CC BY
6ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
транскорпоральная декомпрессия в лечении осложненных нестабильных переломов грудопоясничного отдела позвоночника
Джумабеков С. А., Сулайманов Ж.Д., Мырзахат уулу Абас, Сабыралиев М.К.
Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии
The summary: Clinical research is reflect nearly and long-term results of surgical treatment of 95 patients with astable complicated fractures of thoracolumbar department of a backbone in branches of pathology backbone BSRCTO during 2005 to 2011. On valuation of research results take into account clinico-roentgenological signs and valuation painful symptom by VAS and Oswestry Index where good results was revealed in basic group.
Keywords: bone autograft, thoracolumbar department of the spine, astable complication fractures, spinal cord, Oswestry Index, VAS of pain estimate..
Посттравматический стеноз позвоночного канала, возникающий в результате осложненных нестабильных переломов и застарелых повреждений грудопоясничного отдела позвоночника, занимает по частоте ведущее место среди других локализаций, и относится к наиболее тяжелым категориям повреждений позвоночника [1].
Хотя имеются успехи в лечении этой патологии, выбор метода операции для соответствующей декомпрессии содержимого позвоночного канала и восстановления костных структур поврежденного позвоночника является актуальной и нерешённой проблемой [2].
Нестабильные переломы позвонков грудопоясничного отдела позвоночника составляют до 60 % повреждений позвоночного столба и сопровождаются вертебромедуллярным конфликтом, неврологическими нарушениями и требуют проведения экстренных декомпрессионно-стабилизирующих операций [3, 4].
Неудовлетворительные результаты при применении традиционных методов лечения тяжёлых нестабильных повреждений и его последствий, по литературным данным, достигают более 80% (В.А.Мартынов, 2002), причём многие из этих пациентов при освидетельствовании во ВТЭК признаются инвалидами до 63,9% [5].
При лечении геми — и ламинэктомией не удаётся полностью репонировать поврежденные позвонки, трудно удержать их в правильном положении до наступления полной консолидации, в результате чего, часто происходит прорезывание винтов с последующей миграцией позвонков с неврологическими осложнениями.
При лечении посттравматического стеноза в грудо-поясничном отделе позвоночника, в современном мире предпочтение отдаётся транспедикулярной фиксации поврежденных позвонков в сочетании с передним кор-породезом. Однако этот метод имеет недостатки, часто происходит прорезывание винтов. Указанные моменты свидетельствуют о том, что имеется много нерешённых вопросов при лечении посттравматического стеноза позвоночного канала [5, 6].
Вышеуказанное свидетельствует об актуальности проблемы лечения осложненных нестабильных переломах грудопоясничного отдела позвоночника и предопределило целью исследования обозначить — улучшение результатов хирургического лечения осложненных нестабильных грудопоясничного отдела позвоночника на основе разработки новых способов вентральной декомпрессии содержимого позвоночного канала.
Материалы и методы исследования: Работа выполнена на базе отделения патологии позвоночника Бишкекского научно-исследовательского центра травматологии и ортопедии в период с 2005 по 2011 гг.
Среди 95 оперированных пациентов было 67 мужчин (70,5%) и 28 женщин (29,5%). Основная группа (ОГ) состояла из 34-х пациентов в возрасте от 13 до 68 лет с осложненными нестабильными переломами и 16-и пациентов с застарелыми повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника (рис. 1).
Большинство пациентов ОГ составили лица трудоспособного возраста (табл. 1).
Контрольная группа (КГ) состояла из 45 пациентов в возрасте от 19 до 60 лет. Им было выполнено традиционное декомпрессивное хирургическое вмешательство — ламинэктомия с фиксацией пластинами Антонова — Каплана и Харьковского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии (ХНИИОТ).
В этой группе, травме также были подвержены лица трудоспособного возраста, о чем свидетельствуют данные таблицы 2.
Пациентам ОГ и КГ были выполнены следующие виды хирургических вмешательств:
- передняя транскорпоральная декомпрессия с субтотальной резекцией тела поврежденного позвонка при свежих переломах (50 пациентов) (патенты Кыргызской Республики № 847, № 1090 от 30.12.05 и 09.10.08.
