном лечении гипо-
таламического синдрома пубертатного периода у детей : дис. ... канд. мед. наук. Саратов, 2004. 139 с.
11. Чичева Г.В. Коррекция нейроэндокринных нарушений у девочек пубертатного возраста с ожирением : дис. ... канд. мед. наук. Саратов, 2011. 146 с.
12. Sultan C., Paris F. Clinical expression of polycystic ovary syndrome In adolescent girls // Fertil. Steril. 2006. Vol. 86, N 1. P. S6.
13. Григорян О.Р., Андреева Е.Н. Ожирение и репродуктивная функция // Трудный пациент. 2009. № 9. C. 175-181.
14. Pandey S., Pandey S., Maheshwar A., Bhattacharya S. The impact of female obesity on the outcome of fertility treatment // J. Hum. Reprod 2010. Vol. 3, N 2. P. 62-67.
15. Мартынова И.Н., Винярская И.В. и др. Вопросы истинной заболеваемости и распространенности ожирения среди детей и подростков // Рос. педиатр. журн. 2016. № 19 (1). C. 23.
16. Festa A., D'Agostino R, Howard G. et al. Chronic subclinical inflammations part of the insulin-resistance syndrome: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS) // Circulation. 2000. Vol. 102. P. 42-47.
17. Solorzano C.M.B., McCartney C.R., Blank S.K., Knudsen K.L. etal. Hyperandrogenaemiainadolescentgirls: origins of abnormal gonadotropin-releasing hormone secretion. // BJOG. 2010. Vol. 117. P. 143-149.
References
1. Uvarova E.V. Modern methods of correction of hyperandrogen-Ism in adolescent girls. In: Effective Pharmacotherapy in Obstetrics and Gynecology. 2008. P. 4-12 (in Russian)
2. Tumilovich L.G. Gynecological endocrinology. In: L.G. Tumilovich, M.A. Gevorkyan (eds). Moscow: GEOTAR-Media, 2013: 131-8. (in Russian)
3. Gurkin Yu.A. Gynecology of adolescents: Guidelines for doctors. Saint Petersburg: Foliant, 2000: 574-92. (in Russian)
4. Bogdanova E.A. Gynecology of children and adolescents. Moscow: MIA, 2010: 332-48. (in Russian)
5. Sergienko M.Yu., Yakovleva E.B., Mironenko D.M Diagnosis and treatment of the polycystic ovary syndrome in the pediatric endocrinology. Mezhdunarodniy endokrinologicheskiy zhurnal [International Endocrinologic Journal]. 2015; 2 (66): 59-60. (in Russian)
6. Fauser B.C. Consensus on women's health aspect of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertil Steril. 2012; 97 (1): 28-38.
7. Khaschenko E.P., Uvarova E.V. Phenotypic features of the polycystic ovary syndrome in adolescent girls. Reproduktivnoe
zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2017; (1): 37-50. (in Russian)
8. Uvarova E.V., Tarusin D.I. A manual for the examination of reproductive system of children and adolescents. Moscow: Triada-X, 2009: 232 p. (in Russian)
9. Adamyan L.V., Makian Z.N., Glibina T.M. Aspects of diagnosis and treatmentof polycystic ovary syndrome in adolescent girls (Analytical Review). Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2014; (3): 16-22. (in Russian)
10. Raygorodskaya N.Yu. The use of magnetotherapy in the hypothalamic syndrome complex treatment in puberty-age children: Diss. Saratov, 2004: 139 p. (in Russian)
11. Chicheva G.V. Correction of neuroendocrine disorders in puberty-age girls with obesity: Diss. Saratov, 2011: 146 p. (in Russian)
12. Sultan C., Paris F. Clinical expression of polycystic ovary syndrome in adolescent girls. Fertil Steril. 2006; 86 (1): S6.
13. Grigoryan O.R., Andreeva E.N. Obesity and reproductive function. Trudnyy patsient [Difficult Patient]. 2009; (9): 175-81. (in Russian)
14. Pandey S., Pandey S., Maheshwar A., Bhattacharya S. The impact of female obesity on the outcome of fertility treatment. J Hum Reprod. 2010; 3 (2): 62-7.
15. Martynova I.N., Vinyarskaya I.V., et al. Aspects of true morbidity and prevalence of obesity among children and adolescents. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Pediatrics]. 2016; 19 (1): 23. (in Russian)
16. Festa A., D'Agostino R., Howard G., et al. Chronic subclinical Inflammations part of the insulinresistance syndrome: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS). Circulation. 2000; 102: 42-7.
17. Solorzano C.M.B., McCartney C.R., Blank S.K., Knudsen K.L., et al. Hyperandrogenaemia in adolescent girls: origins of abnormal gonad-otropin-releasing hormone secretion. BJOG. 2010; 117: 143-9.