- декомпрессивная ламинэктомия с фиксацией пластиной Антонова — Каплана и ХНИИОТ (45 пациентов);
Результаты и их обсуждение: Оценка непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения проводилась на основании клинических, спондилографических, КТ, МРТ данных.
Всего анализированы результаты лечения 74 пациентов из 95 оперированных, что составляет 78,9 % от общего числа оперированных. Результаты лечения изучены в сроки от 3 до 36 месяцев после операции
Оценку результатов оперативного лечения в двух исследуемых группах
проводили по следующим критериям:
- срок пребывания в стационаре;
- динамика ортопедических и неврологических нарушений в послеоперационном периоде;
- интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и показатель нарушения дееспособности по индексу Освестри;
транскорпоральная декомпрессия в лечении осложненных нестабильных .
Таблица 1
распределение пациентов основной группы по полу и возрасту (п-50)
пол возраст (в годах) итого больных
до 30 31-40 41-50 51-60 старше 61 абс. ч. %
Мужчины 11 11 9 3 - 34 68
Женщины 5 5 2 2 2 16 32
Абс. ч. 16 (32,0%) 16 (32,0%) 11 (22,0%) 5 (10,0%) 2 (4,0%) 50 100,0
Таблица 2 распределение пациентов контрольной группы по полу и возрасту (п-45)
пол возраст (в годах) итого пациентов
до 30 31-40 41-50 51-60 старше 61 абс. ч. %
Мужчины 6 14 12 1 - 33 73,3
Женщины 3 6 3 - 12 26,7
Абс. Ч. 9 (20,0%) 20 (44,4%) 15 (33,3%) 1 (2,3%) - 45 100,0
Таблица 3
оценка болевого синдрома по ваш (n-74)
интенсивность болевого основная группа Контрольная группа
синдрома до операции после операции до операции после операции
% % % %
Невыносимая 5 11,6 - - 4 12,9 - -
Сильная 20 46,6 - - 16 51,6 - -
Умеренная 12 27,9 2 4,6 8 25,8 8 25,8
Слабая 5 11,6 3 7,0 3 9,0 7 22,6
Нет боли 1 2,3 38 88,4 - - 16 51,6
Итого 43 100,0 43 100,0 31 100,0 31 100,0
Ошибка репрезентативности М±ст 8,6±7,5 14,33±20,5 7,75±5,9 10,33±4,93
Таблица 4
оценка нарушений дееспособности по индексу освестри в основной и контрольной группах
сроки наблюдения индекс освестри
основная группа Контрольная группа
N % n %
До операции 50 76,6 45 73,1
Через 6 месяцев 45 16,8 39 28,7
Более 1 года 43 12,4 31 23,5
Ошибка репрезентативности М±ст 46±3,6 38,33±7,02
- формирование костного блока в оперированном ПДС.
Если до операции в связи с болями и двигательными нарушениями наблюдался выраженный дискомфорт, эмоциональные нарушения, ограничения трудовой деятельности в быту и на производстве, то после лечения у большинства пациентов исчезли ощущения дискомфорта, улучшилось эмоциональное состояние, расширилась трудовая деятельность (табл. 3).
В послеоперационном периоде для купирования послеоперационного болевого синдрома с успехом применили препарат Мажезик в дозировке 15 мг 1 раз в сутки в течении 3-4 дней.
Динамика индекса дееспособности Освестри после хирургического лечения представлены в таблице 4.
Имеет большое значение оценка сроков пребывания пациентов в условиях стационара (койко-дней), так
как это напрямую связано с экономическими затратами государства на проводимое хирургическое лечение. С момента поступления пациентов до момента выписки, койко-дней в среднем составил в ОГ — 26,4±0,25 дней, тогда как в КГ — 33,2±0,19 дней. Данную разницу в количестве койко-дней на 7 дней, т.е. сокращение сроков госпитализации в ОГ можно расценивать как один из критериев эффективности разработанных методик оперативного лечения.
Адекватность оперативного вмешательства и устранение стеноза позвоночного канала до и после операции определялась проведением КТ или МРТ — исследований, где наглядно имеется возможность высчитать в процентах степень стенозирования позвоночного канала (рис. 1 а, б).
Оценка сроков формирования костного блока также осуществляется по данным рентгенографии, КТ или
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
а) б)
Рис. 1. Посттравматический стеноз позвоночного канала (КТ). а) до операции; б) после операции.
а) б)
Рис. 2. Формирование костного блока (КТ). а) через 3 месяца после операции; б) через 6 месяцев после операции, сформированный костный блок.
МРТ — исследований, где отмечается формирования блока через 6 месяцев наблюдения (рис. 2 а, б).
На основании вышеуказанных критериев, ближайшие и отдаленные результаты лечения отслежены у 74 пациентов и составили по новой методике: хорошие у 74,0% пациентов, удовлетворительные у 20,0%, неудовлетворительные у 6,0% пациентов. Применением декомпрессивной ламинэктомии, соответственно хорошие были отмечены у 57,7% пациентов, удовлетворительные у 24,4% пациентов и у 20,0% пациентов были отмечены как неудовлетворительные.
Таким образом, применение новых способов транс-корпоральной декомпрессии при посттравматическом стенозе грудопоясничного отдела позвоночника при осложненных нестабильных переломах, позволяют добиться хороших результатов без потери достигнутой коррекции и внешней фиксации.
Вы воды:
1. Интеркорпоральная укладка трансплантата, тесно соприкасаясь с васкуляризированной костной тканью, исключает процесс миграции и способствует ускорению сращения.
2. Применение новых способов транскорпораль-ной декомпрессии дурального мешка позволяют рано активизировать пациентов и уменьшить дни нетрудоспособности.
3. Сократилась продолжительность стационарного лечения с 33,1±0,19 дней до 26,4±0,25 дней; сокращены сроки формирования костного блока в оперированном
сегменте с 8-12 месяцев до 5-6 месяцев, что позволяет проводить раннюю активизацию пациентов после операции.
4. Уменьшились затраты необходимые для приобретения дорогостоящих металлофиксаторов и повторных операций для их удаления, исключающие повторные вмешательства и применение стабилизирующих металлоконструкций.
5. Разработанные методы передней декомпрессии с транскорпоральным расширением позвоночного канала представляют альтернативу ламинэктомии, предупреждая развитие постламинэктомического синдрома.
Литература
1. Берснев В.П., Давыдов Е.А., Касумов Р.Д. Повторные операции на позвоночнике и спинном мозге //Хирургические аспекты патологии позвоночника, спинного мозга: Сб. науч. работ симпоз. — Новосибирск, 1997. — С. 75
— 79.
2. ГэллиР.Л., Спайт Д.У., СимонР.Р. Неотложная ортопедия: Позвоночник: [Пер. с англ.]. — М.: Медицина, 1995.
— С. 432 — 435.
3. Полищук Н.Е., Корж Н.А., Фищенко В.Я. Повреждения позвоночника и спинного мозга. — Киев, 2001. — С. 254
— 258
4. Файрузова Л.М. Выбор оптимальной хирургической технологии при повреждениях и заболеваниях грудного и поясничного отделов позвоночника: Автореф. Дис... канд.
оптимизация методов хирургического лечения воронкообразной деформации грудной.
мед. наук: 14.00.22. — Уфа, 2000. — 22 с.
5. Шевцов В.И., Кирсанов К.П. Теоретическое обоснование применения метода чрескостного компрессионно-дист-ракционного остеосинтеза в вертебрологии //Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга. — Новосибирск,
1996. — C. 66 — 67. 6. Dubois C., Germay de B., Schaerer N.S. Dynamic Neutralization: A new Concept for Restabilization of the Spine //Lumbar segmental instability. — Philadelphia. — 1999. — P 233 — 240.
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Джумабеков С.А., Сабыралиев М.К., Сафарова Г.Я.
Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии
Анатомическое и клиническое описание воронкообразной деформации грудной клетки было сделано в конце 16 века и опубликовано в виде эссе Sterni cum costis as internia refltksis spirandi difficultatis causa [1] знаменитым анатомом и врачом Bauhinus в 1594 году во Франкфурте. Первая операция по поводу воронкообразной деформации грудной клетки была произведена в 1911 году Ludwig Meyer, который произвел резекцию реберных хрящей. Воронкообразная грудь является наиболее частой деформацией грудной клетки. По данным различных авторов она отмечается у 0,6-2,3% населения и составляет 91% врожденных пороков развития грудной стенки [2] . Все воронкообразные деформации грудной клетки это порок развития передней грудной стенки, проявляющийся в различных по глубине и форме западения грудины и передних отделов ребер, приводящих к уменьшению объема грудой полости, смещению сердца, искривлению позвоночника. Тяжелый косметический дефект определяет значительные сдвиги и в психике больного, нередко обрекая его на одиночество и социальную изоляцию. Несмотря на достигнутые в последние годы значительные успехи в лечении воронкообразной деформации грудной клетки, обращаемость больных с данной патологией по-прежнему приходится на поздние сроки.
Цель исследования: Оптимизация хирургического метода лечения воронкообразной деформации грудной клетки, разработать и внедрить в практику метод оперативного вмешательства с применением нового металлофиксатора.
Результаты исследования: Проведен тщательный анализ клинических наблюдений 25 — пациентов, находившихся на лечении в период с 2007 по 2010 гг. в отделении патологии позвоночника БНИЦТО. Возрастной диапазон больных составлял от 15 до 30 лет, то есть имело место позднее обращение пациентов.
Диагностический алгоритм включал в себя:
1. Клиническое обследование пациента.
2. Рентгенографию грудной клетки в 2-х проекциях.
3. Оценку функции внешнего дыхания (ФВД) до и после оперативного лечения.
4. ЭХО КГ
Задачами, которые необходимо решить способом оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки являются:
1. Устранение структурной компрессии грудной клетки и обеспечения ее естественное развитие.
2. Предотвращение функциональных нарушений кардиореспираторной системы (улучшение условий для функционирования сердца и легких).
3. Облегчение психологических проблем, которые
могут негативным образом сказываться на образе жизни в частности занятия спортом, и общение с представителями противоположного пола.
4. Устранение косметического дефекта. Предлагаемый нами способ торакопластики включает в себя мобилизацию деформированного отдела передней грудной стенки, элевацию западения грудной стенки с рассечением измененных хрящевых частей ребер, надёжную стабилизацию металлической пластиной с дополнительной стабилизацией серкляжными проволоками.
Результаты хирургического лечения изучены в сроки от 6 месяцев до 2-лет. Для оценки результатов мы пользуемся 3-х балльной системой применяемой в отделении торакальной хирургии 6 — Московской детской городской больницы Святого Владимира. Она включает в себя следующие характеристики:
1. Хороший результат — у больных нет жалоб, антропометрические показатели соответствуют возрасту, полностью устранена воронкообразная деформация, хороший косметический результат, не выявляются функциональные нарушения со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем — 17 (68%) больных.
2. Удовлетворительный результат — после оперативного лечения наблюдалось незначительное запа-дение грудины, "бугристая" грудь, келоидный рубец, гиперкоррекция грудины, западение реберных дуг. Функциональных нарушений нет — 6 (24%) больных.
3. Плохой результат — рецидив деформации. У нас не было ни одного рецидива до исходной степени. Но отмечалась миграция пластины и серкляжной проволоки из-за несоблюдения послеоперационного режима. Поэтому плохим результатом считали рецидив от 2 к 3 степени — 2 (8%) пациентов.
Выводы: Полученные нами очевидные результаты оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки, свидетельствует об эффективности и обоснованности нового метода лечения, и диктуют необходимость его широкого применения в практике. Анализ хирургического лечения новым способом торакопластики со стабилизацией пластиной и серкляжной проволокой проводимой под ребра показал, что данный метод обеспечивает одномоментную коррекцию деформации грудной клетки, с прочным креплением металлических пластин, которым предварительно придана выпуклость соответствующая величине деформации.
Литература
1. http //www. thoracoscopi.ru/ [1]
2. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. « Детская хирургия». 1996
год [2]
